Рекомендации санкт-петербургского общества анестезиологов и реаниматологов по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме



Скачать 134,88 Kb.
Дата28.12.2016
Размер134,88 Kb.




РЕКОМЕНДАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ при тяжелой черепно-мозговой травме
1. Рекомендации отражают основные тенденции в лечении больных с ЧМТ, обобщенные в материалах отечественных и международных конференций, съездов, симпозиумов, включенные в международные протоколы лечения этой категории больных, одобренные ведущими специалистами Санкт-Петербурга и России. Мнения отдельных специалистов могут не совпадать с положениями рекомендаций, что естественно для современного этапа развития медицинской науки.

2. Предлагаемые для включения в рекомендации препараты зарегистрированы в России, апробированы ведущими специалистами. Настоящие рекомендации следует рассматривать не как стандарт, а как оптимальную схему лечения, к которой необходимо стремиться, и как способ выработки единых подходов среди анестезиологов-реаниматологов города к интенсивной терапии данной категории пострадавших.

3. Общество не предполагает в течение 2-3 лет вносить в рекомендации кардинальные изменения. При подтверждении эффективности рекомендаций предполагается использовать их в качестве основы для разработки стандарта оказания помощи данной категории больных.

4. Кроме общепринятой в России классификации нарушений сознания при ЧМТ предлагается пользоваться и оценкой нарушений сознания при помощи шкалы "GLASGOW COMA". Это облегчит восприятие результатов нашей работы за рубежом, так как она имеет хождение во всем мире за исключением России и стран СНГ.


ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ШКАЛЫ

«GLASGOW COMA»

  1. РЕЧЕВАЯ РЕАКЦИЯ: Баллы:

  • правильная речь....................……………………………....………....... 5

  • спутанная речь...................………………………….……….....…........ 4

  • членораздельная речь (отдельный набор слов).……………....…….... 3

  • нечленораздельная речь (непонятные звуки)………………….....…... 2

  • отсутствие речевой продукции.……………………………………....... 1

  1. ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ:

  • по команде или просьбе выполняет двигательные задания..……...... 6

  • локализация боли…………...…………………………………….......... 5

  • удаление конечности от источника раздражения..………………....... 4

  • аномальное сгибание (декортикационная регидность)..……….......... 3

  • аномальное разгибание (децеребрационная регидность).………..….. 2

  • отсутствие реакции на боль..……………………...………………….... 1

  1. ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ:

  • произвольное...........................………………………………………... 4

  • по просьбе, на оклик............………………………………………...... 3

  • на болевое раздражение............…………………………………….... .2

  • отсутствие реакции………....……………………………………….... 1

*Ориентировочное соотношение с Российской классификацией нарушения сознания:

  • 8 баллов и ниже – соответствует коме I-II-III;

  • 9-11 баллов – сопор;

  • 12-13 баллов – оглушение;

  • 14-15 баллов – практически ясное сознание.

1. Догоспитальный этап


Мероприятия

примечание

  • Оценка по Glasgow Scale, описание состояния и реакций зрачков.

  • Стабилизация жизненно-важных функций по общим принципам, в т.ч. ингаляция кислорода, при необходимости - интубация трахеи, коникотомия, стабилизация гемодинамики.

Показанием к интубации трахеи трубкой с манжетой, независимо от того будет ли проводиться ИВЛ или трубка заменит воздуховод, являются нарушения дыхания по центральному или периферическому типу у всех больных с ЧМТ в коме (3-5 баллов).




У
Интубация трахеи с использованием миорелаксантов может быть выполнена бригадой специализированной медицинской помощи и др. медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку. В остальных случаях интубация производится без миорелаксантов.

У больных с тяжелой ЧМТ, особенно при наличии повреждений лица и затылочной области, после интубации трахеи необходимо стабилизировать мягким воротником шейный отдел позвоночника. Использование «тройного приема» Сафара недопустимо. При доставке в лечебное учреждение в обязательном порядке производить спондилограммы;


словия интубации трахеи:


1) стабилизация шейного отдела позвоночника – легкое вытяжение руками.


2) прием Селлика;

3) атропин 0,1 % - 0,5 мл в/в;

4

) использовать гипнотики и анальгетики

короткого действия.



Препараты с коротким периодом действия необходимы для того, чтобы не затруднять проведение полноценного неврологического и нейрохирургического обследования больного в стационаре.

Оптимальные варианты индукции:

а) диприван (рекофол, пропофол 1% Фрезениус) – 1-2 мг/кг

фентанил – 2-5 мкг/кг,

сукцинил-холин – 1-2 мг/кг,

б) вместо дипривана можно

тиопентал натрия – 3-5 мг/кг

в) вместо фентанила можно

стадол – 2-4 мг (в/м, в/в или интрано-

зально)
5) при возникновении реакции на интубационную трубку в дальнейшем либо необходимости проводить ИВЛ – рекофол (диприван, пропофол 1% Фрезениус) – 25-50 мг фракционно каждые 10 мин. и миорелаксант недеполяризующего типа действия, например, ардуан в дозе 4 мг.

Мероприятия

примечание


  • Стабилизация гемодинамики

(на месте происшествия и во время транспортировки)

1


Систолическое АД должно быть не ниже 120, но не выше 160 мм. рт. ст. (у нормотоников).

При повышении АД выше 180 мм рт. ст., неконтролируемом 2адреноагонистами анестезиолог или врач интенсивной терапии может использовать препараты ганглиоблокирующего действия или вазодилятаторы


. Избегать гипотонии: при необходимости инфузия в две вены (0,9% раствор NaCL), вазопрессоры, при чрезмерной гипертензии - 2адреноагонисты центрального действия (клонидин, клофелин) в дозе: 100-200 мкг
2. Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения:

Дормикум – 0,1-0,2 мг/кг и более,

Тиопентал – 3 мг/кг – только врачом бригады специализированной скорой медицинской помощи.

3. При появлении симптомов дислокации головного мозга (анизокария, экстензии верхних конечностей, парез взора вверх, брадикардия, повышение артериального давления и пр.):

Маннитол – 0,5 г/кг,

(вес в кг  2,5 = мл 20% маннитола).

4. При декомпенсации кровообращения в терапию включать глюкокортикоиды – преднизолон – 30-90 мг, метилпреднизолон – 250-500 мг.

Транспортировка


  • Мониторинг – пульсоксиметрия.

  • Всех больных транспортировать по правилам, принятым для больных с повреждением шейного отдела позвоночника.

2. ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП



2.1. Обеспечение диагностических исследований

  • Если больному необходимы дополнительные методы обследования: Компьютерная томография головного мозга, ангиография и пр., то при условии адекватной вентиляции легких (спонтанной или искусственной) и стабильных показателях АД (систолическое давление не ниже 120 мм рт. ст.) для обеспечения необходимого уровня седации и неподвижности пациента необходимо использовать гипнотики и анальгетики короткого действия.




Мероприятия

примечание

Оптимальный вариант: дормикум+стадол

Дормикум – только внутривенно, доза препарата подбирается титрованием, по 1 мг

болюсно – оценка состояния и далее по 1 мг – за 15-20 сек до необходимого эффекта, - психомоторный покой больного, появление невнятной, спутанной речи (обычно необходимо от 2,5 до 7,5 мг).

Стадол - в/м или интраназально – 2-4 мг

Для снятия нежелательных последствий введения дормикума или для облегчения наблюдения за динамикой неврологического статуса больного использовать анексат (внутривенно, титрованием, начиная с 0,1 до 0,5 мг).

Последовательность введения препаратов:

Вначале стадол, затем – дормикум. Анексат по показаниям, после окончания исследования.



2.2. Анестезия при операции

  • Если поставлены показания к оперативному вмешательству, то больной доставляется в операционную без какой-либо премедикации.

  • Препараты, рекомендованные для индукции:

а) дормикум – дозе 0,1-0,3 мг/кг, или

б) диприван (рекофол, пропофол 1% Фрезениус) – в дозе 2-3 мг/кг – для индукции и до 4-5 мг/кг в час для поддержания наркоза, или

в) тиопентал натрия – 2-3 мг/кг,

фентанил:

- индукция – 300-400 мкг (6-8 мл);

- поддержание – 50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин. с введением последней дозы за 40-50 мин до конца операции;

г) миорелаксанты: предпочительнее недеполяризующие.

Последовательность введения препаратов:

недеполяризующий миорелаксант  гипнотик  опиоидный аналгетик.

Препараты, рекомендованные для поддержания анестезии:


  • фентанил – 50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин.;

  • диприван (рекофол, пропофол 1% Фрезениус) – 4-5 мг/кг в час.

Поддержание гемодинамики и газообмена в ходе операции осуществляется в соответствии с принципами, изложенными в разделе 2.3

Начинать с введения недеполяризующего миорелаксанта допустимо лишь при отсутствии признаков, свидетельствующих о возможной трудной интубации.

Введение гипнотика следует начинать до наступления миорелаксирующего эффекта.

Можно использовать и традиционную схему введения – сначала гипнотик, затем миорелаксант и опиодный аналгетик.


Мероприятия

примечание



2.3. Интенсивная терапия
2.3.1. Основные цели :


  • поддержание оптимального перфузионного давления мозга на уровне не ниже 70 мм рт. ст.;

  • предупреждение критического подъема внутричерепного давления;

  • адекватная оксигенация крови;

  • обеспечение нормокапнии;

  • поддержание нормоволемии и нормоосмии внеклеточной жидкости;

  • предупреждение гипер- и гипогликемии;

  • предупреждение гипертермии (> 38o C);

  • ранняя оптимальная энергетическая под

держка.

Энтеральное питание через зонд сразу после стабилизации гемодинамики.

Парентеральное питание – предпочтение отдается препаратам «три в одном» (с относительно низкой долей глюкозы Кабивен)



2.3.2. Меры по предупреждению критического



(выше 20 мм рт. ст.) подъема внутричерепного

давления (ВЧД):


  • у

    Только при АД не ниже 120 мм. рт. ст.


    лучшение венозного оттока подъемом головного конца кровати до 30­о;

  • а


    При условии:

    - АД не ниже 120 мм рт. ст. (у нормотоников)



    декватная седация и анальгезия для обеспечения психомоторного покоя больного (стадол, дормикум);

  • у

    даление избытка жидкости форсированием диуреза:



маннитол – 0.25 г/кг или

фуросемид – 0.25 мг/кг




  • при отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения:

  • наружный дренаж ликвора из желудочков

головного мозга;

- гипотермия до 35о С;

- если несмотря на интенсивную терапию ВЧД держится на высоких цифрах показана двусторонняя декомпрессионная краниотомия..
2.3.3. Ключевые пункты:


  • голова приподнята (постоянно) на 10-30­о

  • адекватная вентиляция (РаСО2 - 30 - 35 мм Hg, РаО2  98 мм Hg, SaO2 > 95%) и кон троль (пульсоксиметрия)



Мероприятия

примечание




  • перфузионное давление мозга не ниже 70 мм рт. ст. (АД систолическое не ниже 120 мм рт. ст. - у нормотоников);

  • нормоволемия:

а) простейшие критерии нормоволемии

- ЦВД – 6-8 см водного столба;

- диурез - 0,5 мл/кг/ч;

- симптом "белого пятна" не > 3 сек

б) Hb – 100 г/л

в) Ht – не ниже 30 об./%

г) альбумин  40 г/л


  • температура тела не более 38­о, при необходимости умеренная гипотермия (до 34оС) ;

  • глюкоза в крови не более 7 ммоль/л (кроме больных сахарным диабетом), при необходимости использовать инсулин;

  • Na плазмы не ниже 140, но и не выше 155 ммоль/л;

  • осмоляльность плазмы 290-310 мосмоль/кг Н20;

  • п
    Дормикум (дозировка подбирается титрованием от 1 мг до 7,5 мг + стадол (2-4 мг) или тиопентал натрия 1-3 мг/кг . час + стадол
    рофилактика судорог, мышечной дрожи, гиперкинезов;


  • п
    Условие - нормоволемия
    ри АД выше 160 мм рт. ст. – стабилизация адренергической активности: 2-адреноагонист клонидин (клофелин) 0,5-1мкг/кг массы тела в течение 8 часов в виде постоянной инфузии (могут применяться -блокаторы), например обзидан;

  • нормализация обменных процессов (инсулиннезависимый транспорт глюкозы в клетку). Стабилизация мозгового кровотока




  • актовегин до 2000 мг – 1-2 раза в сутки в/венно капельно, с первых часов после поступления в течение 7-10 дней;

Может быть заменен солко-серилом

  • инстенон по 2,0 мл – 2-3 раза в день.

  • восстановление баланса между нейротрансмиторными системами через активацию дофаминэргической и торможением глютаматэргической, с целью церебропротекции:

  • ПК-Мерц 400 мг в сутки внутривенно капельно ( инфузия 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч) с 7-10 суток ЧМТ в течение 2-х недель, затем переход на таблетированную форму 200 мг в сутки (по 100 мг 2 раза в день) в зонд

  • Глиатилин (Церепро) – 1-2 грамма в сутки

2


Коррекция повышенной кровоточивости у больных с ЧМТ определяется тем, что основной причиной нарушений гемокоагуляции является синдром ДВС, обусловленный массивной тромбопластинемией из зон первичных или вторичных повреждений головного мозга.
.3.4. Другие важнейшие компоненты:

  • стабилизация гемостаза.



Мероприятия

примечание

В ходе операции:

а) переливание свежезамороженной плазмы

(250-500 мл) внутривенно капельно;

б) трансамин от 0,25 до 1,0 г в 200 мл 0,9% р-ра NaCl;

в) дицинон (этамзилат) по 250-500 мг, в/венно.
В послеоперационном периоде:

а) приподнятое положение головы;

б) свежезамороженная плазма 250 мл (в течение 2-3 дней);

в) трансамин – 0,5 г при нормальной фибринолитической активности крови (ФА). При повышенной ФА – до 2 г в сутки внутривенно капельно. Продолжительность лечения – 4-5 дней, под контролем коагулограммы (с обязательным определением ФА).



  • Антибактериальная терапия:

а) профилактическая:

антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспорины третьего поколения;

Оптимальный вариант:

Лендацин (Роцефин) – 1 г во время операции, 1 г – в первые послеоперационные сутки;

преимущества – широкий антибактериальный спектр и однократное введение суточной дозы.

Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) – 1,2 г в/в кап. за 30-40 мин до оперативного вмешательства ( при продолжении операции более 2-3 часов – повторное интраоперационное введение 1.2 г. Амоксиклава)

Цефазолин 1.0-2.0 г вв

Ванкомицин (Эдицин) 1.0 г вв капельно



б) лечебная:



п
Возможный вариант:

- Лендацин (Роцефин), – 2-4 г в сутки;

- Амикацин - 1 г в сутки.

Амикин – 1 гр. в сутки;



ри возникновении клинических признаков пневмонии, и/или симптомов менингита без риска
P.Aeruginosa:

антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее - комбинация цефалоспоринов третьего поколения с аминогликозидами.



Т

Меронем – 6 г в сутки в/венно, либо

2/3 суточной дозы – в/венно;

1/3 – внутриартериально (внутренняя сонная артерия) в 100 мл 0,9% р-ра NaCl  2 раза.


яжелые формы менингита, особенно на фоне сепсиса или риска
P.Aeruginosa:



  • П
    Омепразол/эзомепразол – 40 мг  2 раза в сутки. Избегать назначения Н2-блокаторов (тахифилаксия, риск развития энцефалопатии).
    рофилактика язв ЖКТ:

-ингибиторы протонной помпы,

парэнтерально





Мероприятия

примечание

  • Основные принципы питания:

а
Оптимальные питательные смеси – «Фрезубин», «Фрезубин с волокнами», "Изокал", «Иншур», «Инпит».


) чем раньше начато энтеральное, тем лучше;

б) если больной не глотает – введение смесей через назогастральный зонд;



в) калораж - не менее 2500 ккал в сутки.



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница