Организация стоматологической помощи




страница33/39
Дата21.11.2016
Размер6,22 Mb.
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   39
участники контроля или те, кто осуществляет контроль;
средства контроля или то, с помощью чего осуществляется контроль;
механизмы контроля или то, каким образом осуществляется контроль.
Важным структурным компонентом системы управления качеством медицинской помощи являются
участники
контроля.
Согласно действующему законодательству участниками контроля качества в российском здравоохранении являются: медицинские учреждения; органы управления здравоохранением; государственные медицинские образовательные учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование; фонды обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; исполнительные органы Фонда социального страхования; лицензионные комиссии; профессиональные медицинские ассоциации; органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; органы государственного пожарного надзора; государственная инспекция по охране труда;
Госстандарт России и его территориальные органы;
Госкомитет по антимонопольной политике и его территориальные органы; страхователи; общественные объединения потребителей.
Таким образом, созданная в нашей стране в середине 1990-х годов единая система управления качеством медицинской помощи включает две

433 основных подсистемы: систему ведомственного и систему вневедомственного контроля.

8.2.1. Организация контроля качества медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения

В общей системе управления качеством медицинской помощи особо важное значение придается ведомственному контролю. Он является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг и осуществляемым органами управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.
Целью проведения ведомственного контроля является совершенствование качества медицинской помощи, выявление ошибок и нарушений в действиях врачей, анализ причин и их устранение, оценка полноты и эффективности использования имеющихся ресурсов.
В соответствии с поставленной целью основными задачами ведомственного контроля являются: раннее выявление и предупреждение возникновения врачебных ошибок и недостатков при оказании медицинской помощи, своевременное их устранение; снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента или возникновения нового патологического процесса; рациональное использование всех видов ресурсов здравоохранения; обеспечение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения; обеспечение безопасности работы медицинского персонала.
Основными функциями ведомственной системы контроля являются: оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинского учреждения
(контроль
структурного
компонента качества медицинской помощи); экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам
(контроль
технологического
компонента
качества
медицинской помощи); расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность ме-дицинской помощи, а также изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения (контроль качества
результата); выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие на процесс оказания помощи и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи; подготовка рекомендаций, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эф- фективности медицинской помощи;

434 выбор наиболее рациональных управленческих решений, проведение опера-тивных корректирующих воздействий и контроль за их реализацией.
Организационная структура ведомственной системы контроля качества представлена органами управления здравоохранением и лечебно- профилактическими учреждениями. Осуществление контроля качества является функциональной обязанностью должностных лиц системы здравоохранения.
На уровне органа управления здравоохранением контроль осуществляют: главные штатные и внештатные специалисты; клинико-экспертные комиссии.
В медицинских учреждениях функции контроля выполняют: заведующие отделениями (первая ступень экспертизы); заместители руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, ле-чебной работе, по амбулаторно-поликлинической помощи и др. (вторая
ступень экспертизы); клинико-экспертные комиссии учреждений (третья ступень экспертизы).
Управление процессом контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет клинико-экспертная комиссиия (КЭК) и входящие в ее состав: комиссия по экспертизе временной нетрудоспособности (КЭВН), лечебно-контрольная комиссия (ЛКК), комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ). Клинико-экспертная комиссия организует коллегиальное обсуждение и принятие решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности, профессиональной пригодности и т.д. КЭК проводит оценку состояния и использования кадровых ресурсов, материально-технического и финансового обеспечения, организует изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг и разрабатывает предложения по улучшению организации дела, а также разрешает конфликтные ситуации, проводит разбор жалоб и претензий пациентов, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.
Контроль технологического компонента качества медицинской помощи проводится по законченным случаям лечения на основе анализа первичной медицинской документации (медицинской карты амбулаторного пациента, истории болезни, истории родов и др.). При необходимости проводится очная экспертиза. Комиссию возглавляет заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Заседания комиссии проводятся ежемесячно.
Обязательному контролю подлежат: летальные исходы; впервые выявленные онкологические заболевания в поздних стадиях; внутрибольничные инфицирования и осложнения, послеродовые осложнения; первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

435 многократная госпитализация по поводу одного заболевания в течение года; нарушение сроков лечения; расхождение диагнозов; смерть на дому лиц трудоспособного возраста; жалобы пациентов и/или их родственников.
Выборочному контролю подлежат все прочие случаи оказания медицинской помощи методом ―случайной‖ выборки. В течение месяца заведующие подразделениями проводят экспертизу не менее половины всех законченных случаев лечения.
Заместители главного врача по соответствующим службам проводят не менее 30 50 экспертиз в течение квартала. Каждый случай экспертной оценки 1-го уровня (заведующими отделениями) регистрируется в ―Журнале экспертной оценки оказания медицинской помощи‖ с указанием номера амбулаторной карты или истории болезни, ФИО врача, выявленных дефектов. По окончании отчетного периода заполняется протокол экспертизы качества в отделении. На каждый случай экспертной оценки заместителями главного врача по соответствующим службам (2-й уровень экспертизы) заполняется ―Карта оценки качества медицинской помощи‖. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью проводится ежемесячно с помощью анкетирования. Результаты оценки качества медицинской помощи дополняются расчетом и анализом показателей деятельности медицинского учреждения.
Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике.
Таким образом, ведомственная система контроля качества осуществляет экспертизу всех трех компонентов качества медицинской помощи и представляет собой основной вид контроля, осуществляемый непосредственно самими исполнителями медицинских услуг. Структурный и технологический компоненты качества медицинской помощи обеспечиваются органами управления здравоохранением, которые регламентируют деятельность сети медицинских учреждений и условия их функционирования. К сожалению, действенные механизмы обеспечения качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении до сих пор остаются окончательно не сформированными.


8.2.2. Организация процедуры вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи

Создание вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи является принципиально новым явлением в практике отечественного

436 здравоохранения. Ее формирование стало одним из важнейших направлений в комплексе системных преобразований, проводимых на протяжении последних 20 лет в рамках осуществляемой в стране реформы здравоохранения. За прошедший период вполне определились сложившиеся в этой области проблемы, что позволяет выделить приоритетные направления по дальнейшему совершенствованию организации дела.
Целью вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав застрахованных пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.
Основными задачами вневедомственной системы контроля являются: оргнизация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств обязательного медицинского страхования; повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.
Функциями вневедомственной системы контроля качества являются: оценка возможностей учреждений здравоохранения по обеспечению требуемого уровня качества медицинской помощи; проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, а также между страхователем и страховщиком; контроль правильности применения тарифов и соответствия предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи; контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; анализ результатов оказания медицинской помощи, в том числе изучение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения; подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением; другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.
Организационная структура вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи включает учреждения и организации, не входящие в систему здравоохранения. Действующей нормативной базой

437 определен перечень функциональных обязанностей каждого из участников вневедомственного контроля: фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, исполнительных органов
Фонда социального страхования, лицензионных комиссий, профессиональных медицинских ассоциаций, страхователей, общества защиты прав потребителей.
В соответствии с законом ―О медицинском страховании граждан в РФ‖
(1991) главной целью деятельности территориальных фондов ОМС является реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Согласно Положению о территориальном фонде
ОМС основными задачами фонда являются обеспечение реализации закона
―О медицинском страховании граждан в РФ‖ и предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС. В соответствии с поставленными задачами в функции территориального фонда ОМС входит: разработка и утверждение на территориальном уровне основополагающих законодательных документов в области обязательного медицинского страхования: Правила обязательного медицинского страхования,
Положение о порядке оплаты медицинских услуг, Положение о контроле качества медицинской помощи; осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, и установление соответствия оплаты медицинской помощи ее объему и качеству.
Выполнение контролирующих функций обеспечивается проведением экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с законодательно установленной компетенцией каждого из участников вневедомственного контроля качества.
Компетенцией страховой медицинской организации является: организация и осуществление согласно заключенным договорам обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения на договорной основе внештатных специалистов, входящих в регистр экспертов; определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные меди- цинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования территориальной программе
ОМС, с правом частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг; предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; информирование органов управления здравоохранением, лицензионных комиссий о выявленных в процессе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

438 заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами; участие в разработке тарифов на медицинские услуги, в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц; обращение в установленном порядке в лицензионные комиссии с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии; перезаключение договоров на предоставление лечебно-профилактической по- мощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
В компетенцию исполнительных органов Фонда социального
страхования входит: осуществление контроля за обоснованностью выдачи, продления, правиль- ности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении случаев: а) временной нетрудоспособности, превышающих средние показатели; б) заканчивающихся выходом на инвалидность; в) несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.
Компетенция лицензионных комиссий включает: контроль за безопасностью медицинских услуг и определение их соответствия установленным стандартам; контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий; выдача лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам.
Компетенцией
профессиональных
медицинских
ассоциаций является: участие в формировании регистра экспертов; организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами ассоциации; разработка стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги; участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.
В компетенцию страхователя входит: контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования; получение сведений об организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности; получение сведений о состоянии медицинской помощи застрахованным и информирование застрахованных о результатах экспертной оценки качества медицинской помощи и мерах по ее улучшению;

439 перезаключение договоров медицинского страхования в случае неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
Компетенцией общества защиты прав потребителей является: изучение общественного мнения о качестве медицинской помощи; информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи; защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
Согласно действующей нормативной базы основными причинами проведения вневедомственного контроля качества служат:
а) для страховых медицинских организаций: жалобы пациентов и/или страхователей на качество медицинской помощи; неблагоприятный исход заболевания, связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий; несоответствие представляемых на оплату счетов территориальным медико-экономическим стандартам или территориальной программе ОМС; наличие многочисленных дефектов при оказании медицинской помощи от- дельными специалистами, подразделениями, учреждениями;
б) для исполнительных органов Фонда социального страхования:
представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка; сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроках временной нетрудоспособности, сроках направления на медико-социальную экспертизу;
в) для лицензионных комиссий:
проведение лицензирования юридических и физических лиц; обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий.

8.2.2.1. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в системе ОМС

Ведущая роль в системе вневедомственного контроля качества принадлежит страховым медицинским организациям (СМО), а в случае их отсутствия территориальным фондам ОМС, осуществляющим контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи. Вневедомственный контроль качества проводится на основании договора на оказание лечебно- профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между страховщиком и учреждением здравоохранения.
Контроль осуществляют штатные и внештатные медицинские эксперты на основе анализа медицинской документации при наличии соответствующего

440 допуска к сведениям, составляющим врачебную тайну (приказ ФФОМС от
25.03.1998 года № 30 ―О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну‖).
Процесс оценки качества медицинской помощи включает проведение процедуры контроля и экспертизы. Под контролем качества [31] понимается деятельность, направленная на сопоставление полученных результатов и характеристик с установленными стандартами; под экспертизой качества проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами
(экспертами) или группой специалистов [79].
Контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый страховыми медицинскими организациями, включает проведение первичного экспертного контроля соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, и экспертизу качества медицинской помощи. Первичный экспертный контроль проводится штатными специалистами (организаторами здравоохранения) страховщиков сплошным методом по данным предъявленных к оплате счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь. Содержание первичного экспертного контроля заключается в проверке: правильности оформления счетов; идентификации принадлежности застрахованных данному страховщику; соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования; обоснованности применения тарифов и правильности расчетов стоимости медицинской помощи.
При необходимости уточнения информации штатный специалист СМО проводит анализ индивидуальных счетов (карт выбывшего из стационара, талонов амбулаторного пациента) и первичной медицинской документации
(истории болезни, амбулаторных карт) непосредственно в учреждении здравоохранения. По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления нарушений оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. Результаты первичного контроля являются основанием для проведения в учреждении здравоохранения экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в учреждениях здравоохранения штатными и внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется ―Карта оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности‖.
Выделяют плановые (выборочные) и целевые экспертизы качества медицинской помощи. Плановой является экспертиза определенной

441 совокупности случаев медицинской помощи, отобранных при первичном экспертном контроле. Плановые экспертизы в каждом учреждении здравоохранения проводятся не реже одного раза в год в периоды, определенные планом проверок. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля и доводится до сведения всех медицинских учреждений. Плановой экспертизе подлежат не менее 3% случаев оказания медицинской помощи в стационаре и 1% законченных случаев в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Основными причинами проведения целевой экспертизы являются: необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае запросов территориальных фондов и страховых медицинских организаций; письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в учреждении здравоохранения.
На время проведения экспертной проверки руководство учреждения здравоохранения обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы. Для проведения углубленного анализа эксперт может использовать архивную медицинскую документацию в течение 10 дней.
Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной
ФФОМС ведомственной статистической отчетностью (приказ ФФОМС от
06.05.1999 года № 42 ―Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности № ПГ‖). К сожалению, анализ данных формы №
ПГ, в частности, по Московской области за 2003 2007 гг. свидетельствует об отсутствии тенденции к улучшению качества медицинской помощи [21].
Этот вывод подтверждается ростом доли выявляемых по результатам вневедомственной экспертизы дефектов КМП с 15,1% до 17,6% с одновременным увеличением (почти в 10 раз) общей суммы удержания средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг (с 30 млн. до 285,9 млн. рублей).
Таким образом, согласно законодательству страховые медицинские организации осуществляют контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи. Лицензионные комиссии и профессиональные медицинские ассоциации контролируют структурный и технологический компоненты качества. Участие страхователей и общественных объединений потребителей в контроле качества медицинской помощи является весьма ограниченным и недостаточно конкретизированным. Вместе с тем отсутствие четкого разграничения функций между участниками контроля, несовершенство используемых средств и механизмов контроля чрезвычайно затрудняет эффективное проведение контроля качества в здравоохранении. В таких условиях обеспечение надлежащего качества медицинской помощи является трудно выполнимой задачей.
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   39


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница