Организация стоматологической помощи


Значение медицинского (клинического) аудита в обеспечении и




страница35/39
Дата21.11.2016
Размер6,22 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39
8.3.2. Значение медицинского (клинического) аудита в обеспечении и
контроле качества медицинской помощи

В связи с незавершенностью осуществляемой в настоящее время работы по формированию стандартов в практике медицинских учреждений широко используется метод экспертных оценок. Его суть заключается в том, что эксперт (заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, эксперт страховой медицинской организации и др.) на основе имеющихся у него представлений, знаний и опыта выносит суждение об уровне соответствующего компонента качества и предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время метод экспертных оценок является основным средством контроля при проведении аккредитации деятельности учреждений здравоохранения.
Метод экспертных оценок предусматривает сопоставление реальных условий оказания медицинской помощи, действий врача, оказывающего медицинскую помощь, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть. Использование этого метода позволяет

452 выявить типичные ошибки в работе конкретных врачей и медицинских подразделений и установить их причины; осуществить сравнительный анализ качества медицинской помощи, оказываемой врачами при разных заболеваниях, в различных медицинских подразделениях, и на основе полученной информации разрабатывать мероприятия по совершенствованию качества медицинской помощи.
В настоящее время в оценке процесса лечебно-диагностической помощи широкое применение находят методика интегрированной оценки качества (МИОК) [14,55], методика оценки уровня качества диагностики и лечения (УКДЛ) и ее модификации [74], а также автоматизированная технология экспертизы (АТЭ) [27, 44, 46]. Все перечисленные выше методы представляют собой попытки ―стандартизации‖ процесса экспертного оценивания для снижения субъективности этого средства контроля и повышения его ―пропускной способности‖.
В настоящее время метод экспертных оценок находит широкое применение в оценке качества технологии и результата лечения конкретного пациента.

8.3.2.1. Ошибкоопасные места лечебно-диагностического процесса
и пути снижения риска возникновения врачебных ошибок

Работа врача является сложным видом профессиональной деятельности и включает процесс подготовки, принятия решений и их реализации, что может сопровождаться ошибками. Н.В. Эльштейн [85 87] определяет врачебные ошибки (ВО) как ―неправильные действия (или бездействие)
врача, имеющие в своей основе несовершенство современной науки,
объективные условия работы, незнание или неспособность применять
имеющиеся знания на практике‖. Характерным признаком ВО автор считает невозможность для конкретного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. В связи с чем, по мнению ученого, вне зависимости от исхода врач не несет ответственности за допущенные ошибки. С.С. Вайль и В.Х.
Василенко [58] так же рассматривают ВО как случаи добросовестного заблуждения врача при выполнении последним своих профессиональных обязанностей.
Вместе с тем из клинической практики известны многочисленные примеры, свидетельствующие о том, что значительная часть ВО обусловлена незнанием врачом принципов обследования и лечения пациента. На наличие прямой связи между врачебной квалификацией и определенными группами
ВО, которых можно было бы избежать в случае правильных действий врача и за которые врач несет ответственность, обращает внимание Р. Ригельман
[65]. Автор подчеркивает, что именно возможность предотвращения негативных следствий того или иного действия или бездействия врача отличает ВО от неблагоприятного исхода, неизбежного при современном уровне знаний и независимого от действий врача.

453
В настоящее время В.В.Стожаров с соавт. [1] значительно расширили определение понятия ВО ―это такое действие или бездействие врача при
оказании помощи пациенту, которое способствовало или могло
способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического
процесса,
неоптимальному
использованию
ресурсов
медицины
и
неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской
системой‖. Согласно данному определению, отсутствие реальных негативных следствий не исключает факта ВО. При этом любое действие
(или бездействие) врача, повлекшее за собой отрицательное изменение какого-либо компонента КМП, является основанием считать его ошибочным.
Однако даже такое более расширенное понимание врачебной ошибки включает только те неправильные действия (или бездействия) врача, которые были обусловлены его недостаточной квалификацией (недостатком знаний, опыта, неумением применять знания на практике, неправильным клиническим мышлением) и последствия которых были предотвратимы. Не зависящие от действий врача факторы, способные оказать влияние на результат лечения (возраст пациента, тяжесть или атипичность заболевания, несовершенство медицинской науки, недостаточные материально- технические возможности лечебного учреждения) относятся к объективным факторам. Они должны обязательно учитываться при формулировании экспертного заключения о КМП и разработке мероприятий по их устранению.
Врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей и на разных этапах врачебной деятельности, что определяет многообразие подходов к их классификации. Весьма условно врачебные ошибки можно подразделить на тактические и технические [78]. К тактическим ошибкам относятся неправильный выбор методов исследования, методов и средств лечебного воздействия, неправильная оценка результатов исследования, неверное определение показаний и противопоказаний к тем или иным методам профилактики, диагностики и лечения, ошибки в организации лечебного процесса, недоучет психологических особенностей пациента и др.
К техническим ошибкам относятся дефекты в выполнении диагностических или терапевтических мероприятий, неправильное оформление медицинской документации и др.
В зависимости от этапа и вида медицинской деятельности выделяют
профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные
ошибки, а также прогностические, деонтологические, организационные и
ошибки в оформлении документации [86, 87]. Г.Скрипкару и Т.Чорня [71] предлагают подразделять врачебные ошибки на комиссивные и
омиссивные, несомненные и сомнительные, доброкачественные и
злокачественные, фактические и нормативные.
В основе врачебных ошибок лежат объективные и субъективные причины. Они тесно связаны между собой и взаимообусловлены.
Объективные ошибки это своевременно не устраненные или не

454 признанные субъективные ошибки [75]. Роль субъективного фактора в происхождении ошибок значительна: на их долю приходится 60 70% от общего числа всех врачебных ошибок [29, 87]. Большинство отечественных исследователей проводят четкое разграничение между ошибками врачебной деятельности, в основе которых лежат объективные и субъективные причины. Совершенствование медицинских знаний, разработка новых и более эффективных методов диагностики и лечения обычно ведут к сокращению, а иногда и к полному исчезновению врачебных ошибок объективного характера. Частота врачебных ошибок, обусловленных субъективными причинами, снижается менее заметно.
Врачебные ошибки, имеющие в своей основе объективные причины, считаются не зависящими от действий конкретного врача. Важнейшими объективными причинами врачебных ошибок являются непостоянство отдельных постулатов, концепций и принципов медицины; трудности и сложности познания патологического процесса; особенности патоморфоза заболеваний; атипичность, индивидуальность или тяжесть течения болезни, затрудняющие ее распознавание; извращенная реакция организма; недостаточный уровень развития науки и техники. К числу объективных причин ошибок клинической практики следует также отнести неудовлетворительное состояние материально-технической базы лечебного учреждения и недостатки организационной структуры медицинской помощи.
Таким образом, объективные врачебные ошибки, как правило, связаны с несовершенством современной науки и медицинской техники; сложностью и атипичностью течения заболевания; отсутствием у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий.
Объективная возможность врачебной ошибки заключена в сложности и неповторимости патологических процессов, протекающих в человеческом организме. Превращение же этой возможности ошибки в реальную действительность определяется субъективными факторами и, прежде всего, добросовестностью, вниманием и уровнем знаний врача. Другими словами, объективные причины не предопределяют ошибки врача, а лишь создают условия для их возникновения.
Субъективные причины значительно преобладают над объективными.
Основными субъективными причинами ВО являются отсутствие у врача необходимых знаний по вопросам оказания помощи пациенту и неумение применять их на практике, а также неправильное клиническое мышление.
При этом недисциплинированность, бессистемность и нецелеустремленность клинического мышления врача, нарушение логических законов распространены гораздо чаще, чем недостаток теоретических знаний [17 19,
40]. В связи с этим установление типа ВО, обусловленных незнанием, либо ложными умозаключениями, имеет важное практическое значение для определения способа их устранения. К этой категории ошибок относятся и те, которые вызваны предвзятым отношением к больному или нарушением принципов медицинской деонтологии. Дефектами этического характера чаще всего бывают невнимательность к пациенту, небрежность, поспешность в

455 принятии решений, амбициозность, самомнение, гипертрофированное чувство собственной важности и др.
Особую группу субъективных врачебных ошибок составляют логические ошибки, наиболее часто возникающие при установлении диагноза и формулировании прогноза. Логические ошибки связаны с неправильными выводами, заключениями или рекомендациями, сделанными на основе неверной интерпретации достоверных данных и фактов. Наиболее частой причиной логических ошибок является поспешное обобщение, ошибочность определения причинной зависимости между явлениями, неправильное применение аналогий и т.д. [11, 60].
Возникновению врачебных ошибок иногда способствуют и сами пациенты в связи с их скептическим отношением к медицине и действиям врача, самолечением, отказом от сотрудничества с врачом, невыполнением врачебных назначений, рекомендаций и предписаний и т.д.
Структура врачебного процесса включает 4 основные этапа:
1 этап сбор информации о пациенте и его заболевании;
2 этап установление диагноза;
3 этап выбор и проведение лечения;
4 этап обеспечение преемственности.
Данные этапы являются обязательными при любом виде медицинской помощи и на каждом из них могут быть допущены ВО. К ошибкам сбора
информации относятся дефекты непосредственно проводимого врачом исследования (расспроса, физикального исследования), применения лабораторной, инструментальной диагностики и консультирования со специалистами, вследствие которых неверно или несвоевременно решается диагностическая и/или лечебная задача, и/или неоптимально используются ресурсы медицинского учреждения. Ошибки расспроса включают отсутствие описания или неверное (неполное, несвоевременное) описание характера жалоб больного, анамнеза болезни и анамнеза жизни. Ошибки физикального исследования (осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации), лабораторной и инструментальной диагностики, консультаций специалистов классифицируются по выбору, времени, применению и описанию результатов исследования. Дефекты выбора отмечаются в случае, когда необходимые исследования были не проведены или проведены излишне
(результаты не повлияли на постановку диагноза или выбор лечения).
Нарушения времени исследования устанавливаются при несвоевременном и/или нерегулярном проведении необходимых исследований. Дефекты применения исследований регистрируются при их неполном объеме и/или неверной методике. Ошибки описания связаны с неправильной оценкой результатов исследования
(замечания по содержанию) либо с использованием необщепринятой терминологии
(замечания по терминологии).
Ошибки сбора информации и проведения обследования в связи с
необоснованным применением методов лабораторной, инструментальной

456
диагностики, консультаций специалистов оказывают негативное влияние на
весь дальнейший процесс оказания медицинской помощи (постановка
дигноза,
проведение
лечения,
обеспечение
преемственности)
и
обусловливают неэффективное использование ресурсов медицинского
учреждения.
К ошибкам диагноза относятся неправильные формулировка, рубрификация, содержание и время постановки диагноза. Под ошибкой формулировки диагноза понимается его терминологическое несоответствие
Международной классификации болезней или рабочим классификациям, утвержденным МЗ РФ. Под ошибкой рубрификации подразумевается неверное выделение в клиническом диагнозе основного, сопуствующего заболеваний и осложнений. Под ошибкой содержания диагноза понимается неверный результат анализа информации, выраженный соответствующей диагностической формулой.
Под ошибкой времени понимается несвоевременность постановки диагноза.
Ошибки диагноза обусловливают выбор тактически неверных решений
относительно
характера
проводимого
лечения
и
обеспечения
преемственности в оказании медицинской помощи, что также является
причиной неэффективного использования имеющихся ресурсов.
Ошибки лечения заключаются в неверном проведении лечебных мероприятий (фармакотерапии, лечебных манипуляций, диетотерапии, лечебной физкультуры и др.). Их оценка осуществляется на основании использования четырех критериев: выбора, времени, применения и описания результатов лечения. Ошибки выбора означают, что необходимые лекарственные средства или манипуляции не были применены. Ошибки времени заключаются в том, что лечение было назначено или отменено с опозданием, либо преждевременно. Ошибки применения связаны с неверным назначением дозы, путей введения или частоты назначения. Ошибки описания означают отсутствие в медицинской документации информации о результатах лечения. Описание эффекта лечения заключается в характеристике количественных и качественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий.
Неверное и несвоевременное описание результатов лечения или его отсутствие являются основанием для заключения о ВО.
Ошибки лечения, наряду с неэффективным использованием ресурсов
здравоохранения, особенно негативное влияние оказывают на состояние
здоровья пациентов, и как следствие, на социальные ресурсы в целом.
В экспертизе качества врачебного процесса важное место принадлежит оценке обеспечения преемственности. Под преемственностью медицинской помощи понимают передачу пациента или медицинской информации о нем на следующий этап оказания медицинской помощи.
Ошибки
преемственности оцениваются по критериям выбора места оказания медицинской помощи, времени передачи, способа транспортировки и описания (информационного обеспечения). К ошибкам выбора относят неверное определение места дальнейшего оказания медицинской помощи.

457
Ошибки времени заключаются либо в преждевременной, либо в запоздалой передаче пациента на следующий этап помощи. К ошибкам транспортировки относится неверное определение способа передачи пациента на следующий этап помощи. Ошибки описания связаны с дефектами оформления выписного эпикриза: неверное или неполное описание проведенного обследования и лечения, неправильное оформление заключительного диагноза, неверные или неполные рекомендации по дальнейшему лечению и медицинскому наблюдению.
Ошибки преемственности в основном оказывают негативное влияние
на ресурсы здравоохранения (данного и следующего этапов), а также в ряде
случаев на состояние здоровья пациентов и, как следствие, на социальные
ресурсы в целом.
Таким образом, на всех этапах врачебного процесса могут быть допущены серьезные ошибки, способные оказать негативное воздействие на здоровье пациентов и влекущие за собой неэффективное использование ресурсов здравоохранения. В настоящее время в нашей стране от врачебных ошибок ежегодно погибает 44 тысячи человек [89]. В связи с этим особо важное значение в совершенствовании качества медицинской помощи придается предупрждению врачебных ошибок.
Разработка путей предупреждения врачебных ошибок определяется конкретными причинами и условиями их возникновения. Необходимым условием их выявления является проведение системного анализа
врачебных ошибок (врачебная эрология). В США этой проблемой занимается специальный Институт врачебных ошибок. Результаты анализа врачебных ошибок являются основанием для проведения коллегиального обсуждения с участием всех заинтересованных специалистов на врачебных и клинико-анатомических конференциях в лечебно-профилактических учреждениях. Они направлены на всестороннее и объективное осмысление клинических и секционных материалов и установление причин и источников ошибок в сроках госпитализации, диагностике, тактике и стратегии лечения, а также выявление организационных и деонтологических недостатков в оказании медицинской помощи.
В предупреждении врачебных ошибок особо важное значение имеет соблюдение общих принципов медицины [78]. Они являются алгоритмом врачебных действий, вносят определенный порядок и системность в работу врача. К наиболее общим принципам эффективного лечения относятся установление правильного диагноза; своевременность начала лечения; комплексность терапии; полноценное взаимодействие врача и пациента; применение лечебно-диагностических мероприятий строго по показаниям; их правильное выполнение; динамический и объективный контроль за изменением состояния пациента; учет взаимовлияния различных диагностических и лечебных средств и т.д.
На профилактику врачебных ошибок направлена разработка и внедрение
системы
единых
отраслевых
стандартов
качества
медицинской помощи. При обосновании стандартов следует учитывать

458 оптимальные конечные результаты и передовые медицинские технологии, категорию и оснащенность лечебно-профилактических учреждений, тенденции развития здравоохранения, современные подходы к профилактике, диагностике и лечению заболеваний.
Высокая частота распространенности субъективных врачебных ошибок
(особенно диагностических) в связи с недисциплинированностью, бессистемностью и нецелеустремленностью мышления, нарушением его логических законов требует улучшения логической подготовки врача для формирования у него клинического мышления и развития клинического
чувства. Клиническое чувство определяется как способность полно и правильно оценивать болезненное состояние, подразумевает хорошую теоретическую подготовку, практический опыт, обоснованные суждения, адекватное использование техники и наличие профессиональных этико- психологических отношений с пациентом.
В этой связи важное значение приобретает систематичность
повышения квалификации и развитие личностных качеств врача, приобретение им умений и навыков объективной и самокритичной оценки своего профессионального поведения на протяжении всей трудовой деятельности, способностей к самоподготовке, самовоспитанию и саморазвитию.
По мнению многих иностранных и отечественных исследователей, использование в виде критериев ненадлежащего состояния КМП врачебных ошибок и их негативных следствий, является более предпочтительным, чем применение разнообразных
―индикаторов качества‖ процесса, разрабатываемых для каждой конкретной нозологической формы, например, обязательного набора лекарственных препаратов и диагностических процедур. Ограничения в использовании последнего подхода связаны с трудностями в идентификации противопоказаний к терапии, используемой в виде индикаторов качества, учете тяжести состояния больных, невозможностью проведения сравнительного анализа КМП при разных нозологических формах, в разных медицинских учреждениях и их подразделениях.

8.3.3. Показатели деятельности системы здравоохранения и их значение
в оценке качества медицинской помощи

Весьма эффективным средством контроля качества медицинской помощи, традиционно используемым в практике здравоохранения, являются показатели деятельности системы здравоохранения. Наименования показателей и методики их расчета приведены в соответствующих разделах учебных пособий по общественному здоровью и здравоохранению [52, 67,
72].
Все известное множество применяемых с этой целью статистических показателей может быть условно объединено в 2 большие группы:
показатели обеспеченнности населения медицинской помощью и

459
показатели
деятельности
учреждений
здравоохранения.
Ниже представлены наименования и методики расчета некоторых статистических показателей, наиболее широко применяемых для оценки деятельности системы здравоохранения.
Обеспеченность населения медицинской помощью оценивается с помощью показателей обеспеченности населения медицинскими кадрами, больничными койками, амбулаторно-поликлиническими посещениями и др.
Показатели обеспеченности населения медицинскими кадрами
включают:
обеспеченность населения врачебными (сестринскими) кадрами:
(численность врачебных (сестринских) кадров / среднегодовая численность населения) х 10000;
соотношение врачебных и сестринских кадров:
численность сестринских кадров / численность врачебных кадров;
удельный вес врачей (медицинских сестер) отдельных специальностей в
общей численности врачей (медицинских сестер):
(число врачей (медицинских сестер) данной специальности / общее число врачей (медицинских сестер)) х 100;
укомплектованность врачебных (сестринских) должностей:
(число занятых врачебных (сестринских) должностей / число штатных врачебных (сестринских) должностей) х 100;
коэффициент совместительства:
число занятых врачебных (сестринских) должностей / число физических лиц врачей (медицинских сестер).
К
показателям
обеспеченности
населения
стационарной
медицинской помощью относятся:
обеспеченность населения больничными койками:
(число больничных коек / среднегодовая численность населения) х 1000;
обеспеченность больничными койками городского населения:
((число коек в городских стационарах число коек в городских стационарах, используемых для лечения сельских жителей) / среднегодовая численность городского населения)) х 1000;
обеспеченность больничными койками сельского населения:
((число коек в сельских стационарах + число коек в городских стационарах, используемых для лечения сельских жителей) / среднегодовая численность сельского населения)) х 1000;
структура коечного фонда по профилям специальностей:
(число коек данного профиля / среднегодовое число коек) х 100;
структура коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического

460
процесса:
(число коек данной интенсивности лечебно-диагностического процесса / среднегодовое число коек) х 100;
нагрузка на одну занятую врачебную должность:
число коек / число занятых врачебных должностей;
уровень госпитализации населения или госпитализационная активность:
(численность госпитализированного населения
/ среднегодовая численность населения) х 100.



1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница