Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных и постабстинентных расстройств у больных алкоголизмом 14. 00. 18 «Психиатрия» 14. 00. 45 «Наркология»



Скачать 434,61 Kb.
страница1/3
Дата28.12.2016
Размер434,61 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3


На правах рукописи


УДК 616-056.83-085.21



Кузнецов Алексей Вячеславович

Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных и постабстинентных расстройств у больных алкоголизмом

14.00.18 - «Психиатрия»

14.00.45 - «Наркология»


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»


Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Доктор медицинских наук,

профессор Шамов Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович,



«Московский НИИ психиатрии Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Клименко Татьяна Валентиновна,

ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «__» __________ 2008 года в ____ часов на


заседании диссертационного совета Д.208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат диссертации разослан «__» ___________2008 год.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доцент, кандидат медицинских наук Гаджиева У.Х.



Актуальность исследования.

Актуальность темы связана с тем, что алкогольный абстинентный синдром является наиболее достоверным свидетельством сформировавшейся физической зависимости от этанола. Его тяжесть и клинические особенности отражают многие закономерности течения, характер, стадии и прогредиентность алкоголизма. Качество лечения алкогольного абстинентного синдрома во многом определяет дальнейшее течение алкогольной зависимости, так как на этом этапе создаются предпосылки для предупреждения раннего рецидива заболевания. Адекватное лечение алкогольного абстинентного синдрома предупреждает развитие таких тяжелых последствий как: 1. Психозы (делирий, острый алкогольный галлюциноз). 2. Энцефалопатии и полинейропатии. 3. Кардиомиопатии. 4. Поражения печени и поджелудочной железы. 5. Поражения желудочно-кишечного тракта.

Комплекс терапевтических мероприятий при алкогольном абстинентном синдроме включает в себя симптоматическую и патогенетическую терапию. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию психоэмоциональной сферы больного, облегчение его субъективных переживаний. Патогенетическая терапия более сложна и состоит из следующих компонентов: 1. Удаление токсических продуктов (эндотоксинов) из организма. 2. Коррекция нарушений энергетических ресурсов, коферментов, гидроионного состояния. 3. Коррекция метаболических расстройств - нормализация углеводного обмена и борьба с гиперметаболическим синдромом. 4. Коррекция функциональных интоксикационных нарушений жизненно важных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной). Интенсивная терапия алкогольного абстинентного синдрома представляет собой одну из важных задач современной наркологии. Но универсальной совершенной схемы интенсивной терапии ААС в настоящее время не существует по причине сложности патогенеза алкогольного абстинентного синдрома и многообразия его клинических особенностей.

Стандартная терапия алкогольного абстинентного синдрома состоит из следующих основных компонентов: 1. Инфузионная детоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами в течение 2-10 дней (в зависимости от тяжести алкогольного абстинентного синдрома). 2. Применение транквилизаторов и снотворных средств. 3. Бета-адреноблокаторы и альфа-2-адреностимуляторы. 4. Нейролептики. 5. Антидепрессанты. 6. Применение антиконвульсантов. 7. Гепатопротекторы. 8. Витаминотерапия. 9. Ноотропы. 10. Дегидратирующая терапия. 11. Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция).

Рекомендуемая длительность стационарного лечения при стандартной терапии составляет от 20 до 45 дней в зависимости от тяжести алкогольного абстинентного синдрома, наличия осложнений и сопутствующей патологии. К недостаткам стандартной симптоматической терапии следует отнести высокий риск появления выраженных побочных соматических, неврологических и нейролептических эффектов, повышенную метаболическую нагрузку на организм больного.

В основе метаболических изменений при алкогольном абстинентном синдроме лежит реактивный неспецифический ответ организма на эндотоксикоз (И.П. Анохина, Н.Л. Векшина, А.Г. Веретинская, 1997, 1999).

В настоящее время научно-технический прогресс предоставил медицине возможность использовать уникальные свойства инертных газов, в частности ксенона, как универсальных анестетиков. Физико-химические свойства ксенона позволяют предположить возможность влияния этого газа не только на болевые, но и на другие виды рецепторов (бензодиазепиновые, серотониновые, гистаминовые), что определяет широту фармакокинетического воздействия ксенона. Экспериментально подтверждено подавляющее влияние ксенона на активность NMDA - рецепторов при гиперметаболическом синдроме, что позволяет использовать его в качестве нейропротектора при гипоксических состояниях центральной и периферической нервной систем различной этиологии. Также выявлено, что нарушение NMDA - рецепторной системы, использующей в качестве посредников глутамат и аспартат, лежит в основе развития синдрома зависимости от ПАВ и многочисленных проявлений абстинентного синдрома, в том числе и при алкоголизме. Повторное употребление алкоголя приводит к гиперактивности NMDA - рецепторов, как следствие, происходит рост толерантности и формирование синдрома зависимости (Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э., 1996).

При констатации хорошего обезболивающего эффекта нет убедительных данных о влиянии ксенона на симптомокомплекс влечения к психоактивным средствам, вегетативные расстройства, расстройства обмена веществ, расстройства поведения, и другие психопатологические проявления, наблюдающиеся у больных наркологического профиля.

Цель исследования.

Оценка эффективности применения лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств, определение показаний и противопоказаний для лечебного ксенонового наркоза.

Задачи исследования.

  1. Изучить варианты течения алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств.

  2. Изучить динамику психопатологических и соматовегетативных проявлений в структуре абстинентного синдрома у исследуемых больных.

  3. Изучить динамику аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных нарушений в раннем постабстинентном периоде.

  4. Изучить динамику депрессивных расстройств у больных основной и контрольной групп.

  5. Изучить динамику основных функциональных показателей (уровень и качественное изменение сознания, гемодинамические показатели, показатели дыхания и газообмена) во время сеансов терапии ксеноном у больных основной группы.

  6. Оценить безопасность терапии ксеноном у больных алкоголизмом с синдромом отмены и постабстинентными состояниями.

  7. Разработать эффективную схему применения лечебного ксенонового наркоза в комплексном лечении алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств в зависимости от их степени тяжести.

Научная новизна.

Выделены различные варианты течения алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств.

Впервые проведено исследование влияния лечебного ксенонового наркоза как компонента комплексной терапии на динамику расстройств в абстинентном и постабстинентном периодах различной степени тяжести при алкоголизме.

Выявлена эффективность данной методики при купировании ААС, а также выделены механизмы лечебного воздействия ксенона.

На основании полученных данных разработаны рекомендации комплексной терапии абстинентных и постабстинентных расстройств при алкоголизме с использованием лечебного ксенонового наркоза.

Практическая значимость.

Разработка новых схем купирования ААС и постабстинентных расстройств при лечении данной категории больных позволила повысить эффективность лечения: значительно сократить сроки лечения, улучшить прогноз выздоровления, уменьшить выраженность клинических проявлений синдрома отмены, снизить вероятность развития психотических расстройств; значительно уменьшить органную медикаментозную нагрузку.

Более быстрое купирование абстинентного синдрома и нормализация соматоневрологического состояния при хроническом алкоголизме позволяет на более ранних сроках включать больных в психотерапевтический процесс, повышает мотивацию на дальнейшее лечение и отказ от употребления алкоголя.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и апробированы на научно – практической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине» в г. Москве (РОСАТОМ, 2005 г.); на совещании главных наркологов субъектов РФ (г. Москва, 2007 г.); на межкафедральном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии и наркологии, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ (2008 г.).

Публикации.

По результатам представленной к защите диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 работа, опубликованная в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику ГУЗ МО «Подольский наркологический диспансер» и наркологической клинической больницы №17 г. Москвы; в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Схема комплексной терапии алкогольной зависимости с использованием ксенона прошла техническую сертификацию, получен патент на полезную модель (№33501 от 27.10.2003 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. При различных вариантах течения алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств необходимы разнообразные терапевтические тактики.

  2. Инертный газ ксенон является эффективным корректором соматовегетативных и психопатологических расстройств у больных алкоголизмом в период абстинентного синдрома.

  3. Эффективность ксенона в постабстинентный период проявляется в быстрой редукции психопатологических, аффективных и поведенческих расстройств.

  4. Ингаляционное применение ксенона не влияет отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, ксенон является безопасным средством.

  5. При повторном применении ксенона толерантность к нему не возрастает, как у большинства психотропных препаратов, а уменьшается.

  6. Терапия ксеноном хорошо сочетается с терапией другими психотропными препаратами, позволяет значительно снижать эффективные дозировки последних, избегая тем самым опасных осложнений и побочных эффектов.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на страницах, состоит из введения, где обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость, представлены положения, вынесенные на защиту. Далее следует обзор литературы, 4 основных главы, посвященные характеристике больных и методам исследования, терапии в основной и контрольной группах, результатам исследования, а также заключение, выводы и приложения. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и графиками.

Общая характеристика материала и методы исследования.

Исследование проводилось в период с 2002 по 2006 годы на базе отделения неотложной наркологической помощи (ОННП) ГУЗ МО «Подольский наркологический диспансер».

Все больные поступили в отделение неотложной наркологической помощи Подольского наркологического диспансера добровольно и дали письменное согласие на лечение. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования было проведено обследование и комплексное лечение 104 больных алкогольной зависимостью в период абстинентного и постабстинентного синдромов. Отбор больных в группы исследования осуществлялся в соответствии с международными требованиями GCP (Good Clinical Practice) и правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации (ОСТ 42-511-99). Были сформированы 2 группы исследования: основная группа - 69 человек - с применением лечебного ксенонового наркоза (ЛКН), и контрольная группа - 35 человек – стандартная терапия без применения ЛКН. Критерии включения: 1) возраст от 18 и старше; 2) Наличие клинической картины алкогольной зависимости (2-ой или 2-3-й стадии). Критерии исключения: 1) тяжелые психические заболевания и выраженное слабоумие, 2) соматическое заболевание в стадии декомпенсации, 3) 3-я стадия алкоголизма; 4) беременность.

Среди больных основной группы было 57 мужчин (82,6%) и 12 женщин (17,4%). Возраст составлял от 20 до 63 лет. Средний возраст – 40,6±10,3 года. Среди больных контрольной группы было 30 мужчин (85,7%) и 5 женщин (14,3%). Возраст составлял от 25 до 63 лет. Средний возраст – 44,9±9,4 года (различия между группами недостоверны: р>0.05). В основной группе у 36 больных (52%) была сформирована клиническая картина алкогольной зависимости 2 стадии, у 33 больных (48%) - переходной 2-3 стадии (на фоне 2 стадии хронического алкоголизма отмечались отдельные симптомы 3 стадии). В контрольной группе: 18 больных (51,4%) - со 2 стадией алкоголизма, 17 больных (48,6%) – с переходной 2-3 стадией. Длительность заболевания с уверенной постановкой диагноза составляла от 0,5 до 20 лет (в основной группе); от 0,5 до 22 лет (в контрольной группе). Диагностика симптомов алкогольной зависимости проводилась по МКБ-10. По своим основным клинико-динамическим и социально-демографическим показателям больные обеих групп достоверно не различались (р>0,05)

Методы исследования. Для диагностики и оценки степени тяжести абстинентного синдрома и эффективности проводимой терапии в обеих группах использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический метод (шкала динамики психопатологических проявлений и соматовегетативных проявлений; шкала оценки аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных нарушений; итоговая шкала общего клинического впечатления, оценочная шкала Гамильтона для депрессии), экспериментально-психологический (исследование памяти с помощью заучивания 10 слов по А.Р. Лурия, исследования переключения внимания в условиях активного выбора полезной информации по таблицам Шульте) и лабораторные методы (клинические и биохимические показатели крови: концентрация гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрит, концентрация общего белка, альбумина, билирубина, глюкозы, трансаминаз, электролитов сыворотки (К+, Na+)). Во время каждого сеанса терапии ксеноном в основной группе проводился мониторинг артериального давления неинвазивным методом и частоты дыхательных движений, пульсоксиметрия. Регистрировались: 1) динамика изменения сознания, 2) время достижения желаемого уровня анестезии, 3) время сна после анестезии, 4) наличие-отсутствие психомоторного возбуждения, 5) динамика вегетативных проявлений, 6) субъективная оценка процедуры самим больным после сеанса терапии ксеноном.

Для обработки результатов исследования использовались методы медицинской статистики с использованием вычислительных программ MS Office Excel и Statistica. При оценке терапевтической эффективности лечебного ксенонового наркоза проводилось межгрупповое и внутригрупповое сравнение. Проверялась достоверность изменения каждого параметра с учетом времени и периодичности течения данных расстройств.

Длительность исследования составляла 10 дней, начальное обследование пациентов проводилось в день поступления в стационар (1-е сутки), этапные исследования проводились на всем протяжении лечения согласно алгоритму клинического обследования пациента (из протокола исследования лекарственного средства «Ксенон»), конечным этапом исследования являлся 10-й день лечения больных.

Терапия алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств у больных в основной и контрольной группах.

Комплексная терапия ААС была максимально стандартизованной как в основной, так и в контрольной группе, и включала следующие составляющие элементы:

  • Коррекция водно-электролитных нарушений.

  • Витаминотерапия и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений.

  • Профилактическая терапия больных с повышенной судорожной готовностью (черепно-мозговыми травмами в анамнезе и сосудистыми энцефалопатиями).

  • Ксенон в основной группе применялся ингаляционно через наркозный аппарат «Полинаркон – 2» (Россия).

Описание метода лечебного ксенонового наркоза в составе комплексной терапии абстинентных и постабстинентных расстройств при алкоголизме.

В условиях стационара больному проводились масочные ингаляции ксенон - кислородной смеси аппаратом "Полинаркон-2". Глубина анестезии оценивалась по объективным общепринятым клиническим признакам. Длительность ингаляций ксенон - кислородной смеси - от 2 до 7 минут (в зависимости от тяжести состояния больного и индивидуальной толерантности), до достижения III1 стадии наркоза, после чего подача ксенона в дыхательный контур прекращалась. Стандартно использовались лечебные дозы ксенона в смеси с кислородом при соотношении газов от 1:1 до 3:1 с объемом газового потока, соответствующим массе тела пациента и с частотой сеансов наркоза, определяемой возобновлением обострения симптомов абстиненции.

Терапия больных в основной группе исследования.

  1. У 13 больных основной группы (18,8% от общего числа больных в группе) наблюдался ААС легкой степени тяжести. Вегетативные, гемодинамические и поведенческие расстройства были выражены незначительно. Медикаментозная терапия минимальна - внутривенные капельные инфузии глюкозо - электролитных растворов до 800 мл/сутки и витаминотерапия. Терапию ксеноном начинали на ранних стадиях развития ААС, не дожидаясь его утяжеления и появления развернутой симптоматики. Для купирования манифестных проявлений ААС было достаточно проведения 1-2 сеансов терапии ксеноном. Течение сеансов терапии ксеноном было гладким, стадии возбуждения не было зафиксировано ни у одного больного. Среднее время достижения желаемого уровня анестезии в этой группе больных составляло 3,0±0,5 мин.

  2. ААС средней степени тяжести наблюдался у 38 больных (55,1%). Вегетативные, гемодинамические и поведенческие расстройства были выражены умеренно. Гемодинамические и биохимические параметры, как правило, выходили за рамки нормальных, при этом, не создавая опасных для жизни ситуаций. Такие больные находились в палате интенсивной терапии до 1-2-х суток. Стандартная медикаментозная терапия: внутривенные капельные инфузии глюкозо-электролитных растворов до 1000 мл/сутки, витаминотерапия, симптоматическая терапия по показаниям. Для купирования манифестных проявлений ААС было достаточно проведения 2-3 сеансов терапии ксеноном. Среднее время достижения желаемого уровня анестезии составляло 5,0±2,5 мин. Течение сеансов терапии ксеноном было гладким, стадии возбуждения не было зафиксировано ни у одного больного. На следующие сутки больные этой группы переводились в общие палаты и не нуждались в дополнительных назначениях снотворных препаратов.

  3. Тяжелое течение ААС было диагностировано у 18 больных – 26,1% от общего числа исследуемых больных в группе. Принципиальной особенностью тяжелого ААС является то, что при нем происходит декомпенсация функции одной или нескольких жизненно важных систем (ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной) и возникают функциональные расстройства, представляющие реальную угрозу для жизни больного. Такие больные нуждаются в проведении интенсивной терапии. У 12 больных ААС протекал с преимущественными гемодинамическими и вегетативными расстройствами (нестабильной гемодинамикой, нарушениями сердечного ритма, профузным потоотделением). Эти расстройства, как правило, сопровождались эксплозивными реакциями - психомоторным возбуждением, страхом смерти. У 6 больных этой группы ААС протекал с неврологическими расстройствами (интеллектуально-мнестическими нарушениями, судорогами). Интенсивная терапия при тяжелом ААС включала в себя: инфузионную детоксикацию, коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений, профилактическую противосудорожную терапию (карбамазепин 200-400 мг/сут), нейротропную терапию. Гепатопротекторы (эссенциале 250-500 мг/сут, гептрал 400-800 мг/сут) назначались с целью снижения последствий гепатотоксического воздействия алкоголя. Течение сеансов анестезии у большинства больных тяжелым ААС было гладким. Во время анестезии наблюдались единичные случаи кратковременного (до 5-10 сек.) психомоторного возбуждения. Транквилизаторы при этом не применялись, так как симптомы возбуждения быстро исчезали и за время сеанса анестезии повторно не наблюдались. Время достижения желаемого уровня анестезии составляло 6,0±2,5 мин. Больные находились в палате интенсивной терапии от 2-х до 3-х суток с проведением сеансов терапии ксеноном от 1 до 3-х раз в сутки, далее переводились на общий лечебный режим. Терапию ксеноном продолжали 1-2 раза/сутки (по показаниям), предпочтительно - на ночь. Общее количество – 5-6 сеансов. Нейролептики, транквилизаторы и снотворные препараты не назначались.

Терапия больных в контрольной группе исследования.

  1. У 5 больных контрольной группы (14,3%) наблюдался ААС легкой степени тяжести. Стандартная медикаментозная терапия включала: внутривенные капельные инфузии глюкозо-электролитных растворов до 800-1200 мл/сутки, витаминотерапия. Дополнительно по симптоматике назначались транквилизаторы (реланиум 10-20 мг/сут), нейролептики (дроперидол 5-10 мг/сут), антидепрессанты (амитриптилин 25-50 мг/сут). Снотворные средства (феназепам 1-2 мг, диазепам 10-20 мг) назначались на ночь с 1-го дня лечения до стабилизации сна. Лечение больных на всем протяжении проводилось в отделении с общим лечебным режимом.

  2. ААС средней степени тяжести наблюдался у 22 больных (62,9%). Вегетативные, гемодинамические и поведенческие расстройства были выражены умеренно. Стандартная медикаментозная терапия включала: внутривенные капельные инфузии глюкозо-электролитных растворов 1200-1400 мл/сутки, витаминотерапия; симптоматическая терапия. Для купирования манифестных проявлений ААС с момента поступления назначались транквилизаторы (реланиум 10-20 мг/сут), нейролептики (дроперидол 5-10 мг/сут), антидепрессанты (амитриптилин 25-50 мг/сут). Снотворные средства (феназепам 1-2 мг, диазепам 10-20 мг) назначались 1-2 раза/сут с 1-го дня лечения до стабилизации сна. Такие больные находились в палате интенсивной терапии до 3-4-х суток, далее переводились на общий лечебный режим. У 2 больных с ААС средней степени тяжести течение болезни осложнилось транзиторным психотическим расстройством, что потребовало дополнительного назначения антипсихотических средств и инфузионной детоксикационной терапии в условиях ПИТ.

  3. ААС тяжелой степени был диагностирован у 8 больных – 22,8%. Таким больным проводилось лечение в условиях палаты интенсивной терапии на протяжении 4-6 дней. У 2 больных ААС протекал с преимущественными гемодинамическими и вегетативными расстройствами (нестабильной гемодинамикой, нарушениями сердечного ритма, профузным потоотделением). Эти расстройства, как правило, сопровождались психомоторным возбуждением, страхом смерти. У 6 больных этой группы ААС протекал с интеллектуально-мнестическими нарушениями, судорогами и осложнился развитием алкогольного делирия, что потребовало дополнительного назначения антипсихотических средств и инфузионной детоксикационной терапии в условиях палаты интенсивной терапии. Интенсивная терапия при тяжелом ААС включала в себя: инфузионную детоксикацию (до 1600 мл/сут), коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений, профилактическую противосудорожную терапию (карбамазепин 200-400 мг/сут), нейротропную терапию, гепатопротекторы (эссенциале 250-500 мг/сут, гептрал 400-800 мг/сут). С момента поступления назначались транквилизаторы (реланиум 20-40 мг/сут), снотворные средства (феназепам 3-6 мг/сут, диазепам 20-40 мг/сут), нейролептики (дроперидол 10-20 мг/сут), антидепрессанты (амитриптилин 50-75 мг/сут).


Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2008 05
avtoref -> Состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно сосудистой патологией и низкой минеральной плотностью костной ткани периферического скелета 14. 00. 21 Стоматология 14. 00. 05 Внутренние болезни
avtoref -> Сочетанное применение еr: yag и nd: yag лазеров для хирургического лечения радикулярных кист челюстей 14. 01. 14 «Стоматология» (медицинские науки) 14. 01. 13 «Лучевая диагностика, лучевая терапия»
avtoref -> Применение лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с гуморальными иммунодефицитными состояниями 14. 00. 21 «Стоматология» 14. 00. 16 «Патологическая физиология»
avtoref -> Клинико-экспериментальное обоснование препарирования окклюзионной поверхности зубов при ортопедическом лечении несъёмными протезами 14. 01. 14 «Стоматология»
avtoref -> Цифровые технологии в диагностике изменений структуры костной ткани зубочелюстной системы 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия
avtoref -> Оценка эффективности обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием дентальной объемной томографии 14. 01. 14 Стоматология 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия
2008 05 -> Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении хронических неспецифических сиаладенитов 14. 00. 21 «Стоматология» 03. 00. 07 «Микробиология»
2008 05 -> Ретроспективный анализ эффективности адьювантной лучевой терапии при раке почки 14. 00. 40 «Урология» 14. 00. 14-
2008 05 -> Профилактика осложнений гестации и нарушений лактации при перенашивании беременности 14. 00. 01 Акушерство и гинекология


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница