Практикум по анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии




страница1/9
Дата31.12.2016
Размер0,94 Mb.
ТипПрактикум
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии




ПРАКТИКУМ
ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ






Учебно-методическое пособие для врачей СМП, клинических ординаторов, интернов и студентов 5 и 6 курсов медицинских ВУЗов
Краснодар
2014

2
УДК 616- 83.93
ББК 53.2
Н 52
Составители: заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России д.м.н.
профессор А.Я. Коровин доцент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России к.м.н.,
доцент Г.В. Соколенко доцент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и
реаниматологии
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России к.м.н., профессор РАЕ
С.Б. Базлов заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ФПК и ППС ГБОУ ВПО
КубГМУ Минздрава России к.м.н. доцент А.С. Багдасарьян ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России к.м.н.
М.П. Ралка
Под редакцией профессора А.Я. Коровина
Рецензенты:
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ
ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России д.м.н., профессор А.С. Попов профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ
ВПО КубГМУ Минздрава России д.м.н., профессор Ю.П. Малышев
«Практикум по анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии»: Методическое пособие для врачей СМП, клинических ординаторов, интернов и студентов 5 и 6 курсов медицинских ВУЗов. Краснодар, КубГМУ, 2014. – 72 с.
Методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС-3 ВПО и учебной программой по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздрава России и включает разделы сердечно-легочной реанимации, оказания неотложной помощи при несчастных случаях, острой дыхательной недостаточности, шоке, нарушениях сознания, практические рекомендации по инфузионной терапии и коррекции гомеостаза. В разделе, посвященном обезболиванию, приводится краткая характеристика современных технологий анестезии и меры профилактике осложнений и неотложной помощи при их развитии. Пособие содержит 22 рисунка и 7 таблиц. Предназначено для врачей СМП, клинических ординаторов, интернов и студентов 5 и 6 курсов медицинских ВУЗов.
Рекомендовано к изданию ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, протокол № , от февраля 2014 года

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
5
ВВЕДЕНИЕ
6
Сердечно-легочная реанимация.
7
Неотложная помощь и реанимация при несчастных случаях.
17
Неотложная помощь при острых отравлениях.
23
Интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.
28
Неотложная помощь и реанимация при нарушениях сознания.
33
Интенсивная терапия и реанимация при шоке.
38
Интенсивная терапия острой почечной и острой печеночной недостаточности
44
Интенсивная терапия нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния
50
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии.
55
Методы анестезии. Неотложная помощь при осложнениях анестезии
61
Ситуационные задачи для итогового контроля знаний по дисциплине
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
69 72

4
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
ВЧД – внутричерепное давление
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГРС – гепаторенальный синдром
ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал
ЖТ – желудочковая тахикардия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия
Ккр – клиренс креатинина
КОС – кислотно-основное состояние
МТ – масса тела
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОПН – острая почечная недостаточность
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов
ОСМ - осмолярность
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПОН – полиорганная недостаточность
ПТКТ – пищеводно-трахеальная комбинированная трубка
РДС – респираторный дистресс-синдром
САД – среднее артериальное давление
СВ – сердечный выброс
СДС – синдром длительного сдавления
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СЛР – сердечно-легочная реанимация
СПС – специфическая противоядная сыворотка
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ФЖ – фибрилляция желудочков
ФОС – фосфорорганическое соединение
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – число дыхательных движений
ЧСС – число сердечных сокращений
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ШИ – шоковый индекс
ЭА – эпидуральная анестезия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭП – эпидуральное пространство
BE – дефицит или избыток оснований
CO – окись углерода pCO2 – напряжение углекислого газа pO2 – напряжение кислорода
SO2 – насыщение гемоглобина кислородом

5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Основным требованием Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального медицинского образования является формирование у студентов умений и навыков по оказанию неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях. Применение в клинической практике методов реанимации и управления жизненными функциями организма
(непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, коррекция нарушений гомеостаза и др.) позволяют сохранить жизнь больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии. Поэтому освоение основ реанимации и интенсивной терапии является важным моментом подготовки студентов к самостоятельной работе.
С неотложными состояниями может встретиться в жизни любой врач в любых условиях. И здесь требуются не только знания, но и быстрота реакции.
Буквально в считанные минуты необходимо разобраться в ведущем патологическом синдроме и немедленно оказать помощь, а растерявшийся врач может только усугубить ситуацию. Для оказания квалифицированной медицинской помощи врач любой специальности должен владеть необходимым объемом практических навыков поддержания жизни.
В 1993 г. был организован Международный Согласительный комитет по реанимации (The International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) в задачи которого входит изучение причин остановки сердца и разработка методических рекомендаций по реанимации и неотложной помощи. На основании результатов работы этого комитета Европейским Советом по реанимации (European Resuscitation Council, ERC) публикуются и постоянно обновляются лечебные рекомендации по сердечно-легочной реанимации и оказанию неотложной помощи. Основная цель работы этих международных организаций - создание единой для всех стран и народов методики оказания неотложной помощи при остановке кровообращения и дыхания. Современные учебники и монографии не успевают вовремя отражать вносимые ERC изменения, выпускаются ограниченным тиражом, дороги и недоступны большинству студентов.
Данное пособие составлено с учетом последних рекомендаций ERC и включает десять тем, посвященных особенностям реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях, наиболее часто встречающихся в повседневной практической работе врача.

6
ВВЕДЕНИЕ
В дословном переводе с латинского «реанимация» означает возвращение к жизни (re - назад, anima – жизнь, душа). Основной задачей науки реаниматологии является изучении механизмов смерти, выяснение сущности переходного состояния от жизни к смерти (терминальных состояний), изучение постреанимационного периода (постреанимационной болезни) и разработка методов реанимации и интенсивной терапии. Процесс реанимации основан на замещении (протезировании), а затем и восстановлении утраченных функций организма. Под термином «интенсивная терапия» (от лат. intension – усиление) понимают управление нарушенными жизненными функциями пациента, а в некоторых случаях и их искусственное замещение (например, проведение ИВЛ, гемодиализ и др.). Попытки оживления умершего человека предпринимались в течение всей истории человечества. Тем не менее, до 60-х годов 20 века экстренная реанимационная помощь с успехом была оказана всего лишь в нескольких случаях. Только разработка простых и достаточно эффективных приемов протезирования дыхания и кровообращения позволили вернуть умершего человека к жизни. При любой патологии человек, в конечном счете, погибает от остановки сердца. Наиболее частой причиной первичной остановки кровообращения у взрослых являются сердечно-сосудистые заболевания
(острый инфаркт миокарда, ИБС, блокады сердца) и несчастные случаи (травмы, отравления, поражение током и др.). Анализ причин вне госпитальной остановки сердца у взрослых позволил установить, что более 80% всех случаев внезапной смерти связаны с наличием у пациента кардиальной патологии.
Внезапная полная остановка кровообращения в течение нескольких секунд приводит к потере сознания и агональному дыханию. Через 30-60 секунд наступает апноэ и происходит максимальное расширение зрачков, а через несколько минут наступают необратимые изменения в ЦНС. Вторичная остановка кровообращения возникает в результате гипоксии или тяжелых метаболических нарушений миокарда и может развиться быстро или медленно.
Примерами быстрой вторичной остановки сердца является асфиксия в результате обструкции дыхательных путей, утоплении, острой массивной кровопотери, острого отека легких. Пневмония, РДС, шок, кома и другие причины, приводящие к гипоксемии, могут привести к относительно медленной вторичной остановке сердца. Наиболее успешными реанимационные мероприятия бывают при быстрой остановке кровообращения, когда еще не развились тяжелые метаболические нарушения в миокарде и головном мозге. В обязанности врача любой специальности входит оказание неотложной помощи не только при клинической смерти, но также и при угрожающих жизни состояниях. Чтобы своевременно оказать помощь и не допустить остановки сердца каждый врач должен хорошо знать клинические проявления терминальных состояний и владеть элементарными методами СЛР и интенсивной терапии.

7

СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Процесс умирания является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой ряд последовательных закономерных нарушений функций и систем организма. Он включает несколько периодов.
Периоды умирания организма
1-й период - терминальные состояния характеризуется прогрессивным угасанием деятельности организма, когда биохимические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить полноценное проявление функции. Процесс умирания наряду с особенностями, зависящими от вида патологии, имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния. Наиболее существенным для первого периода умирания является то, что терминальное состояние не может быть приостановлено собственными
силами организма и без помощи извне неизбежно приводит к смерти. В первом периоде можно выделить: преагональное состояние, агонию и клиническую смерть.
Преагональное состояние проявляется выраженным угнетением деятельности ЦНС.
Больной заторможен, возможен сопор, который переходит в кому. Критическое нарушение кровообращения: низкое систолическое артериальное давление (ниже 70 мм.рт.ст.), выраженная тахикардия, переходящая в брадикардию, аритмия. Пульс на периферических артериях нитевидный или может не пальпироваться. Явные признаки нарушения микроциркуляции : цианоз, бледность или пятнистость («мраморность») кожных покровов.
Дыхание частое, поверхностное, нередко периодичное.
Агония. Переходным состоянием между преагонией и агонией является так называемая терминальная пауза: после резкого учащения дыхания внезапно наступает его остановка. Терминальная пауза может длиться от нескольких секунд до 2 - 4 минут. После терминальной паузы восстанавливаются дыхательные движения, может появиться пульсация на крупных артериях, что иногда сопровождается развитием психомоторного возбуждения или даже кратковременным восстановлением сознания. Финалом агонии является остановка кровообращения и дыхания. Продолжительность преагонии и агонии зависит от причин, приведших к терминальному состоянию, и может составлять от нескольких минут до часов и даже суток. В некоторых случаях преагония и агония могут отсутствовать вообще, например, при электротравме или инфаркте миокарда, осложненном фибрилляцией желудочков.
Клиническая смерть - своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью.
Клиническая смерть начинается с момента прекращения поступления кислорода к головному мозгу и заканчивается тогда, когда наступают необратимые изменения в клетках коры головного мозга. Во время клинической смерти все ткани жизнеспособны (включая нейроны коры) и своевременно проведенные реанимационные мероприятия могут восстановить функцию всех органов и систем. При внезапной остановке кровообращения (например, в результате фибрилляции желудочков) продолжительность клинической смерти в обычных условиях составляет 4-7 (в среднем 5) минут. Продолжительность клинической смерти зависит от продолжительности преагонии и агонии. Чем длительней первый период умирания, тем короче клиническая смерть. В условиях гипотермии, например, при утоплении в холодной воде, продолжительность клинической смерти может увеличиваться в несколько раз. При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах, включая
ЦНС, носят полностью обратимый характер.
2-й периодмозговой (социальной) смерти наступает, когда на фоне уже нежизнеспособной коры большого мозга изменения в других тканях еще обратимы. Этот период начинается с момента гибели клеток коры головного мозга и продолжается до тех пор, пока сохраняется возможность восстановить кровообращение, что, однако, не приводит к восстановлению функций коры головного мозга. Во втором периоде умирания больные могут оказаться в результате поздно начатых реанимационных мероприятий, обширных инсультов, травм мозга, отравлений и т.п. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений

8 в коре головного мозга (декортикация), а в других органах и системах – частично или полностью обратимых.
3-й
период - биологическая смерть, когда все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения. В этом случае восстановить основные функции жизнедеятельности не удается. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки.
Функциональные признаки: а) отсутствие сознания, б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления; в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
Инструментальные признаки: а) электроэнцефалографические; б) ангиографические.
Биологические признаки: а) максимальное расширение зрачков; б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов; в) снижение температуры тела.
К трупным изменениям относятся ранние и поздние признаки.
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73 констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Диагноз смерти мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
Полноценное оживление человека возможно только в первом периоде умирания до наступления необратимых изменений в коре головного мозга.
Диагностика клинической смерти
Состояние клинической смерти начинается с момента прекращения эффективного кровообращения и дыхания, в связи с чем, необходимо констатировать отсутствие этих функций. Полноценное восстановление деятельности коры головного мозга зависит от продолжительности нахождения больного в состоянии клинической смерти, поэтому выявление симптомов поражения ЦНС также составляет основу диагностики этого состояния.
Как правило, наступление клинической смерти проявляется триадой клинических признаков:
1. Отсутствие пульсации на крупных артериях (асистолия);
2. Отсутствие экскурсий грудной клетки (апноэ);
3. Отсутствие сознания (кома).
Наиболее достоверным способом диагностики остановки кровообращения является пальпация пульса на магистральных артериях (сонной или бедренной). Определение пульса на периферических артериях не должно использоваться для диагностики остановки кровообращения, так как периферический пульс (a. radialis) может отсутствовать у больных при терминальном состоянии и без остановки кровообращения. Пальпация сонной артерии предпочтительней в неотложных ситуациях, так как она не требует времени для освобождения от одежды. Наличие (или отсутствие) пульсации сонной артерии считается абсолютным критерием наличия (или отсутствия) кровообращения.
Чтобы найти сонную артерию, необходимо указательный и средний палец поместить на щитовидный хрящ и затем сместить их латерально в борозду между трахеей и грудино- ключично-сосцевидной мышцей. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.
Пальпировать артерию нужно с одной или по очереди с обеих сторон, но не одновременно, так как двустороннее еѐ пережатие может резко снизить мозговой кровоток, если он имеется.
Аускультация сердечных тонов не используется для диагностики остановки кровообращения, поскольку она может быть затруднена у больных с эмфиземой и легочной патологией, при тампонаде сердца, перикардите и т.д. Попытка определения артериального давления также может производиться лишь при наличии пальпируемого пульса на сонной артерии. Недопустимо измерять артериальное давление для постановки диагноза клинической смерти, так как это связано со значительными потерями времени. ЭКГ- исследование используется на этапе установления вида остановки кровообращения во время

9 сердечно-легочной реанимации, а также для выявления нарушений ритма сердечной деятельности в пост реанимационном периоде.
Потеря сознания обычно наступает через 15-20 секунд после остановки кровообращения. В момент потери сознания может наблюдаться кратковременный судорожный синдром, который быстро сменяется полным мышечным расслаблением и арефлексией.
Следствием аноксии мозга является паралитическое расширение зрачков с утратой их реакции на свет. Зрачки начинают расширяться через 20 секунд после остановки кровообращения, и через 45-60 сек. они уже не реагируют на свет, а через 90 сек. - максимально расширены. Реакция на свет оценивается с помощью естественного
(поднимание век) или искусственного (фонариком, лампочкой ларингоскопа и пр.) освещения. Следует помнить, что в некоторых случаях остановка кровообращения протекает без расширения зрачков.
Важным признаком клинической смерти является остановка дыхания. Выявляется этот симптом визуально на основании отсутствия экскурсий грудной клетки.
В связи с крайне ограниченным периодом обратимости терминального состояния, чрезвычайно важно, чтобы диагностический этап занимал как можно меньше времени, ибо с каждой прошедшей до начала реанимации минутой шансы на успешный исход снижаются.
Поэтому в случаях, когда подозревается клиническая смерть, единственным диагностическим мероприятием должна быть пальпация сонной артерии. При отсутствии пульса на сонной
артерии диагноз остановки кровообращения не вызывает сомнений. Попытка измерить артериальное давление, выслушать сердечные тоны или пальпировать периферический пульс свидетельствует о непонимании крайней экстренности ситуации, расплатой за которую является в дальнейшем безуспешность реанимации.
Диагностика клинической смерти должна занимать 15-20 секунд. При этом не следует дожидаться проявления всех симптомов клинической смерти (остановки дыхания, мидриаза).
Необходимо немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, чтобы предотвратить прогрессирование гипоксии и гибели клеток коры мозга.
Реанимационные мероприятия
Решающее значение для успеха реанимационных мероприятий имеет фактор времени и технически правильное их выполнение. После постановки диагноза клинической смерти необходимо немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации. Последовательность действий сформулирована P. Safar в виде правила АВСD.
Этапы сердечно-легочной реанимации (правило АВСD)
А - Air Way - обеспечение проходимости дыхательных путей;
В - Breathing - проведение искусственного дыхания;
С - Circulation - восстановление кровообращения;
D - Differention - дифференциальная диагностика.
- Drug - медикаментозное лечение
- Defibrillation - дефибрилляция.
Срочная фаза сердечно-легочной реанимации (элементарное поддержание жизни) включает этапы А,В и С и может выполняться лицами, не имеющими медицинского образования. Для выполнения этапа D (отсроченная фаза СЛР) как правило, требуется медицинское образование.
Этап А. Для восстановления проходимости дыхательных путей больного следует уложить на жесткую поверхность с опущенным (по возможности) несколько головным концом. Голову больного поворачивают набок и указательным пальцем, обернутым салфеткой или платком, освобождают рот и ротоглотку от инородных тел (слизи, рвотных масс, сгустков крови). Для проверки, проходимы ли дыхательные пути для воздуха, проводят пробный вдох. Если дыхательные пути проходимы (экскурсия грудной клетки), приступают к следующему этапу, но если проходимости нет, следует повторно попытаться обеспечить

10 проходимость дыхательных путей, вплоть до коникотомии или трахеотомии. Для восстановления проходимости дыхательных путей и обеспечения защиты их от аспирации желудочного содержимого желательна интубация трахеи. При реанимации в простейших условиях может использоваться пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ) -
COMBITUBE, представляющая собой двухпросветную интубационную трубку с двумя надувными манжетами, обеспечивающими герметизацию дыхательных путей (рис. 1).
ПТКТ вводится в рот вслепую без использования ларингоскопа и поэтому может применяться экстренными немедицинскими службами при оказании неотложной помощи пострадавшим (спасатели, пожарные и т.п.).
Этап В. Обеспечив проходимость дыхательных путей, приступают к проведению искусственного дыхания. В экстренном порядке - любым доступным методом: рот ко рту, рот к носу, с помощью лицевой маски, ПТКТ и пр. (рис. 2 и 3).
При проведении искусственного дыхания методом «рот ко рту» ладонь одной руки подкладывают под затылок больного, а ладонью другой руки надавливают на лоб, производя запрокидывание головы, при этом двумя пальцами зажимают нос больного. Удерживая голову пострадавшего в разогнутом положении, делают 2 выдоха в рот больного (рис. 2).
Каждый вдох осуществляется за 1 секунду. Необходимо всегда иметь в виду, что при искусственном дыхании воздух может поступать через пищевод в желудок, когда отсутствует проходимость дыхательных путей. Такая же проблема возникает и при избыточных объемах вдоха. Критерием правильности проведения искусственного дыхания является наличие ритмичных движений грудной клетки (но не верхней половины живота) и дыхательных шумов.

: cms -> files
files -> Контрольные вопросы 1 Принципы организации профилактической стоматологической помощи населению
files -> Тематический план лекций по профилактике и коммунальной стоматологии
files -> Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета VIII семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2014. 76 с
files -> Справочник по стоматологии под ред. Рыбакова, 1996 г. Справочник по ортопедической стоматологии под ред. Копейкина, 1994 г
files -> Контрольные вопросы Адгезия и адгезивные стоматологические материалы
files -> Контрольные вопросы 1 Изготовление фарфоровой коронки и виниров
files -> Экзаменационные вопросы по модулю «Кариесология и заболевания твердых тканей зубов»
files -> Контрольные вопросы 1-2 Профилактика кариеса: роль и значение фтора в организме. Системное и местное применение фторидов
files -> Методические указания для внеаудиторной самостоятельной работы для клинического интерна/ординатора по специальности
files -> Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета VII семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2014. 50 с


  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница