Организация стоматологической помощи


Извлечения из МУ 2.6.1.2043-06




страница15/39
Дата21.11.2016
Размер6,22 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   39
Извлечения из МУ 2.6.1.2043-06
Радиовизиографы, в том числе импортные, могут быть допущены к использованию на территории Российской Федерации только при наличии регистрационного удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и санитарно-эпидемиологического заключения на аппарат как на продукцию, представляющую потенциальную опасность для человека.
Техническая документация на радиовизиограф (техническое описание, инструкция по эксплуатации руководство пользователя и др.) должна включать рекомендации по контролю индивидуальных эффективных доз облучения пациентов при проведении рентгеностоматологических исследований.
Рабочая нагрузка радиовизиографа, эксплуатируемого в стоматологическом кабинете, не должна превышать 40 (мА х мин.) / нед.
Дополнительных требований к освещенности, вентиляции и отделке пола и стен стоматологического кабинета не предъявляется.
Размещение радиовизиографа в стоматологическом кабинете производится так, чтобы мощность дозы, приведенная к стандартной рабочей нагрузке радиовизиографа, на внешних поверхностях стен, перекрытий, смежных с жилыми помещениями, не превышала 0,3 мкГр/ч.
Для защиты персонала необходимо установить рентгенозащитную ширму на расстоянии не менее 1м от рентгеновского излучателя. Размеры, размещение и значение свинцового эквивалента защитной ширмы с учетом используемых направлений пучка рентгеновского излучения определяются на основании расчета радиационной защиты.
При размещении радиовизиографа в стоматологическом кабинете разработки проекта размещения радиовизиографа не требуется.
Для получения санитарно-эпидемиологического заключения в территориальное управление Роспотребнадзора представляются проектные материалы, содержащие схему размещения радиовизиографа и расчет радиационной защиты, включающий значения мощностей доз в помещениях,

164 смежных со стоматологическим кабинетом. Ответственность за предоставление проектных материалов несет администрация стоматологической клиники.
Вопрос о необходимости защиты оконных проемов и дверей может быть решен как по результатам расчета защиты, так и на основании дозиметрических измерений.
Учреждение, использующее радиовизиографы в стоматологических кабинетах, должно иметь следующую документацию:
- санитарно-эпидемиологическое заключение на радиовизиограф как на продукцию, представляющую потенциальную опасность для человека;
- регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на радиовизиограф как на изделие медицинской техники;
- санитарно-эпидемиологическое заключение на проектные материалы или проект размещения радиовизиографа в стоматологическом кабинете;
- инструкцию по охране труда, включающую требования по радиационной безопасности при работе с радиовизиографом;
- санитарные правила и иные нормативные и инструктивно-методические документы, регламентирующие требования радиационной безопасности при работе с радиовизиографом;
- эксплуатационную документацию производителя на радиовизиограф;
- протоколы дозиметрических измерений;
- приказ об отнесении работающих с радиовизиографами к персоналу группы А;
- приказ о назначении лиц, ответственных за радиационную безопасность, учет и хранение радиовизиографов;
- документ об обучении персонала радиационной безопасности;
- заключение медицинской комиссии о прохождении персоналом группы А предварительных периодических медицинских осмотров;
- журнал регистрации инструктажа на рабочем месте;
- карточки учета индивидуальных доз облучения персонала;
- документы, подтверждающие учет индивидуальных доз облучения пациентов.
К работе с радиовизиографами допускаются специалисты старше 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний, после прохождения обучения правилам работы на радиовизиографах и радиационной безопасности, инструктажа, проверки знаний правил безопасности ведения работ, действующих в учреждении инструкций, и отнесенные приказом администрации учреждения к категории персонала группы А.
При проведении рентгеностоматологических исследований с использованием радиовизиографов обязательно должны использоваться средства индивидуальной защиты для пациента, экранирующие щитовидную железу, грудную клетку и область таза.
При необходимости нахождения персонала, проводящего рентгеностоматологические исследования рядом с пациентом, персонал должен

165 использовать средства индивидуальной защиты в соответствии с номенклатурой, указанной в СанПиН 2.6.1.1192-03.
При проведении рентгеностоматологических исследований должен осуществляться контроль доз облучения пациентов в соответствии с требованиями МУК 2.6.1.1797-03.
Для персонала группы А, работающего с радиовизиографами, должен проводиться постоянный индивидуальный дозиметрический контроль.
Измерение мощности дозы рентгеновского излучения на рабочих местах, в смежных помещениях территории в соответствии с МУ 2.6.1.1982-05 проводится при приемке радиовизиографа в эксплуатацию после его ремонта, а также при получении (переоформлении) санитарно-эпидемиологического заключения в соответствии условий работы с радиовизиографом санитарным правилам.
Испытания эксплуатационных параметров радиовизиографа проводятся при введении его в эксплуатацию, после ремонта, а также не реже одного раза в два года для радиовизиографов, срок эксплуатации которых превышает 10 лет.
Администрация учреждения, в котором используются радиовизиографы, обязана обеспечить ежегодное заполнение и представление в установленном порядке радиационно-гигиенического паспорта организации и форм федерального государственного статистического наблюдения № 1-ДОЗ, 2-ДОЗ и 3-ДОЗ.
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы вошла панорамная рентгенография. В различных странах, в том числе в РФ, из всех видов аппаратов для рентгенографии наиболее широко используют штатив «Статус-Х».
По наблюдениям Н. А. Рабухиной, А.П.Аржанцева (2000) прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталей изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования.
В стоматологии нашла широкое применение панорамная зонография или
ортопантомография. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей
(обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование). Появление ортопантомографии явилось своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области. Оптимальные показатели для ортопантомографии дают специальные пленки компании Kodak (США) T-MAT E, T-MAT G и X-
OMAT S размерами 15×30см и 12,7×30,5см.
Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и кассеты. В основном получили развитие аппараты второго типа.
Изобретены различные модели аппаратов, это обусловлено стремлением свести к минимуму дисторсию изображения и его увеличение. Оптимальными

166 возможностями для детей обладает аппарат «Феникс», ф. Радианте,
Финляндия. Уникальным является ортопантомограф ОП-6 или «Зонарк», ф. «Медко» (Финляндия). В отличие от других аппаратов можно произвести зонограммы различных отделов черепа, не меняя положения пациента
(Н. А. Рабухина, 1999).
Методики ортопантомографии, могут использоваться при диагностике любых заболеваний зубочелюстной системы и патологии околоносовых пазух. Еѐ достоинством, несмотря на дисторсию изображения, является передача относительно правильно размеров зубов, что может быть важно для ортопедов и ортодонтов. Не менее важно то, что ортопантомограмма может быть использована при диспансеризации и эпидемиологических скринингах.
Сложность анатомического строения лицевого черепа при уточненной диагностике заставляет использовать не только ортопантомографию, но и
продольную томографию и зонографию. По данным Н. А. Рабухиной,
А.П.Аржанцева (2000) томография чаще используется в сравнении с зонографией, т. к. еѐ преимуществом является выделение «толстых» срезов
(1,5-2,5см), что позволяет существенно сократить количество снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в лучевом отношении.
Электрорентгенография достаточно информативна при выявлении патологических изменений в костях, имеет преимущества при исследовании мягких тканей, более экономична и ускоряет процесс получения снимка. Однако меньшая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и лучевую нагрузку на пациента. Это ограничивает использование электрорентгенографии при обследовании детей и женщин.
Задачей артрографии является детализация диагностики поражений височно-нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при различных движениях нижней челюсти. Процедура требует осторожности и опыта.
Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области наиболее широко осуществляется при новообразованиях различного типа, особенно гемангиомах. Контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простой – пункция гемангиомы с введением контрастного вещества.
Ангиография сложная процедура, которую следует выполнять в специально оборудованном рентгенооперационном кабинете в условиях асептики и антисептики, под местным обезболиванием. Еѐ осуществление требует специальной аппаратуры, обеспечивающей автоматизированную съемку серии ангиограмм с большой скоростью и в соответствии с заданной программой.
Сиалографиянаиболее старый и часто используемый способ контрастного исследования в стоматологии. Контрастные вещества вводятся в

167 протоки слюнных желез при помощи обычного шприца через затупленную и слегка изогнутую по форме протока иглу, канюлей или катетером. Использование иглы имеет ряд недостатков: ввести ее в проток не всегда удается, она не фиксируется в протоке и может выйти из него в момент введения контрастного вещества, инстилляция иглы нередко представляет собой трудоемкую для врача и болезненную для пациента процедуру.
Значительный прогресс в рентгенологическом исследовании различных органов и систем связан с введением в практику компьютерной
томографии. Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа.
В настоящее время это единственный способ одновременного получения изображения не только костных отделов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно- нижнечелюстных суставов, особенно менисков, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.
Особое место среди рентгенологических методов, используемых в стоматологии, занимает
телерентгенологическое
исследование. Оно применяется как способ изучения пропорций и взаимоотношений отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформациями приобретенного генеза, по снимкам, произведенным с расстояния не менее 1,5м. Телерентгенография помогает оценить характер деформации, направление роста костных отделов и определить сроки и порядок хирургических и ортодонтических мероприятий.
В. Д. Вагнер и соавт. (2008) указывают, что в современной стоматологии роль рентгенологического исследования неуклонно возрастает.
Этому способствовали значительные достижения стоматологической науки и практики, прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники. Авторы отмечают, что при оптимизации рентгеновского процесса в амбулаторной стоматологии в настоящее время возникли определенные трудности, требующие решения правовых, организационных, научно- технических и учебно-методических вопросов.
Решению этих вопросов значительное внимание уделяется в методических рекомендациях по вопросам организации, лицензирования и аккредитации медицинских стоматологических организаций при виде деятельности по специальности «Рентгенология» и в сфере обращения с источниками ионизирующего излучения, составленные В. Д. Вагнером и соавт. (2008).
Авторами представлен классификатор услуг, работ и технологий для оказания амбулаторно- поликлинической помощи при виде деятельности по специальности «Рентгенология; лучевая диагностика» КУРТ-Р, утвержденная
Советом СтАР 16.04.2007г.

168
Советом СтАР утверждены порядок оценки стоматологических учреждений в зависимости от объема услуг, работ и технологий для оказания амбулаторно- поликлинической помощи при виде деятельности
«Рентгенология; лучевая диагностика», согласно которому лечебно- профилактическим учреждениям присваивали разряд от 1 (самого низкого) до
5.
В. Д. Вагнером и соавт. (2008) разработаны для амбулаторной практики рациональные алгоритмы рентгенологического обследования пациентов в стоматологической клинике (терапия, хирургия, ортопедия).
Алгоритм рентгенологического обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике следующий:
- панорамная рентгенография всего зубного ряда
(ортопантомография) рекомендуется всем первичным пациентам;
- внутриротовая прицельная рентгенография зубов и периапикальных тканей (цифровая на радиовизиографе или пленочная на дентальном рентгеновском аппарате) в стоматологических клиниках;
- контрольная ортопантомография в динамике после проведения терапевтического, хирургического, ортопедического лечения по назначению врача-стоматолога (1раз в 2 года).
Составлены алгоритмы рентгенологического обследования пациентов для ортопедического лечения пациентов детского возраста, пациентов при ортодонтическом лечении.
Штатные нормативы медицинского персонала в рентгеновском кабинете стоматологической поликлинике утверждены Приказом МЗ СССР «О
штатных нормативах медицинского персонала стоматологических
поликлиник» от 1октября 1976г. № 950 (Приложение № 1). В нем, в частности, указано:
4. Должность врачей-рентгенологов устанавливается из расчета 1 должность на 15000 рентгеновских снимков в год.
10. Должности рентгенолаборантов устанавливаются из расчета 1 должность в смену.
1.1.2.8. Кабинет профилактики

Общеизвестно, что основной целью профилактики является:
- устранение причин возникновения и развития заболеваний;
- создание условий для повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Разработка методов профилактики основных стоматологических заболеваний у населения невозможна без эпидемиологических исследований.
Сотрудниками кафедры профилактики стоматологических заболеваний
МГМСУ при сотрудничестве с ВОЗ в соответствии с Приказом МЗ РФ «О
проведении эпидемиологического стоматологического обследования

169
населения российской Федерации» от 06.05.1996г. № 181 провели обследование 46 регионов.
В табл. 34 представлены средние данные о частоте распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов среди ключевых возрастных групп населения России (Э. М. Кузьмина, 2001)
Таблица 34
Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов
среди ключевых возрастных групп населения России [20]
Возраст Распространенность
кариеса зубов (%)
КПУ
К
П
У
6 22 0,30 0,24 0,06

12 78 2,91 1,63 1,19 0,09 15 88 4,37 2,17 1,96 0,24 35-44 98 13,14 3,27 4,35 5,52 65 и более
99 21,79 2,52 1,98 17,29
Анализ результатов обследования свидетельствуют о том, что с возрастом поражение зубов кариесом возрастает с 22% у 6-летних детей до 99% у лиц 65 лет и старше. Интенсивность кариеса у лиц 65 лет и старше достигает 22 против
0,30 у 6-летних детей.
По данным эпидемиологического стоматологического обследования было установлено, что распространенность кариеса молочных зубов у 6-летних детей составляет 73%, средняя интенсивность кариеса по индексу кпу составляет
4,76, при этом компонент «к» равен 3,47; «п» – 1,15; «у» – 0,14.
Для оценки распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов на уровне популяции ключевой возрастной группой являются 12-летние дети. В табл. 35 приведены средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у детей населения России
(Э. М. Кузьмина, 2001).
Таблица 35
Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов
у детского населения России [20]
Возраст Распространенность
кариеса зубов (%)
КПУ
К
П
У
6 22 0,30 0,24 0,06

12 78 2,91 1,63 1,19 0,09 15 88 4,37 2,17 1,96 0,24
Распространенность кариеса постоянных зубов возрастает от 22% у 6- летних детей до 78% у 12-летних и до 88% у 15-летних. Соответственно возрастам выросли показатели интенсивности кариеса от 0,30 до 2,91 и 4,37.

170
Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологическом стоматологическом исследовании по методике, рекомендуемой ВОЗ, используется коммунальный пародонтальный индекс –
СРI.
Ключевой возрастной группой для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта на уровне популяции являются 15- летние подростки.
Интенсивность поражения пародонта у детского населения России (по индексу СРI) представлены в табл. 36.
Таблица 36
Интенсивность поражения пародонта у детского населения России
(по индексу СРI) [20]
Возраст
Здоровые
секстанты
Кровоточивость
десен
Зубной
камень
Пародонтальный
карман 4-5мм
12 3,5 2,0 0,5

15 3,0 2,0 1,0

При анализе интенсивности поражения пародонта в возрастных группах 12 и 15 лет наряду с интактными регистрировались секстанты с кровоточивостью и зубным камнем, количество которых к 15 годам увеличилось до 1,0.
Общая картина распространенности (%) поражений пародонта среди населения в регионах России представлена в табл. 37 (Э. М. Кузьмина, 2001).
Таблица 37
Распространенность (%) поражений пародонта
среди населения в регионах России [20]
Возраст Здоровый
пародонт
Кровоточивость
десен
Зубной
камень
Карманы
4-5мм
Карманы
6мм и
более
12 51,8 29,6 18,6


15 43,2 31,1 24,5 1,2

35-44 13,8 11,5 47,1 22,5 5,1 65 и более
2,2 7,2 35,7 38 16,9
Данные таблицы свидетельствуют о том, что у детей преобладает кровоточивость десен и наличие зубного камня. В возрастной группе 35-44 лет отсутствовало поражение пародонта только у 13,8% обследованных. Из показателей превалировали зубной камень и пародонтальные карманы различной глубины. В 65 лет и старше практически не встречались лица с интактным пародонтом.

171
Результаты исследования наглядно показали, что относительно невысокая распространенность и интенсивность кариеса зубов и легкая степень заболеваний пародонта у детей и подростков при отсутствии программ профилактики на популяционном уровне переходят у взрослых в тяжелую форму, что увеличивает потребность во всех видах стоматологической помощи
[20].
Европейским региональным бюро ВОЗ разработан программный документ
«Здоровье 21 – здоровье для всех в XXI столетии». В нем представлены основы политики ВОЗ в достижении здоровья населения, в том числе и стоматологического в Европейском регионе.
Европейские цели стоматологического здоровья детей, которые
должны быть достигнуты к 2020г.:
1) свыше 80% 6-летних детей должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение индекса кпу временных зубов не должно превышать 2,0;
2) у 12-летних детей средняя интенсивность кариеса зубов по индексу
КПУ не должна превышать 1,5, при этом компонент «К» (нелеченый кариес) должен быть ниже 0,5. Среднее число здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,5;
3) у 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3, при этом компонент «К» должен быть менее 0,5. Не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса. Среднее число здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5;
4) у 18-летних не должно быть зубов, удаленных из-за кариеса и болезней пародонта. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 4,0;
5) у 35-44-летних средняя величина индекса КПУ зубов должна быть не более 10, при этом компонент «У» (удаленные зубы) должен составить не более 4. У 90% лиц этого возраста должно сохраниться 20 или более естественных функционирующих зубов, при этом число беззубых лиц не должно превышать 1%. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть более 2,0;
6) в возрасте 65 лет и старше 90% населения должны иметь функционально полноценную окклюзию (естественную или восстановленную протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество сектантов с глубокими карманами не должно превышать 0,5.
Согласно этому программному документу происходит планирование программ профилактики и оказания лечебной помощи.
Принято выделять три вида профилактики стоматологических заболеваний: первичная, вторичная, третичная.

172
Первичная профилактика использование различных методов и средств для предупреждения возникновения стоматологических заболеваний.
Проведение профилактических мероприятий должно способствовать стабилизации начальных признаков поражения или их обратному развитию.
Меры первичной профилактики: индивидуальная гигиена полости рта; профессиональная гигиена полости рта; эндогенное использование препаратов фтора; применение средств местной профилактики; стоматологическое просвещение населения.
Вторичная профилактика применение традиционных методов лечения для остановки развившегося патологического процесса и сохранения тканей.
Методы вторичной профилактики: лечение кариеса зубов; лечение пульпита и периодонтита зубов; терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта; лечение других заболеваний полости рта.
Третичная профилактика восполнение утраченной функции с использованием средств, замещающих соответствующие ткани, проведение реабилитации пациентов, насколько возможно приближая их состояние к норме.
В практическом здравоохранении в реализации программного документа
ВОЗ на уровне регионов отводится большая роль кабинету профилактики, создаваемому при детских
(республиканских, краевых, областных, городских) поликлиниках, а также в стоматологических учреждениях для взрослого населения.
Основные функции кабинета связаны с проведением среди населения первичной профилактики. Ведущим компонентом ее является индивидуальная гигиена полости рта. Она предусматривает обучение пациентов систематической с правильно подобранной зубной щеткой и зубными нитями чистке зубов, регулярному массажу десен.
Поскольку при самостоятельной чистке зубов часто не наблюдается полного удаления мягкого зубного налета из ретенционных пунктов, то показано проведение профессиональной чистки, которая осуществляется врачом-стоматологом или гигиенистом стоматологическим.



1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   39


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница