Керченский медицинс кий колледж им. Г.К. Петровой
ПОСОБИЕ по оказанию неотложной помощи детям
для студентов по специальности «Лечебное дело» и «Акушерское дело»
составила преподаватель педиатрии высшей категории Ефанова С.А.
2011 г.
Данное учебное пособие составлено с целью оказания помощи фельдшеру в диагностике и оказании помощи тяжело больным детям на догоспитальном этапе, так как именно своевременная и квалифицированная помощь может сохранить жизнь тяжело больному ребенку, снизить процент осложнений и будет способствовать скорейшему выздоровлению детей.
Пособие составлено в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Украины (клинические протоколы).
Представлены ситуационные задачи по всем нозологическим единицам в соответствии с учебной программой по предмету «Неотложные состояния в педиатрии».
Рецензия.
Учебное пособие составлено в соответствии с учебной программой по предмету «Неотложные состояния в педиатрии». В представленных ситуационных задачах отражены основные клинические признаки заболеваний, а в эталонах ответов студенту даны образцы обоснования диагноза, тактика фельдшера, даны алгоритмы действий.
Краткие, конкретные алгоритмы действий, небольшие размеры пособия сделают его спутником фельдшера в практической работе.
Преподаватель педиатрии высшей категории Керченского медицинского колледжа Иванъко Г. В.
2
Диагностические критерии:
Отсутствие пульсации на магистральных сосудах (сердечная деятельность может сохраняться), отсутствие самостоятельного дыхания, потеря сознания, расширенный зрачок, не реагирующий на свет, мышечная гипотония, кожа бледная или бледно-цианотичная.
Констатацию клинической смерти необходимо проводить не более 5-10 сек.
По возможности ЭКГ-контроль или электромониторинг жизненных функций.
Неотложные мероприятия при клинической смерти:
Оживление ребёнка с признаками остановки кровообращения и дыхания начать немедленно.
Зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мер мероприятий.
Подать сигнал тревоги, вызвать реанимационную бригаду.
Последовательность реанимационных мероприятий
Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей:
положить спиной на твёрдую поверхность;
под плечи положить твёрдый валик; вынести нижнюю челюсть; вытащить кончик языка;
санировать ротоглотку, при наличии инородного тела, удалить его из трахеи и бронхов;
ввести в ротовую полость S-образный воздуховод.
Удар в прикардиальную область ребром ладони в косом направлении по направлению к голове и лопаткам.
ИВЛ под положительным давлением методом «рот в рот» или «изо рта в нос» у детей до 1 года - одновременное вдыхание в рот и нос с частотой возрастной нормы.
Если самостоятельное дыхание не появляется:
перепроверить проходимость дыхательных путей и возможность наличия инородного тела в дыхательных путях, провести ещё 5 вдохов. При отсутствии эффекта провести интубацию трахеи и перевести на аппаратную ИВЛ 100% кислородом.
Контроль эффективности ИВЛ: равномерное поднятие (расширение) грудной клетки во время вдувания воздуха.
Показания к закрытому массажу сердца: отсутствие пульсации на сонной артерии, или ЧСС менее 60 и не повышается больше 80 в минуту при проведении эффективного ИВ Л.
Техника закрытого масса сердца:
у детей до 1 года компрессия проводится указательным и безымянным пальцами или двумя большими пальцами, у детей до 8 лет - одной ладонью, у детей старше 8 лет - двумя ладонями.
Точки прикладывания компрессий: до 1 года на ширину пальца ниже сосковой линии, у детей старше года - нижняя треть грудины. Глубина компрессий до года 1,5-2,5 см, до 8 лет - нижняя часть грудины на глубину 2-3 см, у детей старше 8 лет - там же, на глубину 4 - 5 см.
Соотношение ИВЛ и компрессий - 2 вдоха и 15 надавливаний на грудную клетку.
Эффективность сердечно-легочной реанимации - исчезновение признаков клинической смерти (в последовательности обратной исчезновению).
При недостаточной эффективности мероприятий - электро- и медикаментозная дефибрилляция.
Электрическая дефибрилляция проводится разрядом 2 ДЖ/кг массы, при неэффективности 4 ДЖ/кг, закрытый массаж сердца и ИВЛ.
Медикаментозная дефибрилляция:
0,01 мг/кг адреналина (1:1000) в изотоническом растворе натрия хлорида в/в или эдотрахеально в дозе 0,1 мг/кг;
при отсутствии эффекта через 3-5 мин. Повторить в той же дозе.
при асистолии или выраженной брадикардии ввести 0,02мг/кг атропина сульфат в/в или эндотрахеально;
при глубокой дыхательной депрессии - налоксон 0,1 мг/кг в/в или эндотрахеально, можно повторить;
для предупреждения фибрилляции - лидокаин в дозе 1 мг/кг в/в.
Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 минут является показанием к прекращению реанимации
Подсчёт ЧСС_ведётся на протяжении 6 сек, и умножается на 10. Вентиляцию на время подсчёта останавливают. Оценивание ЧСС (за 1 мин.):
более100;
60-100 и частота увеличивается;
60-100 и частота не увеличивается;
меньше 60.
ЧСС больше 100:
при появлении спонтанного дыхания прекращают ИВЛ и оценивают цвет кожи;
при отсутствии спонтанного дыхания продолжают ИВЛ до его появления;
если ЧСС меньше 100, то всегда проводится ИВЛ, независимо от наличия спонтанного дыхания.
ЧСС 60-100 и частота увеличивается:
продолжают ИВЛ.
ЧСС 60-100 и частота не увеличивается:
продолжают ИВЛ и начинают делать закрытый массаж сердца, если ЧСС меньше 80.
ЧСС меньше 60:
продолжают ИВЛ, начинают закрытый массаж сердца и введение адреналина внутривенно или эндотрахеально (подготовить 0,1 мл 0,1% раствора адреналина, развести его 0,9 мл изотонического раствора натрия и подсчитать дозу для введения: 0,1 - 0,3мл/ кг в разведении 1: 10000).
Проводить контроль ЧСС каждые 10-15 сек., а также оценивать цвет кожи.
Для нормализации ОЦК вводить внутривенно 5% раствор альбумина (10 мл/кг).
Для ликвидации метаболического ацидоза вводят 4,2% раствор натрия бикарбоната внутривенно в дозе 4мл/кг, или 0,5 ммоль/кг.
Для ликвидации у новорождённого наркозной депрессии вну три венно вводят антагонисты наркотических средств: налоксон, бемсг рид.
Оценивание цвета кожи.
При эффективных вентиляции и кровообращения цвет кожи розовый, ребёнок нуждается в наблюдении.
Акроцианоз, характерный в первые часы после рождения, развивается как сосудистая реакция на изменение температуры окружающей среды и не говорит о гипоксии. Признаком гипоксии будет общий цианоз. Ребёнок нуждается в повышенной концентрации кислорода в смеси для вдоха. Её обеспечивают подачей цельного потока из кислородного шланга. Если конец шланга расположить на расстоянии 1,0-1,5 см от носовых ходов, то содержание кислорода в воздухе на вдохе составит примерно 80%.
Исчезновение цианоза свидетельствует о ликвидации гипоксии. Шланг постепенно отдаляют от носовых ходов. Если его отдалить на 5 см от носовых ходов и при этом сохраняется розовый цвет кожи, то необходимости в повышенной концентрации кислорода нет.
После проведения реанимационных мероприятий новорожденного переводят в палату интенсивной терапии.
АЛГОРИТМ_«Неотложная_помощь_при_острой_дыхательной_недостаточности»__Различают_4_степени_ОДН'>АЛГОРИТМ «Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности»
Различают 4 степени ОДН:
степень ДН
У ребёнка незначительная одышка. Частота дыхания увеличивается на 10-20%. Отмечается цианоз при нагрузке. Ребёнок становится беспокойным.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
Установить причину ДН.
Восстановить проходимость дыхательных путей.
Дать доступ свежего воздуха.
степень ДН
У ребёнка одышка в состоянии покоя. В дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Соотношение пульса к частоте дыхания 2,5:1. Отмечается цианоз слизистых рта, кожи носогубного треугольника, ушных раковин, пальцев. Ребёнок заторможен. Пульс учащенный. АД повышено.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
Придать ребёнку возвышенное положение, приподняв головной конец кровати.
Освободить ребёнка от стесняющей одежды.
Восстановить проходимость дыхательных путей.
Обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнённого кислорода с помощью катетера, маски.
степень ДН
Резко выражена одышка, отмечается аритмия дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки. Соотношение пульса к дыханию 2- 2,5:1. Резко учащен пульс, АД снижено. Кожа цианотична, мраморная. Сознание затемнено, иногда возникают судороги, двигательное беспокойство.
Ребёнок требует немедленной госпитализации
степень ДН
— это гипоксическая кома. Дыхание судорожное, нерегулярное, периодически возникает апное или патологическое дыхание Чейна- Стокса или Биота. Резкий общий цианоз.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
Обеспечить проходимость дыхательных путей:
отсосать слизь из верхних дыхательных путей;
проводить ингаляции с щелочными растворами, ферментами, гормонами, противоотёчными средствами;
осуществлять постдуральный дренаж, вибромассаж, механическую стимуляцию кашля;
в тяжёлых случаях проводить интубацию трахеи, отсасывание бронхиального содержимого;
Оксигенотерапия: подача увлажнённого кислорода через носовой катетер, маски, кислородную подушку.
В случае нарастания дыхательно-сердечной недостаточности в целях разгрузки малого круга кровообращения в/в вводят 2,4% р-р эуфиллина (3-5мг/кг), 0,05% р-р лазекса (1-2мг/кг), глюкокорти- коиды (преднизолон - 2мг/кг).
При отсутствии эффекта проводят искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппаратов или «изо рта в рот».
АЛГОРИТМ
«Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы»
Неотложная помощь при приступе БА легкой степени тяжести
(пиковая скорость превышает 80% от надлежащего или наилучшего индивидуального)
Успокоить больного; устранить обстановку нервозности, суетли
вости.
Придать удобное положение - полусидячее.
Обеспечить доступ свежего воздуха, освободить грудную клетку от стесняющей одежды.
Амброксол (лазолван) 2,5-5 мл вовнутрь.
Использовать один из вариантов ингаляционной терапии:
ингаляции одного из бронхолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора:
дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек) - адреномиметики,
дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент) - М- холиномиметик,
дозирующий аэрозоль комбинированного бронхолитика (бета- 2-агониста и ипратропиума бромида (атровент) - беродуал или комбивент в дозе 0,5мл (10 капель) детям до 6 лет, 1мл детям старше 6 лет.
Вдыхается 1-2 дозы препарата оптимально, особенно для детей раннего возраста. Кроме дозирующего аэрозольного ингалятора, можно использовать спейсеры или приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.
или
ингаляция через небулайзер бета-2 агониста (сальбутамол, беротек), или комбинированного препарата (беродуал, комбивент).
Оценить эффект терапии через 20 минут.
Если эффект хороший (состояние стабильное, пиковая скорость выдоха более 80%, то наблюдать за больным в течение часа после острого приступа.
Если эффект неудовлетворительный (состояние нестабильное, пиковая скорость менее 80%, то повторить ингаляции каждые 20 мин. в течение часа.
Если эффекта нет, то переоценить состояние, проводить терапию средней тяжести приступа.
Терапия после лёгкого приступа БА
Оценить состояние через сутки, и через три дня после приступа.
Провести мониторинг пиковой скорости с помощью пикфло- уметра.
продолжить бронхолитическую терапию:
бета-2-агониста каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях ши
метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (тео- тек, теотард, слобид) действия) перорально.
Если ребёнок получает базисную терапию (кромогликата натрия (интал), недокромид натрия (тайлед), кромоген, ингаляционные кор- тикостероиды).
Консультация специалиста.
4-6 часов в течение 24-48часов. Системные кортикостероиды 1-2мг/кг каждые 6 часов.
При отсутствии эффекта повторное введение гормонов 2 мг/кг (суммарно за сутки 10 мг/кг).
В/в 2,4% раствор эуфиллина каждые 4-5часов. Перевод в отделение интенсивной терапии или реанимации, где помимо перечисленного проводится инфузионная терапия изотонического р-ра натрия хлорида 0,9% и глюкозы 5% (1:1) в среднем по 50мл/кг/сут.
АЛГОРИТМ
«Неотложная помощь при астматическом состоянии»
На догоспитальном этапе:
Обеспечить доступ свежего воздуха.
Отменить симпатомиметики (алупент, астмопент).
Освободить грудную клетку от стесняющей одежды.
Оксигенотерапия увлажнённым 100% кислородом с помощью мешка (маски).
Ингаляция бета-2-агонистов, лучше альбутерол по 2-4 дозы через 20 минут при использовании дозированного ингалятора или 0,03 мл/кг 0,5% раствора в 2,5-3 мл физраствора через небулай- зер.
Если больные не способны ингалировать бета-2-агонисты, а также при депрессии сознания, то ввести 0,1% раствор адреналина гидрохлорида или 0,1% раствор тербуталина в дозе 0,01 мл/кг (максимально 0,3 мл).
Ввести метилпреднизолон 1-2 мг/кг внутривенно.
Ввести 2,4% р-р эуфиллина в дозе 5мг/кг массы тела на 15-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
В стационаре;
Обильное питьё 5% глюкозы, физиологического раствора натрия хлорида (2:1), растворов «Оралит», «Регидрон».
Ингаляции сальбутамола, фенотерола, тербуталина, но препаратом выбора должен быть атровент (ипратропиума бромид) каждые 20 мин в дозе 0,25мг детям раннего возраста и 0,5 мг больным старшего возраста в 2,5-3 мл физраствора.
Увеличить дозу метилпреднизолона до 10 мг/кг внутривенно.
Если нет эффекта от ингаляций и гормонов, то ввести болюс-дозу эуфиллина (7 мг/кг массы тела если ранее не получал его), вводить на физрастворе, медленно.
10 Регидратация: вводить раствор натрия хлорида 0,9% и раствор глюкозы 5% (1:1) в объёме 30-50 мл/кг со скоростью 10-15 кап. в мин.
Антибиотики по показаниям.
Если нет эффекта, то лаваж бронхов и трахеи.
Если нет эффекта - ИВЛ.
АЛГОРИТМ «Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите»
При стенозе I степени
Ребёнка успокоить, взять на руки, отвлечь игрушками.
Обильное тёплое питьё (молоко с щелочной минеральной водой и ДР-)
Обеспечить доступ свежего, тёплого, увлажнённого воздуха.
Отвлекающие процедуры (горчичники на икроножные мышцы, грудную клетку, горячие ножные ванны, озокеритные аппликации на грудную клетку, ноги.
Ингаляции щелочные и с отхаркивающими травами, увлажнённого кислорода.
Антигистаминные препараты - супрастин, димедрол.
При стенозе II степени
2,3,4,5,6.
Ингаляции противоотёчной смеси (эфедрин 5% -1,0 + атропин 0,1% - 0,3 + димедрол 1% - 1,0 + гидрокортизон 25 мг + 15 мл физраствора).
8 Успокаивающие средства: литическая смесь (аминазин 2,5^-1,0 ' + новокаин 0,25% -4,0) - 0,1мл на 1кг массы тела в/м, 20% оксибутират натрия в дозе 50-70 мг/кг в/вено или в/м медленно. При беспокойстве 0,5% раствор седуксена 0,05мл/кг в/м
9. Антигистаминные препараты.
10 С целью уменьшения спазма мышц гортани 2,4% раствор эуфил- лина (в дозе 0,1-0,2мл/кг) в/в, гидрокортизон -3-5 мг/кг массы тела или дексаметазон - 0,5 мг/кгмассы в сутки.
Антибиотики.
При стенозе III степени
Оксигенотерапия в кислородной палатке.
Увеличивают дозу гормонов в 2-4 раза.
Детоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, альбумин, рео- полиглюкин).
Госпитализация в реанимационное отделение. При стенозе IV степени
В реанимационном отделении при необходимости интубация трахеи или трахеостомия.
АЛГОРИТМ
«Неотложная помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом»
I. Удаление инородного тела у грудных детей (до 1 года)
Уложить ребёнка на своё предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища и нанести 5 ударов по спине между лопатками основанием ладони.
Перевернуть ребёнка на спину и сделать 5 толчков по грудной клетке на 1 палец ниже сосковой линии по продольной оси груди.
Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолкнуть его - пробуют удалить его.
(Удаление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию).
Обеспечить проходимость дыхательных путей и ИВЛ.
При неэффективности ИВЛ - изменить положение головы и повторить ИВЛ.
При неэффективности - повторить весь цикл сначала.
II. Удаление инородного тела у детей 1-8 лет
Удерживать ребёнка на своём бедре головой вниз, провести 5 ударов между лопатками.
Перевернуть на спину, быстро надавить на грудину на уровне межсосковой линии 5 раз.
Осмотреть ротовую полость, попытаться удалить инородное тело. После удаления - ИВЛ.
При неэффективности мероприятий - повторить весь цикл.
III Удаление инородного тела у детей старше 8 лет
1. Провести приём Геймлиха: встать сзади сидящего или стоящего ребёнка, обхватить его руками около талии (одна рука сжата в кулак, лежит на животе большим пальцем вниз, вторая рука сверху первой), надавить на живот и сделать резкий толчок вверх по средней линии живота между мечевидным отростком и пупочной ямкой.
Выполнить 5 резких толчков.
Если больной без сознания, лежит - принять положение наездника на бёдрах больного, сделать толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком в направлении кверху по средней линии живота - 5 раз.
Удалить инородное тело из ротоглотки и провести ИВЛ.
При неэффективности - сделать 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем ИВЛ.
Продолжать приём Геймлиха до ликвидации обструкции, чередуя с ИВЛ.
Госпитализация в ЛОР-отделение.
АЛГОРИТМ «Неотложная помощь при обмороке»
Уложить ребёнка горизонтально с приподнятыми ногами на 40-
50°.
Расстегнуть стесняющую одежду (воротничок, пояс и другие детали одежды, стесняющие тело).
Обеспечить доступ свежего воздуха.
Использовать рефлекторные воздействия:
обрызгать лицо водой или похлопать щекам влажным полотенцем;
дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
При выходе из этого состояния дать выпить тёплый чай.
При затянувшемся обмороке:
10% раствор кофеина-бензоата натрия 0,1 мл/год жизни п/к ши
раствор кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к.
При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% р-р мезато- на 0,1 мл/год жизни.
При гипогликемии - 20% - 40% раствор глюкозы в/в струйно. Госпитализация не показана, но при подозрении на органическую причину обморока необходима госпитализация в профильное отделение.
Уложить больного в горизонтальное положение со слегка запрокинутой головой и приподнятым ножным концом.
Обложить тёплыми грелками и обеспечить доступ свежего воздуха.
Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.
При явлениях симпатикотонического коллапса (возбуждение, бледность, похолодание конечностей, тахикардия АД повышено или нормальное:
а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:
2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или -0,5% р-р дибазола 0,1 мл/год жизни или
2% р-р но-шпы 0,1 мл/год жизни
б) при нейротоксикозе - глюкокортикоиды (по преднизолону 1-2 мг/кг)
При явлениях ваготонического коллапса (заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, кожа бледно-цианотичная, резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко бради- кардия, дыхание типа Куссмауля, олигурия.
ввести:
а) в/в вести реополиглюкин (или р-р Рингера) по 20 мл/кг в течение 20-30 мин.
б) одновременно ввести глюкокортикоиды в дозе:
гидрокортизон 10-20 мг/кг или
преднизолон 5-10мг/кг или
дексаметазон 0,3-0,6мг/кг в/м или в/в
в) если гипотония не купируется - ввести 1% р-р мезатона 0,1 мл/год в/в струйно медленно или 0,2% норадреналин 0,1 мл/год в/в капельно в 50 мл 5% глюкозы 10-20 кап в мин.
6 При отсутствии эффекта - дофамин в дозе 8-Юмкг/кг в мин в/в под контролем АД и ЧСС.
7. Госпитализация в реанимационное отделение .
Острая сердечная недостаточность - нарушение насосной функции сердца с уменьшением сердечного выброса и минутного объёма крови.
Причины: токсикоз, септические и аллергические состояния, миокардит, пороки сердца, гипоксия, отравления, передозировка кардиотропных средств.
Острая сердечная недостаточность может протекать по варианту перенапряжения малого круга кровообращения (одышка, влажные хрипы, отёк лёгких) и перенапряжения большого круга кровообращения (отёки, увеличение печени, выбухание шейных вен, асцит, гидроторакс).
Поделитесь с Вашими друзьями: |