Общероссийская общественная организация



Скачать 426,4 Kb.
Pdf просмотр
страница2/3
Дата04.08.2018
Размер426,4 Kb.
1   2   3
2.2. Микроманипуляционные методы

2.2.1. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)
Манипуляция ИКСИ выполняется на лабораторном этапе ЭКО и производится с использованием инвертированного микроскопа и микроманипуляторов.
2.2.1.1. Показания к ИКСИ

патозооспермия

отсутствие оплодотворения in vitro в предшествующих процедурах ЭКО

22

неудовлетворительное оплодотворение в предыдущих попытках
ЭКО (частота оплодотворения менее 50%)

возраст пациентки старше 40 лет

количество ооцитов 4 и меньше

2 и более неудачные предыдущие попытки,

иммунологическое бесплодие (МАР тест более 50%).
2.2.1.2. Методика проведения ИКСИ
Перед проведением микроинъекции удаляются клетки лучистого венца ооцита. Микроманипуляцию производят только на зрелых ооцитах при наличии первого полярного тельца. Методика обработки эякулята или аспирата (в случаях ТЕСА, МЕСА) выбирается эмбриологом индивидуально в зависимости от количества и качества сперматозоидов.
Основные этапы проведения ИКСИ:

обездвиживание сперматозоида

нарушение целостности мембраны ооцита

введение сперматозоида в цитоплазму ооцита
2.2.1.3. Получение и регистрация сперматозоидов для проведения
ИКСИ
Получение сперматозоидов для ИКСИ может осуществляться из эякулята по методике, описанной в разделе «Получение и

23 регистрация спермы для проведения ЭКО», или с помощью инвазивных вмешательств. Операция для получения сперматозоидов обычно выполняется в день получения ооцитов у женщины. Однако в связи с тем, что сперматозоиды, полученные из придатка яичка, сохраняют способность к оплодотворению в течение 12 – 24 часов, а тестикулярные сперматозоиды в течение 48 – 72 часов, возможно варьирование временем проведения процедуры.
Биопсийный материал
(сперматозоиды или ткань яичка) можно криоконсервировать и в дальнейшем использовать для ИКСИ. Эту возможность необходимо учитывать и обсуждать с пациентом при планировании диагностических хирургических вмешательств на органах мошонки, так как полученные в результате операции сперматозоиды могут быть единственно доступными, и при последующих вмешательствах получить их вновь не удастся.
При выполнении криоконсервации регистрация полученного материала осуществляется в специальном журнале.

2.2.1.3.1. Инвазивные методы получения сперматозоидов
Инвазивному вмешательству должна предшествовать консультация вpача-уролога.
При этом может возникнуть необходимость выполнения дополнительного обследования, направленного на уточнение диагноза и выбора оптимального способа получения сперматозоидов.
Сперматозоиды для инъекции в яйцеклетку при азооспермии могут быть получены при помощи открытой биопсии яичка с

24 последующей экстракцией сперматозоидов (ТЕСЕ) или аспирации содержимого придатка яичка (МЕСА), а также при помощи чрескожных аспирационных оперативных вмешательств на придатке яичка (ПЕСА) или яичке (ТЕСА).

2.2.1.3.2. Объем обследования перед проведением вмешательства для получения сперматозоидов
Объем исследований включает:

определение группы крови и резус-фактора

клинический анализ крови, включая время свертываемости

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

УЗИ органов мошонки

2.2.1.3.3.
Показания к инвазивным вмешательствам для получения сперматозоидов

азооспермия, аспермия

2.2.1.3.4. Противопоказания к инвазивным вмешательствам для получения сперматозоидов
Противопоказания к применению ПЕСА при азооспермии:

острые инфекционные заболевания любой локализации

анатомическая недоступность придатков яичек

обструкция rete testis

25

необструктивная азооспермия

нарушения свертывающей системы крови
Противопоказаниями к применению ТЕСА при азооспермии:

анатомическая недоступность яичек

острые инфекционные заболевания любой локализации

нарушения свертывающей системы крови.
2.2.1.3.5. Осложнения при инвазивных вмешательствах для получения сперматозоидов

гематомы мошонки

интpатестикуляpные гематомы

инфицирование операционной раны

2.2.2. Рассечение блестящей оболочки эмбриона (хетчинг)

Рассечение блестящей оболочки производится перед переносом эмбрионов в полость матки. Эта микроманипуляция была предложена

с целью повышения частоты имплантации за счет облегчения вылупления бластоцисты. Мнения об эффективности хетчинга противоречивы.

26
2.3. Донорство гамет и эмбрионов

Доноры гамет – это лица, которые предоставляют свои гаметы
(сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя родительские обязанности по отношению к будущему ребенку. Рождение 20 детей от одного донора на 800 тысяч населения региона является основанием для прекращения использования этого донора для реципиентов этого региона.
На современном этапе, когда возможна криоконсервация, при любом количестве ооцитов и эмбрионов нельзя выделять ненужные, так называемые «лишние» для пациентки ооциты и эмбрионы.
Морфологически нормальные ооциты и эмбрионы не имеют признаков, позволяющих точно оценить прогноз в отношении их оплодотворения (для первых), развития эмбрионов и наступления беременности (для первых и вторых). Отделение из когорты полученных у пациентки ооцитов и эмбрионов какого угодно их числа для донорства всегда сопровождается риском того, что при использовании оставшихся ооцитов или эмбрионов не будет получена беременность, а у реципиентки наступит беременность, и наоборот. Кроме того, пациенты ЭКО являются больными людьми, не проходят требуемого для доноров обследования, в частности медико-генетического консультирования, что представляет дополнительные риски для реципиентов в отношении здоровья будущего ребенка.
В этой связи предложение о донорстве «лишних» ооцитов и эмбрионов не может исходить от врача. В случае, если пациенты

27 сами изъявляют желание донировать ооциты и эмбрионы, они должны быть информированы об описанных выше обстоятельствах и пройти соответствующее обследование, в том числе медико- генетическое консультирование.
Донорами-супругами
и
рецепиентами-супругами должно быть подписано соответствующее информированное согласие.
В случаях неанонимного донорства по желанию пациентов- реципиентов возможно проведение программы без медико- генетического обследования при условии получения от них информированного согласия, включающего сведения о возможных рисках отказа от указанного обследования.
2.3.1. Донорство спермы
Донорская сперма может быть использована при экстракорпоральном оплодотворении и искусственной инсеминации.
Показания к использованию донорской спермы в этих программах описаны в соответствующих разделах.
Допустимо использование донорской спермы, полученной из других учреждений, имеющих банк донорской спермы.
Разрешается применение только замороженной/размороженной донорской спермы, после получения повторных (через 6 месяцев после сдачи спермы) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит. Применение замороженной/размороженной спермы позволяет обеспечить:

28

проведение мероприятий по профилактике передачи ВИЧа, сифилиса, гепатита и др. инфекций

возможность разделения во времени и пространстве донора и реципиента.
Требования, предъявляемые к донорам спермы:

возраст от 20 до 40 лет

отсутствие ярких фенотипических признаков

практически здоров.
Требования, предъявляемые к донорской сперме:

объем эякулята более 1 мл

концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята более 80 млн

доля прогрессивно-подвижных форм (А+В) более 60%

доля морфологически-нормальных форм более 60%

криотолерантность.
2.3.1.1. Объем обследования доноров спермы:

определение группы крови и резус-фактора

осмотр и заключение терапевта

осмотр и заключение уролога

осмотр и заключение психиатра (однократно)

медико-генетическое обследование (клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др. по показаниям)

исследования материала из уретры на хламидии и гонококки

29

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С

флюорография
2.3.1.2. Документация, необходимая для работы банка донорской спермы:

заявление-обязательство донора спермы

анкета донора спермы

личная карта донора спермы

карта прихода-расхода спермы

каталог доноров спермы с описанием антропометрических данных и фенотипического портрета.
Анкета донора заполняется и кодируется врачом. Схема кодирования – свободная. Заявление-обязательство донора и его анкета хранятся в сейфе как документы для служебного пользования.
Работу с донорами ведут врач и эмбриолог.
Врач проводит медицинский осмотр донора, осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с календарным планом обследования.
Эмбриолог производит замораживание и размораживание спермы, оценивает качество спермы до и после криоконсервации, обеспечивает необходимый режим хранения спермы, ведет учет материала.

30 2.3.1.3. Получение и регистрация донорской спермы
Перед сдачей спермы рекомендуется половое воздержание в течение 3 – 5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Эякулят собирают в специальную стерильную, предварительно промаркированную емкость. Данная процедура проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход, умывальник.
Регистрация поступления донорской спермы осуществляется в журнале поступлений донорской спермы и в карте прихода-расхода спермы донора.

2.3.2. Донорство ооцитов
Донорами могут быть:

неанонимные доноры – родственницы и знакомые реципиентов

анонимные доноры.
При анонимном донорстве между медицинским центром ВРТ и донором должен быть заключен договор, который представляет собой информированное согласие на проведение индукции суперовуляции, пункции яичников.
В договоре должны быть определены обязательства сторон.

31
Требования, предъявляемые к анонимным донорам ооцитов:

возраст от 20 до 34 лет

наличие собственного здорового ребенка

отсутствие ярких фенотипических особенностей

отсутствие противопоказаний к индукции суперовуляции и пункции фолликулов.
2.3.2.1. Показания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов:

отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также аномалиями развития (дисгенезия гонад, синдром Шершевского-
Тернера и др.)

функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом
(гемофилия, миодистрофия Дюшена, Х-сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо и др.)

неудачные повторные попытки ЭКО при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности.

32 2.3.2.2. Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов:

такие же, как и при проведении процедуры ЭКО.
2.3.2.3. Объем обследования анонимных доноров ооцитов

анамнез

определение группы крови и резус-фактора

осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству

осмотр и заключение психиатра (однократно)

медико-генетическое обследование – клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др. по показаниям
(однократно)

общее физикальное обследование

гинекологическое обследование

общий анализ мочи

ЭКГ

флюорография

клинический и биохимический анализы крови, гемостазиграмма

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В иС

бактериоскопическое исследование материала из уретры, цервикального канала и влагалища

исследование материала цервикального канала на гонококки

цитологическое исследование мазков с шейки матки
(действительно 3 года).

33 2.3.2.4. Объем обследования супружеской пары (реципиентов)

такой же, как и при проведении процедуры ЭКО.
2.3.2.5. Документация, необходимая для работы по программе
«Донорство ооцитов»:

договор донора ооцитов с медицинским центром ВРТ (в случае анонимного донорства) или заявление донора (в случае участия родственников или знакомых)

анкета донора ооцитов

личная карта донора ооцитов

каталог доноров ооцитов с описанием антропометрических данных и фенотипического портрета.
Анкета донора заполняется и кодируется врачом. Схема кодирования – свободная. Все документы по донорству ооцитов хранятся как документы для служебного пользования.
Работу с донорами ведет врач. Врач проводит медицинский осмотр донора перед каждой попыткой ЭКО, осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с календарным планом обследования.
Программа «Донорство ооцитов» проводится по следующему алгоритму:

выбор донора ооцитов

синхронизация менструальных циклов

экстракорпоральное оплодотворение

34 2.3.3. Донорство эмбрионов

Донорами эмбрионов могут быть пациенты ЭКО, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы.
По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для бесплодной супружеской пары/одинокой женщины (реципиентам). В этом случае необходимо проанализировать результаты обследования супругов на момент получения эмбрионов, оценить катамнез. Супруги-доноры должны пройти медико-генетическое обследование. Вся информация о состоянии здоровья супругов-доноров должна быть предоставлена реципиентам. Реципиентам, по их требованию, должен быть предоставлен фенотипический портрет доноров.
Эмбрионы для донорства могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.
Пациенты должны быть информированы о том, что результативность программы с использованием оставшихся криоконсервированных эмбрионов пациентов ЭКО ниже, чем при использовании эмбрионов, полученных от донорских гамет.

Показания для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов:

со стороны женщины/одинокой женщины:

отсутствие ооцитов

35

неблагоприятный медико-генетический прогноз

неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности

со стороны мужчины:

экскреторное бесплодие

патоспермия

неблагоприятный медико-генетический прогноз
Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов:

такие же, как и при проведении процедуры ЭКО.
Обследование реципиентов:

такое же, как и при проведении процедуры ЭКО.
Критерии отбора доноров эмбрионов:

такие же, как для доноров гамет.
Обследование доноров эмбрионов:
Супружеская пара, решившая донировать свои эмбрионы, должна пройти обследование в соответствии с требованиями к донорам гамет.

36
2.4. Криоконсервация гамет и эмбрионов

Криоконсервация спермы и эмбрионов пациентов проводится только при наличии их письменного заявления – информированного согласия.
2.4.1. Криоконсервация спермы
Выбор оптимального метода замораживания и размораживания спермы зависит от применяемых криопротекторов, имеющегося оборудования и определяется каждой лабораторией самостоятельно.
Если криоконсервация проводится впервые, необходимо провести контрольное замораживание/размораживание спермы.
Результаты контрольного исследования должны быть доведены до сведения пациента/донора.
2.4.2. Криоконсервация ооцитов и ткани яичника

Криоконсервация ооцитов в настоящее время вошла в клиническую практику, несмотря на невысокую по сравнению с криоконсервацией эмбрионов результативность. Криоконсервация ооцитов позволяет упростить процедуру донорства ооцитов в программах ЭКО, поскольку устраняет пространственную и временную зависимость реципиента ооцитов от донора; позволяет сохранить генофонд женщинам, которым предстоит овариоэктомия

37 или радиотерапия; обеспечивает сохранение ооцитов в случае невозможности получения спермы в день пункции.
Зрелые человеческие ооциты достаточно чувствительны к воздействию криопротекторов и к самому процессу замораживания/оттаивания. На сегодня в криоконсервации ооцитов чаще используется
«медленное замораживание
– быстрое оттаивание»; в качестве криопротекторов лучшие результаты были получены при использовании пропандиола и сахарозы. Существуют коммерческие наборы сред для замораживания и оттаивания ооцитов.
Замораживание осуществляется с помощью программируемых замораживателей.
В мире уже родились дети после оплодотворения ооцитов, полученных из криоконсервированной ткани яичника.
Криоконсервации подвергался корковый слой яичника. После выздоровления женщине производилась аутотрансплантация размороженной ткани яичника. Из начавшего функционировать трансплантанта были получены ооциты для экстракорпорального оплодотворения.
2.4.3. Криоконсервация эмбрионов
Криоконсервация может быть осуществлена на разных стадиях развития эмбрионов.
Процесс криоконсервации может осуществляться с помощью программного замораживателя или витрификации.

Программа криоконсервации определяется стадией развития эмбриона и видом криопротектора.

38
Хранение замороженных эмбрионов осуществляется в специальных маркированных пластиковых соломинках, помещенных в жидкий азот.
2.4.4. Криоконсервация биологического материала, полученного из яичка или его придатка
Биоматериал замораживается при наличии в нем сперматозоидов для последующего их использования в программе ЭКО-ИКСИ.
Замораживание производится аналогично замораживанию спермы.
2.5 Перенос гамет и эмбрионов в фаллопиеву трубу

В настоящее время эти методы используются редко.
Обязательным условием для применения этих методов является наличие хотя бы одной функционально полноценной маточной трубы.
Перенос гамет, зигот или эмбрионов в фаллопиеву трубу (ГИФТ,
ЗИФТ или ЭИФТ) может быть выполнен трансабдоминально при лапароскопии или трансцервикально под ультразвуковым контролем.
Показания для ГИФТ, ЗИФТ и ЭИФТ:

олигоастенозооспермия

необъяснимое бесплодие

цервикальный фактор

наружный генитальный эндометриоз

неэффективные искусственные инсеминации.

39
Противопоказания для ГИФТ, ЗИФТ и ЭИФТ:

такие же, как и при проведении процедуры искусственной инсеминации.
Объем обследования супружеской пары:

такой же, как и при проведении процедуры ЭКО, с обязательной оценкой состояния маточных труб.

2.6. Суррогатное материнство
Суррогатная мать – это женщина, у которой беременность наступила после переноса эмбриона, полученного в результате оплодотворения ооцитов третьей стороны спермой третьей стороны.
Супружеская пара, которым принадлежит эмбрион, и «суррогатная» мать дают информированное согласие на участие в программе и заключают договор с медицинским центром ВРТ о проведении медицинской услуги.
2.6.1. Показания к «суррогатному» материнству:

отсутствие матки (врожденное или приобретенное)

деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний

синехии полости матки, не поддающиеся терапии

экстрагенитальная и генитальная патология, при которых вынашивание беременности противопоказано или невозможно

40

неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности.
«Суррогатными» матерями могут быть:

женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе, не имеющие противопоказаний к вынашиванию беременности и родам.

Требования, предъявляемые к «суррогатным» матерям:

возраст от 20 до 35 лет (условие обязательное для суррогатных матерей, не являющихся родственниками или знакомыми супружеской пары)

наличие собственного ребенка.
2.6.2. Объем обследования «суррогатных» матерей:

определение группы крови и резус-фактора

осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности

осмотр и заключение психиатра (однократно)

общее физикальное обследование

обследование
(перед каждой попыткой индукции суперовуляции)

общий анализ мочи

флюорография

клинический и биохимический анализы крови

41

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

определение Ig G и M к токсоплазме, краснухе, цитомегало- вирусу и вирусу герпеса

мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища

бактериологическое исследование материала цервикального канала на хламидии, микоплазму, уреаплазму

цитологическое исследование мазков с шейки матки
(действительно 3 года).
Противопоказания для проведения
ЭКО в программе
«Суррогатное материнство» и объем обследования супружеской пары такие же, как и при проведении ЭКО.
Программа
«Суррогатное материнство» проводится по следующему алгоритму:

выбор суррогатной матери

синхронизация менструальных циклов

процедура экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов в матку суррогатной матери

2.7. Искусственная инсеминация спермой мужа/донора

Искусственная инсеминация (ИИ) может быть проведена путем введения спермы во влагалище, в цервикальный канал, в полость матки. Процедура может выполняться как в естественном

42 менструальном цикле, так и с применением индукторов овуляции.
Обязательным условием для применения ИИ является наличие хотя бы одной функционально полноценной маточной трубы.
Запрещается применение нативной донорской спермы для искусственной инсеминации. Допускается использование нативной спермы мужа.
2.7.1. Показания для проведения ИИ спермой донора


со стороны мужчины:

мужское бесплодие

эякуляторно-сексуальные расстройства

неблагоприятный медико-генетический прогноз

со стороны женщины:

отсутствие полового партнера.
2.7.2. Показания для проведения ИИ спермой мужа

со стороны мужчины:

эякуляторно-сексуальные расстройства

со стороны женщины:

цервикальный фактор бесплодия.

43 2.7.3. Противопоказания для проведения ИИ

со стороны женщины

соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность

пороки развития и патология матки, при которых невозможно вынашивание беременности

опухоли и опухолевидные образования яичника

злокачественные новообразования любой локализации

острые воспалительные заболевания любой локализации.
2.7.4. Объем обследования супружеской пары перед проведением
ИИ
Для женщины

обязательное:

общее физикальное обследование

гинекологическое обследование

ультразвуковое исследование органов малого таза

определение группы крови и резус-фактора

клинический анализ крови, включая время свертываемости

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

анализ на флору из уретры, цервикального канала и влагалища

цитологическое исследование мазков с шейки матки

исследование состояния матки и проходимости маточных труб
(гистеросальпингография или гистероскопия и/или

44 лапароскопия) – при первичном обследовании, в дальнейшем по показаниям

заключение от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности

по показаниям:

биопсия эндометрия

исследование материала из уретры и цервикального канала для исключения хламидиоза и гонореи

анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е
2
, Прл, Тестостерон, Прг, Т
3
, Т
4
,
ТТГ

обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител, антител ХГ

заключения других специалистов.

Для мужчины:

обязательное:

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

спермограмма (при первичном обращении, в дальнейшем по показаниям)

по показаниям:

определение группы крови и резус-фактора.
2.7.5. Методика проведения ИИ
Решение о применении спермы мужа или донора принимается пациентами по совету врача, рекомендации которого зависят от количественных и качественных характеристик эякулята.

45
ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использованием стимуляции овуляции.
Выбор протокола стимуляции овуляции осуществляется врачом.
Коррекция доз, вводимых препаратов и внесение изменений в протокол стимуляции овуляции осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга за развитием фолликулов и эндометрия. Введение спермы осуществляется в периовуляторный период.
Для
ИИ применяется нативная/предварительно подготовленная/криоконсервированная сперма мужа или криоконсервированная сперма донора. Количество попыток ИИ определяется пациентами по рекомендации врача.
2.7.6. Возможные осложнения при проведении ИИ:

шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки

синдром гиперстимуляции яичников

аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стимуляции овуляции

острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы

внематочная беременность

многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница