Предостережение!



Дата04.08.2018
Размер86,5 Kb.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Наличие в ВАШЕМ теле имплантов, устройств, объектов может быть опасными для ВАС и/или искажать данные МР исследования. Не входите в помещение магнитно-резонансного томографа при подозрении на возможное наличие следующих предметов, перечисленных ниже! Проконсультируйтесь с сотрудниками кабинета МРТ перед входом в помещение томографа. В помещении томографа магнитное поля присутствует ВСЕГДА!





ПРОСЬБА ОТМЕТИТЬ НА СИЛУЭТАХ РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЮБОГО МЕТАЛЛА И/ИЛИ ИМПЛАНТА ВНУТРИ ВАШЕГО ТЕЛА.
Просьба указать наличие/отсутствие следующих объектов и состояний:

да нет Клипсы на сосудах, стенты

да нет Кардиостимулятор

да нет Имплантированный слуховой аппарат

да нет Протезы сердечных клапанов

да нет Сосудистый катетер



да нет Внутриматочная спираль

да нет Любой протез (конечность, глаз, сустав и др.)

да нет Хирургические крючки, скобки, металлические швы

да нет Пружина или проволока века глаза

да нет Металлический эндопротез, фильтр, спираль

да нет Металлический катетер (мочевого пузыря и др.)

да нет Шунт (позвоночный, интравентрикулярный)

да нет Лечебные наклейки (никотин, нитроглицерин и др.)

да нет Металлические осколки и инородные тела

да нет Имплант из проволочной сетки

да нет Дренаж, калоприёмник с металлическими элементами

да нет Съёмный слуховой аппарат (необходимо снять)

да нет Зубные протезы, коронки, мосты

да нет Пирсинг

да нет Импланты молочных желез

да  нет Клаустрофобия

да нет Татуировки или постоянная косметика

да нет Соединения костей (штифты, винты, гвозди, проволока, пластины, стимулятор срастания тканей и т.п.)

да нет Имплантированное устройство введения лекарственных средств

да нет Другие импланты

да нет Проблемы с дыханием, двигательные нарушения, в т. ч. непроизвольные

да нет Металлические инородные тела в организме (пули, осколки)



ВАЖНО!

Перед входом в помещение томографа удалить все металлические и электронные объекты, в том числе, слуховые аппараты, телефоны, ключи, очки, заколки, ювелирные изделия, пирсинг, часы, булавки, скрепки, кошельки, магнитные карты, монеты, ручки, перочинные ножи, маникюрные наборы, обувь и одежду с металлическими элементами (крючки, молнии, заклёпки, каблуки).

ОСОБЕННО ОПАСНЫ НЕЗАКРЕПЛЁННЫЕ ПРЕДМЕТЫ.

При необходимости проконсультируйтесь с врачом кабинета МРТ.


Я подтверждаю, что вышеприведенная информация является достоверной (насколько мне известно). Я прочитал и полностью понял всё содержимое данного бланка и имел возможность задать вопросы относительно информации этого бланка врачу.

Подпись пациента (с 15 лет) ___________________________________________ «____ »__________________201__ г.

Подпись законного представителя ___________________________________________«____»___________________201__ г.

Бланк проверен, врач ___________________________________________«____»___________________201__ г.

Заполните обратную сторону!

БЛАНК ПРОВЕРКИ ПАЦИЕНТА

ПЕРЕД МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ
Ф.И.О пациента ____________________________________________________________________

Дата исследования ____/____/____ Телефон ____________________________________________

Дата рождения ____/____/____ Полных лет _______ Пол_______ Рост (см) ______ Вес ______

Причина исследования (направление) ________________________________________________

____________________________________________________________________________________


  1. Были ли Вы ранее оперированы? (в том числе артроскопия, эндоскопия)___  да нет

Если да, просьба указать дату и тип операции:

Дата _____/_____/______ Тип операции______________________________

Дата _____/_____/______ Тип операции______________________________


  1. Проходили ли Вы ранее магнитно-резонансное обследование? _____________да нет

Если да, просьба указать:

часть тела дата мед. учереждение

МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________

МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________

МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________

МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________


  1. Возникали ли у ВАС какие-то проблемы во время предыдущего МРТ исследования, если да, укажите какие? ______________________________________________________________________ да нет




  1. Было ли у ВАС ранение глаза металлическим объектом или осколком?_____да нет

(металлическая стружка, инородное тело)

  1. Были ли у ВАС ранения тела металлическими предметами? _______________да нет

(пуля, дробь, металлический осколок)

  1. Имеется ли у ВАС аллергия на какие-нибудь медицинские препараты? ____ да нет

Если да, то укажите какие? ____________________________________________________


  1. Есть ли у ВАС бронхиальная астма, аллергические реакции, заболевания дыхательной системы, реакции на введение контрастных веществ? _____________________да нет Если да, то укажите какие?_______________________________________________________




  1. Страдаете ли ВЫ заболеваниями почек? ________________________________да нет

Если да, то какими?_____________________________________________________________

Для женщин

  1. Дата последнего менструального цикла: _____/_____/_____ Менопауза? ___да нет

  2. ВЫ беременны или есть ли задержка менструации? ______________________ да нет

  3. Принимаете ли ВЫ оральные контрацептивы и/или гормональные препараты? да нет

  4. Принимаете ли ВЫ препараты для возможности забеременеть и/или проходите по этому поводу лечение? Если да, то какое? _______________________________ да нет

  5. Кормите ли ВЫ грудью в настоящее время? ____________________________ да нет


Заполните обратную сторону!



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница