Повторные операции при хроническом гнойном среднем отите 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа



Скачать 436,4 Kb.
Pdf просмотр
страница1/3
Дата21.02.2017
Размер436,4 Kb.
  1   2   3

На правах рукописи

Астащенко
Светлана Витальевна
Повторные
операции при хроническом гнойном
среднем
отите
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2012

2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития России)
Научный
консультант:
Засл. врач РФ, член- корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук, Янов Юрий Константинович
Официальные
оппоненты:
Засл. врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович доктор медицинских наук
Бобошко Мария Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич
Ведущая
организация:
ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова"
Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится ___________________ 2012 года в _______часов на заседании диссертационного совета
Д
208.091.01 в
ФГБУ
«СПб
НИИ
ЛОР»
Минздравсоцразвития
России по адресу: 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «СПб НИИ ЛОР»
Минздравсоцразвития России.
Автореферат размещен на сайте: http://vak.ed.gov.ru/
Автореферат разослан _______________ 2012 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

3
ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность
исследования. Хронический гнойный средний отит
(ХГСО) остается одной из основных причин развития тугоухости высокой степени у детей и людей трудоспособного возраста, что определяет его социальную значимость. Несмотря на развитие микрохирургической техники и разработку новых способов операций хирургическое лечение пациентов с
ХГСО является актуальной проблемой современной оториноларингологии
(Дементьева Н.Ф. и др., 2010; Dun С.А. et al., 2011; Nevoux J. et al., 2011).
ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» несколько лет принимает активное участие в реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ, в рамках которого осуществляется хирургическое лечение пациентов из всех регионов нашей страны. Ежегодно в институте проводится более 800 операций, при этом, пациенты с хроническим гнойным средним отитом уверенно занимают второе место, после пациентов с двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени
(глухотой).
С 2005 по 2011 годы в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» поступило 1050 больных с диагнозом хронический гнойный средний отит на плановое хирургическое лечение, из них 370 пациентов - для проведения повторных вмешательств на среднем ухе. Таким образом, процент реопераций при ХГСО составил 35,2%, т.е. каждый третий пациент с хроническим гнойным средним отитом поступил в клинику института для проведения повторной операции на среднем ухе, что предопределило выбор темы исследования и подтверждает его актуальность.
Повторные хирургические вмешательства на среднем ухе отличаются большей сложностью, по сравнению с первой операцией (Янов Ю.К. и др.,
2003; Ars B., 2000; Pfleiderer A.G. et al., 2003; Bacciu A., 2006; Faramarzi A.,
2008; Zinis L.O., 2010; Park K.T. et al., 2011). По данным различных авторов, необходимость в повторных операциях на среднем ухе возникает в 15 - 67% всех случаев, при этом, несмотря на развитие отохирургии, уменьшения числа реопераций не наблюдается (Полякова C.Д., 2001; Патякина О.К., 2002;

4
Семенов Ф.В. и др., 2005; Асланов З.С. и др., 2006; Boone R.T. et al., 2004; Kim
J.H. et al., 2009; Clark M.P. et al., 2010).
Неудачные результаты оперативного лечения пациентов с ХГСО чаще всего обусловлены рецидивом холестеатомы, гнойного воспаления, фиброзирующих и адгезивных процессов в среднем ухе, прогрессированием тимпаносклероза, латерализацией и реперфорацией неотимпанальной мембраны, смещением оссикулярного протеза (Яшан А.И., 1990; Цукерберг
Л.И. и др., 1996; Gyo K. et al., 2003; Hough J.V., 2006; Kaylie D. M. et al., 2006).
В настоящее время активно дискутируется вопрос о целесообразности проведения этапного хирургического лечения больных, страдающих хроническим отитом, возможности одномоментного проведения санирующего и реконструктивного этапов хирургического лечения у пациентов с холестеатомой (Борисенко О.Н., 2001; Balyan F.R. et al., 1997; Habib M.A. et al.,
2011).
Проведение антротомии, как первого этапа хирургического лечения пациентов с ХГСО, особенно детского возраста, считалось «золотым стандартом» отохирургии в 70-х годах XX столетия. Однако у большинства пациентов, перенесших антротомию, по тем или иным причинам тимпанопластика в дальнейшем откладывалась на неопределённое время или не проводилась вовсе. Но, как показывает клиническая практика, проведение антротомии не обеспечивает выздоровление пациента, а лишь способствует купированию обострения воспалительного процесса на короткий период времени (Mishiro Y. et al., 2001; Bercin S., 2009). Кроме того, дефект барабанной перепонки является «воротами» проникновения инфекции в среднее ухо, способствует «врастанию» эпидермиса с поверхности барабанной перепонки в барабанную полость, что приводит к развитию холестеатомы. На сегодняшний день не существует клинически обоснованных и общепринятых критериев временного интервала, который должен пройти между санирующим и реконструктивным этапами хирургического лечения, позволяющих, с одной

5 стороны, снять обострение воспалительного процесса в среднем ухе, а, с другой стороны, предотвратить развитие осложнений.
Таким образом, неуклонный рост числа пациентов с хроническим гнойным средним отитом, поступающих в ЛОР стационары для проведения повторных вмешательств на среднем ухе; недостаточное освещение в доступной литературе вопросов о причинах, приводящих к повторным вмешательствам на среднем ухе; отсутствие обоснованных временных критериев при проведении этапного лечения пациентов с ХГСО, а также ограниченные возможности существующей слуховой реабилитации пациентов с хроническим отитом, перенесших различные оперативные вмешательства на среднем ухе, страдающих тугоухостью высокой степени, требуют, во-первых, выявления основных причин, препятствующих успешному лечению при хирургической патологии среднего уха, и, во-вторых, внедрения в клиническую практику новых современных высокотехнологичных методов реабилитации пациентов с высокой степенью тугоухости и глухотой.
Цель
исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим гнойным средним отитом, при повторных вмешательствах, посредством разработки алгоритмов предоперационного обследования и хирургического лечения пациентов.
Задачи
исследования:
1.
Изучить последствия и осложнения антротомии (антромастоидотомии), обосновать временные интервалы к проведению реконструктивного этапа
(тимпанопластики) при двухэтапных хирургических вмешательствах у больных хроническим гнойным средним отитом.
2.
Разработать алгоритм предоперационного обследования пациентов с неудовлетворительным результатом тимпанопластики и предложить методики хирургического лечения данной категории пациентов.

6 3.
Проанализировать причины формирования латерализации неотимпанальной мембраны в отдаленные сроки после тимпанопластики и разработать способы её устранения.
4.
Изучить причины неудовлетворительных клинико-анатомических и функциональных результатов у пациентов перенесших санирующие вмешательства на среднем ухе (радикальная операция, консервативно- щадящая радикальная операция) и разработать алгоритм хирургической реабилитации этих пациентов.
5.
Разработать показания, противопоказания и способ хирургической установки импланта среднего уха у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию.
6.
Разработать показания к установке имплантируемого слухового аппарата костной проводимости у пациентов, перенесших санирующие вмешательства на среднем ухе.
7.
Разработать показания к проведению кохлеарной имплантации у пациентов, перенесших радикальную операцию.
Научная
новизна исследования.
Впервые проведен комплексный анализ интраоперационных находок и причин, приводящих к неудовлетворительным результатам хирургического лечения пациентов с ХГСО, перенесших различные вмешательства на среднем ухе.
На основании комплексного клинического обследования пациентов с
ХГСО в различные сроки от проведения антротомии доказано существенное влияние временного интервала, прошедшего от момента антротомии, на распространённость и выраженность патологических процессов в среднем ухе, слух пациентов, объём проводимого оперативного вмешательства и результаты
(клинико-анатомические и функциональные) операции.
Предложен алгоритм предоперационного обследования пациентов с неудовлетворительными результатами тимпанопластики.

7
Разработаны способы операций по профилактике рефиксации стремени
(патент РФ № 2279867), устранения латерализации неотимпанальной мембраны
(патент РФ № 2452447) и реконструктивной операции в сочетании с установкой импланта среднего уха (заявка на изобретение 2012114761/ 20
(022342) от 09.04.2012).
Разработан оптимальный алгоритм хирургической реабилитации пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, включающий три этапа.
Практическая
значимость работы.
Разработанные способы операций по профилактике рефиксации стремени при тимпанопластике (патент РФ № 2279867), устранения латерализации неотимпанальной мембраны (патент РФ № 2452447) и реконструктивной операции в сочетании с установкой импланта среднего уха (заявка на изобретение №2012114761/ 20 (022342) от 09.04.2012), позволяют существенно повысить эффективность хирургического лечения пациентов с ХГСО при повторных вмешательствах на среднем ухе.
Применение разработанного алгоритма хирургического лечения больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, позволяет обеспечить социальную реабилитацию всех пациентов с «болезнью оперированного уха».
Применение имплантируемых слуховых систем (импланта среднего уха, имплантируемого слухового аппарата костной проводимости и кохлеарного импланта) позволяет существенно повысить эффективность реабилитации пациентов с высокой степенью тугоухости и глухотой, перенесших радикальную операцию на среднем ухе.
Разработанный способ реконструктивной операции в сочетании с установкой импланта среднего уха, позволяет избежать проведения двухэтапного лечения у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, и, одномоментно, добиться двух разнонаправленных результатов:
«сухого уха» и социально адекватного слуха.

8
Основные
положения, выносимые на защиту:
1.
Тактика хирургического лечения пациентов, перенесших тимпанопластику, при повторных вмешательствах на среднем ухе определяется индивидуально, и основывается на интраоперационных находках. Предложенные способы профилактики рефиксации стремени и устранения латерализации неотимпанальной мембраны позволяют повысить эффективность хирургического лечения пациентов при повторных вмешательствах на среднем ухе.
2.
При проведении двухэтапного хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом второй этап (тимпанопластика) должен быть максимально приближен к санирующему, а при отсутствии противопоказаний, предпочтительно выполнение санирующего и реконструктивного этапов одномоментно.
3.
Разработанный алгоритм хирургического лечения пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, включающий в себя три этапа, позволяет повысить эффективность реабилитации этой категории больных.
4.
Применение имплантируемых слуховых аппаратов воздушной и костной проводимости позволяет повысить социальную реабилитацию больных с хроническим гнойным средним отитом с высокой степенью тугоухости, перенесших радикальную операцию на среднем ухе; при IV степени тугоухости (глухоте) показана кохлеарная имплантация.
Внедрение
результатов исследования.
Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс
ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития РФ, а также используются профессорско-преподавательским составом кафедры оториноларингологии
Северо-Западного медицинского университета имени И.И. Мечникова в

9 учебном процессе с врачами-курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами.
Апробация
работы.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 53-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов,
Санкт-Петербург, 27-28 января 2006 года; Всероссийской Юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» посвящённой 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург, 8-9 ноября 2007 года; 1024,
1032, 1040, 1048, 1056 пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 годах; Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2009 года; Ежегодной научно-практической конференции «Нарушения слуха и современные технологии реабилитации», Санкт-Петербург, 11 марта
2010 года; Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», Санкт-Петербург,
22-23 апреля 2010 года; семинаре для ЛОР врачей взрослой сети Санкт-
Петербурга, 14 сентября 2010 года; Первом всероссийском конгрессе по кохлеарной имплантации с международным участием
«Кохлеарная имплантация как метод реабилитации инвалидов по слуху», Санкт-Петербург,
30 сентября 2010 – 1 октября 2010; XVIII Съезде оториноларингологов России,
Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 года.
Апробация диссертации была проведена на заседании Учёного совета
ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития РФ протокол заседания №5 от
10 мая 2012 года.
Связь
с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом
НИР
ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития РФ по проблеме «Патофизиологические особенности заболеваний верхних

10 дыхательных путей и уха и методы их коррекции», утвержденной
Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, номер государственной регистрации 01201157665.
Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании
Учёного совета ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития РФ от 20 мая
2010 года, протокол заседания № 4.
Степень личного вклада автора в результаты исследования: Личный вклад соискателя состоит в формировании идеи диссертационной работы, организации и проведения исследования по всем разделам диссертации, формулировании цели и задач, определении объёма и методик исследования, сборе и анализе полученных результатов. Автор непосредственно выполняла предоперационное обследование, оперативное лечение всех пациентов, вела динамическое наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде. Собранная информация хорошо систематизирована, проведен глубокий анализ полученных данных с использованием современных методов статистического анализа. Доля участия автора в накоплении информации, обобщении и анализе материала составляет более 90%.
Публикации
:
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 15 в журналах рекомендованных ВАК. Получены 2 патента РФ на изобретения, подана 1 заявка на изобретение, разработаны одно пособие для врачей и две методических рекомендации.
Структура
и объем диссертации:
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 229 источников, из них 117 отечественных и 112 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 72 рисунками, из которых 14 диаграмм и 8 аудиограмм.

11
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В клиническое исследование вошли
370 пациентов с хроническим гнойным средним отитом, поступивших для проведения повторных вмешательств на среднем ухе в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР»
Минздравсоцразвития РФ в период с 2005 по 2011 годы.
Всех больных, поступивших для проведения повторных операций на среднем ухе, в соответствии с целью и задачами исследования мы разделили на три группы.
Первую
группу составили 68 пациентов, поступивших в клинику института для проведения второго этапа двухэтапного лечения хронического гнойного среднего отита. Критерием включения в группу являлось наличие у пациента в анамнезе антротомии (антромастоидотомии). Критерием исключения из группы являлось указание на одномоментное проведение тимпанопластики. Все пациенты первой группы в зависимости от временного интервала, прошедшего от момента антротомии, до второго этапа хирургического лечения были нами распределены на 3 подгруппы (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов, перенесших антротомию (антромастоидотомию), по подгруппам в зависимости от сроков, прошедших от момента санирующего вмешательства на среднем ухе
Подгруппы пациентов
Сроки, прошедшие от момента антротомии (антромастоидотомии), до второго этапа хирургического лечения
Количество пациентов, n
Доля, %
Подгруппа
1 от 6 месяцев до 1 года
10 14,7
Подгруппа
2 от 1 года до 3 лет
11 16,2
Подгруппа
3 более 3 лет
47 69,1
Всего
68 100
Наибольшее количество больных поступили для проведения второго этапа лечения в сроки более 3 лет от момента первой операции. Доля таких

12 пациентов 69,1%(55,8%÷78,8%) статистически значимо больше (p<0,05) долей пациентов с меньшими сроками от момента предыдущей операции.
Во вторую и третью группы мы включили больных с неудовлетворительным клинико-анатомическим и/или функциональным результатом предыдущей операции.
Во вторую группу вошли 187 пациентов, перенесших в прошлом радикальную операцию на среднем ухе. 135 пациентам этой группы (72,2%) ранее была проведена радикальная операция (РО) на среднем ухе в различных
ЛОР-отделениях РФ, 52 (27,8%) больным - консервативно-щадящая радикальная операция (КЩРО) с тимпанопластикой.
В третью группу мы включили 115 пациентов с ХГСО, имеющих в анамнезе тимпанопластику по «закрытому» типу.
Проведённый в процессе исследования сравнительный анализ больных обследованных групп по полу, выявил статистически достоверное преобладание женщин в третьей группе пациентов (p<0,05), доля которых составила 74%, в то время как в первой и второй группах обследуемых соотношение мужчин и женщин было примерно 1:1.
Средний возраст больных обследованных групп составил 34,5±0,9. При этом обращает на себя внимание, что большинство пациентов I и II групп находились в молодом возрасте (дети, подростки и молодые люди до 30 лет), тогда как в третьей группе преобладали лица более старшей возрастной категории (от 41 до 50 и от 51 до 60 лет).
Пациентам при поступлении проводилось всестороннее клиническое и оториноларингологическое обследование (сбор жалоб и анамнеза заболевания, риноскопия, отоскопия, отомикроскопия, аудиологическое обследование, КТ височных костей).
При изучении анамнестических данных установлено, что большинство обследуемых 254 (68,6%) перенесли в прошлом однократное оперативное вмешательство на данном ухе. 67 (18,1%) больных оперировались ранее на ухе
2 раза, 49 пациентам (13,2%) операции на среднем ухе выполнялись 3 и более

13 раза. Кроме того, 104 человека (28,1%) отмечали наличие в анамнезе оперативных вмешательств и на втором ухе (табл. 2).
Таблица 2.
Характеристика пациентов обследованных групп по количеству перенесенных операций на среднем ухе
Количество операций на среднем ухе в анамнезе
Число пациентов, имеющих в анамнезе операции на среднем ухе с одной стороны
Число пациентов, имеющих в анамнезе операции на среднем ухе с двух сторон
I группа II группа III группа I группа II группа III группа
1 операция
56 117 81 8
31 17 2 операции
10 40 17 3
11 8
3 и более
2 30 17 1
9 16
Всего
68 187 115 12 51 41
Исследование функции слуховой трубы проводили с использованием метода выслушивания шума, при последовательном проведении проб с простым глотком, пробой Тойнби и пробой Вальсальвы, предложенного А.А.
Пухальским (1939); пробы с транстимпанальным нагнетанием тёплого физиологического раствора (Бобошко М.Ю., 2003) и тест выравнивания давления при использовании акустического импеданса, впервые предложенного для исследования проходимости слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке К.С. Бурдуладзе (1963) и K. Flisberg et al., (1963).
Аудиологическое обследование включало в себя комплекс субъективных и объективных методов исследования слухового анализатора, в том числе акуметрию, исследование слуха камертонами, тональную пороговую аудиометрию, импедансометрию
(классическую тимпанометрию на зондирующей частоте 226 Гц и многочастотную тимпанометрию), регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), речевую аудиометрию в свободном звуковом поле. Исследование речи в шуме проводилось при помощи четырех динамиков, речь громкостью 65 дБ

14 подавалась из одного источника (сзади, спереди, слева, справа), шум одинаковой громкости в противофазе подавался одновременно справа и слева, соотношение сигнал/шум составляло 10 дБ. Тимпанометрию проводили пациентам при сформированной неотимпанальной мембране для уточнения причины тугоухости.
Степень тугоухости устанавливали согласно международной классификации, предложенной ВОЗ в 1997г. Распределение пациентов по степени тугоухости при поступлении представлено в таблице 3.
Таблица 3.
Распределение пациентов обследованных групп по степени тугоухости при поступлении
Степень тугоухости
Группы пациентов
I группа
II группа
III группа
N n%
N n%
N n%
Легкие нарушения (11-25 дБ)
2 2,9 7
3,7 5
4,3
I степень (26-40 дБ)
18 26,5 19 10,2 23 20
II степень (41-55дБ)
24 35,3 54 28,9 30 26,1
III степень (56-70дБ)
15 22,1 52 27,8 34 29,6
IV степень (71-90 дБ)
6 8,8 35 18,7 16 13,9
Глухота >90 дБ
3 4,4 20 10,7 7
6,1
Основной жалобой пациентов, поступивших для проведения повторного вмешательства на среднем ухе, являлось стойкое снижение слуха на оперированном ухе (беспокоило 100% пациентов). Гноетечения из оперированного уха отмечали 79,4% больных первой, 76% больных второй и
40% больных третьей группы. При этом 43 пациента (23%) второй группы отмечали, что возникновение гноетечения происходит при использовании слухового аппарата. У 10 пациентов второй группы на первый план выступали жалобы на ассиметрию лица за счет неподвижности половины на стороне оперированного уха, которая возникла сразу после оперативного лечения на среднем ухе.

15



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница