Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии К. М. Лебединский



страница1/3
Дата28.12.2016
Размер0,49 Mb.
  1   2   3

Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии

К.М. Лебединский

URL

1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии

1.1. Ингаляционные анестетики

Наиболее яркий гемодинамический эффект галогенсодержащих анестетиков - снижение АД. В условиях нормоволемии снижение САД примерно на 25% при F1 1 МАК характерно для галотана [545, 813], энфлурана [387] и изофлурана [1457], в том числе и у детей [1086].

Такой результат объясняется как снижением производительности сердца за счет прямой депрессии сократимости, так и падением тонуса сосудов [1 168]; обнаруженное в эксперименте и клинике влияние анестетиков на состояние водителя ритма и проводящей системы [243, 823, 1035, 1206, 1261], по-видимому, в отсутствие нарушений ритма не играет непосредственной роли в развитии гемодинамических эффектов [1200, 1262]. Два механизма, однако, выражены у разных препаратов данной группы в разной пропорции: для галотана и особенно энфлурана ведущим механизмом признается падение МОК [545, 1457], для изофлурана основная роль отводится снижению ОПСС [274, 759, 1060, 1457], а дезфлуран дает на фоне снижения ОПСС даже рост МОК [1643]. В эксперименте показано, что резкая вазодилатация и гиперкапния при высоких (около 2 МАК) F1 изофлурана также возвращают МОК на исходный уровень. Интересно, что у пожилых больных ингаляция изофлурана вызывает большее снижение АД за счет содружественного падения МОК, тогда как у молодых лиц более заметным оказывается депрессивное действие галотана [1029]. Показано, что изофлуран, в противоположность галотану, увеличивает кровоснабжение трансплантата при энтероэзофагопластике [797]; препарат не влияет на легочную гипертензию, вызванную альвеолярной гиперкапнией [1594]. Вазодилататорная активность энфлурана, как и его кардиодепрессивный эффект, превосходит таковую галотана [387]. Новейший из препаратов данной группы - севофлуран, обеспечивающий более быстрое постнаркозное восстановление активности ЦНС, чем пропофол [404], в эксперименте снижал МОК в меньшей степени, чем галотан [683], тогда как клинические оценки, в частности, у детей, оказались противоречивыми [556, 650, 710. 765, 839, 1091]. По влиянию на ОЛСС севофлуран, по-видимому, не отличается от изофлурана [1586].

С точки зрения механической эффективности сердца соотношение кардио- и вазотропного эффектов изофлурана оказывается более выгодным, чем у галотана: последний угнетает сократимость в большей степени, чем увеличивает эластичность артерий, тогда как у изофлурана эти эффекты выражены пропорционально и, таким образом, вентрикулоартериальное сопряжение не страдает [841].

Описано несколько механизмов перечисленных явлений. Показано, что галотан, энфлуран и изофлуран в близкой степени снижают медленный входящий ток Са2+ [350, 351, 974, 975]. В то же время глубина депрессии миокарда, хорошо коррелируя с концентрацией свободного Са2+ саркоплазме кардиомиоцитов, плохо соотносится с уровнем подавления медленного тока, что указывает на наличие альтернативных механизмов. Одним их них является нарушение накопления Са2+ саркоплазматическим ретикулумом, продемонстрированное в экспериментах на изолированных мышечных волокнах [373, 1477, 1478, 1480, 1616] и пузырьках ретикулума [329, 330], и связанное, вероятно, с подавлением АТФ-азной активности последнего [983]. Градация выраженности этого эффекта выглядит как галотан = энфлуран > изофлуран [373, 509, 967]. Этот феномен - облегчение освобождения Са2+ и угнетение его обратного захвата, приводящие к дефициту Са2+ для запуска последующего мышечного сокращения - вероятно, лежит в основе начального быстропреходящего роста сократимости [973] и, возможно, имеет отношение ктриггерной роли галогенсодержащих препаратов в развитии злокачественной гипертермии [588, 621].

Альтернативным механизмом влияния галогенсодержащих препаратов на миокард является угнетение активности сократительных белков [247], опосредованное, вероятно, через Са2+-зависимое образование актомиозинового комплекса. Этот эффект доказан [891 , 1477, 1478, 1479] падением отношения [Са2+]/напряжение в изолированных миофибриллах при фиксированной [Са2+]. Другие свидетельства - снижение всеми галогенсодержащими анестетиками динамической жесткости миофибрилл при Са2+-индуцированной контрактуре [1376] и угнетение галотаном миозиновой АТФ-азной активности [1033, 1135]. Интересно, что галотану и изофлурану присуще протекторное действие при ишемии миокарда [331, 450, 607, 642, 1152], непосредственно вытекающее из угнетения сократимости. Изофлуран повышает толерантность к ишемии, вызванной электростимуляцией предсердий с высокой частотой у больных ИБС [1504]. Галогенопроизводные считаются также оптимальным (безопасным с точки зрения развития ишемии) дополнением к опиоидной анестезии в тех случаях, когда она сама по себе не может обеспечить удовлетворительное управление гемодинамикой [256, 724, 1041, 1133] (противоположное мнение и опасения - [1009, 1303]).

Вазодилататорный эффект галогенсодержащих анестетиков в невысоких концентрациях характеризуется существенной зависимостью от дозы (F1) и регионарных особенностей сосудистого русла, тогда как глубокая анестезия вызывает резкое генерализованное расширение артериол и венул [960]. В экспериментах на изолированных полосках артериальной стенки галогенсодержащие препараты демонстрируют дозисзависимое угнетение сократительных ответов на химические стимулы [325, 1080, 1426]. Этот эффект связывают с вмешательством в процессы синтеза, освобождения и транспорта оксида азота NO [1391]: показано усиление изофлураном легочной вазодилатации в ответ на введение донатора NO SIN-1 и подавление ответа ОЛСС на нитропруссид и брадикинин [622]. С другой стороны, на возможное участие адренергических механизмов указывает исчезновение вазодилатирующего эффекта изофлурана на фоне бета-блокады в эксперименте [1182]. Получены также свидетельства в пользу Са2+*-опосредованного механизма релаксации, аналогичного таковому в миокарде [1482]. Градация выраженности вазодилатирующего эффекта выглядит как изофлуран > энфлуран > галотан [960]. Более мощная вазодилатация на фоне ингаляции изофлурана по сравнению с галотаном показана у пациентов с искусственным сердцем "Jarvick-7" в режиме МОК = const [1290]. В то же время изофлуран слабее, чем энфлуран, угнетает механизм гипоксической легочной вазоконстрикции [1399]. Использование ПДКВ на фоне ингйляции изофлурана может приводить к критическому падению гемодинамики за счет сочетания симпато-адреналовой депрессии и нарастания активности ангиотензина II [232].

Важная роль Са2+-опосредованных механизмов иллюстрируется быстрым купирующим действием хлорида кальция на циркуляторную депрессию, вызванную галотаном [506]: возможно, резкое падение ОПСС при введении NaHCO, на фоне ингаляции галотана также объясняется снижением ионизированой фракции Са2+ за счет алкалоза [826]. Очевидно, различия между препаратами касаются не только мощности, но и механизмов вазодипататорного эффекта (или доли участия каждого из них в конечном результате): так, показана большая зависимость от нейрогенного симпатического тонуса вазодилатации, вызванной дезфлураном, нежели изофлураном [1485]).

Давно отмечено, что быстрое увеличение F1 галогенсодержащих анестетиков вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа [198, 248], прямо противоположную характеристическим эффектам препаратов. Это явление связывают с раздражением дыхательных путей [1501].

Закись азота даже в концентрации 1,5 МАК (достижимой в условиях гипербарии) не оказывает существенного влияния на МОК и тонус сосудов [1627]. В экспериментах in vitro N2O демонстрирует прямую депрессию миокарда [1481], однако in vivo и в клинике обусловленная ею симпатическая активация компенсирует этот эффект [466, 767] (противоположное мнение - [184, 548]: авторы работы [1086] отрицают развитие симпатической стимуляции у детей). В сочетании сопиоидами ингаляция закиси азота вызывает уже бесспорную депрессию сократимости в клинике и эксперименте, приводя к падению ударного и минутного объемов, АД и росту ОПСС [295, 955, 1057, 1464, 1465]. (Предложено неожиданное объяснение: депрессию вызывает не N2O, а снижение F1O2 [1041]!). Важным эффектом N2O является увеличение ОЛСС, не ведущее, впрочем, к росту ДЛА при исходной легочной гипертензии [745]. В то же время в хирургии врожденных пороков сердца у детей N2O считают безопасным дополнением к опиоидам [467].

Градация выраженности депрессии миокарда in vitro представляется как галотан > энфлуран > изофлуран >> N2O [1481] или энфлуран > галотан > изофлуран >> N2O [387]. В условиях интактного организма падение АД по механизму барорецепторного рефлекса (рецепторы sinus caroficus -> n. glossopharyngeus -> интегративный центр nucleus posterior n. glossopharyngei -> симпатические эфференты) вызывает увеличение ЧСС, сократимости миокарда, тонуса артериол и венул [103, 694, 699, 737, 1274, 1405]. Галогенсодержащие анестетики угнетают реакцию ЧСС на гипотензию [533, 887, 1072]; в наименьшей степени это присуще изофлурану, что отчасти объясняет относительную стабильность МОК на фоне вызываемого препаратом резкого снижения ОПСС [887]. Среди доказанных механизмов угнетения барорефлекса - снижение афферентной импульсации рецепторов [1344] и депрессия центральных интегративных механизмов с подавлением вегетативных эфферентных потоков, в наибольшей степени свойственная галотану [284, 1345]. Если компенсаторная тахикардия все же развивается, добавка опиоидов способна ее устранить [297, 384]. В качестве перспективного ингаляционного анестетика изучается ксенон, инертный газ. взаимодействующий, тем не менее, с многими биохимическими системами - липидами клеточной мембраны, миоглобином [1051], кальциевым насосом синаптических мембран [603]. Существенно не влияя в целом на системную гемодинамику [28, 29, 346, 855, 900, 972], ксенон может увеличивать мозговой кровоток [970]. Сравнения с N2O продемонстрировали больший аналгетический потенциал Хе [29, 346, 900], и сегодня газ, широкое применение которого сдерживает лишь его цена [855, 971, 972], считают оптимальным для низкопоточной анестезии будущего [29].

Ингаляционные анестетики, вышедшие сегодня из употребления, принципиально не отличались по гемодинамическому эффекту от современных препаратов. Неясно, к какой стадии эфирного наркоза относятся экспериментальные данные A. Blalock (1927), наблюдавшего на фоне ингаляции рост МОК у собак [326], однако более поздние клинические результаты демонстрируют стабильное снижение производительности сердца после короткого периода подъема МОК, совпадающего с фазой возбуждения [198, 151, 200, 206, 300, 544, 587, 677, 809, 817, 896], в основе этих явлений также лежит депрессия миокарда, выявленная в эксперименте еще и 40-е гг. [365]. Примерно так же различаются данные по циклопропану: ранние работы показывали рост сердечного выброса у собак [360, 1270], тогда как позднее в клинике выявилось падение МОК в сочетании с ростом системного сосудистого сопротивления [68, 544, 559, 816, 939, 1300]. Аналогичная картина наблюдается и при наркозе флуроксеном [544], трихлорэтиленом и метоксифлураном [198]. Описанные эффекты ингаляционных анестетиков суммированы в табл. 11. Если авторы цитируемых работ учитывали достоверность выявленных сдвигов, то в таблицу отбирались только статистически достоверные. Когда данные источников оказывались противоречивыми или относились к различным клиническим ситуациям, фиксировались все описанные варианты.



Таблица 11 ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Препарат

Параметры кровообращения

УОК

ЧСС

МОК

ОПСС

ОЛСС

ЦВД

ДЗЛА

АД

ДЛА

БР

Эфир1

уменьш.

-

уменьш.

увелич.

увелич.

увелич.




уменьш.

увелич.




Закись азота2

-/уменьш.

-

-/уменьш.

-

увелич.

-

уменьш.

-

-




Галотан3

уменьш.

увелич./уменьш.

уменьш.

уменьш.

уменьш.







уменьш.




уменьш.

Энфлуран4

уменьш.

-

уменьш.

уменьш.

уменьш.







уменьш.

-

уменьш.

Изофлуран5

уменьш.

увелич./уменьш.

уменьш.

уменьш.

уменьш.







уменьш.




-/уменьш.

Дезфлуран6

увелич./уменьш.

-/увелич.

увелич./уменьш.

уменьш.




увелич.

увелич.

уменьш.

уменьш.




Севофлуран7




-/увелич.

увелич./уменьш.

-/уменьш.










уменьш.

уменьш.




Ксенон8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Циклопропан9

-/уменьш.

уменьш.

уменьш.

увелич.




-/увелич.




увелич./уменьш.







Трихлорэтилен10

уменьш.

увелич.

уменьш.

увелич.




увелич.




уменьш.







Метоксифлуран11

уменьш.

увелич.

увелич./уменьш.

-/уменьш.




увелич.




-







Использованные источники:
1 - [151, 198, 200, 206, 300, 587, 809, 817, 896, 1272]
2 - [30, 151, 184, 548, 745, 767, 1627]
3 - [30, 68, 198, 274, 284, 372, 503, 510, 533, 545, 556, 718, 813, 960, 984, 1086, 1168, 1201, 1272, 1290, 1380, 1458, 1503, 1564, 1597]
4 - [372, 387, 388, 503, 533, 960, 1168, 1266, 1458, 1503]
5 - [274, 248, 356, 670, 841, 960, 982, 984, 1072, 1086, 1168, 1290, 1397, 1457, 1503, 1594]
6 - [248, 451, 1600, 1601]
7 - [556, 650, 710, 982]
8 - [28, 29, 58, 346, 900, 970, 971, 972]
9 - [68, 560, 816, 939]
10 - [198]
11 - [198].

1.2. Неингаляционные гипнотики

Доминирующим эффектом барбитуратов считается венодилатация, приводящая к депонированию крови [541]; ее связывают с уменьшением так называемого симпатического эфферентного потока из ЦНС [1134, 1396] (показано, однако, умеренное нарастание ЦВД после введения тиопентала [920]). Депрессия миокарда, хотя и продемонстрирована in vitro при клинических концентрациях тиопентала [636], все же менее характерна, чем для галогенсодержащих анестетиков [602] и не опосредуется нарушением накопления Са2+ саркоплазматическим ретикулумом [328]. Снижение СИ все же происходит, несмотря на увеличение ЧСС из-за слабовыраженной депрессии барорефлекторного механизма: тахикардия более свойственна метогекситалу, чем тиопенталу [598]. Рост MVO2 не приводит, однако, к сдвигу avDO2 при условии нормотензии, т.к. из-за падения сопротивления пропорционально нарастает коронарный кровоток [864]. Малый вклад венозного тонуса в ОПСС приводит к тому, что последнее на фоне действия барбитуратов меняется обычно незначительно; его падение было наглядным у больных с искусственным сердцем "Jarvick-7" в режиме МОК = const [1289] и на фоне непульсирующего ИК [339].

Гипотензия после введения барбитуратов более характерна для гипертоников - как леченных, так и нелеченных [1209]; тяжелую гипотензию может спровоцировать фоновая бета-адренергическая блокада. Редкая причина гипотензии - прямое освобождение гистамина тиобарбитуратами [756]; известное действие может оказывать также снижение тиопентапом плазменного уровня кортизола [599]. В целом же отношение к депрессивным эффектам барбитуратов стало сегодня более спокойным; доказательством тому служит анестезия высокими дозами тиопентала (75 мг х кг-1), протекающая без грубых циркуляторных расстройств [1523].

Изолированное применение бензодиазепинов обычно приводит к малозаметным гемодинамическим эффектам, среди которых преобладает дозисзависимая тенденция к артериальной гипотензии [152, 1486], связанная, главным образом, со снижением ОПСС. Дозисзависимость гипотензивного эффекта характеризуется феноменом плато: по достижении плазменных концентраций диазепама и мидазолама 900 мкг х л-1 и 100 мкг х л-1 соответственно, дальнейшего падения САД не происходит [1486]. Относительную стабильность объясняют сохранностью гемодинамических рефлексов [1256] (на фоне вегетативной блокады диазепамдает выраженную вазодилатацию [459]), хотя представлены доказательства некоторой депрессии барорефлекса как диазепамом, так и мидазоламом [1002]. Интересно, что у пациентов с повышенным КДДЛЖ диазепам и мидазолам вызывают нитратоподобный эффект, снижая КДДЛЖ и увеличивая МОК [458, 1260]. Будучи "чистыми" гипнотиками, бензодиазепины не угнетают ноцицептивные гемодинамические реакции [1316], хотя и снижают непосредственно плазменные уровни катехоламинов [1002].

При использовании диазепама МОК обычно не меняется, динамика ОПСС непостоянна, а САД демонстрирует слабую тенденцию к снижению; характерно некоторое урежение ЧСС [459, 511, 796, 1196, 1236, 1315, 1316].

Наиболее выраженную гипотензию, обусловленную снижением как ОПСС, так и МОК, вызывает мидазопам; изменения ЧСС непостоянны [898, 919, 920, 1004, 1098, 1316]. Хотя в эксперименте клинические концентрации препарата не угнетают сократимость [636], мидазолам дает наиболее значимое снижение инотропизма по показателю dP/dtmax [1316]. Препарат ослабляет циркуляторный ответ на рост кислородного запроса [707]. В то же время, пропорционально снижая коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде, мидазолам считается безопасным даже у пациентов с ИБС [840, 1004] или тяжелым аортальным стенозом [473]. Ожидаемую интактность инотропного статуса иллюстрирует применение мидазолама для премедикации перед TEE [218].

Лоразепам занимает промежуточное положение: он в наибольшей степени снижает ОПСС, но компенсаторное увеличение МОК сглаживает тенденцию к гипотензии; ЧСС меняется мало [1297, 1336].

Антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (анексат) почти не проявляет гемодинамических эффектов - независимо от препарата, действие которого подвергается реверсии [532, 637, 1591]. У больных ИБС отмечены, однако, подъем АД и КДДЛЖ на фоне стабильных ЧСС, МОК и MVO2 [1005]. Флумазенил не повышает уровень плазменных катехоламинов, хотя и ускоряет его подъем в ответ на стрессовый стимул [532, 1003, 1617].

Гемодинамическая стабильность считается одним из главных преимуществ этомидата [27, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942]. Не только стандартные [661], но и сравнительно высокие [468] дозы препарата не влияют существенно на СИ, ОПСС и САД, хотя in vitro доказан дозисзависимый отрицательный инотропный эффект [636]. Отмечается лишь небольшое увеличение ЧСС и снижение ОЛСС (авторы работы [1202] отметили также снижение МОК и подъем ОПСС, а на фоне ИК в непульсирующем режиме ОПСС снизилось в среднем на 28% [339]). Такая стабильность отмечена как у здоровых лиц, так и у пациентов с ИБС [663] и пороками сердца; в последнем случае на фоне легочной гипертензии ОЛСС возрастает, а ОПСС снижается [442, 663, 942]. Этомидат вызывает пропорциональное снижение коронарного кровотока и MVO2 приводящее к значимому росту SO2 крови коронарного синуса: таким образом, соотношение MDO2/MVO2 увеличивается [863, 912]. Эти особенности сделали этомидат одним из наиболее популярных препаратов кардиоанестезиологии. Как типичный гипнотик, он не предотвращает реакций гемодинамики на интубацию трахеи [645, 1098].

Наиболее неблагоприятный эффект этомидата - подавление синтеза кортизола из-за обратимой дозисзависимой блокады 1 1 бета-гидроксилазы [599, 1580], проявляющееся в условиях клиники лишь при использовании препарата в виде продленных инфузий [921]. Поскольку механизм связан с нарушением ресинтеза аскорбиновой кислоты, ее введение нормализует уровень кортизола [226, 341, 342, 907]. Сообщено также о нефротоксическом эффекте пропиленгликоля, входящего в состав препарата [938]. Сравнительно новый гипнотик пропофол вызывает выраженную циркуляторную депрессию, обусловленную снижением как МОК, так и тонуса сосудов [374, 426, 433, 434, 534, 686, 844, 1239, 1289, 1372, 1552]. (В эксперименте клинические концентрации пропофола не угнетали сократимость [636], а авторы работы [1202] даже наблюдали в клинике рост МОК. Феномен увеличения МОК и падения ОПСС описан как транзиторная начальная реакция на введение препарата, с последующим падением МОК и возвратом ОПСС к исходному [565].) Эффект падения МОК блокируется ионами Са2+ [1534]. По способности снижать ОПСС препарат заметно превосходит тиопентал [686, 1066, 1289, 1576]. В результате наступает выраженное (на 25-40%) падение показателей АД, представляющее наиболее характерную черту гемодинамического профиля препарата [426, 433, 434, 534, 686, 912, 1552]; эффекты дозисзависимы, и седативный темп инфузий значимо не влияет на МОК и DO2 [1112]. Данные о влиянии препарата на ФВ и, следовательно, возможности его использования у пациентов с кардиогенным синдромом малого выброса, противоречивы [290, 1372]. У больных с пороками сердца пропофол снижает ДЛА и ДЗЛА [245]. При этом ЧСС меняется разнонаправленно [223, 245, 433,686, 912, 1163, 1571]; получены да нны сотом, что пpепарат не столько угнетает барорефлекс, сколько переустанавливает уровень его входных параметров [479]. Продленная инфузия пропофола пропорционально снижает как MDO2 так и MVO2 [912, 1452]. Пропофол не предотвращает гемодинамических реакций на ноцицептивные стимулы; несмотря на свойственное препарату подавление глоточных и гортанных рефлексов, интубация трахеи за счет подъема ОПСС обычно возвращает АД на исходный уровень [1163, 1552]. Сглаженным гемодинамическим профилем характеризуются комбинации пропофола с этомидатом [20] и 5-(+)-кетамином [217, 476].

Внедрение новейшего гипнотика эльтанолона (5бета-прегнанолон, корелтан) [734] можно считать реваншем стероидов. По клиническим свойствам препарат весьма схож с пропофолом, отличаясь от него более медленной индукцией, заметным урежением ЧСС и менее резким влиянием на АД [1347, 1634]. Депрессия сократимости и снижение МОК эльтанолоном более выражены, чем при использовании пропофола, этомидата и даже тиопентала [1506, 1634], тогда как ОПСС он, в отличие от пропофола, заметно не меняет.

Гемодинамические эффекты гипнотиков представлены в табл. 12. Она составлена по тем же правилам, что и табл. 11.



Таблица 12. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕИНГАЛЯЦИОННЫХ ГИПНОТИКОВ И ИХ АНТАГОНИСТОВ

Препарат

Параметры кровообращения

УОК

ЧСС

МОК

ОПСС

ОЛСС

ЦВД

ДЗЛА

АД

ДЛА

БР

Тиопентал-натрий1

уменьш.

увелич./уменьш.

-/уменьш.

-/уменьш.

-

увелич.




-/уменьш.

уменьш.

-/уменьш.

Метогекситал2




увелич.

увелич./уменьш.

-/уменьш.










уменьш.




-/уменьш.

Диазепам3

-/увелич.

-/уменьш.

увелич./уменьш.

увелич./уменьш.

-

-

-/уменьш.

уменьш.

-/уменьш.

уменьш.

Мидазолам4

-/уменьш.

увелич./уменьш.

увелич./уменьш.

-/уменьш.

уменьш.

-/уменьш.

уменьш.

уменьш.

уменьш.

уменьш.

Флумaзeнил5

-

-

-

увелич.







увелич.

увелич.







Этомидат6

-/уменьш.

-/увелич.

-/уменьш.

увелич./уменьш.

увелич./уменьш.

-

-

-/уменьш.

-




Пропофол7

-/уменьш.

увелич./уменьш.

увелич./уменьш.

-/уменьш.

-

-

уменьш.

уменьш.

-/уменьш.

-/уменьш.

Эльтанолон8

уменьш.

увелич.

уменьш.

-










уменьш.







Дроперидол9

-

-

-

уменьш.










уменьш.







1 - [50, 65, 73, 116, 195, 406, 436, 578, 599, 687, 730, 920, 1081, 1121, 1202, 1263, 1289, 1453, 1523, 1576]
2 - [730, 1202, 1357]
3 - [458, 459, 511, 796, 840, 1002, 1018, 1196, 1236, 1315, 1316, 1486]
4 - [670, 840, 920, 1002, 1004, 1036, 1260, 1486, 1644]
5 - [532, 637, 1005]
6 - [27, 339, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942, 1016, 1164, 1202]
7 - [125, 126, 356, 374, 406, 426, 433, 565, 686, 844, 997, 1016, 1081, 1121, 1172, 1202, 1289, 1347, 1357, 1534, 1543, 1552, 1576, 1644]
8 - [1347, 1506]
9 - [50, 662, 801, 802, 1048, 1431, 1648].

Каталог: cgi -> irbis64r 14 -> fulltext
fulltext -> Учебное пособие для самостоятельной работы студентов стоматологического факультета Запорожье 2013 г
cgi -> Вопросы к экзамену профильный раздел (для стоматологического факультета). Органы ротовой полости. Полость рта
cgi -> Український морфологічний альманах, 2013, Том 11, №2 33
fulltext -> Абсцесс и гангрена легкого
fulltext -> Профилактика септического эндокардита категории больных, которым профилактика должна проводиться
fulltext -> И. Е. Панова, А. В. Важенин, Р. А. Усова
fulltext -> I медицинская демография 001. Зарождение науки демографии связано с именем


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница