Организация стоматологической помощи


ГЛАВА 6. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В




страница27/39
Дата21.11.2016
Размер6,22 Mb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   39
ГЛАВА 6. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
6.1. Понятие, цели, виды медицинского страхования. Механизм
страховой медицины
Страхование – это отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц, при наступлении определенных событий за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов.
Страховать
– предохранять от чего-либо нежелательного, неприятного; защищать, оберегать, обеспечивать безопасность. При
страховании специализированные организации – страховщики собирают
взносы с граждан и организаций (страхователей), заключивших с ними
договоры страхования или в силу закона. За счет этих взносов (страховых
премий) у страховщика образуется страховой фонд, из которого при наступлении предусмотренного в договоре случая (страхового случая) страховщик уплачивает страхователю или иному уполномоченному лицу обусловленную денежную сумму.
Согласно Всеобщей декларации прав человека (1948 г.) социальное обеспечение и, прежде всего, основной его компонент - социальное страхование – основное и неотъемлемое право человека. Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи (ст. 25 Всеобщей декларации прав человека). К числу таких прав

348 относится право на получение обеспечения на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от самого человека обстоятельствам.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья.
Договоры медицинского страхования являются разновидностью договоров
личного
страхования, заключаются гражданами или юридическими лицами (страхователями) со страховыми организациями
(страховщиками) в пользу застрахованных граждан. В силу личного характера договор медицинского страхования является публичным договором
(ст. 927 ГК РФ).
Цели медицинского страхования:
1. гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств;
2. финансирование профилактических мероприятий;
3. реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами и дополнительными видами медицинской помощи.
К основным преимуществам при организации медицинской помощи в условиях медицинского страхования могут быть отнесены:
1. Создание на основе единого общегосударственного подхода внебюджетных фондов ОМС, ориентированных на гарантированное выравнивание объемов финансирования программ ОМС на территории страны, своевременность и полноту сбора страховых платежей.
2. Обеспечение всеобщности медицинского страхования.
3. Формирование дополнительного, значительного, постоянного, источника финансирования медицины, сопоставимого с бюджетным.
4. Реализация для страхователей принципа солидарности в оплате медицинской помощи для всего застрахованного населения, независимо от состояния здоровья и объема потребления медицинских услуг.
5. Формирование социального характера оказания медицинской помощи, т.е. обеспечение равной доступности стандартного набора медицинской помощи для всех граждан независимо от каких-либо признаков.
6. Внедрение рыночных механизмов в работу медицинских учреждений, ориентированных на стимулирование повышения эффективности и качества их работы; развитие между ними конкуренции; оптимизация расходов на медицинские услуги; переориентация медицинского персонала с лечебной на профилактическую работу; активное внедрение передовых технологий и новейших профилактических, оздоровительных, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и средств.
7. Разработка и внедрение новых механизмов оплаты труда, основанных на оценке качества полученных результатов.

349 8. Обеспечение свободы выбора: для страховой медицинской организации – медицинского учреждения; для застрахованных граждан –
СМО, врача и медицинского учреждения, т.е. способствование созданию рынка медицинских услуг.
9. Создание системы защиты прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи определенного вида и объема в соответствии с программами медицинского страхования.
10. Улучшение показателей индивидуального и общественного здоровья населения страны.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Под обязательным понимается страхование, осуществляемое путем заключения договора страхования лицом, на которое в соответствии с законом возложена обязанность такого страхования (страхователем) и за его счет.
Под социальным страхованием понимается система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть кормильца.
Особенности ОМС как составной части государственного страхования заключаются в том, что, во-первых, страховой фонд, предназначенный на цели ОМС, формируется в том числе за счет бюджетных средств (отчисления за неработающее население), во-вторых, средства ОМС являются государственной собственностью.
Таким образом, ОМС является личным, социальным, обязательным,
государственным, некоммерческим видом страхования здоровья.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному медицинскому страхованию либо самостоятельно.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным или индивидуальным.
Таким образом, ДМС является личным, добровольным, коммерческим
видом страхования здоровья.
Основные термины медицинского страхования

350
Страхователь – юридическое лицо или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо являющееся страхователем в силу закона.
Страховщик по ОМС - Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Страховщик по ДМС – юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми предусмотренными законом формами собственности, обладающее необходимым для осуществления страхования уставным фондом, имеющее государственное разрешение на право заниматься соответствующим видом страхования
(лицензию) и организующее свою деятельность в соответствии с российским законодательством. В сфере ДМС страховщиком является страховая
медицинская организация.
Застрахованное лицо – физическое лицо, жизнь, здоровье, трудоспособность которого являются объектом страховой защиты по личному страхованию. На практике застрахованный может быть одновременно и страхователем, если сам уплачивает страховые взносы по условиям договора.
Застрахованное лицо по медицинскому страхованию - физическое лицо, имущественные интересы которого, связанные с необходимостью затрат на получение медицинской помощи, застрахованы.
Выгодоприобретатель – лицо, в пользу которого страхователь заключил договор страхования.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Страховое обеспечение по медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Страховой полис (свидетельство) – документ установленной формы, выдаваемый страховщиком страхователю
(застрахованному лицу), удостоверяющий факт заключения договора страхования.
Объект медицинского страхования – страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является

351 обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Субъектами медицинского страхования являются:
1.
Гражданин (застрахованный).
2.
Страхователь.
3.
Страховщик (страховая медицинская организация).
4.
Медицинская организация.
В обязательном медицинском страховании законодательно выделяются субъекты и участники ОМС. При этом к субъектам ОМС относятся:
1. Застрахованные лица.
2. Страхователи.
3. Федеральный фонд ОМС.
К участникам ОМС относятся:
1. Территориальные фонды ОМС.
2. Страховые медицинские организации.
3. Медицинские организации.

Таблица 55
Сравнительная характеристика обязательного и добровольного
медицинского страхования
Признак
Обязательное
медицинское страхование
(ОМС)
Добровольное
медицинское
страхование (ДМС)
По экономическому характеру
Некоммерческое
Коммерческое
По социальному характеру
Один из видов социального страхования
Частное
По охвату населения
Всеобщее или массовое
Индивидуальное или групповое
По правовому регулированию
Осуществляется в соответствии с ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
Осуществляется в соответствии с ГК РФ,
Законами РФ «Об организации страхового дела в РФ», «О медицинском страховании граждан в РФ»
Продолжение таблицы 55
По субъектам страхового дела
Осуществляется СМО и государственными внебюджетными фондами
(ФФОМС, ТФОМС)
Осуществляется СМО
Страховщики
ФФОМС, с передачей части СМО, имеющие лицензию

352 полномочий ТФОМС и
СМО, имеющим лицензию на ОМС на ДМС
Страхователи
Работодатели, индивидуальные предприниматели, лица свободных профессий, органы исполнительной власти субъектов РФ
Юридические и/или физические лица
(отдельные граждане, предприятия и организации, представляющие интересы граждан)
Средства, направляемые на страхование
Взносы работодателей, индивидуальных предпринимателей, лиц свободных профессий, платежи из бюджетов субъектов РФ
Личные доходы граждан, средства предприятий и организаций
Программа страхования
(гарантированный перечень услуг)
Определяется государством
Определяется соглашением (договором) между страхователем и страховщиком
Правила страхования
Определяются государством
Разрабатываются страховщиком
Страховой тариф
Устанавливается государством. Тарифы на медицинские услуги рассчитываются по единой методике и утверждаются тарифным соглашением субъектов ОМС
Определяется на основе актуарных расчетов в соответствии с теорией и практикой расчета страховой премии. Цены на медицинские услуги договорные
Система контроля качества медицинской помощи
Предусмотрена законом.
Контроль объемов и качества медицинской помощи проводится в соответствии с государственными нормативными документами
Законом не предусмотрена.
Контроль объемов и качества может осуществляться страховщиком на основании договора
Окончание таблицы 55
Использование доходов
Доходы могут использоваться только для основной деятельности -
ОМС
Доходы могут использоваться для любой коммерческой и некоммерческой деятельности

353
Таким образом, ОМС – составная часть системы государственного социального страхования; ДМС – вид коммерческой деятельности на рынке страховых услуг.
В качестве общих черт или признаков, характеризующих обязательства по ОМС и ДМС, можно назвать: общая цель страхования; сходство в субъектном составе страхового обязательства; единство существенных условий договора медицинского страхования. В качестве отличительных признаков следует отметить: наличие специальных источников правового регулирования для договоров ОМС и ДМС; наличие большего числа возможных рисков, подлежащих страхованию по договору ДМС; наличие страхователя при обязательном медицинском страховании в лице органов исполнительной власти субъектов
Российской
Федерации для неработающего населения; различный порядок определения тарифов
(страховой суммы) на ОМС и ДМС; большая в сравнении с договорами ОМС конкретизация прав, обязанностей, ответственности сторон обязательства при ДМС.
Механизм страховой медицины
Для получения медицинской помощи в рамках системы медицинского страхования необходимо заключение как минимум трех договоров (рис. 1):
1.
Договор медицинского страхования.
2. Договор на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию. В системе ОМС данный договор именуется договором оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, что недостаточно точно отражает его фактическое содержание.
2.
Договор на оказание медицинской помощи (медицинских услуг).
По договору медицинского страхования страховая медицинская организация (страховщик) обязуется заключить договор с лечебно- профилактическим учреждением по организации медицинской помощи застрахованным и при наступлении страхового случая оплатить оказываемые застрахованному медицинские услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы в установленные сроки.
Сторонами договора выступают страхователь и страховая медицинская организация. По ОМС данный договор не заключается, а обязательства сторон реализуются в силу закона. Финансирование СМО происходит согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. При этом страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, полученных от территориального фонда ОМС.
По договору на организацию и финансирование медицинских услуг
по медицинскому страхованию медицинская учреждение обязуется перед страховой медицинской организацией предоставить застрахованному

354 контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в установленные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховая организация обязуется производить расчеты и осуществлять контроль качества медицинской помощи.
Сторонами договора являются страховая медицинская организация
(СМО) и лечебно-профилактическое учреждение (медицинская организация).
По договору на оказание медицинской помощи (медицинских
услуг) лечебно-профилактическое учреждение обязуется обеспечить пациенту квалифицированные медицинские услуги в рамках программ медицинского страхования, избрав для этого соответствующие методы лечения, соблюдая права пациента (право на информацию о состоянии здоровья, на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от вмешательства, врачебную тайну и т.д.), а пациент обязуется следовать предписаниям лечебно-профилактического учреждения и соблюдать лечебно-охранительный режим.
Сторонами договора выступают лечебно-профилактическое учреждение (медицинская организация) и гражданин (пациент).
Следует отметить, что на сегодняшний день в рамках действующей системы медицинского страхования заключение договора на оказание медицинской помощи (медицинских услуг) между ЛПУ и пациентом в виде единого документа, подписываемого сторонами, не осуществляется.
Представляется, что отсутствие практики заключения подобных договоров является недостатком, который может оказывать негативное влияние на реализацию прав граждан в системе медицинского страхования.
Вместе с тем, отсутствие письменного договора не может свидетельствовать об отсутствии соответствующих договорных правоотношений между ЛПУ и пациентом, являющихся производными от других, обозначенных выше, договоров в системе медицинского страхования. В подобных случаях в качестве доказательства наличия правоотношений между сторонами при отсутствии письменного соглашения (договора) может рассматриваться медицинская документация, подлежащая обязательному оформлению при обращении пациента за медицинской помощью (медицинскими услугами).

355
Рис. 4. Механизм страховой медицины.
Вопросы для повторения и обсуждения:
1. Дайте определение понятия «страхование».
2. Каким нормативно-правовым актом в Российской Федерации было введено обязательное медицинское страхование?
3. Когда обязательное медицинское страхование начало действовать в
Российской Федерации?
4. В чем состоят основные различия между ОМС и ДМС?
5. В чем основные отличия между страховой и бюджетной медициной?
6. Каковы преимущества медицинского страхования?
7. Назовите субъекты медицинского страхования.
Тестовые задания
Выберите ОДИН правильный ответ.
1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ВИД
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ: а) коммерческим; б) некоммерческим; в) имущественным; г) индивидуальным.
2. ПО ОХВАТУ НАСЕЛЕНИЯ ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ НОСИТ: а) всеобщий или массовый характер; б) абсолютный и полный характер; в) индивидуальный или групповой характер; в) частный и неполный характер.
1

страхователь
застрахованный
гражданин
(пациент)
СМО
(страховая медицинская
организация)
ЛПУ
(лечебно-профилактическое
учреждение)
3
2

356

3. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ОМС ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ: а) страхователем; б) страховщиком; в) соглашением сторон; г) государством.
4. ПРОГРАММА ДМС ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: а) страхователем; б) страховщиком; в) соглашением сторон договора ДМС; г) государством.

5. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОМС ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ: а) страхователем; б) страховщиком; в) застрахованным; г) Федеральным фондом ОМС.

6. ТАРИФЫ НА ДМС ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ: а) страхователем; б) страховщиком; в) соглашением сторон договора; г) законодательно.
7. ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, ЗАКЛЮЧИВШИЕ СО СТРАХОВЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ДОГОВОРЫ МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ: а) страхователями; б) страховщиками; в) застрахованными; г) выгодоприобретателями.
8. СТОРОНАМИ
ДОГОВОРА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЯВЛЯЮТСЯ: а) страховая медицинская организация и страхователь; б) страховая медицинская организация и медицинское учреждение; в) медицинское учреждение и застрахованный; г) страхователь и медицинское учреждение.

357 9. ЛИЦО,
В
ПОЛЬЗУ
КОТОРОГО
ЗАКЛЮЧЕН
ДОГОВОР
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЯВЛЯЕТСЯ: а) страхователем; б) страховщиком; в) застрахованным; г) перестрахованным.
10. ПРООБРАЗОМ СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ОМС ЯВЛЯЕТСЯ: а) европейская модель социального страхования; б) скандинавская модель здравоохранения; в) «Бисмарковская» система страховой медицины; г) американская модель медицинского страхования.
11. ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ ЗАКРЕПЛЕНО: а) в статье 7 Конституции РФ; б) в статье 39 Конституции РФ; в) в статье 41 Конституции РФ; г) в статье 65 Конституции РФ.
12. КАКОЙ
ОРГАН
ОСУЩЕСТВЛЯЕТ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ? а) Министерство здравоохранения и социального развития; б) Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; в) органы управления здравоохранением субъектов РФ; г) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ.
Для каждого последующего вопроса или незаконченного утверждения один буквенный ответ является правильным.

ВЫБЕРИТЕ:

А
Б
В
Г
Д
если верно если верно если верно если верно если верно
1, 2, 3 1 и 3 2 и 4 только 4 все
13. К ФАКТОРАМ СОЦИАЛЬНОГО РИСКА, НА ЗАЩИТУ ОТ
КОТОРЫХ
НАПРАВЛЕНО
СОЦИАЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ,
ОТНОСЯТСЯ:
1) болезнь;
2) безработица;
3) несчастный случай;
4) банкротство.

358 14. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) личным;
2) добровольным;
3) коммерческим;
4) социальным.
15. В КОНСТИТУЦИИ РФ ПРОВОЗГЛАШАЕТСЯ ПРАВО ГРАЖДАН
НА:
1) достойную жизнь;
2) свободное развитие человека;
3) медицинскую помощь;
4) здоровье.
16. К
ПРИНЦИПАМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ:
1) всеобщий характер;
2) обязательный характер;
3) общественная солидарность;
4) социальная справедливость.
Каждый последующий вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «ПОТОМУ ЧТО».
Сначала определите верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом, если оба верны, определите верна или нет причинно- следственная связь между ними.
ВЫБЕРИТЕ:

ОТВЕТ
Утверждение 1
Утверждение 2
Связь
А верно верно верна
Б верно верно неверна
В верно неверно неверна
Г неверно верно неверна
Д неверно неверно неверна
17. ПОД
ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ
ПОНИМАЕТСЯ
СТРАХОВАНИЕ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ
ПУТЕМ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
ДОГОВОРА
СТРАХОВАНИЯ ЛИЦОМ, НА КОТОРОЕ В СООТВЕТСТВИИ С
ЗАКОНОМ ВОЗЛОЖЕНА ОБЯЗАННОСТЬ ТАКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ПОТОМУ ЧТО при обязательном страховании страхователь никогда не является выгодоприобретателем по договору страхования.

359 18. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ
НЕКОММЕРЧЕСКИМ
ВИДОМ
СТРАХОВАНИЯ,
ПОТОМУ
ЧТО добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
19. ПРИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ
СТРАХОВАНИИ
БЕСПЛАТНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ
ГАРАНТИРУЕТСЯ
ГОСУДАРСТВОМ, ПОТОМУ ЧТО все средства системы ОМС находятся в государственной собственности.
Эталоны ответов

номер задания ответы
номер задания ответы
номер задания ответы
номер задания ответы
1 б.
6 б.
11 в.
16 д.
2 а.
7 а.
12 г.
17 в.
3 г.
8 а.
13 б.
18 а.
4 б.
9 в.
14 б.
19 б.
5 б.
10 в.
15 б.



1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   39


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница