Организация стоматологической помощи


Определение понятия “аккредитация”. Порядок проведения




страница37/39
Дата21.11.2016
Размер6,22 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39
8.4.1.2. Определение понятия “аккредитация”. Порядок проведения
аккредитации учреждений здравоохранения

Термин ―аккредитация‖ происходит от латинского ―credit‖ доверие.
Под аккредитацией понимается процедура выдачи уполномоченным органом гарантий того, что организация, персона, товар, услуга отвечают определенным требованиям, позволяющим им осуществлять особо ответственные функции, или соответствуют установленным профессиональным стандартам качества. В глоссарии Объединенной комиссии (США) под аккредитацией понимается определение органом аккредитации исполнения организацией здравоохранения действующих стандартов. С.Н. Горбунов с соавт. [51] под аккредитацией понимают добровольную оценку компетентности третьим уполномоченным на проведение такой оценки лицом, помогающую развитию и совершенствованию медицинского учреждения, и не относящуюся к контрольно-разрешительной системе.
Закон ―О медицинском страховании граждан в РФ‖ (1991) определяет аккредитацию как установление соответствия медицинских учреждений утвержденным профессиональным стандартам. В ―Основах законодательства
РФ об охране здоровья граждан‖ (1993) термин ―аккредитация‖ не упоминается, но при этом уточняется, что лицензирование медицинских учреждений осуществляется на основании сертификата соответствия их деятельности установленным стандартам. Таким образом, использование стандартов является непременным условием осуществления и аккредитации, и сертификации. Вместе с тем, большинство разработанных в настоящее время программ аккредитации учреждений здравоохранения и прочих документов, содержащих параметры и критерии оценки качества медицинской помощи, представляют собой разновидности экспертной оценки.
Основные положения по аккредитации медицинских учреждений определены приказами МЗ РФ от 20.03.1991 г. № 93 ―О мерах по выполнению Закона РФ ―О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации‖, от 20.03. 1991 г. № 148 ―О лицензировании и аккредитации медицинской деятельности‖, от 19.12.1994 г. № 286 ―Об утверждении
Положения ―О порядке допуска и осуществлению профессиональной медицинской и фармацевтической деятельности‖, от 30.07.1996 г. № 306 ―О внедрении единой автоматизированной программы сертификации и лицензированию медицинской деятельности‖ и др.

472
Поиску путей практической реализации нормативных требований в процессе аккредитации медицинских учреждений посвящены работы многих отечественных исследователей [5, 16,26, 51, 88]. Так, сотрудниками НИИ им.
Н.А.Семашко разработана методика проведения аккредитации и категорирования лечебно-профилактических учреждений, апробированная на базе ЛПУ Калужской области [22]. Алгоритм проведения процедуры аккредитации предполагает не менее чем за месяц представление на рассмотрение лицензионно-аккредитационной комиссии пакета необходимых документов, перечень которых утвержден Положением о сертификации учреждений здравоохранения. Специально созданная экспертная комиссия проводит проверку деятельности ЛПУ в соответствии с разработанной программой аккредитации. На основании результатов оценки деятельности ЛПУ комиссия составляет отчет, содержащий сведения о наличии отклонений в деятельности ЛПУ от установленных стандартов и предложения по устранению выявленных недостатков в работе ЛПУ.
Экспертное заключение защищается на заседании комиссии по аккредитации, которая принимает окончательное решение о выдаче или невыдаче соответствующего сертификата.
Для каждого типа ЛПУ разработана самостоятельная программа аккредитации с учетом особенностей медицинской деятельности. Решение о выдаче сертификата соискателю по результатам аккредитации основывается на использовании специально разработанной интегральной шкалы.
Разрешение о выдаче сертификата принимается при следующих значениях интегральных коэффициентов: участковая больница 0,35 и выше; районная больница 0,65; городская больница 0,85; центральная районная больница 1,0; центральная городская больница 1,15; городская клиническая больница 1,15; специализированная больница 1,0; областная больница 1,25.
Присвоение лечебно-профилактическому учреждению соответствующей аккредитационной категории осуществляется на основании специальной интегральной шкалы:
I категория 1,35 и выше;
II категория 1,15 1,34;
III категория 0,85 1,14;
IV категория 0,65 0,84;
V категория 0,33 0,64.
Сбор материала проводится в лечебных и параклинических подразделениях медицинских учреждений с помощью четырех специально разработанных статистических карт. Результаты анализа оформляются заключительным актом комиссии с обязательным информированием

473 территориального органа управления здравоохранением. На следующем этапе орган управления здравоохранением проводит анализ представленных материалов по направлениям: управление, структура и организация медицинской помощи; кадровые ресурсы врачебного и сестринского персонала; качественные и количественные показатели деятельности ЛПУ; оснащенность медицинской техникой и оборудованием; состояние материально-технической базы ЛПУ; мнение больных о деятельности ЛПУ и наличие обоснованных жалоб.
С.Н. Горбунов с соавт. [2] считают, что применение в нашей стране в период с 1993г. по 2002г. процедуры аккредитации в качестве составной части контрольно-разрешительной системы объяснялось неразработанностью концепции, методологии и методов аккредитации, непониманием ее целей и задач, недееспособностью общественных медицинских организаций и отсутствием цивилизованного рынка медицинских услуг. По их мнению, для преодоления создавшейся ситуации необходима разработка специальной программы аккредитации и принятие пакета документов, регулирующих ее проведение федеральными органами исполнительной власти, а также привлечение к участию в аккредитации профессиональных медицинских организаций и потребителей медицинских услуг.
В Кемеровской области [82] разработаны и внедрены правила функционирования системы добровольной сертификации учреждений здравоохранения, зарегистрированные Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии (регистрационный № РОСС
RU.192.043 ФОО). Сертификация ЛПУ проводится на основании представления соискателем пакета документов, включающих:
1) заявление на проведение сертификации;
2) перечень заявляемых на сертификацию работ и услуг;
3) устав или положение юридического лица;
4) копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица;
5) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
6) копию лицензии на медицинскую деятельность;
7) справку о кадровом составе;
8) отчет о НИР и педагогической деятельности;
9) анализ результатов деятельности за последние 3 года, статистический отчет за последний год;
10)паспорт клинико-диагностической лаборатории;
11)справку о материально-техническом оснащении;
12)копию договора о медикаментозном обеспечении.
Обязательным условием сертификации является экспертная оценка деятельности медицинских организаций с последующим определением их категории и дифференциацией оплаты предоставляемых медицинских услуг.
В настоящее время отечественными специалистами как теоретиками, так и практиками признается важное значение аккредитации в обеспечении

474 безопасности медицинской помощи с позиции соблюдения требований к выполнению медицинских услуг, а также для создания условий повышения конкурентоспособности медицинских учреждений путем установления зависимости тарифов на услуги от уровня их качества. При этом определение уровня технологической составляющей качества медицинской помощи обеспечивается утверждением перечня разрешаемых медицинских услуг, а структурной составляющей установлением категорийности условий выполнения этих услуг.
Вместе с тем, у организаторов здравоохранения до сих пор нет единого мнения относительно целесообразности определения ―единой категории учреждения‖. Одни считают необходимым ограничиться определением аккредитационных категорий отдельным лечебным подразделениям [1], другие склоняются к необходимости установления единой аккредитационной категории всему многопрофильному учреждению здравоохранения [77]. В ряде территорий страны аккредитационная категория присваивается учреждению в целом [81]. Вместе с тем,
В.В.Стожаров с соавт. [1] сомневаются в возможности создания одинаковых условий оказания медицинской помощи во всех лечебных подразделениях многопрофильного учреждения и считают, что категория должна присваиваться каждой услуге, разрешенной к выполнению в том или ином подразделении. В таких условиях должны различаться и тарифы на аналогичные услуги в учреждениях с различным уровнем условий их оказания. Однако в системе ОМС, где в качестве основного метода финансирования медицинских учреждений принята оплата за одного пролеченного пациента в зависимости от профиля структурного подразделения, скорее всего следует определять не категорию услуги, а категорию лечебного подразделения медицинского учреждения. По мнению
А. Яновского [90], необходимым условием развития системы аккредитации, гармонизированной с требованиями стандартов технологий, является заключение договоров ОМС только с аккредитованными ЛПУ, формирование дифференцированных тарифов на медицинские услуги с учетом результатов аккредитации, а также стандартизация медицинских услуг и сертификация медицинских технологий.
Необходимость создания единой системы аккредитации в здравоохранении на основе общих принципов и критериев у большинства специалистов не вызывает сомнений [38, 51, 80]. Ими предлагается одновременное развитие систем лицензирования, аккредитации и сертификации как неотъемлемых компонентов процесса реформирования отечественного здравоохранения, включая реализацию программ реструктуризации сети лечебных учреждений и программ управления качеством медицинской помощи. В таких условиях создание отраслевой системы аккредитации в здравоохранении должно осуществляться во взаимосвязи с другими методами и процедурами, применение которых позволит ускорить формирование системы управления качеством в здравоохранении.

475

8.4.1.3. Использование процедур лицензирования и аккредитации
в системах управления КМП за рубежом

К настоящему времени экономически развитыми странами мира накоплен значительный опыт по лицензированию и аккредитации в сфере здравоохранения
[26,38].
В основу лицензирования учреждений здравоохранения положено распространенное убеждение, что непременными гарантами качества медицинской помощи являются наличие у персонала здравоохранения основного медицинского образования и безопасные условия оказания медицинской помощи для пациентов и медицинских работников. В связи с общепринятой значимостью этих основных положений в большинстве развитых стран детально разработаны требования к мерам безопасности в медицинских учреждениях и условия допуска персонала здравоохранения к медицинской деятельности. Часто они представлены в форме национальных и региональных стандартов и имеют силу закона.
В экономически развитых странах процесс лицензирования заключается в оценивании лишь некоторых из аспектов деятельности медицинских учреждений. Лицензирование предусматривает относительно низкие стандарты и проводится в обязательном порядке, а расходы по лицензированию финансируются государством.
Проведение более глубокой оценки деятельности учреждений здравоохранения на основе широкого перечня критериев и стандартов осуществляется в процессе процедуры аккредитации. Обычно под аккредитацией понимается добровольная программа, в рамках которой прошедшие подготовку независимые эксперты оценивают то, как учреждение здравоохранения выполняет установленные стандарты профессиональной деятельности. Аккредитация предусматривает высокие стандарты, а учреждение, добивающееся аккредитации, само оплачивает соответствующие расходы.
Принципиальное различие между лицензированием и аккредитацией заключается в том, что стандарты лицензирования предназначены для определения уровня качества, который необходим для обеспечения безопасного лечения пациентов или предоставления медицинских услуг, тогда как стандарты аккредитации устанавливаются на оптимально достижимом уровне и определяют цель, к которой следует стремиться. Для получения лицензии на право обслуживания больных достаточно соответствовать определенному набору минимальных стандартных требований [97]. В отличие от лицензирования, аккредитация основное внимание уделяет стратегии постоянного улучшения деятельности производителя медицинских услуг по достижению оптимальных стандартов качества, а не минимальных стандартов, предназначенных для обеспечения общественной безопасности [99].
Наиболее популярными в мире являются программы аккредитации больниц США. В настоящее время экономически развитыми странами

476 используются разные формы аккредитации в зависимости от механизма ее регулирования: рыночное регулирование; саморегулирование; государственное регулирование.
Рыночная форма аккредитации впервые стала использоваться в США с начала 1960-х годов. Согласно правилам Объединенной комиссии по аккредитации медицинских учреждений (США), решениям Канадского совета по аккредитации учреждений системы здравоохранения и
Австралийского совета по стандартам в системе здравоохранения исходная модель аккредитации, основанная на принципах рыночной конкуренции и специально разработанных стандартах, является необходимым компонентом рыночной системы регулирования и поддержки качества медицинской помощи.
Профессиональная форма аккредитации в большей степени основана на суждениях равных по рангу специалистов-инспекторов, нежели на установленных профессиональных стандартах. Во многих странах проверка деятельности больниц осуществляется профессиональными медицинскими организациями, некоторые из которых также разрабатывают собственные аккредитационные системы, основанные на стандартах.
Обе формы аккредитации в экономически развитых странах развивались практически одновременно вплоть до начала 1990-х годов. В этот период все программы аккредитации разрабатывались и проводились независимыми организациями, представляющими профессиональные медицинские круги, потребителей медицинских услуг и коммерческие страховые структуры, заинтересованные в организационном развитии добровольной аккредитации.
Государственная форма аккредитации в практике здравоохранения является сравнительно новым явлением. Большинство разработанных за последние годы аккредитационных программ финансируются из государственного бюджета и реализуются под руководством или при активном участии государственных органов. В результате аккредитация постепенно трансформируется в некоторое подобие лицензирования и обнаруживает тенденцию к тому, чтобы стать обязательной. Требования к открытости и прозрачности деятельности правительств предполагают, что полученная в результате инспекций информация должна стать достоянием общественности.
Поэтому исходная функция аккредитации как конфиденциального управленческого инструмента, способствующего решению внутренних проблем качества в здравоохранении, постепенно утрачивает свое первоначальное значение по мере того, как качественные показатели здравоохранения становятся предметом общественного наблюдения.
Относительные приоритеты национальных программ аккредитации в разных странах широко варьируют и формируются под влиянием политических, социальных и экономических факторов. В развитых странах

477 основное внимание уделяется оценке и улучшению показателей безопасности, клинической эффективности, информированности потребителей медицинских услуг, повышению квалификации сотрудников, стандартизации медицинских услуг и минимизации отклонений, а также осведомленности и подотчетности органов финансирования здравоохранения. В развивающихся странах особое значение придается обеспечению населения минимальным набором медицинских услуг и информацией о возможностях их получения, а также улучшению доступности медицинской помощи в условиях, когда культура профессиональной ответственности персонала здравоохранения еще не сложилась, а кадровые и материально-технические ресурсы здравоохранения крайне ограничены.
Практика аккредитации непрерывно развивается, адаптируясь к изменениям политической, социальной и технологической среды в каждой стране и в каждой системе здравоохранения. Самым радикальным сдвигом в развитии аккредитации стал переход от рыночного регулирования к государственной поддержке или в государственную собственность.
Необходимость такого перехода обусловлена растущей заботой правительств об улучшении качества медицинского обслуживания. В современных условиях процедура аккредитации может стать эффективным инструментом, способствующим достижению этой цели. Однако, лишь некоторые правительства решились принять аккредитацию как метод контроля качества медицинского обслуживания. Отказ многих правительств от аккредитации связан с разными причинами, главной из которых является ограниченность бюджета здравоохранения. Трудности с внедрением систем аккредитации обусловлены длительностью и трудоемкостью разработки собственных стандартов и неприемлемостью заимствования стандартов, разработанных другими странами. Необходимость создания сложной управленческой инфраструктуры для функционирования аккредитационных систем являются дополнительными факторами, сдерживающими распространение процесса аккредитации в здравоохранении.
8.4.2. Значение сертификации и аттестации медицинских работников в
обеспечении и контроле качества медицинской помощи

Система медицинского образования построена таким образом, что получение диплома не обеспечивает права на осуществление самостоятельной деятельности. Специалистом медицинский работник становится только после прохождения обязательного последипломного обучения в интернатуре, на циклах первичной специализации на базе факультетов последипломной подготовки или образовательных учреждений последипломного образования.
Дальнейшее совершенствование профессионального мастерства обеспечивается введением процедур
сертификации и аттестации специалистов на протяжении всей их последующей трудовой деятельности.

478
Термин ―сертификация‖ происходит от латинского sertifico
(удостоверяю) и означает подтверждение соответствия качественных характеристик тому уровню, который требуется стандартом качества, а также процедуру получения сертификата.
В соответствии с ―Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан‖ (ст. 54) право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование и имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается МЗ РФ, также сертификат специалиста и лицензию.
Согласно приказам МЗ РФ от 19.12.1994 г. № 286 ―Об утверждении
Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной
(медицинской или фармацевтической) деятельности‖; от 17.11.1995 г. № 318
―О положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста‖ и письма МЗ РФ от 07.08.1995 г. № 15-00 ―О разъяснении приказа МЗ РФ от 19.12.1994 г. № 286 сертификат специалиста представляет собой документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам.
Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной
(медицинской и фармацевтической) деятельности. Сертификат специалиста выдается только лицам, имеющим диплом о высшем и/или среднем медицинском или фармацевтическом образовании и документы о соответствующем послевузовском и/или дополнительном образовании.
После завершения обучения в интернатуре, ординатуре, аспирантуре на основании результатов квалификационного экзамена выдаются соответствующие удостоверения и сертификат специалиста без дополнительного экзамена. Оценка, выставляемая в сертификате, свидетельствует об уровне подготовленности специалиста, его стремлении к овладению определенными знаниями и навыками для самостоятельной деятельности, объеме этих знаний и умений. Сертификат специалиста подтверждается каждые пять лет. При его подтверждении оценка не выставляется.
Сертификационные циклы проводятся институтами, академиями и факультетами усовершенствования врачей по заявкам территориальных органов здравоохранения по конкретным специальностям в основном по очно-заочной форме обучения.
Введение системы сертификации требует жесткой регламентации государственных стандартов подготовки специалистов на всех этапах последипломного образования. Учебные программы должны быть едиными на всей территории страны, а вносимые изменения не должны превышать
10 15% их основного содержания.
Необходимым условием совершенствования профессионального уровня работников здравоохранения является аттестация медицинского

479 персонала. Она направлена на повышение персональной ответственности за выполнение медицинскими работниками своих функциональных обязанностей. В соответствии с ―Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан‖ (1993), приказом МЗ РФ от 18.02.1995 г. № 33 ―Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения РФ‖ аттестация представляет собой один из механизмов государственного контроля качества медицинской помощи и является основным компонентом системы непрерывного образования специалистов.
Основная цель аттестации заключается в стимулировании роста квалификации специалистов; улучшении подбора, расстановки и использования медицинских кадров; повышении персональной ответственности за выполнение ими профессиональных и должностных обязанностей.
Аттестация проводится по желанию специалистов и является добровольным делом. К аттестации допускаются лица, имеющие медицинское и фармацевтическое образование и получившие право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в учреждениях здравоохранения независимо от формы их собственности. К аттестации не допускаются специалисты, не прошедшие повышение квалификации по аттестуемой специальности в государственных образовательных учреждениях в течение последних пяти лет. По результатам аттестации специалистам присваивается квалификационная категория: вторая, первая и высшая.
Первичная аттестация на квалификационную категорию, аттестация на присвоение более высокой квалификационной категории, подтверждение высшей квалификационной категории проводится с приглашением специалиста на заседание аттестационной комиссии. Подтверждение второй и первой квалификационной категории может проводиться заочно.
Переаттестация на подтверждение имеющейся квалификационной категории проводится каждые пять лет. При определении квалификационной категории соблюдается определенная последовательность: специалист второй, первой и высшей квалификационной категории. Вторая квалификационная категория может присваиваться врачам, имеющим стаж работы по аттестуемой специальности не менее пяти лет, первая семи, высшая десяти лет.
Аттестация специалистов на присвоение квалификационной категории проводится аттестационными комиссиями, создаваемыми при органах управления здравоохранением субъектов РФ. В состав комиссии входят ведущие специалисты лечебно-профилактических, образовательных учреждений, главные специалисты органов управления здравоохранением, представители медицинских и фармацевтических ассоциаций, профсоюзных организаций и др. Основной формой проверки теоретических знаний и практических навыков специалиста является аттестационный экзамен, проводимый по стандартной методике в виде собеседования или с использованием тестовых заданий, утвержденных МЗ РФ. По результатам

480 аттестации
(переаттестации) специалисту выдается удостоверение установленного образца о присвоении соответствующей квалификационной категории.
Практика свидетельствует, что целенаправленная плановая работа по повышению профессиональной квалификации медицинского персонала в сочетании с постоянным внутриучрежденческим контролем качества медицинской помощи ведет к оптимизации использования финансовых ресурсов за счет уменьшения финансовых санкций и повышению удовлетворенности пациентов [83].
Таким образом, в настоящее время профессиональные качества медицинских работников системы здравоохранения оцениваются в процессе осуществления двух процедур сертификации и аттестации персонала здравоохранения.
Основные организационно-функциональные характеристики этих процедур представлены в табл. 59 [1].
Таблица 59
Сравнительная характеристика организационных подходов к оценке профессиональных качеств медицинских рабтников
Наименован
ие
процедуры
Субъект
деятельности
Характер
прохожден
ия
Средство
контроля
Результат
использования
Сертификаци я персонала
Гос. мед. ВУЗы и НИИ; проф. мед. ассоциации
Обязательн о
Простые про- фессиональн ые стандарты
Допуск к медицинской деятельности
Аттестация персонала
Орган управления здравоохранени ем
Доброволь но
Экспертная оценка
Присвоение квалификационной категории
Однако вплоть до настоящего времени процедуры сертификации и аттестации медицинских работников сохраняют свой субъективный характер и во многом дублируют друг друга. В большинстве случаев это связано с отсутствием государственных стандартов квалификационных и аттестационных категорий по всей номенклатуре медицинских специальностей и четкого разграничения требований к проведению этих процедур. Их основное отличие заключается в том, что при сертификации специалиста подтверждается степень его теоретической и практической подготовки, а при аттестации особое внимание уделяется оценке приобретенных специалистом профессиональных и организационных навыков.

8.5. Управление качеством стоматологической помощи

В последние годы в специальной литературе появляется все больше публикаций, посвященных проблеме управления качеством

481 стоматологической помощи с учетом последних достижений теории управления частными корпорациями. Вместе с тем, создание систем управления качеством в стоматологических службах административных территорий страны сопряжено с необходимостью преодоления ряда объективных трудностей. Главная из них заключается в недостаточном соответствии существующей системы обеспечения качества стоматологической помощи современным требованиям. К примеру, такого мнения придерживается большинство
(72,3%) руководителей стоматологических учреждений Орловской области [41]. В частности, оснащенность стоматологических учреждений современным оборудованием ими признана плохой (59,3%) и даже очень плохой (19,5%). Вместе с тем, их знание современных подходов к управлению качеством стоматологической помощи являлось весьма недостаточным. Лишь 42,1% руководителей стоматологических учреждений интересовались проблемами стандартизации в стоматологии, 35,3% из них высоко оценивали свою информированность в этой области, но только 16,5% имели исчерпывающие представления о применяемых в стоматологии стандартах.
В современной практике отечественного здравоохранения организация работы по обеспечению и контролю качества стоматологической помощи основывается на единых методологических и методических подходах, изложенных в федеральных нормативных документах. Одновременно на практике продолжается активный поиск наиболее эффективных способов применения альтернативных подходов к управлению качеством медицинской помощи в стоматологических структурах разного типа и формы собственности [3, 4, 24, 25, 39, 45, 73]. Это связано с тем, что положение медицинской организации на рынке стоматологических услуг, ее финансовая устойчивость и долговременность функционирования прежде всего определяются качеством предоставляемых медицинских услуг.
Так, С.В. Зубовым и Е.В. Сдобновым [23] с позиций традиционного подхода разработаны организационные стандарты оснащения стоматологических учреждений (кабинетов) дифференцированно по отдельным категориям:
III категория базовая стоматологическая помощь (терапия);
II категория специлизированная стоматологическая помощь (терапия, хирургия, ортодонтия);
I категория комплексная стоматологическая помощь (терапия, хирургия, ортодонтия, парадонтология, имплантология и т.д.)
Для эффективного управления качеством стоматологической помощи на учрежденческом уровне авторы рекомендуют использование 3-х ступенчатой системы внутреннего контроля:
1) первая ступень контроля осуществляется заведующим отделением и заключается в :

482 выборочной проверке ведения медицинских карт пациентов; личном освидетельствовании каждых 10 санированных врачами пациентов; оценке качества лечения по результатам изучения контрольных рентгенограмм; анализе отдаленных исходов лечения по результатам личного осмотра 30 ранее санированных врачами пациентов;
2) вторая ступень контроля осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе и состоит в: сплошной проверке медицинских карт пациентов, временно утративших трудоспособность; изучении всех случаев осложнений лечения; анализе причин госпитализации;
3) третья ступень контроля осуществляется членами клинико-экспертной комиссии и заключается в анализе причин возникновения конфликтных ситуаций, связанных с лечением и зубопротезированием.
При проведении внутреннего контроля качества авторы предлагают соблюдение соответствующей периодичности (ежедневной, еженедельной) в использовании тех или иных контролирующих методов. По их мнению, оценка полноты и правильности заполнения медицинской документации, качества постановки пломбы, фиксации внутриканального штифта, обтурации канала, описания рентгеновских снимков должны проводиться ежедневно, а разбор на врачебных конференциях выявленных недостатков по оформлению медицинской документации и соблюдению методик лечения зубов еженедельно.
Об особой важности третьей ступени контроля свидетельствуют приводимые Н.Н. Бондаренко [8] данные о высокой частоте конфликтов
(почти у 90% стоматологов), вызванных некачественным оказанием стоматологических услуг. Актуальность этой проблемы еще более возрастает в условиях перехода стоматологических практик на рыночную систему экономических отношений. В этой связи вполне оправданным является предложение автора [7] о внедрении в деятельность стоматологических учреждений независимого аудита качества стоматологических услуг на всех этапах внутреннего контроля, осуществляемого на условиях внешнего компетентными организациями, например, Институтом независимой экспертизы качества медицинских услуг. При этом инициатором проведения такого контроля выступает само стоматологическое учреждение, непосредственно заинтересованное в объективном анализе и оценке качества предоставляемых услуг. Объектом исследования служат организация работы и профессиональная подготовка наличного состава медицинских кадров.
В настоящее время, как уже было сказано нами выше, при создании систем управления качеством в здравоохранении широко используется идеология международных стандартов ИСО серии 9000:2000, основными принципами которой являются:

483 ориентация на потребителя; лидерство руководителя; вовлечение работников; процессный подход; системный подход; постоянное улучшение; принятие решений, основанное на фактах; взаимовыгодность отношений с поставщиками.
Используемые развитыми странами прогрессивные подходы к управлению качеством отечественные специалисты И.С. Кицул, С.Д.
Арутюнов, В.П. Лошкарев [28] адаптировали к потребностям российской стоматологической практики и на их основе создали систему управления качеством ортопедической стоматологической помощи. Разработка системы включала несколько этапов: изучение состояния проблемы по данным литературы, нормативной документации и имеющегося опыта (контент-анализ); создание алгоритмов основных видов ортопедической стоматологической помощи (процессный подход, метод декомпозиции); разработка модели управления качеством ортопедической стоматологической помощи на основе принципов цикла Шухарта-Деминга
(метод моделирования); описание процессов жизненного цикла ортопедических стоматологических услуг (дескриптивный метод); формирование системы документооборота и информационного обеспечения системы управления качеством с использованием CALS- технологий (метод моделирования, аналитический метод); разработка системы критериев и показателей оценки качества работы врача стоматолога-ортопеда и качества изготовления зубных и челюстных протезов (метод организационного эксперимента, метод экспертных оценок); оценка эффективности внедрения системы управления качеством ортопедической стоматологической помощи в конкретных условиях производства и потребления стоматологических услуг (метод экспертных оценок, социологический и статистический методы).
Предложенная авторами система управления качеством описана в
―Руководстве по качеству ортопедической стоматологической помощи в соответствии с требованиями МС ИСО 9001 версии 2000 г.‖ и внедрена в работу клиники кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС ГОУ ВПО ―Московский государственный медико- стоматологический университет Росздрава‖. В основу системы положен процессный подход, реализуемый путем осуществлением основных организационных процедур:
документация документирование всех процессов оказания ортопедической стоматологической помощи;

484
протоколы качества анализ регистрационных документов по результатам экспертизы качества клинических и лабораторных этапов изготовления протезов;
внутренний аудит анализ данных экспертизы качества по результатам аудиторских проверок;
несоответствующая продукция непрерывный мониторинг дефектов изготовления зубных протезов;
корректирующие действия разработка мероприятий по устранению факторов, снижающих качество ортопедической стоматологической помощи;
предупреждающие действия проведение превентивных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов на всех этапах изготовления протезов в будущем.
Суть контроля качества заключается в обнаружении отклонений фактических показателей от плановых, поиске причин их возникновения, проведении корректирующих действий и установлении соответствия скорректированных показателей стандартным значениям. Все контрольные мероприятия осуществляются последовательно в несколько этапов, обозначенных условными терминами: план (Plan), реализация (Do),
проверка (Check) и исправление (Action). В совокупности они образуют
PDCA-цикл или цикл Шухарта-Деминга.
О необходимости внедрения непрерывного мониторинга качества работы врачей стоматологов свидетельствуют данные многочисленных исследований. По мнению С.В. Зубова и Е.В. Сдобнова [23], многие требования к оформлению медицинской карты стоматологами просто игнорируются. Это касается описания стоматологического статуса, дифференциальной диагностики заболевания, зубной формулы, рентгеновских снимков и т.п. Результаты оценки качества терапевтической стоматологической помощи, проведенной Ю.М. Максимовским и соавт. [6], отражают наличие широкого круга проблем, требующих систематического проведения корректирующих действий. В частности, в структуре врачебных ошибок при ортодонтическом лечении, по данным авторов, преобладали: неполное и некачественное пломбирование корневых каналов (10,1 20,9% при пульпите и 7,3 11,9% при периодонтите); сохранение периапикального очага при хроническом периодонтите (6,4 7,5%); необоснованное выведение пломбировочного материала за верхушку корня (5,5 6,1%); перфорация стенки корня (5,5 8,2%); отлом инструмента в корневом канале (4,6 5,2%).
Наибольшие сложности у врачей стоматологов-терапевтов вызывали ортодонтические технологии (39,3 56,3%) и эстетические реставрации (32,1 68,8%). Основными причинами некачественного ортодонтического лечения являлись: нарушение методики работы с инструментами (16,7 27,3%); недостаточность знаний и навыков (27,8 36,4%); ограниченность времени приема (33,3 72,7%) и материально-технического обеспечения (33,3 36,4%).
В структуре причин дефектов эстетических реставраций на нарушение

485 методики работы пришлось 18,2 22,2%; недостаточность навыков и знаний
18,2% 22,2%; материально-технического обеспечения
31,8 33,3%; ограниченность времени приема 54,5% 55,6%.
Оценку качества терапевтической стоматологической помощи С.Е.
Пухов [61], Х.И. Ибрагимли [64] и др. рекомендуют проводить с использованием метода экспертных оценок качества пломбы на основании критериев, предложенных Международной организацией дантистов, с последующей балльной оценкой экспертных заключений. Методика оценки качества терапевтической стоматологической помощи, разработанная Х.И.
Ибрагимли [26], включает три последовательных этапа. На первом этапе эксперты оценивают качество стоматологической помощи на основе критериев краевой адаптации, анатомической формы, цветоадаптации, краевой пигментации пломбы, вторичного кариеса (в расчете на 100 обследованных случаев) по
3-х вариантной шкале: отлично, удовлетворительно, неудовлетворительно. На втором этапе результаты экспертных оценок преобразуются в балльные значения: отлично 1 балл, удовлетворительно 0,67 балла, неудовлетворительно 0,33 балла. На третьем этапе рассчитывается сумма баллов по всем критериям качества пломбы. При этом интегральная оценка качества проводится либо по сумме баллов, либо по их среднему значению, либо по соотношению баллов.
Данный подход использован Х.И. Ибрагимли [24] при разработке методики оценки качества ортопедической стоматологической помощи. Она заключается в экспертной оценке качества съемных и несъемных протезов на основе общепризнанных критериев.
Определение коэффициента комплексной оценки (среднего нормированного интенсивного показателя) проводится путем деления суммы нормированных интенсивных показателей на число оценочных критериев. Величину нормированного интенсивного показателя получают путем отношения частоты дефектов к нормирующему значению. В качестве нормирующего значения принимается величина, равная суммарному значению частоты дефектов.
Г.И. Назаренко и Е.И. Полубенцева [48] при создании системы управления качеством стоматологической помощи особое внимание обращают на необходимость разработки организационных подходов по вовлечению в этот процесс медицинского персонала стоматологических учреждений на основе установления эффективных взаимоотношений с пациентами. Необходимые мероприятия могут быть запланированы по трем основных направлениям: обучение пациентов; соблюдение конституционных прав пациентов; изучение мнения пациентов о качестве стоматологической помощи.
Обучение заключается в информировании пациентов об имеющихся у них заболеваниях, объеме и характере предстоящего обследования и лечения, в формировании необходимых практических навыков по выполнению медицинских рекомендаций. Соблюдение конституционных

486 прав пациентов обеспечивается строгим выполнением требований структурных и технологических стандартов стоматологической помощи.
Изучение мнения пациентов о качестве стоматологических услуг с использованием формализованных инструментов позволяет выявить имеющиеся в работе стоматологических усреждений недостатки и разработать комплекс корректирующих мер по их устранению и предупреждению возможного возникновения в будущем.

Вопросы для повторения и обсуждения
1. Если вас попросили объяснить, в чем заключается содержание качественной медицинской помощи, что вы ответите?
2. Определите отдельные элементы структурного компонента качества медицинской помощи. Назовите стандарты, с помощью которых оценивается каждый элемент. Объясните, какое влияние отдельный элемент структуры может оказывать на результаты медицинской помощи.
3. Предположим, что вам предложили выступить перед вашими бывшими одноклассниками.
Тема вашего выступления обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Кратко перечислите основные положения вашего выступления.
4. Почему государство должно заботиться о предоставлении населению доступной и качественной медицинской помощи? Какие профессиональные соображения возникают, когда метод экспертных оценок используется в качестве единственного инструмента контроля качества медицинской помощи? Не могли бы вы их объяснить?
5. Может ли быть оправдано вмешательство государства в деятельность свободного рынка стоматологических услуг? Какую роль играют профессиональные, общественные и рыночные соображения, когда государство принимает решение о таком вмешательстве? Какие государственные механизмы при этом могут быть использованы? Поясните свой ответ.
6. На вопрос, обладает ли фирма общественным сознанием или просто пытается максимизировать прибыль, выступая за содействие общественному благополучию, ответа все еще нет. Кратко изложите ваше мнение об этом.
7. Объясните, каким образом феномен ―негатива‖ может повлиять на предоставление качественной медицинской помощи. Как он влияет на качество процесса и качество результата. Может ли он служить основанием для оправдания вмешательства государства в деятельность рынка стоматологических услуг? И если да, то почему?
8. Стандарты широко применяются в здравоохранении для оценки качества медицинской помощи, так как они являются удобным и объективным инструментом анализа. Однако стандарты могут приводить к ошибочным выводам. Не могли бы вы объяснить, каким образом это может происходить?

487 9. Допустим, что вы как участник национальных дебатов должны представить аргументы против активного регулирования государством деятельности стоматологических фирм на рынке. Вкратце обрисуйте основные пункты вашего выступления. Какие аргументы, по вашему мнению, может выдвинуть против вас оппонент? Как их можно опровергнуть?

Тестовые задания

1. СОГЛАСНО
ОПРЕДЕЛЕНИЮ
ВОЗ
ПОД
КАЧЕСТВОМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОНИМАЕТСЯ:
1) применение достижений современной медицинской науки и практики здравоохранения по принципу обеспечения максимально возможной пользы без увеличения риска от лечения;
2) совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и техники;
3) характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, профессиональным стандартам;
4) содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой здравоохранения.
2. РАБОЧАЯ
ГРУППА
ПО
ОБЕСПЕЧЕНИЮ
КАЧЕСТВА
ЕВРОПЕЙСКОГО
РЕГИОНАЛЬНОГО
БЮРО
ВОЗ
(1991)
К
ХАРАКТЕРИСТИКАМ
КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
ОТНОСИТ:
1) действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность, справедливость;
2) адекватность, технологичность, эффективность, экономичность;
3) профессиональная компетентность, доступность, межличностные отношения, непрерывность, безопасность, удобство;
4) доступность, безопасность, оптимальность, удовлетворенность.
3. СТРУКТУРА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВКЛЮЧАЕТ
ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ, КРОМЕ:
1) структурный;
2) технологический;
3) результативный;
4) организационный.

488 4. СОДЕРЖАНИЕМ
СТРУКТУРНОГО
ПОДХОДА
К
ОЦЕНКЕ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) анализ организационных и медицинских технологий, определение соответствия лечебно-диагностических процедур установленным технологическим стандартам;
2) определение наличия материальных, трудовых и финансовых ресурсов, обеспечивающих необходимые лицензионные условия для оказания медицинской помощи;
3) оценка конечных результатов деятельности системы с помощью комплекса показателей, отражающих медицинскую, социальную и экономическую эффективность здравоохранения;
4) совокупность методов формирования и обработки данных о производственной и финансовой деятельности медицинских учреждений и их подразделений, позволяющих обеспечить достоверную оценку результатов их работы и выявить пути рационального использования ресурсов.
5. ОПТИМАЛЬНОЙ
МОДЕЛЬЮ
УПРАВЛЕНИЯ
КАЧЕСТВОМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) профессиональная модель, в которой центральное место в оценке качества принадлежит медицинскому персоналу здравоохранения. В этой модели контроль осуществляется производителем медицинских услуг
(внутренний контроль качества);
2) потребительская модель, в которой основная роль отводится пациентам
(потребительский контроль качества);
3) бюрократическая модель, в которой выполнение функций контроля возлагается на специальные независимые организации, назначаемые правительством (внешний контроль качества);
4) смешанная модель, в которой представлены все три направления контроля и социальные группы, участвующие в контроле качества медицинской помощи.
6. ХАРАКТЕРИСТИКАМИ
МЕДИЦИНСКОЙ
УСЛУГИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЕЕ КАЧЕСТВА, ЯВЛЯЮТСЯ
ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ:
1) доступность, коммуникабельность, компетентность, обходительность, доверительность, надежность, отзывчивость, безопасность, осязаемость, понимание/значение пациента;
2) материальность, надежность, отзывчивость, убежденность, сочувствие;
3) технический (что) и функциональный (как) аспекты;
4) неосязаемость, неотделимость от источника, непостоянство качества, неопределенность/изменчивость, несохраняемость/ненакопляемость.

489 7. СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ВКЛЮЧАЕТ ТРИ ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ КОМПОНЕНТА, КРОМЕ:
1) участники контроля, или те, кто осуществляет контроль;
2) объект контроля, или то, что подлежит контролю;
3) средства контроля, или то, с помощью чего осуществляется контроль;
4) механизмы контроля, или то, каким образом осуществляется контроль.
8. К ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
ОТНОСЯТСЯ
ВСЕ
НИЖЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ:
1) социальные представления пациентов;
2) медицинские стандарты;
3) экспертные оценки;
4) показатели здоровья и здравоохранения.
9. ВСЕ НИЖЕ ПРИВЕДЕННЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ К
ПОНЯТИЯМ ―СТАНДАРТ‖ И ―СТАНДАРТИЗАЦИЯ‖, КРОМЕ:
1) деятельность по установлению правил и характеристик для упорядочения производства, обращения и потребления товаров, а также повышения их безопасности, экономичности и конкурентности;
2) нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные соответствующими компетентными органами;
3) реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень качества товара или услуги;
4) последовательное деление от общего к частному заданного множества для создания единой системы классификации распределяемого множества с учетом признаков сходства и различия составляющих его объектов.
10. К МЕХАНИЗМАМ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ОТНОСИТСЯ:
1) лицензирование;
2) аккредитация;
3) сертификация;
4) аттестация;
5) все перечисленное верно.
11. ВСЕ НИЖЕ ПРИВЕДЕННЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ К
ПОНЯТИЮ ―ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ‖, КРОМЕ:
1) процедура выдачи уполномоченным органом гарантий того, что организация, персона, товар, услуга отвечают определенным требованиям,

490 позводяющим им осуществлять особо ответственные функции, или соответствуют установленным профессиональным стандартам качества;
2) предоставление права, выдачу разрешения на осуществление того или иного вида деятельности (производство и реализацию товаров, оказание услуг, использование патента и т.д.);
3) способ создания равных условий для деятельности организаций и учреждений здравоохранения разных форм собственности, благоприятствующих притоку инвестиций в здравоохранение и социальную сферу;
4) метод обеспечения и контроля соблюдения прав граждан на надлежащие условия получения адекватной медицинской помощи, эффективной лекарственной терапии, качественного протезирования и др.
12. ВСЕ НИЖЕ ПРИВЕДЕННЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ К
ПОНЯТИЮ ―АККРЕДИТАЦИЯ‖, КРОМЕ:
1) процедура выдачи уполномоченным органом гарантий того, что организация, персона, товар, услуга отвечают определенным требованиям, позволяющим им осуществлять особо ответственные функции, или соответствуют установленным профессиональным стандартам качества;
2) обязательная или добровольная оценка компетентности третьим уполномоченным на проведение такой оценки лицом, помогающая развитию и совершенствованию лечебно-диагностического процесса в медицинском учреждении;
3) установление соответствия медицинских учреждений утвержденным профессиональным стандартам;
4) направлена на повышение персональной ответственности медицинских работников за выполнение своих функциональных обязанностей.
13. ВСЕ НИЖЕ ПРИВЕДЕННЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ К
МЕДИЦИНСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ, КРОМЕ:
1) определяет степень достижения желаемого эффекта для конкретного пациента в процессе лечения;
2) измеряется с помощью показателей исходов заболеваний; индекса здоровья; продолжительности жизни с улучшенными показателями здоровья, или числом качественно прожитых лет жизни; достигнутого в результате лечения уровня здоровья, выраженного в ―утилитарных‖ единицах и др.;
3) характеризует конечные результаты деятельности системы здравоохранения на микроуровне;
4) отражает достижение общественного эффекта в деятельности системы здравоохранения.

491 14. К ПОНЯТИЮ ―СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ‖ ОТНОСИТСЯ:
1) измеряется на микро- и макроуровне;
2) индикаторами социальной эффективности служат показатели общественного здоровья;
3) оценивается с помощью показателей удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения;
4) определяется с помощью показателей, отражающих увеличение продолжительности жизни; уменьшение числа социально значимых заболеваний; увеличение числа сохраненных жизней; защищенность застрахованных в системе медицинского страхования; степень реализации прав пациентов; улучшение качества жизни, обусловленного здоровьем, и др.;
5) все перечисленное верно.
15. К
ПОНЯТИЮ
―ЭКОНОМИЧЕСКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ‖
В
ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ОТНОСИТСЯ
СЛЕДУЮЩЕЕ
УТВЕРЖДЕНИЕ:
1) определяется отношением полученных результатов к понесенным затратам;
2) означает соответствие фактически достигнутых результатов запланированным;
3) измеряется числом сохраненных жизней в трудоспособном возрасте; стоимостью ликвидации или снижения распространенности заболеваний с временной утратой трудоспособности; уменьшением величины расходов без снижения качества медицинской помощи; ростом показателей доходности, рентабельности, финансовой устйчивости медицинских учреждений и др.;
4) в связи с недостаточной методологической и методической разработанностью часто представляет собой трудно выполнимую задачу;
5) все перечисленное верно.
Эталоны ответов

номер задания ответы
номер задания ответы
номер задания ответы
1 4.
6 4.
11 1.
2 4.
7 2.
12 4.
3 4.
8 1.
13 4.
4 2.
9 4.
14 5.
5 4.
10 5.
15 5.




492
Список основной литературы
1. Аккредитация медицинских учреждений / В. В. Стожаров [и др.]. М. :
Междунар. центр финанс.-экон. развития, 1999. 128 с.
2. Аккредитация медицинских учреждений в России : 10 лет бессистемного развития / С. Н. Горбунов [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. № 2. С. 3 10.
3. Алимский А. В. О планово-нормативных и качественных показателях в стоматологии / А. В. Алимский // Стоматология. 1999. № 1. С. 63 65.
4. Алимский
А. В. Принципиальные подходы к организации профилактики стоматологических заболеваний в условиях рыночной экономики / А. В. Алимский // Новое в стоматологии. 1997. № 5.
С. 7 9.
5. Амалицкая С. М. Опыт организации аккредитации субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность, в Москве / С. М.
Амалицкая // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 1999. № 3. С.
35 36.
6. Анализ качества работы врачей стоматологов-терапевтов в зависимости от степени алгоритмизации лечебного процесса / Ю. М.
Максимовский [и др.] // Стоматолог. 2006. № 3. С. 15 18.
7. Бондаренко Н. Н. Аудит качества как объективная необходимость в условиях реформирования стоматологической службы / Н. Н.
Бондаренко // ГлавВрач. 2008. № 3. С. 23 28.
8. Бондаренко Н. Н. Экспертиза и контроль качества стоматологических услуг / Н. Н. Бондаренко // Стоматолог. 2006. № 1. С. 3 7.
9. Боярский А. П. Современное состояние здравоохранения по оценкам медицинских работников / А. П. Боярский, Т. В. Чернова, Н. П.
Якимович // Здравоохранение РФ. 1994. № 2. С. 13 14.
10. Векслер М. М. К проблеме стабильности врачебных кадров в сельской местности (по материалам специального исследования в УССР) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. М. Векслер. Винница, 1974. 22 с.
11. Войно-Ясенецкий М. В. Источники ошибок при морфологических исследованиях / М. В. Войно-Ясенецкий, Ю. М. Жаботинский. Л. :
Медицина, 1970. 320 с.
12. Вялков
А. И. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении / А. И. Вялков, О. С. Якимов, П. А. Воробьев //
Экономика здравоохранения. 1999. № 2-3. С. 36–42.
13. Вялков
А. И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития
Российской
Федерации на среднесрочную перспективу (2002 2004 годы) / А. И.

493
Вялков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2002. № 3.
С. 3 10.
14. Галкин Р. А. Опыт контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в Самарской области / Р. А.
Галкин, В. В. Павлов, С. И. Кузнецов // Здравоохранение и продолжительность жизни в России. М., 1996. С. 154 160.
15. Галкин Р. А. Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования / Р. А. Галкин, В. В. Павлов,
С. И. Кузнецов // Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н. А.Семашко. 1996. Вып. 3. – С. 40 42.
16. Горбунов С. Н. Исторический анализ законодательных и нормативно- правовых актов Российской Федерации последнего десятилетия, связанных с лицензированием медицинской деятельности / С. Н.
Горбунов, П. А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. № 1. С. 8 14.
17. Дзизинский А. А. Диагностические ошибки в современной клинике / А.
А. Дзизинский // Клин. медицина. 1979. № 1. С. 104 110.
18. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. С. Димов. –
Казань, 1981. 19 с.
19. Димов А. С. О причинах диагностических ошибок при распознавании заболеваний внутренних органов / А. С. Димов // Клин. медицина.
1980. № 4. С. 66 70.
20. Захаров И. А. Научное обоснование оптимизации планирования и финансирования системы оказания медицинской помощи : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И. А. Захаров. М., 1997. 37 с.
21. Зинчук Ю. Ю. Фактор заработной платы во влиянии на качество медицинской помощи в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях / Ю. Ю. Зинчук // Экономика здравоохранения. 2009.
№ 4. С. 26 30.
22. Зотов Ю. И. Разработка системы сертификации стационарных лечебно- профилактических учреждений Российской Федерации / Ю. И. Зотов,
Н. Н. Михневич // Здравоохранение. 1999. № 3. С. 25 33.
23. Зубов С. В. О стандартизации и контроле качества стоматологической помощи / С. В. Зубов, Е. В. Сдобнов // Воен.-мед. журн. 2009. № 7.
С. 15 17.
24. Ибрагимли Х. И. О критериях качества стоматологической помощи / Х.
И. Ибрагимли // Проблемы упр. здравоохранением. 2008. № 2(39).
С. 32 35.
25. Ибрагимли Х. И. О преимуществах интегральных критериев оценки качества терапевтической стоматологической помощи / Х. И.
Ибрагимли // Проблемы упр. здравоохранением. 2007. № 6(37). С.
55 57.

494 26. Использование метода аккредитации в системах управления качеством в здравоохранении зарубежных стран / А. С. Юрьев [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 1. С. 27 39.
27. Калиниченко В. И. Экспертиза лечебно-диагностического процесса в оценке качества медицинской помощи / В. И. Калиниченко //
Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. – 1999.
№ 6. С. 30 31.
28. Кицул И. С. Опыт внедрения системы менеджмента качества в клинику ортопедической стоматологии / И. С. Кицул, С. Д. Арутюнов, В. П.
Лошкарев // Стоматолог. 2006. № 5. С. 3 9.
29. Комаров Ф. И. Философия и нравственная культура врачевания / Ф. И.
Комаров, В. П. Петленко, И. А. Шамов. – Киев : Здоров`я, 1988. 160 с.
30. Комаров Ю. М. Качество медицинской помощи как одно из приоритетных направлений развития здравоохранения / Ю. М. Комаров
// Здравоохранение. 2009. № 10. С. 35 45.
31. Комаров Ю. М. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи / Ю. М. Комаров, А. В. Короткова, Г. И.
Галанова // Управление качеством медицинской помощи в РФ. М.,
1997. С. 30 53.
32. Комаров Ю. М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999 2000 годах / Ю. М. Комаров.
М. :
Медсоцэкономинформ, 1998. 58 с.
33. Корсунский А. А. Лицензирование как важный механизм обеспечения качества оказания медицинской помощи / А. А. Корсунский // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005. № 1. С. 53 55.
34. Корчагин В. П. Планирование бюджета здравоохранения / В. П.
Корчагин, М. В. Климкин // Медицина для Вас. 1996. № 9(16). С.
8–12.
35. Кром Л. И. Правовые основы контроля качества медицинской помощи /
Л. И. Кром // Проблемы оценки качества медицинской помощи : сб. науч. тр. СПб., 1998. Вып. 2. – С. 11 16.
36. Кучеренко В. З. Маркетинговый анализ качества медицинской помощи в добровольном медицинском страховании : теоретические основы проблемы / В. З. Кучеренко, В. М. Алексеева, Т. В. Скоморохова //
Экономика здравоохранения. 2003. № 10. С. 11 16.
37. Кучеренко В. З. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения / В. З.
Кучеренко, Е. П. Яковлев // Проблемы упр. здравоохранением. 2002.
№ 2(3). С. 24 28.
38. Лебедева И. В. Лицензирование, аккредитация, сертификация / И. В.
Лебедева // Глав. врач. 1994. № 1. С. 49 52.
39. Леонтьев В. К. Пути повышения качества работы стоматологов / В. К.
Леонтьев // Дент-Арт. 1998. № 3. С. 11 15.

495 40. Лещинский Л. А. Деонтология в практике терапевта / Л. А. Лещинский.
М. : Медицина, 1989. 207 с.
41. Лошкарев В. П. Состояние и перспективы развития территориальных систем управления качеством стоматологической помощи (по данным социологических исследований) / В. П. Лошкарев // Рос. стоматол. журн. 2007. № 2. С. 44 46.
42. Лукъянцева Д. В. К вопросу о внедрении отраслевых классификаторов в системе здравоохранения Российской Федерации / Д. В. Лукъянцева
// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. № 2. С.
11 14.
43. Менеджмент организации.
Удовлетворенность потребителя.
Руководство по управлению претензиями в организациях‖ : нац. стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 10002-2007 : утвержден приказом Федер. агентства по техн. регулированию и метрологии от 31.10.2007 г. № 283- ст.
44. Метод экспертизы качества медицинской помощи, этапы создания и перспективы развития / В. Ф. Чавпецов [и др.] // Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Первые результаты : материалы Всерос. совещ. М.,
1997. С. 178 199.
45. Методические подходы к экспертизе качества стоматологической помощи, оказываемой по программам добровольного медицинского страхования / В. Г. Бутова [и др.] // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002. № 1(6). С. 38 44.
46. Михайлов С. М. Применение показателей качества медицинской помощи в управлении лечебно-диагностическим процессом / С. М.
Михайлов, В. Ф. Чавпецов, М. А Карачевцева // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 1999. № 6. С. 28 30.
47. Мыльникова И. С. Что такое ―стандарты качества‖, или еще раз об объектах стандартизации в медицине / И. С. Мыльникова // Глав. врач.
1996. № 1. С. 67 71.
48. Назаренко Г. И. Участие пациента в управлении качеством медицинской помощи / Г. И. Назаренко, Е. И. Полубенцева //
Стоматолог. 2005. № 8. С. 9 20.
49. Новаторов Э. В. Концептуальные и методологические основы маркетинговых исследований качества в сфере услуг / Э. В. Новаторов
// Маркетинг и маркетинг. исслед. в России. 2000. № 5(29). С. 4 13.
50. Новаторов Э. В. Методы разработки и анализа процесса обслуживания в маркетинге услуг / Э. В. Новаторов // Маркетинг в России и за рубежом. 2001. № 1(21). С. 50 57.
51. Нужна ли нам аккредитация медицинских учреждений или достаточно лицензирования медицинской деятельности / С. Н. Горбунов [и др.] //

496
Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 1. С. 8 12.
52. Общественное здоровье и здравоохранение : Методика расчета статистических показателей. Типовые ситуационные задачи / И. А.
Камаев [и др.]. Нижний Новгород : Изд-во Нижегор. гос. мед. акад,
2001. 168 с.
53. Овчаров В. К. Необходимость структурных перемен и их медико- экономические тенденции в здравоохранении / В. К. Овчаров, В. О.
Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 1996. № 4. С. 24 32.
54. Организация и качество оказания медицинской помощи населению
Российской Федерации // Здравоохранение. 2009. № 11. С. 22 23.
55. Основные методологические предпосылки к созданию системы контроля и обеспечения качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице / Е.С. Железняк [и др.] // Проблемы оценки качества медицинской помощи : сб. науч. тр. СПб., 1998. Вып. 2. –
С. 217 220.
56. Основы функционирования региональной системы управления качеством медицинской помощи / Н. П. Куликова [и др.] // Проблемы оценки качества медицинской помощи : сб. науч. тр. СПб., 1998.
Вып. 2. – С. 51 64.
57. Отраслевая программа ―Управление качеством в здравоохранении на
2003 2007 гг.‖ : утверждена Минздравпромом РФ 23.04.2003 г. // Глав. врач. 2004. № 7. С. 100 110.
58. Ошибки клинической диагностики / под ред. С. С. Вайля.
Л. :
Медицина, Ленингр. отд-ние, 1969. 296 с.
59. Печеницина Н. А. Медико-экономические стандарты в экспертной работе страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных / Н. А. Печеницина, В. В. Михайлов // Проблемы оценки качества медицинской помощи : сб. науч. тр. СПб., 1998.
Вып. 2. – С. 201 203.
60. Попов А. С. Очерки методологии клинического мышления / А. С.
Попов, В. Г. Кондратьев. Л. : Медицина, 1972. 184 с.
61. Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития / И. Ф. Серегина [и др.]. Кемерово : [б. и.],
2005. – 67 с.
62. Проблемы оптимизации оказания общетерапевтической помощи на территориальном уровне в условиях перехода к обязательному медицинскому страхованию / С. И. Рябов [и др.] // Терапевт. архив.
1996. № 1. С. 12 15.
63. Проект обеспечения качества. Обеспечение качества : учеб. рук. к семинару ―Тренинг тренеров по обеспечению качества» / Разраб. сотр.

497
Проекта обеспечения качества
(QAP),
Центра социального обеспечения. М. : [б. и.], 1998. 98 с.
64. Пухов С. Е. Научное обоснование системы контроля качества медицинской помощи в стоматологической медицинской организации : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. Е. Пухов. СПб., 2003. 18 с.
65. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок / Р. Ригельман. М. :
Практика, 1994. 204 с.
66. Ройтман
М. П. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию / М. П.
Ройтман, А. Л. Линденбратен // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 1996. № 1. С. 30 36.
67. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / под ред. Ю. П. Лисицына. М. : Медицина, 1987. Т. 2. – 464 с.
68. Савельева Е. Н. Управление качеством медицинской помощи / Е. Н.
Савельева // Рос. мед. журн. 2003. № 3. С. 8 11.
69. Семенов В. Ю. Проблемы управления качеством медицинской помощи
/ В. Ю. Семенов // Здравоохранение. 2004. № 3. С. 20 25.
70. Системы менеджмента качества. Требования : нац. стандарт РФ ГОСТ
Р ИСО 9001-2008 введен в действие приказом Федер. агентства по техн. регулированию и метрологии от 18.12.2008 г. № 471-ст.
71. Скрипкару Г. Врачебная тайна и врачебная ошибка / Г. Скрипкару, Т.
Чорня // Медицинская этика и деонтология. М., 1983. С. 91–92.
72. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения : учеб. рук. / под ред. Ю. П. Лисицына. Казань : НПО ―Медикосервис‖, 1998.
697 с.
73. Структура стоматологического рынка / В. Г. Бутова [и др.] // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1998. № 1. С. 58 62.
74. Субботина Л. Н. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи / Л. Н. Субботина // Мед. страхование. 1996.
№ 13-14. С. 25 27.
75. Сырнев В. М. Врачебное мышление и диалектика : Истоки врачебных ошибок / В. М. Сырнев, С. Я. Чикин. М. : Медицина, 1973. 103 с.
76. Тиллингаст С. Повышение качества в Российском здравоохранении: новые задачи новые средства / С. Тиллингаст // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 1996. № 3. С. 36 41.
77. Тишук Е. А. Современные проблемы качества медицинской помощи /
Е. А. Тищук, В. О. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история мед. 2003. № 3. С. 13 19.
78. Улащик В. С. О врачебных ошибках и путях их предупреждения: общие соображения / В. С. Улащик // Здравоохранение Беларуси.
1994. № 3. С. 56 61.

498 79. Федоров В. В. Эксперт качества медицинской помощи, его роль в системе современного здравоохранения / В. В. Федоров, В. Ю.
Привалов // Здравоохранение РФ. 1995. № 1. С. 10 12.
80. Хальфин Р. А. Лицензирование медицинской деятельности / Р. А.
Хальфин // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 1. С. 3 12.
81. Царик Г. Н. Предварительные итоги оценки эффективности врачебных практик / Г. Н. Царик // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 1998. № 3. С. 42 45.
82. Царик Г. Н. Сертификация медицинских организаций и повышение качества медицинских услуг / Г. Н. Царик, К. В. Щипачев // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2009. № 4.
С. 23 25.
83. Шестаков Г. С. Некоторые особенности работы с медицинским персоналом при обеспечении качества медицинских услуг, предоставляемых в негосударственном коммерческом медицинском учреждении / Г. С. Шестаков, В. В. Шляпников // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. № 3-4. С. 16 18.
84. Щепин О. П. Оценка качества и эффективность деятельности лечебно- профилактических учреждений : метод. материалы / О. П. Щепин. М.
: [б. и.], 1996. 68 с.
85. Эльштейн Н. В. Диалог о медицине / Н. В. Эльштейн. Таллин :
Валгус, 1983. 224 с.
86. Эльштейн Н. В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики / Н. В. Эльштейн. Таллин : Валгус, 1983. 248 с.
87. Эльштейн Н. В. Ошибки в гастроэнтерологии: диагностика и лечение /
Н. В. Эльштейн. Таллин : Валгус, 1991. 188 с.
88. Юрьев А. С. Методология лицензирования медицинской деятельности.
Результаты работы Центральной комиссии МЗ РФ по лицензированию медицинской деятельности / А. С. Юрьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 1. С. 20 26.
89. Яновский А. Прочность цепочки определяется самым слабым звеном /
А. Яновский // Мед. вестн. 2003. – № 10.
90. Berry L. L. Services marketing is different / L. L. Berry // Business. 1980.
Vol. 30, N 3. P. 24 29.
91. Cronroos C. A service quality model and its marketing implications / C.
Cronroos // European Journal of Marceting. 1991. Vol. 18, N 4. P. 36 44.
92. De Pouvourville G. Innovation as a major research issue in healtch economics / G. De Pouvourville // Healtch Economics in Prevention and
Care. – 2001. – N 2. P. 139 141.

499 93. Donabedian A. Criteria, norius and standarts of quality : What do they mean? / A. Donabedian // Amer. J. Publ. Health. 1981. Vol. 71. P.
409 412.
94. Donabedian A. Models of quality assurance / A. Donabedian // Leonard S.
Rosenfeld Memorial Lecture / S. Leonards. – Chapel Hill, 1993.
95. Donabedian A. The Definition of quality and approached to its assessment /
A. Donabedian // An N. Arbor. 1980. Vol. 41. P. 85 92.
96. Donabedian A. The seven pillars of quality / A. Donabedian // Archives of
Pathology and Laboratory Medicine. 1990. Vol. 64. P. 1114–1115,
1118.
97. Serivens E. Accreditation : Protecting the Professional or the Consumer? / E.
Serivens. – Buckingham : Open University Press, 1995. – 184 p.
98. Shaw C. D. Toolkit for accreditation programs / C. D. Shaw // Draft version
2 International Society for Quality in Healthcare, ALPHA Council For the
World Bank. – 2003. March.
99. Vuory H. V. Quality assurance of health services / H. V. Vuory. –
Copenhagen : WHO Regional Office for Europe, 1982. – (Public Health in
Europe, N 16).



1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница