Организация стоматологической помощи


ГЛАВА 8. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ




страница31/39
Дата21.11.2016
Размер6,22 Mb.
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   39
ГЛАВА 8. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
8.1. Современная концепция качества медицинской помощи
В условиях перехода к рыночной экономике в России особо важное социальное значение приобретает проблема обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью. Ее эффективное решение требует разработки и внедрения новых методологических и методических подходов к планированию, организации и финансированию здравоохранения и, прежде всего, к изучению и оценке качества предоставляемой населению медицинской помощи.
Переход от государственной системы медицинской помощи к системе медицинского страхования в нашей стране осуществляется в чрезвычайно сложных экономических и социальных условиях. Согласно современной концепции социальной защиты основной объем медицинской помощи предоставляется населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий. Медицинскими страховыми программами определяется перечень оказываемых застрахованным гражданам видов медицинской помощи, условия ее предоставления и необходимое качество.
В непрерывном процессе реформирования здравоохранения чрезвычайно важное значение приобретает проблема обеспечения безопасности и надлежащего качества медицинской помощи в условиях выраженного дефицита ресурсов. Она включает необходимость решения двух основных проблем: определение наиболее целесообразного сочетания различных видов медицинской помощи населению и обеспечение должного качества этой помощи.
Поиску путей эффективного решения проблемы обеспечения качества медицинской помощи в условиях ограничения ресурсов здравоохранения во всем мире уделяется особое внимание. Специфика функционирования систем здравоохранения и служб контроля качества в разных странах мира

414 определяются особенностями их государственного устройства, географического положения, размерами территории, уровнем социально- экономического развития, национальными и культурными традициями.
Особый интерес представляют современные подходы к организации и технологии обеспечения и контроля качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования, эффективно используемые экономически развитыми странами, что в совокупности с другими мерами государственного регулирования экономики и вмешательства государства в рыночный механизм позволяет обеспечить высокий уровень качества предоставляемой населению медицинской помощи и, в конечном итоге, повысить качество жизни населения в целом.
Проблемы качества и эффективности здравоохранения относятся к наиболее актуальным, непосредственно связанным с конечными результатами деятельности системы и затратами ее всегда ограниченных ресурсов. В современных условиях достижение адекватного уровня качества медицинской помощи является одной из приоритетных задач по обеспечению эффективного функционирования системы здравоохранения в любом государстве. В связи с этим во всем мире изучению различных аспектов качества медицинской помощи уделяется особое внимание, что находит отражение во всевозрастающем числе публикаций по этой проблеме.
8.1.1. Методологические подходы к изучению качества медицинской
помощи

К настоящему времени в развитых странах мира накоплен значительный опыт по многим проблемам качества медицинской помощи: разработаны номенклатуры оснащенности медицинских учреждений, созданы системы усовершенствования медицинских кадров с их периодической аттестацией, организована экспертиза качества медицинской помощи и др. Традиционно проблемам оценки деятельности медицинских учреждений, изучению ее качества и эффективности посвящались многочисленные научные исследования.
В нашей стране фундаментальные разработки в этой области с начала
1960-х годов проводились сотрудниками НИИ им. Н.А.Семашко методом моментных наблюдений и экспертной оценки с помощью специально разработанных экспертных карт. Однако большинство работ отечественных авторов до начала 1990-х годов в основном посвящались изучению лишь части составляющих качества медицинской помощи. Многие исследователи под качеством медицинской помощи понимали только ―качество результата‖, пытаясь через показатели деятельности медицинских учреждений и здоровья населения оценить его достигнутый уровень. Основными критериями для оценки медицинского обслуживания служили показатели деятельности больниц: средняя длительность пребывания больного на койке, число пролеченных больных, показатель среднего простоя койки между поступлениями больных, хирургическая активность, длительность

415 предоперационного периода, послеоперационная летальность при плановых и экстренных операциях, больничная летальность по отдельным заболеваниям, исходы заболеваний, жалобы пациентов и др. В оценке деятельности медицинских учреждений использовались также и специальные показатели, характеризующие полноту догоспитального обследования, своевременность, плановость, экстренность, повторность, обоснованность госпитализации. В общей совокупности характеристик качества особо важное значение придавалось доступности медицинской помощи. Однако под термином ―доступность‖ понималось исключительно лишь обеспечение потребностей населения в различных видах медицинской помощи.
В этот период в связи с методологической и методической неразработанностью проблемы качества медицинской помощи было чрезвычайно трудно определить и систематизировать количественные взаимосвязи множества показателей и их комбинаций, что вело к выделению неоправданно большого числа направлений контроля качества. Постоянной систематизированной работы по обеспечению качества на основе критериев и стандартов фактически не проводилось. При такой постановке проблемы было практически невозможно оценить качество медицинской помощи в интересах конкретного пациента и обеспечить эффективное управление процессом его повышения.
Понятие ―качество медицинской помощи‖ (КМП) отражает чрезвычайно сложное и многоаспектное явление. В настоящее время как у иностранных, так и у отечественных исследователей нет единого согласованного мнения относительно содержания этого понятия, и в определениях разных авторов оно трактуется по-разному.
Так, A. Donabedian [94 97] считает, что качество медицинской помощи состоит в применении достижений современной медицинской науки и практики здравоохранения по принципу достижения максимально возможной пользы без увеличения риска от лечения.
Ю.М. Комаров, А.В. Короткова, Г.И. Галанова [31] определяют качество медицинской помощи как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и техники.
И.А.Захаров [20] включает в оценку КМП понятие ―профессиональный стандарт‖ и определяет качество медицинской помощи как характеристику, отражающую степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, профессиональным стандартам.
Современное понимание качественной медицинской помощи, согласно заключению экспертной группы ВОЗ, состоит в том, что ―каждый пациент
должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической
помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента
результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими
биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий
диагноз, реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения

416
такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск
дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате
лечения должен быть минимальным, пациент должен получить
максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи,
максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой
медицинской помощи, а также полученные результаты‖. На основании этих представлений ВОЗ принято следующее определение качества медицинской помощи: ―это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на
квалификации персонала, то есть способности снижать риск
прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического
процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать
удовлетворенность
пациента
от
взаимодействия
с
системой
здравоохранения‖.
Согласно международному стандарту ISO 8402, качество это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные и предполагаемые требования. В Глоссарии (Россия США, 1999) под качеством медицинской помощи понимается множество характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню развития медицинской науки и технологии. По заключению Ю.М. Комарова [30], ―из
этого определения следует, что качество ориентировано не на врача и не на
медицинское учреждение, а на пациента и его удовлетворение, и оно должно
основываться на современных достижениях медицины и современных
технологиях”.
До сих пор у исследователей отсутствует единое мнение и относительно четкого определения перечня характеристик качественной медицинской помощи. Так, A. Donabedian [95] выделяет 7 атрибутов КМП: действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность, справедливость. H.V. Vuory [99] к таким характеристикам относит 4 параметра: адекватность (соответствие потребностям потребителей и производителей), технологичность
(соответствие современному научно-техническому уровню), эффективность
(соответствие фактически достигнутого результата запланированному), экономичность (соответствие результата затратам). Одни авторы [63] включают в их перечень профессиональную компетентность, доступность, межличностные взаимоотношения, непрерывность, безопасность, удобство; другие [32] удовлетворенность, стабильность процесса и результата, развитие как совершенствование процесса и улучшение результата, обоснованность действий и технологий. Рабочая группа по обеспечению качества Европейского Регионального бюро ВОЗ (1991) рекомендует учитывать 4 основных характеристики качества медицинской помощи: доступность, безопасность, оптимальность и удовлетворенность.
Наряду с различием подходов отдельных авторов к определению самого понятия качественной медицинской помощи, а также перечня

417 основных характеристик КМП, исследователями выработано единое мнение относительно его структурных компонентов. Так, принято выделять три основных составляющих качества медицинской помощи: структурное
качество (или качество структуры), качество технологии (или качество процесса) и качество результата.
Структурное качество отражает условия оказания медицинской помощи. В понятие ―условия‖ включаются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, финансовое обеспечение, а также рациональность использования всех видов имеющихся в распоряжении медицинского учреждения ресурсов. Структурное качество определяется на двух уровнях: микроинституциональном и индивидуальном.
Под микроинституциональным уровнем понимается оценка материально- технического состояния и медико-технологического оснащения медицинского учреждения, его кадрового состава и финансового обеспечения. На индивидуальном уровне оцениваются профессиональные качества работника, то есть имеющаяся у него сумма знаний, умений и навыков по выполнению конкретных лечебно-диагностических мероприятий.
Качество технологии описывает оптимальность комплекса лечебно- диагностических мероприятий потребностям конкретного пациента. При этом предполагается, что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, но и не больше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Качество технологии оценивается только на индивидуальном уровне по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, возраста пациента и других биологических факторов. Важным принципом обеспечения качества процесса является создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не ведет к ухудшению результата медицинской помощи.
Качество результата характеризует соотношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми). В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами понимают динамику состояния конкретного пациента, результаты лечения всех пациентов медицинского учреждения за отчетный период, состояние здоровья населения территории.
Структурные компоненты качества медицинской помощи тесно связаны между собой. Их взаимообусловленность заключается в невозможности обеспечения приемлемого уровня качества технологии и результата при низком уровне качества структуры [83]. Такую взаимозависимость компонентов качества исследователи назвали
―принципом негатива‖. Его суть заключается в невозможности получения хорошей фотографии при плохом качестве негатива и, наоборот, вероятности получения некачественного снимка при качественном негативе.

418
В таких условиях практическая реализация программ качества в здравоохранении требует решения двух основных проблем, заключающихся в обеспечении качества и его контроле. Под обеспечением качества понимается достижение необходимого уровня медицинского обслуживания, а под контролем разработка критериев и стандартов качества и проведение на их основе сравнительного анализа.
Соответственно основным структурным компонентам качества
классическими направлениями оценки КМП, широко применяемыми в практике здравоохранения, являются три подхода, предложенные
A.Donabedian [94, 95] исследование структуры, процесса и результата медицинской помощи. И хотя материально-технические возможности и кадровый состав медицинского учреждения, характеризующие условия оказания медицинской помощи, не позволяют однозначно судить о качестве технологии, исследование качества структуры должно предшествовать изучению качества процесса. В свою очередь качество процесса во многом предопределяет качество результата. Поэтому неудовлетворительные результаты медицинской помощи служат основанием для более детального и тщательного изучения качества процесса.
Структурный подход, являясь подходом предпосылки, позволяет определить наличие материальных, трудовых и финансовых ресурсов, обеспечивающих оказание медицинской помощи. Оценка ресурсного обеспечения медицинских учреждений проводится в процессе осуществления процедуры лицензирования.
Процессуальный подход предусматривает анализ медицинских и организационных технологий, определение соответствия лечебно- диагностических процедур установленным стандартам и реализуется в процессе аккредитации.
Результативный подход подразумевает оценку конечных результатов деятельности системы с помощью комплекса специальных показателей, характеризующих медицинскую, социальную и экономическую эффективность здравоохранения.
В зависимости от участия в процессе контроля качества медицинской помощи тех или иных групп населения выделяют три основных направления контроля или модели управления качеством:
профессиональная модель, в которой центральное место в оценке качества принадлежит врачу. В этой модели контроль осуществляется со стороны производителей медицинских услуг (внутренний контроль качества). При этом основное внимание уделяется профессиональной подготовке и отбору кадров;
потребительская модель, в которой основная роль отводится пациенту, или контроль осуществляется со стороны потребителей медицинских услуг
(потребительский контроль качества);
бюрократическая модель предусматривает исполнение функций контроля специальными организациями, назначаемыми правительством,

419 или контроль обеспечивается со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).
Оптимальной является смешанная модель, в которой представлены все три направления контроля и группы населения, участвующие в контроле качества медицинской помощи.
8.1.2. Организационно – методические подходы к оценке качества
медицинской помощи за рубежом

В экономически развитых странах основные концепции, принципы и методы анализа качества получили широкое распространение с середины 60- х годов прошлого столетия. Возникновение научного и практического интереса в этих странах к изучению проблемы качества медицинской помощи было обусловлено несколькими причинами: недостатками в финансировании здравоохранения; отсутствием практики планирования медицинской помощи; преимущественным развитием лечебных служб в ущерб профилактическим; необходимостью более справедливого распределения услуг здравоохранения.
Приоритет в разработке основополагающей концепции, методологических подходов и организационных форм контроля качества медицинской помощи принадлежит США. Фундаментальной разработке проблемы качества медицинской помощи в здравоохранении посвящены работы A.Donabedian. В конце 60-х годов прошлого столетия им впервые была предложена системная классификация методов анализа качества, получившая название ―триады Донабедиана‖ и позволяющая оценивать структуру, процесс и результаты медицинского обслуживания.
Основополагающим аспектом явилось понимание необходимости первоочередного решения проблемы обеспечения качества и осознание важности разработки и использования в медицинском обслуживании стандартов. Первоначально система обеспечения качества в США охватывала преимущественно медико-технологические направления
(лабораторное дело и фармакологию), для которых проведение стандартизации деятельности и результатов было естественной и не слишком сложной задачей. В последующем научные исследования были сосредоточены преимущественно на изучении организационных форм работы, квалификации медицинского персонала и других элементах качества структуры важной предпосылки качества процесса и результата. С конца
1960-х годов в центре внимания оказалась врачебная деятельность (лечебный процесс) и ее конечные результаты.
С формированием в 1970-годы концепции качества, разработкой критериев качества лечебного процесса, в том числе по его результатам,

420 широкое распространение получил анализ фактической работы врача по данным первичной медицинской документации. В основу многих разработанных в этот период методов оценки качества врачебного процесса было положено допущение соответствия деятельности (или процесса диагностики и лечения) диагнозу заболевания. До сих пор такой подход используется при разработке современных медико-технологических стандартов. Однако в решении этой проблемы могут быть и другие варианты.
Альтернативный подход к оценке качества был предложен в 1973 году
Ассоциацией клинических больниц США. В основе оценки качества медицинской помощи по этому методу предполагается группировка не заболеваний, а больных, не отдельных нозологических форм болезней, а комплекса проблем нездоровья госпитализированных.
Причины госпитализации и цель госпитализации при этом методе оценки рассматриваются в качестве критических переменных для классификации и анализа фактических медицинских данных. По мнению специалистов, при таком подходе к оценке качества создаются серьезные предпосылки для его более глубокого обеспечения как с позиции анализа ресурсов, так и с позиции контроля лечения и его результатов.
Внедрение в 1980-е годы в широкую медицинскую практику разработанной Р.Фиттером и его сотрудниками системы классификации больных по так называемым диагностически связанным группам (ДСГ) оказало существенное влияние на организацию оказания медицинской помощи в США [93]. Данная классификация стала важным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также для расчета по единой методике стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента. Система ДСГ классифицирует всех больных в ограниченное количество групп (от 460 до 639 в разных версиях системы), примерно однородных по клинической картине и по степени ресурсопотребления.
В результате статистического анализа большой базы данных, включающей подробные медицинские и затратные сведения о выбывших из различных стационаров США больных, каждой ДСГ был присвоен стоимостной коэффициент. Этот коэффициент выражает степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов и стоимости лечения для больных с данной ДСГ по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях больниц США. Основным практическим приложением данного метода явилось сдерживание роста расходов на здравоохранение в условиях неуклонной тенденции к увеличению стоимости медицинской помощи.
Одновременно с методологической разработкой проблемы в этот период в экономически развитых странах стали создаваться организационные комитеты по обеспечению и контролю качества по различным направлениям деятельности медицины и здравоохранения. В
США разработкой организационно-методических проблем и проведением контроля качества вначале стали заниматься неофициальные Объединенная

421 комиссия по проверке больниц, а затем и официальные учреждения:
Организация контроля профессиональных стандартов и Управление по делам продовольствия и лекарств. С момента основания Объединенной комиссии по проверке больниц (1951 г.) ее внимание главным образом было сосредоточено на выработке так называемых минимальных стандартов медицинской помощи. Несколько позднее, в 1970-е годы, возник интерес к оптимально достижимым (или потенциальным) стандартам качества.
Разработка стандартов проводилась при активном участии врачей
Американской медицинской ассоциации. В итоге были выработаны вполне реальные и воспроизводимые критерии и стандарты качества. Они включали не только требования к больничным ресурсам, но и требования к управлению больницей, организации работы, подбору кадров и т.д. Проверка соответствия больниц разработанным профессиональной медицинской общественностью стандартам в последующем была преобразована в процедуру аккредитации.
Особенно успешное развитие программы аккредитации в США связано с особыми условиями найма врачей на работу в американские больницы. В большинстве случаев врачи не являются штатными сотрудниками больниц и нанимаются на работу на условиях подряда, согласно которым оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с имеющимися у специалиста знаниями и умениями, а больница лишь обеспечивает необходимые для этого условия. В таких обстоятельствах врачи, заинтересованные в том, чтобы эти условия были наилучшими, приняли активное участие в разработке стандартов американских больниц, ставших в последующем методической основой при проведении их аккредитации. Ее практическое выполнение было поручено общественной организации врачей
Объединенной комиссии по проверке (аккредитации) больниц.
Первоначально многие больницы принимали добровольное участие в проводимых комиссией программах контроля качества. Это объяснялось стремлением руководства больниц представить своим пациентам сертификат об аккредитации, свидетельствующий о том, что работа больницы организована в соответствии со стандартами, разработанными медиками- профессионалами, и следовательно, ей можно доверять. С помощью специально разработанных объективных стандартов комиссия в процессе проводимых ею наблюдений оценивала усилия администрации и сотрудников больницы по оказанию медицинской помощи и обеспечению надлежащих условий труда (санитарно-гигиеническое состояние зданий, исправность медицинского оборудования и т.д.). При этом выводы анализа качества в условиях отлаженной системы информационного оповещения носили неофициальный характер и не могли быть использованы для каких бы то ни было санкций.
В 1965 году законом США процедура аккредитации была признана обязательной для всех больниц, предоставляющих медицинскую помощь в рамках государственных программ Медикер и Медикей. Позднее к этому требованию присоединились и другие страховые медицинские компании. В

422 результате процесс аккредитации стал неотъемлемой частью медицинского страхования, а американские больницы, обслуживающие застрахованные контингенты, оказались перед необходимостью принятия обязательного участия в этом процессе. Однако до сих пор процедура аккредитации формально продолжает считаться добровольным делом, а неаккредитованные больницы могут быть допущены к оказанию медицинской помощи.
В отличие от проверок, проводимых Объединенной комиссией, как неофициальной организацией, созданные в середине 1970-х годов официальные организации преследуют в общем формальные цели, заключающиеся в борьбе с ―перепроизводством‖ медицинских услуг и низким качеством медицинской помощи в целом с применением финансовых и других санкций по линии государственных медицинских программ.
Ю.М. Комаров [30] считает, что наилучшие критерии и стандарты для аккредитации больниц разработаны в США Объединенной комиссией по аккредитации медицинских организаций (JCANO), первое подробное
Руководство по проведению которой было издано в 1999 г., а в сокращенном варианте в 2000 г. Материалы Руководства содержат не только индикаторы и стандарты для аккредитации, но и правила и процедуры их применения. По мнению ученого, после соответствующей адаптации они могут быть использованы и в практике отечественного здравоохранения
Таким образом, в процессе длительного периода становления и развития системы управления качеством медицинской помощи в США была создана стройная и логически завершенная структурно-функциональная модель, включающая как неофициальные, так и официальные организации.
Первые проводят оценку качества по соответствующим критериям и результатам медицинской деятельности; вторые контролируют целесообразность и соответствие фактической медицинской помощи качеству в целом на основе типов предоставляемых застрахованным контингентам медицинских услуг. Как в том, так и в другом случае проявляется общая тенденция к стандартизации всех ситуаций в медицинской практике.
На основании данных проведенных в этот период многочисленных исследований как иностранные, так и отечественные исследователи пришли к единому выводу, заключающемуся в том, что основными причинами дефектов медицинской помощи являются не столько уровень квалификации медицинского персонала и другие технические проблемы, сколько неудовлетворительная организация дела. Вместе с тем, несмотря на высокий научный интерес к проблеме качества медицинской помощи ее практическая реализация оказывается сопряженной с весьма серьезными трудностями, связанными с наличием объективных сложностей в разработке точных критериев для оценки медицинской деятельности и недостатком денежных средств, направляемых на ее финансирование.
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   39


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница