Организация стоматологической помощи


ГЛАВА 9. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ, ЭТИКА И




страница38/39
Дата21.11.2016
Размер6,22 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39
ГЛАВА 9. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ, ЭТИКА И
ДЕОНТОЛОГИЯ
С включением России в общеевропейское образовательное пространство в области стоматологии привело к необходимости сопоставления ориентации программ высшего медицинского образования на единые профессиональные стандарты [6]. Европейской ассоциацией стоматологического образования сформирован ряд основных и сопутствующих компетентностей, развитие которых является целью профессионального обучения. Выделяют следующие компетентности:
• профессиональное поведение;
• умение общаться (с пациентами, их родственниками и близкими, другими работниками системы здравоохранения);
• сбор и использование информации;
• обучение пациентов первичной профилактике (любой возрастной и социальной группы и этнических групп);
• улучшение стоматологического здоровья у отдельных лиц (проведение работы по пропаганде стоматологического здоровья отдельных лиц, семей, общества в целом);

500
• управление болевыми ощущениями и тревожными состояниями
(определение происхождения, продолжительность состояния страха, стресса, умение с помощью психологической техники устранять эти проблемы).
Указанное выше определяет квалификацию врача-стоматолога нового поколения, владеющего научными знаниями и подходами в области психологической помощи и образования [6].

9.1. Основы медицинской психологии

Согласно современной трактовке психология – это наука о закономерностях функционирования и развития психики как особой, наиболее совершенной формы адаптации живых организмов к окружающей среде. Ближайшими науками к психологии считают философию, биологию, медицину, педагогику, социологию и математику. На сегодняшний день психология представляет собой разветвленную систему знаний. Наиболее активно развиваются медицинская, педагогическая, возрастная, инженерная, военная, космическая, социальная, юридическая, экологическая психология, психология спорта, искусства. Общая психология является методологической основой любой отрасли.
Для врача, с учетом задач его профессиональной деятельности, наибольший интерес представляет клиническая и медицинская психология.
Клиническая психология — отрасль психологии, занимающаяся психологическими аспектами возникновения, течения и лечения заболеваний, способов их профилактики, психологическими закономерностями воздействия врача на больного, особенностями самого больного.
Медицинская
психология включает три подраздела: патопсихологию, нейропсихологию и психосоматику.
Патопсихология занимается накоплением фактов относительно характера возникающих изменений в протекании психических процессов у больного человека под влиянием имеющегося заболевания, негативного и позитивного опыта, окружающей его социальной и физической среды.
Нейропсихология занимается изучением морфологического субстрата высших психических функций по результатам сравнительного анализа характера имеющихся повреждений мозга с имеющимися у пациента психическими нарушениями. Это направление медицинской психологии возникло на пересечении таких дисциплин, как психология, неврология, нейрохирургия, нейрофизиология.
Психосоматика занимается изучением влияния психологических факторов на возникновение соматической патологии, способов ее профилактики и компенсации. Современные представления о механизмах психосоматических реакций складывались под влиянием теории стресса
Г.Селье.
Клиническая и медицинская психология имеют смежные разделы, которые играют большую роль в практической деятельности врача. К ним относятся психодиагностика, прикладная психология, психофизиология, психология

501 личности, социальная психология, психология труда, инженерная психология.
В рамках психодиагностики развиваются методы изучения отдельных психических образований, личности в целом, взаимодействие людей между собой и с окружающей средой.
В рамках прикладной психологии развиваются методы коррекции нежелательных психических и поведенческих феноменов.
Объектом изучения психофизиологии являются физиологические механизмы психических процессов.
В рамках психологии личности изучаются детерминанты, определяющие направленность, целеполагание, мотивацию врача, пациента, родственников больного.
Социальная психология дает возможность врачу рассматривать вопросы поведения человека как члена различных социальных групп и типов социальных связей (взаимоотношения пациента с врачом и другим медперсоналом, семьей, сослуживцами, другими пациентами).
Психология труда занимается разработкой оптимальных режимов труда, закономерностями вырабатывания и развития утомляемости, эффективных способов восстановления физических и душевных сил.
Центральными в психологии являются понятия психики и сознания. Под
психикой понимается системное устройство высокоорганизованной материи, заключающееся в отражении субъектом объективного мира, в построении субъектом отчуждаемой от него картины мира и саморегуляции на этой основе своего поведения деятельности. Под сознанием понимается высшая форма психического отражения и саморегуляции, переживаемая как череда сменяющих друг друга образов и субъективных переживаний.
Психические процессы подразделяются на когнитивные (познавательные) и эмоциональные. К когнитивным процессам относят ощущения, восприятие, память, мышление, речь, воображение. К эмоциональным процессам относят эмоции, чувства, настроение. Все они оказывают существенное влияние на возникновение, протекание и исход как психических, так и соматических заболеваний, эффективность и результаты лечения.
Каждому врачу известна вероятность возникновения тех или иных заболеваний, особенности их протекания, эффективность методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей больного.
К индивидуальным особенностям пациента относятся конституциональные и прижизненно сформированные психофизиологические и психологические особенности.
В настоящее время в рамках психологической науки создаются методы выявления и измерения индивидуально-психологических особенностей человека, его взаимодействия с другими людьми и окружающим миром.
Значимость клинической психологии для врача на этапах диагностики заболеваний, выбора эффективного лечения и исхода их велика. В арсенале клинического психолога на сегодняшний день имеется широкий набор психологических методов. Самым распространенным методом является

502
наблюдение. Оно может быть общим и целенаправленным. Общее наблюдение позволяет выявлять закономерности поведения пациента, в результате чего складывается общее впечатление о нем. Врача и медицинского психолога иногда могут интересовать частные особенности больного (состояние кратковременной и долговременной памяти, эмоциональная сфера, адекватность интеллектуального развития и др.). Такое наблюдение называется целенаправленным.
Важным методом является интервью. Интервью – это процесс получения информации при устном опросе. Оно проводится в свободной или стандартизированной форме. Свободное интервью является хорошей формой достижения релаксации пациента в результате подробного рассказа о своем состоянии. Эта форма общения занимает много времени и имеет низкую информативность, но она очень важна для снятия стресса у пациента.
Стандартизированное интервью может быть коротким, но содержательным.
Недостаток его - нарушение эмоционального контакта с пациентом. Цель интервью - выявить круг значимых для пациента проблем, имеющих отношение к его личностным особенностям, особенностям протекания заболевания, приемам социальной адаптации. Знание этих особенностей пациента может существенно повлиять на выбор методов лечения.Во время интервью в речи пациента могут быть паузы или задержки с ответом. Они могут быть вызваны припоминанием, продумыванием ответа и формулировки, проявлением сопротивления, негативизма, желанием скрыть или обмануть, попыткой угадать «правильный» ответ на вопрос. Уточнить причину паузы и затруднений в ответе можно по изменившейся экспрессии лица, пантомимике, направлению взгляда, ритму и глубине дыхания, моторике и т.д. Пациенту можно помочь, задав вопрос, уточняющий причины затруднений, дать время для обдумывания ответа, создать ситуацию безопасности, установить письменный, жестовый или тактильный контакт
(например, положить руку на плечо пациента).
Семантические неточности в речи обычно вызваны алекситимией
(неспособностью высказать свою мысль) или желанием что-либо скрыть. Эти причины могут быть связаны с сильными душевными переживаниями.
Доминирование в речи долженствований (я обязан…, мне необходимо.., мне нужно... и т.д.) обычно означает защиту от психологической травмы, желание следовать принятым нормам и приказам, саморегуляцию. Частое использование сравнительной степени (чаще - реже, больше - меньше) указывает на затрудненное, недостаточно дифференцированное восприятие ситуации. Использование широких обобщений (все, многие) является признаком защиты патопсихологического симптома.
В процессе общения врача с больным значительную роль играет беседа.
Беседа - это сбор фактов. Отличие от интервью заключается в том, что у беседующих людей оказываются сходные роли в коммуникативном контакте.
Беседа проводится как в диагностических, так и в психотерапевтических целях. В беседе врач решает следующие психологические задачи:
- уточняются симптомы;

503
- анализируется жизненная ситуация;
- проводится содержательный анализ речи;
- исследуются невербальные формы поведения;
- уточняется круг психологических проблем;
- анализируются ожидания пациента;
- формируется и проверяется гипотеза о психическом состоянии;
- обсуждается совместно с пациентом диагноз и стратегии лечения;
- осуществляется лечебное воздействие.
В процессе беседы возможны нарушения контакта с пациентом.
Причинами этого могут быть: фиксация беседующих на отношениях, а не на обсуждаемом вопросе; несовпадение репрезентативных систем врача и пациента; оценочная позиция врача, осознанная или бессознательная попытка навязать собственную систему ценностей; принятие пессимистического прогноза исхода заболевания; демонстрация превосходства; формальное участие, объектный (а не субъектный) подход к пациенту;
«синдром эмоционального выгорания», нарушение коммуникативных норм и дистанции в общении с пациентом, приводящие к конфликтам, повышенной тревожности, чувству профессиональной некомпетентности; установка на подтверждение своей профессиональной компетентности, а не на работу.
Их можно ликвидировать с помощью психологических приемов. К ним относятся: анализ собственного поведения, использование при взаимодействии с пациентом удобной для него репрезентативной системы, анализ причин необходимости в самоутверждении и манифестации своих ценностей, восстановление адекватной профессиональной системы взаимоотношений с пациентом.
Клиническим психологом и врачом могут быть использованы также такие методы, как анкетирование, исследование продуктов психической деятельности человека, эксперимент, тест.
Анкетирование – это составление письменного самоотчета по предложенной исследователем программе.
Исследование продуктов психической деятельности человека или психобиографический метод. Он позволяет воссоздать некоторые психические характеристики индивида по результатам его деятельности.
Эксперимент – способ сбора фактов в специально организованных или обычных условиях. Различают лабораторный и естественный эксперимент.
Тест – это система заданий, позволяющая измерять уровень развития определенного психического качества, состояния, процесса или свойства пациента.
Существует огромное количество психологических тестов.
Классифицируют их по назначению, выделяя:

504 1. Критериально-ориентированные тесты — испытания соответствия человека или группы людей определенному критерию, например годности или негодности состояния здоровья призывника для прохождения службы в армии.
2. Тесты достижений, которые позволяют определять степень выраженности того или иного симптома или синдрома. В тестах не только констатируется факт наличия того или иного синдрома или личностной черты, но и степень их выраженности.
3. Тесты измерения интеллекта позволяют определять умственное развитие или (и) уровень осведомленности, под которым в одних случаях понимается объем накопленной информации, в других - умение выстраивать причинно- следственные связи, т.е. способность логически мыслить. Эти тесты широко применяются для оценки степени соответствия умственного развития возрастным нормам, при диагностике степени опережения или задержки психического развития и характера имеющихся отклонений от нормы.
Процедуру измерения интеллекта целесообразно повторять неоднократно.
Особое значение это имеет в дошкольный и школьный периоды, при определении готовности ребенка к обучению, его социальной адаптивности.
В старческом возрасте подобная процедура имеет значение для оценки динамики происходящих возрастных изменений, степени социальной компетентности, способности человека позаботиться о себе. В зрелом возрасте указанные измерения могут иметь значение при профотборе, проведении экспертиз и т. д.
4. Личностные тесты предназначены для изучения устойчивых особенностей человека, сформированных в системе социальных отношений.
Эти данные могут быть представлены в виде личностного профиля. Наиболее информативным показателем личностных особенностей пациента является характер кривой личностного профиля. Некоторые личностные тесты применяются в психологической и клинической практике особенно часто. К ним относятся тест Кеттелла 16PF, MMPI, тест Айзенка и ряд других методик. Результаты, полученные при помощи большинства тестов, поддаются сравнительному анализу, так как представлены в значениях пригодных для статистической обработки (баллах, стенах и т.д.).
5. Проективные тесты - методы изучения индивидуальных особенностей пациента, основанные на анализе продуктов интеллектуальной деятельности, ассоциаций, полученных при интерпретации многозначных по содержанию сенсорных стимулов.
Наиболее известным методом измерения личностных черт является
тест MMPI: Миннесотский многокритериальный личностный опросник
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory). MMPI продолжительное время остается одним из основных инструментов исследования в норме и патологии. Тест включает минимальное, но достаточное количество симптомов. Индексы рассчитываются по различным типам шкал: оценочным и клиническим. Часто испытуемый вариант теста состоит из 377 утверждений, оценивается по трем оценочным шкалам (L, F, K) и десять

505 основных диагностических шкал (1-0). Все индексы могут быть представлены в виде личностного профиля. При интерпретации полученных индексов следует соблюдать следующее:
1.
Диагностический профиль следует рассматривать как единое целое.
При этом особое внимание следует уделять соотношению показателей по нескольким шкалам, тогда как абсолютные значения по отдельным шкалам играют меньшую роль.
2.
Значения по отдельным шкалам следует интерпретировать не столько на основе средних значений, сколько с учетом существующих культуральных, возрастных, половых и профессиональных норм.
3.
Психологический профиль не может рассматриваться в качестве основания постановки окончательного диагноза. Он лишь позволяет уточнить личностные особенности и психическое состояние человека.
Другим широко используемым в клинической практике тестом является
Личностный тест Кеттелла (16PF). Он состоит из 16 первичных шкал: 15 биполярных и одной монополярной, а также четырех производных вторичных шкал. Каждая шкала имеет название и буквенный индекс.
Методика позволяет оценивать следующие личностные характеристики:
(фактор А) «скрытность, обособленность — доброта, беспечность»;
(фактор В) «уровень интеллекта»;
(фактор
С)
«эмоциональная неустойчивость
— эмоциональная устойчивость»;
(фактор Е) «конформность — авторитарность»;
(фактор F) «сдержанность, озабоченность — экспрессивность, без- заботность»;
(фактор G) «несогласие с общепринятыми моральными нормами - добросовестность»;
(фактор Н) «застенчивость — смелость, тяга к риску»;
(фактор I) «низкая чувствительность — сензитивность»;
(фактор L) «доверчивость — подозрительность»;
(фактор М) «практичность — мечтательность»;
(фактор N) «прямолинейность — дипломатичность»;
(фактор О) «самоуверенность — чувство вины»;
(фактор Q1) «консерватизм — радикализм»;
(фактор Q2) «зависимость от группы — самодостаточность»;
(фактор Q3) «низкое самомнение — высокое самомнение»;
(фактор Q4) «отсутствие побуждений и желаний — неудовлетворенность стремлений»;
(фактор F1) «низкая тревожность — высокая тревожность»;
(фактор F2) «интроверсия — экстраверсия»;
(фактор F3) «сензитивность — реактивная уравновешенность»;
(фактор F4) «конформность — независимость».
В момент проведения исследования пациенту предлагается брошюра с вопросами и тремя вариантами ответа (А, Б, В) на каждый из вопросов.

506
Испытуемому нужно выбрать только один ответ, который в большей степени соответствует его личностным особенностям. При обработке результатов тестирования данные из индивидуального бланка ответов сопоставляются с ключом по каждой шкале. За каждый совпавший с ключом ответ испытуемому приписывается один или два балла. Баллы по каждой из шкал суммируются. Результат теста Кеттелла представляет собой числовые значения по набору личностных факторов, которые могут колебаться в диапазоне от 0 до 10 стенов. В последнее время тест Кеттелла широко используется в исследованиях, при этом следует указать на характер взаимодействия и распределение функций между врачом и медицинским психологом при проведении психологического обследования личности больного. Само обследование больного и обработка результатов являются прямыми обязанностями психолога. Врач должен уметь содержательно интерпретировать личностные профили, прилагающиеся к истории болезни, и эффективно использовать эту информацию при лечении пациента [6].



9.1.1. Роль медицинской психологии в практической работе врача-
стоматолога
Установленные личностные особенности находятся в тесной связи с состоянием здоровья и продолжительностью жизни человека. Высокий уровень тревожности, депрессия отрицательно влияют на протекание познавательных процессов, препятствуют эффективной социальной адаптации.
Конфликтные ситуации на работе, неблагоприятные бытовые условия, проблемы в семье родителей побуждают людей к избеганию социальных контактов, жить вне мегаполисов [6]. Низкая эмоциональная устойчивость часто сопутствует неврозам, психопатии, алкоголизму, увеличивает риск возникновения психосоматических заболеваний. Эффективность лечения находится также в прямой зависимости от личностных особенностей пациента. Это объясняется тесной связью психических свойств с особенностями протекания важнейших физиологических процессов.
В практическом здравоохранении узкая специализация врача нередко приводит к тому, что врач рассматривает больного с позиций
«специализированного кредо», недооценивается роль особенностей организма, характера и личности человека, что отрицательно сказывается на диагностике и лечении заболевания [5]. Врач любой профессии может рассматривать сферу своей деятельности по отношению к больному человеку в тех случаях, когда он располагает достаточным объемом параклинических знаний, выходящих за пределы узкой специализации. Он должен ориентироваться на то, как данный человек воспринимает болезнь с позиций своего субъективного «Я». Применение обоснованных психотерапевтических приемов в стоматологии позволяет предупредить или дезактуализировать

507 невротические реакции, возникающие у пациента при лечении, а также добиться более высокой эффективности лечебных мероприятий.
В стоматологической практике значительную роль играют факторы психической травмы (психогении). Ими могут стать словесные высказывания, угрожающие действия, разнообразные психические и физические стрессы. Словом можно стимулировать, воодушевить, утешить человека, но можно и глубоко ранить, оскорбить, унизить, вызвать невротическую реакцию (невроз). Основным этиологическим фактором неврогенных реакций является слово или действие врача (ятрогения), медицинской сестры (сорирогения), других больных (эгротогения).
Психогения, вызванная медицинским работником, является управляемой.
Влияние одного пациента на другого более значимо, поэтому любой врач должен предусматривать возможность эгротогенного фактора и дезактуализировать его [5, 8].
М.А.Нападов и соавт. (1989) считают, что эгротогении могут быть сформулированы воздействием следующих факторов: вопросы с подтекстом, вызывающие ориентировочный рефлекс (или рефлекс «что такое?»), являющиеся физиологической основой для пассивного внимания, на базе которого возникает фиксационный эффект того или иного невротического значения; сличение показателей реципиента с кем-то или с чем-то, что приводит к формированию неадекватной личностной установки
(тревожные ожидания, туберкуло-, канцеро-, сифило- и др. фобии); использование медицинских терминов, схем обследования и лечения, сознательное или неосознанное извращение фактов и преломление их через сознание слушателя; распространение слухов, направленных на профессиональную дискредитацию врача, разговоры о возможных последствиях болезни.
Действенность эгротогенного влияния в значительной мере зависит от авторитетности его источника, общего фона настроения больных, уровня просветительной работы врачей, стиля деятельности медицинского учреждения.
По наблюдениям М.А.Нападова и соавт. (1984) разнообразие невротических реакций у стоматологических больных встречается не менее чем в 50% случаев. Врачи-стоматологи обычно соизмеряют свои контакты с эмоциональным состоянием пациента, тем не менее легче их предупредить.
Этому способствует знание стоматологом основных клинических симптомов функционально-нервных расстройств [1, 3, 5, 9]. Лица, склонные к таким реакциям, чувствительнее к любым оскорбляющим личность психологическим воздействиям.
Психокоррегирующая тактика по отношению к данной категории больных определяет требовательность в сочетании с уважением и с учетом индивидуальных личностных особенностей.

508
В стоматологической практике значительное место занимают профессиональные фобии (страх перед машиной, болях, потерей сознания).
Первичные или установочные фобии формируются чаще у детей в процессе первичного осмотра полости рта, санации, а также вследствие устрашающих рассказов взрослых. Предупредить и устранить подобные явления можно путем индивидуальной тактики детского стоматолога во время профосмотра и первых манипуляций в полости рта.
Фиксационные фобии более стабильные, носят ярко выраженный характер, не поддаются коррекции путем простого разъяснения или убеждения, нередко генерализуются до общеневротических состояний. При подобных состояниях необходима компетенция стоматолога или психотерапевта.
Фобии общения с врачом-стоматологом. Чаще всего сочетаются с недоверием к врачу, подозрительностью, ожиданием «нецелесообразных» действий с его стороны. Для их предупреждения необходимы достаточное обезболивание, правильная тактика. Многое зависит от стиля работы врача в целом. Иногда рационально коренным образом изменить тактику или перевести пациента к другому врачу во избежание усугубления симптоматики и возможного конфликта.



1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница