Основы диагностики и тактики при тяжёлой черепно-мозговой травме



страница1/7
Дата28.01.2017
Размер1,07 Mb.
ТипАнализ
  1   2   3   4   5   6   7





ГБУ РО РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

РОСТОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

__________________________________________________________

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ

ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

М е т о д и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и




Ростов-на-Дону

2012

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ

ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

(Методические рекомендации)


Разработаны специалистами

ГБУ РО Ростовская Областная клиническая больница и

Ростовского Областного центра медицины катастроф



Авторский коллектив: В.Г.Мелешкин, В.Г.Ефанов, Ю.И.Вовк, А.В.Лагутин

Рассматриваются общие принципы экстренной диагностики и хирургической помощи при тяжёлой черепно-мозговой травме, в условиях общехирургического стационара, рекомендуемые Нейрохирургическим отделением Ростовской Областной клинической больницы для практического применения в ЛПУ области. В его основу положен анализ 900 наблюдений больных с тяжёлой ЧМТ, пролеченных в ОКБ и ЛПУ области в 2001-2011 гг.

Составление данных методических рекомендаций предпринято с целью достижения единства лечебно-диагностических подходов при нейротравме в ЛПУ Ростовской области. Они предназначены для руководителей ЛПУ, хирургов, травматологов, невропатологов и реаниматологов, занимающихся оказанием помощи при нейротравме.

Анализ показателей нейротравматизма по Ростовской области показывает значительную частоту черепно-мозговой травмы (ЧМТ). По данным за 2009-2011 гг. она составляет более 10 тысяч госпитализаций в год (от 20 до 1500 в отдельных регионах). Велика также частота тяжёлой ЧМТ, составляющей от 9 до 19% от общего её количества.

Значительная тяжесть этих травм, высокая частота осложнений и инвалидизации создаёт немало трудностей в оказании медицинской помощи. Кроме того, значительная часть пострадавших - люди молодого, трудоспособного возраста. В связи с этим, ЧМТ представляет большую медицинскую и социальную проблему.

В Ростовской области постоянно испытывается потребность в совершенствовании оказания помощи при ЧМТ. Такая помощь оказывается главным образом в хирургических и травматологических отделениях районных и городских больниц, куда поступает значительное количество пострадавших с данной патологией. Эти стационары оснащаются инструментами и оборудованием, необходимым для оказания данного вида помощи, врачи - хирурги и травматологи - проходят стажировку на рабочих местах в нейрохирургическом отделении ОКБ. В последние годы в нескольких городских и районных больницах области работают нейрохирурги.

На протяжение 2006-2009 гг. ряд городских больниц Ростовской области и значительная часть межрайцентров оснащены компьютерными и магнитнорезонансными томографами. Это поднимает медицинскую помощь при ЧМТ на более высокий методический уровень и ставит новые задачи и требования.

В связи со всем сказанным, настоящие методические рекомендации преследуют цель обобщения опыта работы по диагностике и лечению ЧМТ и выработки единого порядка, тактики и методических основ оказания помощи в Ростовской области, соответственно современным условиям, стандартам и требованиям. В его основу положен анализ 900 наблюдений больных с тяжёлой ЧМТ, пролеченных в ОКБ и ЛПУ области в 2001-2011 гг., опыт работы Нейрохирургического отделения ОКБ по лечению нейротравмы, а также основные современные классификации и научно-практические разработки по данным вопросам.




Порядок и этапность медицинской помощи при тяжёлой

черепно-мозговой травме
Медицинская помощь при ЧМТ осуществляется в четыре этапа (Табл.1). Она включает первую медицинскую помощь, квалифицированную врачебную помощь и специализированную помощь. На всех этапах она неразрывно сочетает в себе экстренную диагностику с неотложным лечебным пособием, постепенно достигая конечной цели - выбора и осуществления показанного в данном случае варианта хирургического или консервативного лечения.
Таблица 1. Порядок и этапность медицинской помощи при черепно-мозговой травме.





вид

помощи


персонал

оказываю-щий

помощь


пЕРЕЧЕНЬ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВЫПОЛНЯЕМЫХ

на данном этапе



1



Первая помощь

Врачи и средний медперсонал скорой помощи.

Оценка характера и тяжести травмы.

Первая помощь, неотложные реанимационные мероприятия, транспортная иммобилизация. Транспортировка в стационар.



2


Квалифи-цированная и специализированная помощь на месте

(травмоцентры 3-го уровня)



Хирурги, травматологи, анестезиологи-

реаниматологи и невропатологи ЛПУ.

Врачи других специальностей.

Нейрохирург ОКБ -

консультативная помощь по телефону или выезд на место


Неотложные реанимационные мероприятия.

Установление диагноза с проведением необходимого объёма обследования: осмотр хирурга (травматолога) и невропатолога, рентгенография, ЭхоЭС, люмбальная пункция (при отсутствии противопоказаний), консультации других специалистов.

Выполнение всего необходимого комплекса хирургической помощи: ПХО, обработка вдавленных переломов и проникающих повреждений, наложение поисковых отверстий, краниотомии для удаления гематом.

Консультация нейрохирурга ОКБ по телефону или выезд на место.



3


Специали-зированная помощь в межрайцентрах

(травмоцентры 2-го уровня)



Нейрохирург ОКБ.

Нейрохирург ЛПУ.

Врачи ОКБ других специальностей.

Врачи ЛПУ.



Установление диагноза с использованием всех имеющихся средств, в том числе РКТ и МРТ.

Консультация нейрохирурга ОКБ по телефону или выезд на место.

Выполнение всего необходимого доступного комплекса хирургической помощи и консервативного лечения.


4


Помощь в областных центрах (травмоцентры 1-го уровня)

Нейрохирурги ОКБ.

Врачи ОКБ других специальностей.



Оценка транспортабельности и транспортировка в ОКБ.

Диагностика с использованием всех необходимых средств.

Осуществление хирургической помощи.

Проведение раннего восстановительного лечения.


На первом и втором этапах медицинскую помощь осуществляют ЛПУ, территориально расположенные ближе к месту происшествия. Медицинский персонал данных учреждений забирает на себя пострадавших силами скорой медицинской помощи. Это лечебные учреждения третьего уровня.

Специализированную медицинскую помощь оказывают в межтерриториальных медицинских центрах - крупных больницах, имеющих необходимые материально-технические и кадровые возможности для оказания данных видов помощи. Это травмоцентры второго уровня. Их на территории области восемь. При сложном характере травм больные сразу доставляются в центры второго уровня, откуда информация о больных по телемедицинским коммуникациям передается стационары областного уровня.

Последний уровень представлен головными областными стационарами, способными оказывать высокотехнологичную специализированную нейрохирургическую, либо консультативную помощь. Это травмоцентры первого уровня – Ростовская областная клиническая больница, БСМП №2 и Ростовская областная детская больница.

Практика показывает, что чёткое выполнение данной схемы лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает максимальную экстренность и качество оказания помощи.

Первая медицинская помощь при тяжёлой ЧМТ

На первом этапе, основной задачей является диагностика ведущей патологии - тяжёлой ЧМТ, что часто затруднено из-за наличия сочетанной травмы, шока, алкогольного опьянения, отсутствия достоверного анамнеза и других причин. Ошибки в решении этой задачи наиболее опасны, т.к. могут приводить к направлению больных в непрофильные учреждения.

Учитывая специфические трудности диагностики на этапе первой помощи, врачам и среднему медперсоналу следует пользоваться синдромным подходом. При этом нужно опираться на следующие синдромы:


  • нарушение сознания (оглушение, сопор, кома; возможно сочетание с психомоторным возбуждением);

  • синдром сдавления мозга (светлый промежуток, анизокория, брадикардия, гемипарез, эписиндром);

  • внешние признаки проникающей ЧМТ либо вдавленного перелома;

  • нарушение дыхания (центральное, механическое, смешанное);


Нарушение сознания - один из важных и частых признаков тяжёлой ЧМТ. Патогенетически может быть обусловлено внутричерепной гипертензией, сдавлением мозга, дислокацией мозга, нарушением кровообращения в мозгу, обратимыми и необратимыми нарушениями аксональной проводимости вследствие механической травмы мозга, а также их сочетаниями.

Нарушение сознания даёт возможность констатации ЧМТ и оценки её тяжести. Оно может наблюдаться при различных клинических формах тяжёлой ЧМТ.

Оценка состояния сознания в диагностике ЧМТ осуществляется по классификации нарушений сознания А.Н.Коновалова, Б.А.Самотокина, и соавт., (1982-1988).


  • Ясное сознание - полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающее;

  • Умеренное оглушение - умеренная сонливость, заторможенность, ответы на все вопросы, выполнение всех команд, частичная дезориентация;

  • Глубокое оглушение - глубокая сонливость, заторможенность, однословные ответы на простые вопросы, выполнение простых команд, полная дезориентация;

  • Сопор - патологическая сонливость, открывание глаз, невозможность контакта, координированная реакция на боль;

  • Умеренная кома - неразбудимость, некоординированная реакция на боль; относительная стабильность витальных функций;

  • Глубокая кома - неразбудимость, отсутствие реакции на боль, выраженные нарушения витальных функций при сохранённом спонтанном дыхании;

  • Запредельная кома - неразбудимость, арефлексия, двухсторонний фиксированный мидриаз, катастрофические нарушения витальных функций при отсутствии спонтанного дыхания.

При оценке состояния сознания необходимо, в первую очередь, убедиться в том, что его нарушение связано именно с ЧМТ. Нужно помнить, что причиной нарушения сознания могут быть: острое нарушение мозгового кровообращения, интоксикации, гипер- и гипогликемия, шок, электротравма и другие причины. Все они должны быть исключены. С другой стороны, в случаях оказания помощи больному с комой неясной этиологии, должна быть первостепенная настороженность в плане ЧМТ.


При установлении диагноза ЧМТ осуществляются реанимационные и противошоковые мероприятия, транспортная иммобилизация и транспортировка в хирургическое отделение ближайшего лечебного учреждения.

Основы диагностики и лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы
ЧМТ характеризуется большим разнообразием клинических форм, в диагностике и лечении каждой из которых имеются свои подходы, задачи и требования. Однако практика показывает, что в экстренной диагностике тяжёлой ЧМТ фактически решается одна задача: выявление и констатация одного основного синдрома - синдрома сдавления головного мозга - который является главной угрозой для жизни больного и основополагающим показанием к хирургическому лечению.

Сдавление головного мозга может быть вызвано гематомой, контузионным очагом, гигромой, вдавленным переломом, травматической пневмоцефалией, либо сочетанием названных причин. Динамика процесса, при всех названных состояниях, хотя и имеет некоторую специфику, в большинстве случаев имеет сходную картину, что обусловливает возможность использования синдромной диагностики тяжёлой ЧМТ. Это полностью оправдывает себя в условиях экстренной помощи.

В зависимости от места и условий выполнения диагностика и лечение тяжёлой ЧМТ осуществляется в трёх различных вариантах:




  • диагностика и хирургическая помощь в неспециализированном стационаре;

  • диагностика и хирургическая помощь в неспециализированном стационаре оснащённом компьютерным томографом;

  • специализированная диагностика и хирургическая помощь.



Диагностика тяжёлой черепно-мозговой травмы в условиях

неспециализированного стационара
Основой диагностики тяжёлой ЧМТ является синдромная диагностика сдавления головного мозга, а также признаков, характеризующих топику расположения травматического субстрата. Она включает в себя:


  • оценку клинической картины;

  • оценку результатов ЭхоЭС и R-графии черепа;

  • оценку локального статуса;

  • оценку характера и биомеханики травмы;

  • оценку результатов дополнительных исследований.

Обследование проводится параллельно с неотложными лечебными мероприятиями. Тактика его жёстко подчиняется принципу экстренности - при накоплении достаточного количества данных - обследование немедленно прекращается и выполняется операция.



Оценка клинической картины. Практика показывает, что в условиях неспециализированного стационара, особенно при отсутствии невролога, эффективной является диагностика по основным признакам сдавления головного мозга.

Основные признаки сдавления головного мозга - это симптомы часто встречающиеся при этом состоянии и имеющие высокую патогномоничность и информативность. Этих признаков пять:


  • светлый промежуток,

  • брадикардия,

  • анизокория,

  • гемипарез.

  • эпиприпадки,

Исходя из клинического опыта, эти признаки следует считать главными, поскольку они патогенетически обусловлены сдавлением мозга, внутричерепной гипертензией и начинающейся дислокацией. Кроме того, каждый из них является в значительной мере патогномоничным для синдрома сдавления головного мозга. Частота их выявления различна, но при их оценке следует учитывать главным образом их информативность, т.е. с какой вероятностью каждый из них говорит о сдавлении мозга. (Таблица 2).1

Таблица 2. Распределение главных признаков сдавления мозга

по частоте и информативности.



Порядок частоты

симптомов

(по нашим данным)



Порядок информативности симптомов в отношении присутствия сдавления мозга

По данным Ю.В.Зотова и В.В.Щедренка (1984)

По нашим данным




Гемипарез - 38%

Светлый

промежуток

Светлый

промежуток - 0,88

Мидриаз - 33%

Гемипарез

Брадикардия - 0,82

Светлый

промежуток - 27%

Мидриаз

Мидриаз - 0,78

Брадикардия - 9%

Брадикардия

Гемипарез - 0,72

Эпиприпадки - 6%

Эпиприпадки

Эпиприпадки - 0,70



Светлый промежуток - самый информативный из основных признаков сдавления мозга, поэтому значение его в диагностике наиболее велико. Он может быть развёрнутым, когда после первичной утраты сознания до комы оно восстанавливается до ясного сознания, а затем снова утрачивается до комы, и стёртым - когда восстановление сознания не полное, достигает степени оглушения 1-2 ст., либо когда глубина нарушения сознания до и после светлого промежутка не достигает уровня комы. Помимо развёрнутого и стёртого светлого промежутка мы выделяем ещё сложный светлый промежуток - волнообразное чередование различных по глубине фаз нарушения сознания с периодическим его прояснением, что порой наблюдается при сдавлении мозга на фоне проводимой противоотёчной терапии, либо под влиянием различных внешних причин, реже - спонтанно. Встречается также светлый промежуток без первичной утраты сознания - при этом сразу после травмы сознание не страдает, а через некоторое время развивается его нарушение. Такой светлый промежуток чаще наблюдается у детей

Длительность светлого промежутка при всех его разновидностях может варьировать в больших пределах от нескольких минут до нескольких суток и недель - это зависит от особенностей травмы в каждом конкретном случае.

Нередко светлый промежуток является единственным симптомом, указывающим на гематому.

Следует отметить, что светлый промежуток может иметь место при церебральной форме жировой эмболии. Для неё наиболее характерен светлый промежуток без первичной утраты сознания. Длительность его при жировой эмболии чаще составляет 6 - 12 часов. При сочетании жировой эмболии с тяжёлой ЧМТ могут наблюдаться другие разновидности светлого промежутка.



Брадикардия является вторым по информативности признаком сдавления мозга (при ЧСС менее 60 уд/мин). Возникает она от сдавления ствола мозга при дислокации височной доли. При оценке данного симптома следует помнить что брадикардия возможна и при патологии сердца (например - атриовентрикулярной блокаде), либо как индивидуальный вариант нормы. Наличие брадикардии, особенно нарастание её, диктует необходимость ускорения обследования и оказания помощи, т.к. она часто является признаком приближающейся декомпенсации.

Анизокория является третьим по информативности признаком сдавления мозга. Её возникновение связано со сдавлением ножки мозга при дислокации. Она учитывается при наличии стойкой разницы ширины зрачков на 2 мм и более, со снижением фотореакции зрачка на стороне мидриаза. Наличие грубой анизокории свидетельствует о нарастающем сдавлении ствола мозга и требует ускорить обследование и подготовку к операции.

Гемипарез также должен настораживать в плане наличия гематомы. Возникновение его связано со сдавлением полушария мозга гематомой, либо со сдавлением ствола мозга вследствие дислокации.

Эпиприпадки при гематомах встречаются сравнительно нечасто, но тем не менее информативность этого симптома велика. Они возникают вследствие сдавления полушарий мозга и раздражения коры гематомой либо при дислокации и ущемлении височной доли. Появление этого симптома должно настораживать хирурга опасностью учащения эпиприпадков с переходом в эпистатус с быстрым нарастанием тяжести состояния больного. Таким образом, наличие эпиприпадков требует ускорения обследования больного и подготовки к операции. Следует отметить, что помимо гематом эпиприпадки могут быть обусловлены также различными другими причинами. Но если они наблюдаются на фоне ЧМТ то нужно первоочерёдно думать о сдавлении головного мозга.

Одновременно, все пять главных признаков сдавления мозга не наблюдаются, практически, никогда. Чаще у больного выявляются 1-2 признака. Обнаружение у больного хотя бы одного главного признака сдавления мозга уже является серьёзным основанием заподозрить гематому.

Нередко при тяжёлой ЧМТ наблюдается отсутствие главных признаков сдавления головного мозга. Это совершенно не исключает наличия гематомы. Отсутствие главных признаков сдавления мозга при гематомах отмечено в 29% случаев. В таких случаях подозрение на гематому должно основываться на глубине и длительности утраты сознания и ряде других симптомов (см. ниже).

На сдавление головного мозга гематомой могут указывать многие неврологические симптомы. Но, к сожалению, нет ни одного симптома патогномоничного гематомам. Одни те же симптомы могут сопутствовать и гематомам и ушибам мозга не сопровождающимся сдавлением его. Однако, для гематом характерно не только наличие симптома, но и определённая динамика:




  • появление симптома вскоре после травмы с последующим неуклонным нарастанием ;

  • появление симптома через некоторое время после травмы (часы, дни) с последующим неуклонным нарастанием.

В противоположность этому, при ушибах мозга без выраженного очагового сдавления, картина более статична: появление основной симптоматики отмечается непосредственно после травмы, и последующая её динамика незначительна. Возможна также положительная динамика.

При сдавлении мозга нередко наблюдается психомоторное возбуждение. Оно не является патогномоничным симптомом, одинаково часто наблюдаясь и при ушибах мозга без сдавления. Однако, для сдавления мозга характерна определённая динамика психомоторного возбуждения - постепенное или быстрое нарастание, либо отсроченное появление, через некоторое время после травмы, с последующим нарастанием. Оно может начинать проявляться на фоне оглушения 1-2 степени, либо сопора, достигать максимума на фоне сопора, либо комы 1 степени, после чего, по мере развития дислокационного синдрома и дальнейшего углубления нарушения сознания, и ухудшения состояния больного - постепенно уменьшаться и исчезать. Для ушибов мозга без сдавления более характерно появление психомоторного возбуждения непосредственно после травмы с последующей незначительной динамикой, либо отсутствием таковой в течение длительного времени.

На сдавление мозга может указывать наличие нарастающей дислокационной симптоматики: диссоциации сухожильных рефлексов, двухсторонних патологических рефлексов, горметонии, децеребрационной ригидности, дыхательных нарушений. Все названные симптомы также не патогномоничны для сдавления мозга при гематомах и могут наблюдаться при ушибах ствола мозга - в таком случае симптоматика возникает непосредственно после травмы и сохраняется длительное время без значительной динамики.

Помимо перечисленных симптомов при сдавлении мозга нередко отмечается разнообразная неврологическая симптоматика: нарушения функции черепно-мозговых нервов, анизорефлексия, нарушения речи, менингеальная симптоматика. Значение данных симптомов в диагностике сдавления мозга второстепенно. Они также не патогномоничны, так что при их оценке следует помнить о характерной динамике симптомов при гематомах (см. выше). Однако выявление этих симптомов имеет значение для осуществления в дальнейшем топической диагностики.

ЭхоЭС является первым и обязательным моментом обследования (при наличии аппарата). Информативность смещения М-эха в отношении наличия сдавления мозга исключительно велика, особенно при смещении более 5 мм (Таблица 3, Рис.1) Подозрение на гематому возникает при смещении М-эха более 2 мм. Однако, должны учитываться и меньшие величины смещения, в случаях, когда они однонаправленно сочетаются с неврологическим статусом, биомеханикой травмы и другими признаками (см. ниже).
Таблица 3. Информативность величины смещения М-эха в отношении присутствия внутричерепных гематом




Величина смещения М-эха




Смещения нет

0,5 - 2,0 мм

2,5 - 5,0 мм

5,5 - 8,0 мм

8,5 мм

и более


Вероятность присутствия внутричерепных гематом или других видов сдавления мозга

0,26

0,34

0,76

1,0

1,0

Вероятность присутствия ушиба мозга без очагового сдавления

0,74

0,66

0,24

0

0



Рис.1. ЭхоЭС в норме (а) и при субдуральной гематоме (б).

(НК - начальный комплекс, КК - конечный комплекс, Мэ - М-эхо, DD и DS - правая и левая дистанции).




Рис. 2. Отсутствие смещения М-эха при двухсторонних гематомах - субдуральной справа и эпидуральной слева. (Обозначения те же, что и на Рис.1).

Рис. 3. Ошибочно определяемое смещение М-эха при подапоневротической гематоме (а). Измерение способом обратного расчёта показывает, что смещения нет (б). (Обозначения те же, что и на Рис.1).

Отсутствие смещения М-эха не даёт полной уверенности в отсутствии гематом (Рис.2, Таблица 3). Часто не вызывают смещения гематомы лобных областей, двухсторонние и множественные гематомы, а также различные сочетания гематом с контузионными очагами (Корниенко В.Н. и соавт., 1987; Педанченко Е.Г., Макеева Т.И.,1988).Смещение М-эха при гематомах может быть не выраженным в пожилом возрасте. Поэтому, в случаях отсутствия смещения при ЭхоЭС, информативность данного результата невелика, и в диагностике следует опираться на основные симптомы гематом и другие признаки.

При выполнении ЭхоЭС возможны грубые ошибки при значительном отёке мягких тканей головы и при подапоневротических гематомах (Рис.3). В этих случаях необходимо применять способ обратного расчёта. Если обычно проводится прямое измерение расстояния от поверхности покровов головы до срединных структур, то при способе обратного расчёта осуществляется вычисление расстояния от М-эха до противоположной внутренней поверхности черепа с обеих сторон (схема расчёта - на рисунке).

При выполнении ЭхоЭС следует учитывать возможность присутствия различных помех и артефактов, затрудняющих оценку результатов и приводящих к ошибкам. Кроме того результат во многом зависит от практического навыка работы с аппаратом. Поэтому при значительном расхождении между данными ЭхоЭС и клиническими данными, приоритет в оценке отдаётся последним.



Каталог: sites -> default -> files
files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Рабочая программа дисциплины стоматология модуль «кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»
files -> Программа дисциплины по выбору «патологическая физиология» основной образовательной программы высшего образования (аспирантура) по направлению 31. 06. 01 «Клиническая медицина»
files -> Рабочая программа профессиональной переподготовки специалистов
files -> Рабочая программа профессиональной переподготовки специалистов
files -> Федеральное государственное бюджетное
files -> Вид обучения Срок обучения


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница