Одесская областная клиническая стоматологическая поликлиника



страница11/13
Дата21.11.2016
Размер2,43 Mb.
ТипКнига
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

11.1. Ликвидация клинических проявлений заболевания

Индикаторы качества оказания медицинской помощи при гипоплазии зубов у детей





Индикаторы качества

Ед. измерения

1.

Осмотр пациента мультидисциплинарной командой (стоматолог, педиатр, по показаниям невролог и др.)

Да/нет

2.

Комплексное диагностическое обследование пациента

Да/нет

3.

Соответствие лечебных манипуляций протоколам оказания медицинской помощи (нормативно-директивным, правовым документам)

Да/нет

4.

Отсутствие осложнений (кариеса зубов, патологической стираемости зубов, гиперестезии зубов).

Да/нет

5.

Соответствие профилактических мероприятий, назначений и рекомендаций протоколам оказания медицинской помощи (нормативно-директивным, правовым документам)

Да/нет

Локальный протокол медицинской помощи пациентам

(от 0 до 17 лет) с флюорозом зубов
Шифр по МКБ-10: К 02.0 -02.9

Организация медицинской помощи пациентам с флюорозом зубов

Лечение пациентов с флюорозом зубов проводится в отделении стоматологии детского возраста ГУ «Институт стоматологии НАМН». Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перечень стоматологических материалов и инструментов, необходимых для работы врача, представляем в Приложении 3.

Оказание помощи больным с флюорозом зубов осуществляется в основном врачами-стоматологами детскими. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, гигиенисты зубные, врач-анестезиолог (по показаниям), врач-рентгенолог, врач-лаборант, сотрудники лаборатории биохимии, врач-педиатр.



Флюороз зубов (К0030-эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали) по МКБ-10) – это хроническое заболевание, развивающееся при избыточном длительном поступлении фтора и его соединений в организм ребёнка с питьевой водой в период развития и минерализации зубов.

Этиология и патогенез

В развитии флюороза большое значение имеет ослабление иммунной защиты организма. Предельно допустимая концентрация фтора в воде -1,5 мг/л. Оптимальная концентрация фтора в воде - 1 мг/л. Оптимальная концентрация фтора в питьевой воде - это такая концентрация, при которой отмечается наименьший процент заболеваемости кариесом, и флюорозом одновременно.

Патогенез флюороза зубов (Николишин А.К., 1996):

1. Начальная стадия развития флюороза.

В период энамелогенеза избыток фтора через кровеносные сосуды зубного мешочка и межклеточные пространства поступает в энамелобласты и прочно соединяется с кальций связывающим белком будущей эмали, образуя гидроксифторапатит, тогда как в норме должен образоваться -гидроксиапатит. После минерализации энамелобластов развитие флюороза временно прекращается.

2. Период внутричелюстного развития флюороза.

Избыток фтора оседает на поверхности эмали в виде нерастворимого соединения с кальцием - фторида кальция, который наслаивается на гидроксиапатит эмали. Во время рассасывания корней молочных зубов и резорбции костной ткани челюстей фтор высвобождается из костной ткани и оседает на поверхности эмали развивающегося зуба в виде фторида кальция. Наиболее интенсивное образование фторида кальция отмечается в возрасте 2-4 лет жизни ребёнка сразу же после обызвествления энамелобластов.

3. Период внечелюстного развития флюороза зубов.

Образование фторида кальция на поверхности эмали может продолжаться и после прорезывания зуба. Связь фторида кальция с подлежащим фторапатитом эмали непрочная. Твёрдость фторида кальция ниже твердости фторапатита. Поэтому во время жевания на поверхности эмали могут образоваться дефекты поверхностного слоя - деструкция эмали, которая идёт особенно быстро в период незавершённой минерализации эмали (в первые три года после прорезывания зуба). Чем толще слой фторида кальция на поверхности эмали, тем клинически тяжелее протекает флюороз зубов.

Фтор при введении в организм быстро проникает в кровь и блокирует щитовидную железу, изменяя её активность, что отражается на мине­рализации эмали (Фёдоров Ю.А.,1972).

Фтор снижает активность щелочной фосфатазы в энамелобластах, что отрицательно сказывается на минерализации эмали (Войнар А.В., 1953) Патогистология: изменения наблюдаются в эмали, особенно в её по­верхностном слое. Межпризменные пространства расширены, возможна резорбция эмалевых призм зубов.



Классификация флюороза зубов

I. Согласно классификации Дина флюороз зубов оценивается следующими кодами критериями:

0 - Норма.

Поверхность эмали гладкая, блестящая, бледного кремово-белого цвета.

1 - Сомнительный.

Легкие нарушения полупрозрачности нормальной эмали, варьирующие от нескольких белых точек до случайных белых пятен.

2 - Очень слабый.

Маленькие непрозрачные белые пятна, разбросанные нерегулярно по поверхности зуба, занимая менее 25% зубной поверхности.

3 - Слабый.

Участки с белыми пятнами в эмали более обширны, чем в коде 2, но занимают менее 50% поверхности зуба.

4 - Умеренный.

Поверхности зубов подвержены заметному стиранию, часто встречаются коричневые пятна неправильной формы.

5 - Тяжелый.

Поражены все поверхности эмали и может измениться даже общая форма зуба.



Клинический маршрут пациента

Регистратура Врач стоматолог детский

Рентгенкабинет ДМИ КДЛ

Необходимые действия

Сроки исполнения

Исполнители

Индикатор качества

Диагностика

1. Жалобы

первое посещение

дежурный врач

врач-стоматолог детский






Жалобы на косметический недостаток (в зависимости от тяжести поражения меловидные, коричневые, реже чёрные пятна)

2. Сбор анамнеза

первое посещение

врач-стоматолог детский




2.1. Сбор анамнеза заболевания

Родители отмечают, что зубы прорезывались уже с пятнами, которые со временем становились интенсивнее.

2.2. Сбор анамнеза жизни

- содержание фтора в питьевой воде в местности, где ребенок родился и проживает;

- особенности течения беременности;

- тип вскармливания (искусственное или естественное);

- полноценность, регулярность и особенности режима питания ребенка (особенности рациона питания: частота и количество употребления продуктов содержащих фтор);

- соматические заболевания.

2.3. Медикаментозный анамнез

2.3.1. Какие лекарственные препараты принимает (принимал) ребенок;

2.3.2. Вредные привычки

2.4. Аллергологический анамнез



3. Обследование

первое посещение

врач-стоматолог детский




При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов). Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие и цвет пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени поражения зубов, а также дифференциальной диагностики с кариесом в стадии пятна и другими некариозными поражениями.. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентная стоматоскопия.

Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля (индекс Федорова-Володкиной, Шиллера-Писарева и др).

3.1. Визуально определяются пятна меловидного цвета или окрашенные (в зависимости от тяжести поражения, а при 5й степени видны дефекты эмали с прокрашенным дном.

3.2. Локализация – вестибулярная и жевательная поверхность коронки зуба.

3.3. Пятнистость эмали может занимать всю вестибулярную и жевательную поверхность коронок зубов.

3.4. Поражены симметрично расположены зубы.

4. Дополнительные методы обследования

первое посещение,

по показаниям



врач-стоматолог детский




4.1. При 1,2 и 3 степенях при облучении эмали ультрафиолетовыми


  1. лучами отмечается светло-голубое свечение (как и в норме), при 4й степени- красно-коричневое свечение, при 5й степени- красно-коричневое свече­ние эмали и полное тушение первичной флуоресценции эмали.

4.2. Денситометрия

5. Дифференциальная диагностика

первое посещение

врач-стоматолог детский




5.1. В диагностике важную роль играет содержание фтора в питьевой воде.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кариесом в стадии пятна, с пятнистой и системной формой гипоплазии.

Кариозное пятно обычно единично, флюорозные – множественные.

Кариозное пятно обычно располагается на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Флюорозные пятна локализуются на так называемых иммунных зонах - на губных, язычных поверхностях, ближе к буфам и режущему краю. Симметричное расположение пятен при кариесе отмечается редко. Флюорозные же пятна располагаются только строго симметрично: локализованы на одноименных зубах правой и левой стороны и имеют одинаковую форму и окраску. Кариозные пятна, даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе.

Кариозное пятно (меловое или грязно-серое) обычно выявляется у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса зубов. Для флюороза типична выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса флюорозные пятна часто обнаруживаются на зубах, устойчивых к кариесу, на резцах и клыках, в том числе и нижних. Как кариозные, так и флюорозные пятна выявляются с помощью трансиллюминации. Однако метиленовым синим прокрашиваются только кариозные пятна. При дифференциации кариозного и флюорозного пятна, пятнистой и системной формы гипоплазии имеет значение эндемическая настороженность. В регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде флюороз зубов наблюдается у значительных контингентов.

6. Консультации других специалистов

по показаниям

педиатр и др.




6.1.Консультация педиатра для выявления соматической патологии

7. Выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.

первое посещение

врач-стоматолог детский




7.1. Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

7.2. Сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;

7.3. Неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;

7.4. Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;

7.5. Острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта;

7.6. Заболевания тканей пародонта в стадии обострения;

7.7. Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;

7.8. Отказ от лечения.



Получение информированного соглашения пациента

Обязательным предварительным условием какого-либо медицинского вмешательства есть согласие на это дееспособного пациента (или его родителей), полученное на основе предоставленной ему полной и объективной информации о возможных рисках, результатах и последствиях такого вмешательства.

Согласие или несогласие пациент (или его родители) сообщают лечащему врачу или администрации Института письменно. О согласии пациента на медицинское вмешательство свидетельствует его подпись в соответствующем разделе медицинской карты стоматологического больного (форма 043/0) (Приложения 7, 8).

8. Лечение

первое посещение, второе посещение, далее по графику

врач-стоматолог детский




8.1 При 1, 2 и 3 степенях:

1)комплексная реминерализующая терапия 2 курса в год с интерва­лом в 6 месяцев или обработка зубов фотополимерным материалом «Icon»

2).При 4 степени: 1) комплексная ремтерапия - 3 курса в год; 2)отбеливание зубов; 3) отбеливание зубов и обработка зубов фотополимерным материалом «Icon»

3).При 5 степени: пломбирование дефектов адгезивными композиционными пломбировочными материалами.



9. Профилактика флюороза

постоянно

врач-стоматолог детский, коммунальные службы




9.1 Общественная:

1) Замена водоисточника с повышенным содержанием фтора на водоисточник с оптимальным содержанием фтора.

2) Смешение вод нескольких водоисточников с различным содержанием фтора с доведением его концентрации до оптимальной. 3)Дефторирование питьевой воды.

4) Вывоз детей на лето в места с оптимальным содержанием фтора в питьевой воде.

5) Подвоз питьевой воды с оптимальным содержанием фтора.

6) Лечебно-профилактическое назначение комплекса адаптогенов (Деньга О.В.; Горохивский В.Н., патент № 18738) – биогенный стимулятор («Биотрит –С»), соевый белково-жировой обогатитель (СБЖО), поливитамин с глутаминовой кислотой по следующей схеме: по 1 чайной ложке гранул или по 1 таблетке «Биотрит-С» за 20 минут до еды 3 раза в день на протяжении месяца 3 раза в год- весной и осенью, соевый белково-жировой обогатитель как пищевую добавку из расчёта 50г. в сутки в течении месяца, глутамевит- через 15-20 мин. после завтрака и обеда 2 раза в день по 1 таблетке в течении месяца 4 раза в год.

9.2 Индивидуальная:

1) Кипячение воды в течение 10 минут с последующим отстаиванием

в течение 2-4 часов.

2)Употребление в пищу молока.

3)Исключение из рациона продуктов, содержащих фтор.

9.3 Гигиена полости рта:

1) исключение фторсодержащих зубных паст,

2) использование кальцийсодержащих зубных паст «Жемчуг», «Ремодент)



10.Критерии эффективности лечения

1 раз в 6 мес.

врач-стоматолог детский




11.1. Ликвидация клинических проявлений заболевания

Индикаторы качества оказания медицинской помощи

при флюорозе у детей





Индикаторы качества

Ед. измерения

1.

Осмотр пациента мультидисциплинарной командой (стоматолог, педиатр, по показаниям невролог и др.)

Да/нет

2.

Комплексное диагностическое обследование пациента

Да/нет

3.

Соответствие лечебных манипуляций протоколам оказания медицинской помощи (нормативно-директивным, правовым документам)

Да/нет

4.

Стабилизация процесса

Да/нет

5.

Соответствие профилактических мероприятий, назначений и рекомендаций протоколам оказания медицинской помощи (нормативно-директивным, правовым документам)

Да/нет

Локальный протокол медицинской помощи пациентам

с травмой зуба

Шифр по МКБ-10: К 03.9

Организация медицинской помощи пациентам с травмой зуба

Лечение пациентов с травмой зуба проводится в отделении стоматологии детского возраста ГУ «Институт стоматологии НАМН». Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перечень стоматологических материалов и инструментов, необходимых для работы врача, представляем в Приложении 3.

Оказание помощи больным с травмой зубов осуществляется в основном врачами-стоматологами детскими. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, гигиенисты зубные, врач-анестезиолог (по показаниям), врач-рентгенолог, стоматолог-хирург, врач-педиатр.



Травма зуба (К03 по МКБ-10) – это нарушение анатомической целостности зуба и окружающих тканей или изменение положения зуба в зубном ряду. Травмированию зубов могут способствовать активные виды спорта, бытовое травмирование , часто встречаются травмы зубов у детей с дефектами зрения, нарушениями опорно-двигательного аппарата

Любое промедление или несоответствие тактике лечения может привести к осложнениям или потере зуба.

На основании анамнеза, данных клинических, рентгенологических вспомогательных методов исследования врач ставит диагноз.

Классификация травмы зубов

Классификация ВОЗ, в основу, которой положена классификация Андрезена. Он учитывал не только травму зубов, но и повреждение тканей пародонта, кости, десны и слизистой оболочки полости рта.



  1. Повреждение твердых тканей зубов и пульпы.

- трещина эмали (А)

- перелом коронки без обнажения пульпы ( повреждение эмали – В, повреждение эмали и дентина - С)

- прелом коронки с обнажение пульпы (D)

- перелом коронки и корня с обнажением пульпы (Е)

- перелом корня (F)

II. Повреждение тканей пародонта :

- сотрясение зуба (concussion) (А) – без увеличение подвижности зуба и без его смещения, с незначительной реакцией периодонта на перкуссию;

- подвывих (В) – увеличение подвижности зубов без смещения;

- вывих:

- вколачивание зуба в глубь тканей (С);

- выход зуба из лунки (D);

- смещение зуба в направлении, отклоненном от осевого (Е);

- полный вывих зуба (F).

III. Повреждение кости :

- соединение с зубной лункой (А), вколачивание зуба вглубь тканей;

- перелом стенки зубной лунки (В);

- перелом кости альвеолярного отростка (С и D);

- перелом кости нижней и верхней челюсти (E и F).

IV. Повреждение десен или слизистой оболочки полости рта:

- ранение десен или слизистой оболочки (А);

- ушиб десен или слизистой оболочки (В);

- отслоение десен или слизистой оболочки (С).

Во время постановки диагноза нужно учитывать возможность комбинированного повреждения зубов и других тканей полости рта.

Общие подходы к диагностике травмы зубов

Каждого ребенка с травмой необходимо обследовать с помощью основных и вспомогательных методов, включающих осмотр, перкуссию, пальпацию, инструментальные методы, определение температурной чувствительности пульпы зуба, рентгенографию, ЭОД, трансиллюминацию.



Общие подходы к лечению травмы зубов

1 этап – этап первичной медицинской помощи

2 этап – специализированной медицинской помощи

3 этап- этап диспансерного наблюдения, последующего лечения, восстановления функции.

При лечении травмы зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Украины в установленном порядке.

Шифр по МКБ-10: К 03.9

Травма зуба

Клинический маршрут пациента

Регистратура Врач стоматолог детский

Рентгенкабинет стоматолог-хирург


Необходимые действия

Сроки исполнения

Исполнители

Индикатор качества

Диагностика

1. Жалобы

первое посещение

дежурный врач

врач-стоматолог детский, врач-стоматолог хирург






Жалобы на дефект твердых тканей зуба, изменение цвета зуба боль от раздражителей (в зависимости от степени повреждения)

2. Сбор анамнеза

первое посещение

врач-стоматолог хирург




2.1. Сбор анамнеза заболевания

Родители отмечают, что дефект появился в результате воздействия фактора из вне, действующего с определенной силой.

2.2. Сбор анамнеза жизни

- когда и при каких обстоятельствах была получена травма

- соматические заболевания

2.3. Медикаментозный анамнез

2.3.1. Какие лекарственные препараты принимает (принимал) ребенок;

2.3.2. Вредные привычки

2.4. Аллергологический анамнез

3. Обследование

первое посещение

врач-стоматолог детский




При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на целостность зубных рядов. Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с зоны повреждения. Детально обследуют поврежденный участок, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие трещин, пятен.

Обращают внимание на смещение зуба в зубном ряду, изменение его цвета, оценивают уровень отлома части коронки, наличие кровотечения из пульпы, зубодесневой борозды, цвет пульпы, возможный перелом альвеолы, повреждение прилегающих тканей, нарушение окклюзии зубов.

Пальпация дает возможность определить подвижность зуба или его части, конфигурацию мягких тканей или альвеолярной кости.

Для подтверждения диагноза может применяться трансиллюминация.

Термодиагностика применяется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза.

Перкуссия травмированного зуба практически всегда болезнена. Она также дает возможность определить вовлечены ли в травму на вид неповрежденные зубы, расположенные рядом с травмированным. Изменение звука во время перкуссии дает возможность говорить о заапикальном кровоизлиянии или разрыве сосудисто–нервного пучка.

3.2. Локализация – место воздействия ударной силы



4. Дополнительные методы обследования

первое посещение,

по показаниям



врач-рентгенолог




4.1. Рентгенологическое обследование обязательно при любом травматическом повреждении зубов и при необходимости может проводиться несколько раз. На основании данных рентгенограмм выясняют степень сформированности корня зуба, а также возможность перелома корня, который может сопровождаться переломом коронки или быть самостоятельным, определить степень вывиха. При травме применяются следующие виды рентгенографии :

- ортопантомография;

-прицельная рентгенография;

- боковой снимок нижней и верхней челюсти;

- окклюзионная рентгенография.

4.2. Важным методом при диагностике травмы является ЭОД (Приложение 10).



5. Дифференциальная диагностика

первое посещение

врач-стоматолог детский




5.1. Следует помнить, что к моменту обращения к врачу пульпа может погибнуть в результате травмы, что в дальнейшем приведет к неблагоприятному исходу лечения.

Признаки некроза пульпы:

- изменение цвета зуба;

-отрицательная проба на температурные раздражители;

- отсутствие болевой реакции при препарировании;

- отсутствие электрочувствительности;

- возможны периапикальные изменения на рентгенограмме.

При тяжелой травме при разрыве сосудисто –нервного пучка наблюдаются:

- боль;

-подвижность зуба;



- отек десен;

- резкая боль при перкуссии.

5,2 Подвывих зуба (только рентгенологически)

6. Лабораторные исследования

по показаниям

врач-лаборант КДЛ




6.1. По показаниям – общий анализ крови

7. Консультации других специалистов

по показаниям

педиатр и др.



7.1.Консультация хирурга- стоматолога



8. Выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.

первое посещение

врач-стоматолог детский




8.1. Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

8.2. Сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;

8.3. Неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;

8.4. Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;

8.5. Острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта;

8.6. Заболевания тканей пародонта в стадии обострения;

8.7. Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;

8.8. Отказ от лечения.



: files
files -> Детская стоматология
files -> Лекция №1. «Введение. Анатомо-физиологические аспекты органов ротовой полости и их особенности у различных видов животных»
files -> Стоматология
files -> Стоматология
files -> Учебный план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Терапевтическая стоматология


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница