Премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах в зависимости от индивидуально- типологических особенностей пациентов 14. 00. 21 «Стоматология» 14. 00. 25 «Фармакология, клиническая фармакология»



страница1/3
Дата28.12.2016
Размер0,98 Mb.
  1   2   3



На правах рукописи

УДК 616.31 – 08 – 039.57 – 089.5

НОВИКОВА СВЕТЛАНА ГЕННАДИЕВНА


ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДИВИДУАЛЬНО- ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.25 – «Фармакология, клиническая фармакология»
АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,



доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович
доктор медицинских наук, профессор Лобанова Елена Георгиевна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ломакин Михаил Васильевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

ФОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Воронина Татьяна Александровна

ГУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова»


Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»
Защита состоится ____ _________2008 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ _______________ 2008 года


Ученый секретарь диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук

доцент О.П.Дашкова

Актуальность проблемы

Стоматологическая помощь занимает второе место после терапевтической по количеству посещений, но первое по психонегативному восприятию методов лечения (Бизяев А.Ф. и соавт., 2002, Незнамов Г.Г. и соавт., 2001, 2003). 84% пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение, которое сопровождается вегетативными нарушениями, требующими коррекции (Рабинович С.А. и соавт., 2007, 2008, Settineri S. et al., 2005). Большинство стоматологических вмешательств (99%), проводится амбулаторно, при сохраненном сознании пациента. Во время проведения болезненных манипуляций с применением местного обезболивания, важное значение, имеет оценка и коррекция психоэмоционального состояния пациента. Условия, необходимые для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств, обеспечиваются премедикацией, современными методами которой являются седация и аналгоседация. При этом среди основных требований к премедикации выделяют такие как, создание оптимального психоэмоционального состояния, снижение порога чувствительности и коррекция неблагоприятных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (Вальдман А.В., Александровский Ю.А., 1987, Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М., 1999).

Эти цели достигаются использованием в составе премедикации различных групп фармакологических средств: анксиолитиков, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, вегетокорректоров и др. Несомненно, что ведущая роль в создании психологической защиты пациента в эмоциональнострессовых ситуациях принадлежит бензодиазепиновым анксиолитикам, которые, помимо устранения страха и тревоги, обладают стресспротективным и вегетостабилизирующим эффектами (Мосолов С.Н., 1996, Воронина Т.А., 2003, Ларенцова Л.И. и соавт., 2007, Ballenger J.C., 1999).

Однако ряд факторов, относящихся как к обращению этой группы лекарств, так и к особенностям их фармакокинетики и фармакодинамики значительно ограничивает или затрудняет возможности их использования врачом-стоматологом на амбулаторном приеме. Поэтому, остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, либо среди препаратов не относящихся к анксиолитикам (Мосолов С.Н., 1996, Kaplan H. I., Sadock B.I., 1996, Leonard B.E., 1999).

На основании полученных в последние годы данных, постулирована основная проблема при назначении психотропных средств – индивидуальная чувствительность пациента (Александровский Ю.А. и соавт., 1984, Бадыштов Б.А., 1998, Воронина Т.А., 2003, Середенин С.Б., 2003). Установлено, что различия в проявлении спектра фармакологической активности психотропных препаратов от гипноседации до психоактивации, а также

развитие парадоксальных реакций и неэффективность применения, могут быть обусловлены комплексом наследственных и приобретенных факторов, в том числе, балансом тревожных и астенических черт личности, типом ответной реакции на эмоциональный стресс (Середенин С.Б. и соавт., 2002, Незнамов Г.Г. и соавт., 2003, Воронин М.В., 2004, Чумаков Д.В., 2004, Eap C.B. et al., 1999)

Таким образом, основным направлением оптимизации премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема является адаптация входящих в ее состав средств к индивидуально - обусловленной реакции пациента на эмоциональный стресс, с целью не только повышения эффективности и безопасности вмешательства, но и уменьшения вероятности необоснованного или неэффективного применения лекарственных средств.

Цель исследования

Разработка концепции премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах с учетом индивидуально - типологических особенностей их реакции на психоэмоциональный стресс на основе изучения влияния препаратов из различных фармакологических групп, в том числе нейротропные (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, ноотропы), антиоксиданты и интермедианты на комплекс клинических, психологических и психофизиологических показателей.



Задачи исследования

  1. Изучить психологический статус пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, и оценить преобладание стенических/астенических черт в структуре личности.

  2. Создать психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

  3. Оценить с использованием комплекса клинических и нейрофизиологиечских методик функциональное состояние пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в зависимости от индивидуально-типологических черт личности.

  4. Обосновать новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа психоэмоциональной реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

  5. Провести сравнительный анализ нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

  6. Осуществить сравнительный анализ вегетостабилизирующего компонента в действии используемых препаратов в зависимости от исходных изменений психофизиологических параметров у лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности.

  7. Оценить эффективность применения при премедикации анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

  8. На основании данных комплекса использованных психологичских, нейрофизиологических и клинических методов обосновать выбор оптимальных лекарственных средств для пациентов с различным типом реакции на стресс.

  9. Оценить психофизиологическое состояние и возможности применения альтернативных схем проведения премедикации у лиц при недостаточной эффективности комплекса использованных лекарственных средств.

  10. Разработать метод коррекции психотропного действия бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и изучить эффективность различных схем премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

  11. Разработать и внедрить авторские методики премедикации в амбулаторной стоматологии.

  12. На основе данных использованного комплекса методик изучить действие бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях сочетанного применения с антиоксидантами и ноотропами в составе премедикации у пациентов с преобладанием стенических/астенических черт личности.

  13. Обосновать практические рекомендации по применению различных схем премедикации с учетом индивидуально - типологических особенностей пациентов.

Научная новизна

Впервые при изучении психологического статуса пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, проведена оценка преобладания стенических/астенических черт в структуре личности. Создан оригинальный психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств в амбулаторной стоматологии. Определено функциональное состояние пациентов с различной типологией личности испытывающих стресс в условиях амбулаторного стоматологического приема. Установлены особенности нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых (феназепам, тофизопам) и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов и интермедиантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Впервые доказана возможность применения в составе премедикации афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата, пиритинола дигидрохлорида моногидрата, метадоксила, гипоксена и гиосцина бутилбромида.

Впервые научно обоснован новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Разработаны новые методы премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах и проведена сравнительная оценка их эффективности у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

Показана возможность применения альтернативных схем проведения премедикации при недостаточной эффективности предложенных лекарственных средств.

Впервые разработаны методы коррекции нежелательных психотропных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и оценена эффективность различных премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

Определены концептуальные направления и сформулированы предложения по совершенствованию премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах, обеспечивающие повышение качества (эффективности и безопасности) оказания стоматологической помощи.



Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме необходимо учитывать индивидуально-типологические особенности личности пациентов, для определения которых следует использовать предложенный автором экспресс-опросник.

При доминировании в структуре личности астенических черт препаратами выбора при проведении премедикации являются классические бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам), а также гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

У пациентов с преобладанием стенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения для премедикации рекомендованы афобазол, метадоксин, фенотропил. Достаточно эффективным у данной категории пациентов является деанола ацеглумат, однако, его с осторожностью, следует применять у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

Вегетативные нарушения вызванные стрессом у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности достаточно хорошо устраняет тофизопам.

В случае нонреспондеров, рекомендовано: у лиц с преобладанием астенических черт личности, увеличить дозу бензодиазепинового транквилизатора; у пациентов с преобладающим стеническим радикалом - потенцирование анксиолитического эффекта бензодиазепинового анксиолитика гипоксеном.

В качестве корректора психоседативного и миорелаксантного эффектов бензодиазепинового транквилизатора можно использовать ноотропный препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрат.

Все использованные в исследовании лекарственные средства не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 – р. от 21.10.2004 г., что предоставляет врачу-стоматологу возможность их назначения при необходимости проведения амбулаторной премедикации.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности (преобладанием стенических, либо астенических черт), которые достоверно выявляются при использовании созданного экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности.

  2. У пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности влияние стресса перед стоматологическим вмешательством на психофизиологические показатели выражалось в следующем: у пациентов с преобладанием астенических черт личности преимущественно в снижении активности, а у лиц, с преобладающим стеническим радикалом, в повышении тревожности и значительных изменениях функций сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

3. Противотревожным действием из изученных нами лекарственных средств обладали следующие: у пациентов с преобладанием стенических черт - афобазол, метадоксин, фенотропил; у пациентов с преобладанием астенических черт личности – феназепам, афобазол, гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

  1. Наиболее выраженное вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности. У пациентов с преобладанием астенических черт личности вегетостабилизирующим действием обладал также гиосцина бутилбромид.

  2. Выявленные в ходе исследования нонреспондеры, характеризующиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, наличием выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей, нуждаются в применении в качестве премедикации: лица с преобладанием астенических черт личности - феназепама в дозе 2мг, а пациенты с преобладанием стенических черт личности – сочетанном назначении феназепама и гипоксена, при этом получено снижение седативного эффекта, на фоне увеличения анксиолитического эффекта.

  3. Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом уменьшались признаки гипнотического и миорелаксантного эффектов, на фоне неизменного анксиолитического действия.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено психологическое тестирование 776 пациентов перед проведением амбулаторных стоматологических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен комплекс нейрофизиологические методик: электроэнцефалография (ЭЭГ), фотоплетизмография (ФПГ), огибающая электромиография (ОЭМГ), электрокардиография (ЭКГ), проведена регистрация соответствующих параметров у 198 пациентов на кафедре психофизиологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Клинические исследования предложенных схем премедикации проведены автором у 367 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.

Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.



Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2008 года на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, фармакологии, факультетской ортопедической стоматологии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ, Клинического центра высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическое здравоохранение и используются в лечебной работе на Стоматологическом комплексе МГМСУ. Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для обучающихся на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре фармакологии МГМСУ, кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликована 41 печатная научная работа, в том числе 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 9 патентов РФ и 1 решение о выдаче патента.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 478 источников, в том числе 230 иностранных. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинико-физиологическое обследование пациентов проведено в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ при МГМСУ и кафедрах психофизиологии и нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

Психологическое тестирование проведено у 776 пациентов обратившихся в клинику за стоматологической помощью и испытывающих страх перед предстоящим лечением. Среди пациентов было 478 женщин (61,6%) и 298 мужчин (38,4%). По возрасту, пациенты распределились следующим образом: 19 – 30 лет – 52 (6,7 %); 31 – 40 лет - 437 (56,3 %); 41 – 50 лет – 246 (31,7 %); 51 – 56 лет – 41 (5,3 %). Часть пациентов (32 человека) после психологического тестирования отказались от проведения дальнейших исследований, а 18 пациентов - повторно не явились.

Стоматологическое лечение с применением премедикации было проведено 367 пациентам (199 женщин и 168 мужчин) в возрасте от 21 до 40 лет, которые, по результатам психологического тестирования включены в первую (182 пациента с преобладанием астенических черт личности) и вторую (185 пациентов с преобладанием стенических черт личности) группы.

Критериями включения пациентов в исследования были: возможность проведения стоматологического вмешательства в амбулаторных условиях; длительность предстоящего стоматологического лечения не более 40 минут; наличие психоэмоционального напряжения; возраст от 21 до 40 лет. Критериями не включения являлись: наличие выраженной сопутствующей соматической патологии; острая боль; выраженные изменения личности, обусловленные органическим поражением ЦНС; грубые психические и поведенческие нарушения. Контрольную группу составили 20 пациентов в возрасте от 20 до 26 лет (10 мужчин и 10 женщин), обратившихся в клинику за стоматологической помощью, без выраженной соматической патологии (по данным анамнеза), с низким уровнем тревожности, сбалансированными чертами личности по результатам психологического тестирования.

Пациентам проводились амбулаторные хирургические (операции удаления зуба, резекции верхушек корней и др.), терапевтические (лечение зубов по поводу: кариеса, пульпита, периодонтита) и ортопедические (препарирование зубов с целью изготовления несъемных ортопедических конструкций) стоматологические вмешательства. В ходе исследования часть пациентов 33 (17 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 24 до 37 лет оценившие эффективность проведенной им премедикации как «удовлетворительную» и «неудовлетворительную», были объединены в третью группу - нонреспондеров. По результатам психотестирования, нонреспондеры разделились на подгруппу 3.1 (13 человек с преобладанием астенических черт личности), и подгруппу 3.2 (20 человек с преобладанием стенических черт личности). При повторных посещениях, этим пациентам назначали другие премедикационные средства.

У всех пациентов после стоматологического лечения с применением премедикации оценивали степень восстановления психических функций с использованием теста Bidway (1977) и моторных функций (пальценосовая проба, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие атаксии).

Пациентам, испытывающим психоэмоциональное напряжение, премедикацию проводили за 60 минут до стоматологического вмешательства. Для премедикации были выбраны препараты, которые могут применяться на амбулаторном приеме врачами-стоматологами (не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 – р. от 21.10.2004 г.)

Анксиолитики бензодиазепинового ряда – феназепам (Феназепам, Мосхимфармпрепараты, Россия) в таблетках 1 мг и тофизопам (Грандаксин, Egis, Венгрия) в таблетках 50 мг; селективный анксиолитик – афобазол (Афобазол, Мастерлек, Россия) в таблетках 10 мг; ноотропные препараты – фенотропил (Фенотропил, ОАО «Щелковский витаминный завод», Россия) в таблетках 100 мг, деанола ацеглумат (Нооклерин, ООО «Пик фарма», Россия) в 20% растворе для приема внутрь, пиритинола дигидрохлорида моногидрат (Энцефабол, Nycomed, Германия) в таблетках 100 мг; антиоксиданты – метадоксин (Метадоксил, Laboratori Baldacci S. p. A., Италия) в таблетках 500 мг, гипоксен (Гипоксен, ЗАО «Корпорация Олифен», Россия) в таблетках 250 мг; антихолинэргическое средство – гиосцина бутилбромид (Бускопан, Boehringer Ingelheim, Франция) в таблетках 10 мг. Одинаковые дозы препаратов использовали у всех пациентов с целью стандартизации исследования и получения сравнимых результатов.

При травматичных и заведомо болезненных процедурах проводили местную анестезию с использованием местных анестетиков на основе 4% раствора артикаина (в качестве вазоконстриктора использовался эпинефрин в концентрациях 1: 200 000).

Этапы исследования функций центральной нервной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем организма пациента проводили в следующие временные интервалы: I этап - за 1-2 дня до лечения (в состоянии покоя); II этап - перед проведением премедикации (в состоянии стресса перед началом лечения, фоновые значения); III этап - через 55-70 минут после приема фармакологических препаратов; IV этап - через 100 минут после проведения премедикации и завершения стоматологического вмешательства.

В работе использованы психологические методики самооценки состояния пациентов: Миннесотский многофакторный личностный опросник (ММPI) в модификации Л.Н. Собчик (1977), тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН), предложенный В.А. Доскиным и соавторами (1973), шкала реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), шкала астении (ШАС) (Прохоров А.О., 2004) и оригинальный экспресс-опросник определения индивидуально-типологических черт личности (патент №2310451 от 14 марта 2006 г.).

Нейрофизиологические исследования проведены на энцефалографе – полианализаторе «Энцефалан» («Медиком МТД»), позволяющем синхронно регистрировать основные психофизиологические показатели и представлять их в виде трендов, в едином временном масштабе. Проводилась регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электрокардиограммы (ЭКГ), огибающей электромиограммы (ОЭМГ), фотоплетизмограммы (ФПГ).

Исследование проводилось в стандартных условиях - затемненной, помехозащищенной, звуконепроницаемой комнате, с постоянной комфортной – 20С’ температурой кондиционированного воздуха, в стоматологическом кресле в положении полулежа в бодрствующем состоянии. Запись компьютеризированной ЭЭГ осуществлялась монополярным способом с расположением электродов по международной системе Джаспера «10 -20», охватывая основные зоны коры больших полушарий мозга, и расположением индеферентного электрода на мочке уха. Фильтры высоких частот во время записи соответствовали 30 Гц, постоянная времени – 0,3. Спектральный анализ состоял в вычислении на основе быстрого преобразования Фурье характеристик спектральной плотности ЭЭГ – сигнала. При вычислении спектра использовалось сглаживающее окно Кайзера – Бесселя, обеспечивающее оптимальную точность определения спектральной плотности сигнала. Сигнал ЭКГ регистрировали в отведениях рука – рука, для уменьшения влияния наводок электромагнитных полей, на запястье закрепляли нейтральный электрод. Сигнал ОЭМГ регистрировали в состоянии «покоя», с помощью круглых хлорсеребряных электродов. Изучалась биоэлектрическая активность m. Opponens pollicis верхней конечности. Активный электрод располагался в проекции двигательной точки мышцы, референтный – над сухожилием. ОЭМГ отличается от электромиографии дополнительным усилением и фильтрацией сигнала в узком частотном диапазоне (от 0 до 1,3 или 5 Гц) с целью выделения ОЭМГ. Для повышения помехоустойчивости регистрации столь слабых сигналов в ОЭМГ используются выносные усилители, располагаемые в непосредственной близости от электродов. При регистрации ФПГ датчик закрепляли на третьей фаланге безымянного или среднего пальца левой руки.

При анализе ЭЭГ рассчитывалась спектральная мощность в дельта (0,5 – 4 Гц), тета (4 – 8 Гц), альфа (8 -13 Гц) диапазонах и бета (13 -35 Гц) диапазонах, а также в более узких диапазонах: дельта-1 (0,50 – 2,25 Гц), дельта-2 (2,25 – 4 Гц), тета-1 (4 – 6 Гц), тета-2 (6 – 8 Гц), альфа-1 (8 – 9,25 Гц), альфа-2 (9,25 – 10,50 Гц), альфа-3 (10,50 – 11,75 Гц), альфа-4 (11,75 – 13 Гц), бета-1 (13 – 18,50 Гц), бета-2 (18,50 – 24 Гц), бета-3 (24 – 29,50 Гц), бета-4 (29,50 – 35 Гц). Для интерпретации полученных результатов мы использовали фармако-электроэнцефалографические критерии действия транквилизаторов, разработанные Бочкаревым В.К.(1998).

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился с использованием статистических и спектральных методов вариационной пульсометрии по Р. М. Баевскому (1979). При спектральном анализе сердечного ритма выделяли высокочастотные колебания (HF) в диапазоне 0,15 – 0,4 Гц, и низкочастотные колебания (LF) в диапазоне 0,04 – 0, 15 Гц.

Обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы «Реакор» с автоматическим подавлением артефактов и интерпретацией результатов, учитывающей большую индивидуальную вариабельность физиологических показателей. Для анализа ЭКГ использовалась стандартная программа «Анализ сердечного ритма» («Медиком МТД»), позволяющая рассчитывать показатели ЧСС (длительность RR- интервалов), соотношение низкочастотной составляющей спектра к высокочастотной (LF/HF), амплитуду систолической волны ФПГ (АСВФПГ). С помощью программы «Реакор» рассчитывался спектр амплитуды ОЭМГ (АОЭМГ).

Полученные результаты обрабатывались с помощью компьютеризированной программы SPSS (версия 11.0).



РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Психологический статус и функциональное состояние пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности

Обследование пациентов с помощью методики MMPI позволил выявить значительные личностные различия и отнести их к группам с преобладанием астенических (первая) или стенических (вторая) черт личности.

Критериями включения пациентов в первую группу были следующие результаты психологического тестирования: шкалы 1, 2, 7 - более 65 баллов, шкала 9 – менее 45 баллов (MMPI); более 76 баллов (ШАС); более 9 положительных ответов (Экспресс-опросник). Ко второй группе были отнесены пациенты со следующими результатами психотестирования: шкалы 3, 9 – более 65 баллов, шкалы 1, 2 – менее 50 баллов (MMPI); менее 50 баллов (ШАС); менее 7 положительных ответов (Экспресс – опросник).

Для лиц отнесенных к первой группе, характерно преобладание гипостенического типа реагирования и мотивации избегания, склонность к эмоциональному реагированию на происходящие события, и к болезненному самонаблюдению, неудовлетворенность, ограничительное поведение, повышенная впечатлительность, ранимость, нерешительность, легкость в возникновении тревожных реакций. Преобладание стенических черт личности (вторая группа), проявляется активной жизненной позицией, жизнелюбием, уверенностью в себе, высокой мотивацией достижения успеха и поставленной цели, оптимизмом, общительностью, способностью преодолевать трудности, а также мотивацией самоутверждения.

Анализ результатов тестов САН, ШАС, шкал ситуативной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина и созданного экспресс-опросника позволил подтвердить наличие значительных различий психологического статуса пациентов первой и второй групп. Установлено, что пациенты с преобладанием астенических черт личности отличаются высоким уровнем РТ и ЛТ, снижением «активности», «самочувствия» и «настроения», умеренным уровнем астении (ШАС). Результаты тестирования с использованием экспресс–опросника также выявили достаточно выраженный уровень астении у пациентов первой группы (12,7+1,4 балла) (Таб. 1).

У пациентов с преобладанием стенических черт личности в состоянии покоя определялись низкие уровни показателей РТ и ЛТ, достаточно высокой уровень «активности», «самочувствия» и «настроения» (САН). По результатам шкал, выявляющих уровень астении, у лиц второй группы не определялись астенические черты личности.

В состоянии стресса (II этап), перед проведением стоматологического вмешательства, у лиц с преобладанием астенических черт личности, показатель РТ имел лишь тенденцию к увеличению на 4,8% по сравнению с I этапом (p>0,05), тогда как, у пациентов второй группы показатель увеличился на 34,8% (p<0,05). Значения показателя «самочувствия» достоверно снизилось у пациентов второй группы на 13,1% по сравнению с I этапом, показатель «активности» уменьшился на 8,1-8,9% у пациентов обеих групп (p>0,05). Значение показателя «настроения» у пациентов первой группы уменьшилось на 21,2%, второй группы – на 9,1%, по сравнению с I этапом (p<0,05) (Таб.1).

В состоянии стресса у пациентов второй группы, значение АДс увеличилось на 10,9%, АДд – на 6,7%, ЧСС – на 17,6%, по сравнению с I этапом (p<0,05). В первой группе, регистрировалась тенденция к увеличению показателей АДс и АДд, которая не достигала статистически достоверных значений.

По данным ЭЭГ у пациентов с преобладанием астенических черт личности отмечался сдвиг спектра альфа-ритма в сторону медленных частот, в отличие от пациентов с преобладанием стенических черт личности у

которых зарегистрирован высокочастотный вариант, при максимальной мощности спектра альфа-ритма у данной группы лиц (Рис. 1).

Таблица 1. Результаты психофизиологических методов исследования пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и при стрессе перед стоматологическим вмешательством (M + m).


Число

наблюдений




Контрольная

группа


n = 20

Первая группа

n = 70

Вторая группа

n = 68


Этапы исследования



I

II

I

II


Показатели

ЛТ

(баллы)

38,33 + 3,47

49,27+ 5,03’


50,83+ 4,92’


36,29+ 3,21”


37,24 + 3,81



РТ

(баллы)

34,82 + 2,92

47,16+ 4,93’


49,43+ 5,04’


35,91+ 3,31”


48,42+4,90’*



Самочувствие

(баллы)

5,53 + 0,49

3,92 + 0,37’


3,79 + 0,41’


5,62 + 0,53”


4,97 + 0,51’*



Активность

(баллы)

5,41 + 0,56

4,11 + 0,42’


3,82+ 0,35’*


5,61 + 0,53”


5,15 + 0,48*



Настроение

(баллы)

5,10 + 0,46

4,12 + 0,38’


3,44+ 0,36’*


5,27 + 0,49”


4,83 + 0,50*



Астения (ШАС) (баллы)

47,35 + 3,95




83,22+ 0,72’

_


39,75+4,01’”

_


Экспресс метод

(баллы)


7,46 + 0,69

11,63+ 1,29’




_


5,80 + 0,49’”

_


АДс (мм.рт.ст.)

123,14 + 2,37


110,35+12,37’


116,51+4,62


124,69 + 2,41


138,28 + 1,97’”*


АДд (мм.рт.ст.)


72,83 + 1,73


69,34 + 7,81


68,47 + 6,95


73,60 + 2,06


78,52 + 2,15’”



ЧСС

(ударов в мин.)


73,34 + 1,42


68,30 + 4,60’


71,22 + 3,72


72,46 + 1,63


85,21 + 2,07’”*



АСВ ФПГ

(pm/cm2)

3,71 + 0,39

2,97 + 0,44’


2,73 + 0,36’


3,12 + 0,37’


1,89 + 0,21’”*



RR (мс)

817,6 + 17,3

877,6 + 62,9’

842,7 + 22,8’

829,3 + 19,4

704,6 +18,2’”*

LF (мс2)

1167,2+118,5

873,5+120,8’

1008,3 +131,2’*

1203,6+ 126,1”

1687,4+181,6’”*

HF (мс2)

982,9 + 99,4

1112,4 + 125,2’

984,5 + 106,1

975,6 + 117,2”

612,4 + 77,3’”*

LF/HF



1,19 + 0,13

0,78 + 0,12’




1,02 + 0,09’*

1,23 + 0,14”

1,91 + 0,22’”*

АОЭМГ (мкВ)




9,11 + 0,89

8,27 + 0,70’

6,93 + 0,81’*

9,72 + 1,07’”




10,27 + 1,13’”

‘ Различия достоверны по сравнению с контрольной группой, p < 0,05;

‘‘ Различия достоверны по сравнению с первой группой, p < 0,05;

* Различия достоверны по сравнению с первым этапом исследования, p < 0,05;



Рис. 1. Фоновая ЭЭГ пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности

(обозначения по диагоналям: названия ритмов с указанием частоты в Гц / абсолютная мощность спектра в мкВ2).


Анализ результатов полученных при регистрации ВСР в состоянии покоя, выявил преобладание симпатической нервной системы в вегетативной регуляции у пациентов с преобладанием стенических черт личности (индекс LF/HF – 1,23 + 0,14), и вагусных влияний у пациентов первой группы (LF/HF – 0,78 + 0,12) (Таб.1)

В состоянии психоэмоционального напряжения у пациентов обеих групп зарегистрировано снижение АСВ ФПГ на 8,1% у пациентов первой группы и на 39,4% у пациентов второй группы, в волновой структуре сердечного ритма - достоверное увеличение представленности симпатического звена регуляции, на фоне сохранения вагусных влияний, по сравнению с I этапом. Причем более выраженными эти изменения были у пациентов с преобладанием стенических черт личности (Таб.1).

Динамика значений показателя АОЭМГ у пациентов первой и второй групп на I и II этапах исследования носила разнонаправленный характер. У пациентов с преобладанием астенических черт личности, АОЭМГ на II этапе уменьшилась на 15,5% по сравнению с состоянием покоя (p<0,05), у пациентов второй группы зарегистрирована тенденция к увеличению на 5,6% (p>0,05).


: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Дентальная имплантация в нестандартных клинических ситуациях 14. 00. 21 «Стоматология»
medicin -> Клещевой энцефалит на Среднем Урале: клинико-эпидемиологический анализ острых и хронических форм, пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи в эндемичном очаге
medicin -> Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями 14. 00. 27 хирургия
medicin -> Резервуарно-пластические операции в лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки 14. 00. 27 хирургия
medicin -> Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти 14. 00. 22 травматология и ортопедия
medicin -> Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкреатита и профилактике его осложнений (Экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия
medicin -> Особенности электрофизиологической диагностики и результаты хирургического лечения пациентов с синдромом вольфа-паркинсона-уайта и сопутствующей патологией сердца 14. 00. 44. Сердечно-сосудистая хирургия 14. 00. 06. Кардиология
medicin -> Клинико-патогенетические механизмы развития внешне и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите 14. 00. 47 гастроэнтерология 14 00. 16 патологическая физиология


  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница