Российской гастроэнтерологической ассоциацией колопроктологов России



Скачать 396,61 Kb.
Pdf просмотр
страница1/4
Дата27.07.2018
Размер396,61 Kb.
  1   2   3   4

Утверждены
Российской гастроэнтерологической ассоциацией
Ассоциацией колопроктологов России
Клинические рекомендации
Синдром раздраженного кишечника
МКБ 10:
К58
Год утверждения (частота пересмотра):
ID:
КР1
URL:
Профессиональные ассоциации:
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Ассоциация колопроктологов России гастроэнтерологической ассоциацией
Ассоциацией колопроктологов России
Клинические рекомендации
Синдром раздраженного кишечника
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Ассоциация колопроктологов России
Согласованы
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.
Синдром раздраженного кишечника года)
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.

2
Оглавление
Ключевые слова: .............................................................................................................. 4
Список сокращений: ....................................................................................................... 4
Термины и определения ................................................................................................. 4 1. Краткая информация .................................................................................................. 4 1.1 Определение ................................................................................................................ 4 1.2 Этиология и патогенез .............................................................................................. 4 1.3 Эпидемиология ........................................................................................................... 5 1.4 Кодирование по МКБ 10 ........................................................................................... 6 1.5 Классификация .......................................................................................................... 6 2. Диагностика .................................................................................................................. 7 2.1 Жалобы и анамнез ..................................................................................................... 7 2.2 Физикальное обследование .................................................................................... 10 2.3 Лабораторная диагностика .................................................................................... 10 2.4 Инструментальная диагностика ........................................................................... 10 2.5 Иная диагностика .................................................................................................... 10 2.6 Алгоритм диагностики ........................................................................................... 12 3. Лечение ........................................................................................................................ 13 3.1 Консервативное лечение ........................................................................................ 13 3.1.1 Диета и образ жизни ............................................................................................. 13 3.1.2 Препараты для купирования боли......................................................................... 14 3.1.3 Препараты для купирования диареи .................................................................... 14 3.1.4. Препараты для лечения запора ............................................................................ 15 3.1.5 Препараты комбинированного действия ............................................................ 18 3.1.6 Пробиотики ............................................................................................................. 19 3.1.7 Психотропные препараты .................................................................................... 20 3.2 Хирургическое лечение .......................................................................................... 22 4. Реабилитация .............................................................................................................. 22 5. Профилактика и диспансерное наблюдение ........................................................ 22 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания . 23 7. Критерии оценки качества медицинской помощи ............................................. 24
Список литературы ....................................................................................................... 25
Приложение А1. Состав Рабочей группы ................................................................. 32
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций. .......... 34
Приложение А3. Связанные документы ................................................................... 37

3
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ........................................................ 38
Приложение В. Информация для пациента ............................................................. 40

4
Ключевые слова:
Синдром раздраженного кишечника
Функциональное заболевание кишечника
Запор
Диарея
Список сокращений:
ВГЧ – Висцеральная гиперчувствительность
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
РКИ – Рандомизированное контролируемое испытание
СИБР – Синдром избыточного бактериального роста
СИОЗС – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СРК – Синдром раздраженного кишечника
СРК-Д – Синдром раздраженного кишечника с диареей
СРК-З – Синдром раздраженного кишечника с запором
СРК-С – Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант
СРК-Н – Неклассифицируемый синдром раздраженного кишечника
ТЦА – Трициклические антипрессанты
УДД – Уровень достоверности доказательств
УУР – Уровень убедительности рекомендаций
Термины и определения
Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более):
Связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
1.2 Этиология и патогенез
Согласно современной концепции патогенеза СРК в формировании данного заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, а также психо- социальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга

5
(способности преодолевать стресс) и недостаточную социальную поддержку. Сочетание данных составляющих приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки.
Однако, в настоящее время схема патогенеза может быть дополнена целым рядом звеньев, касающихся изменений, локализованных на уровне кишечной стенки: таких как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.
Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии, и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. Так, в публикациях последних лет приводятся данные о повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК.
Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) и усилению эфферентной иннервации кишечника.
Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 75–100% больных СРК. В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов.
1.3 Эпидемиология
СРК страдают от 10 до 15% населения. Однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, в 15-
44,6% случаев, СРК сочетается с СФД.
Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [2].

6 1.4 Кодирование по МКБ 10
K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи
1.5 Классификация
Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому – типы 6 и 7
(Таблица 1).
Т
ип 1
Отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются
Т
ип 2
В форме колбаски, но комковатый
Т
ип 3
В форме колбаски, но с ребристой поверхностью
Т
ип 4
В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
Т
ип 5
Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Т
ип 6
Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул
Т
ип 7
Водянистый, без твердых частиц
Таблица 1. Бристольская шкала форм кала.
При классификации синдрома раздраженного кишечника, в зависимости от характера изменений стула, выделяют:

СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по
Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале.
Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале);

СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по
Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале.
Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале);

Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула
1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале.
Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея
(более, чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале;

7

Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
2. Диагностика
Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов.
Согласно Римским Критериям IV [3], СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):
 связана с дефекацией;
 сочетается с изменением частоты стула;
 сочетается с изменением консистенции стула.
Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза:
1.
Синдром раздраженного кишечника с диареей.
2.
Синдром раздраженного кишечника с запором.
3.
Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант.
4.
Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант.
2.1 Жалобы и анамнез
Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключения органических заболеваний ЖКТ и отсутствия «симптомов тревоги» [4,5].
Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

кишечные;

относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
(например, тошнота, изжога);

негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

8
Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным.
При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6,7]:
1.
Боль в животе:
Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую.
Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы [8]. Более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли.
2.
Ощущение вздутия живота:
Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.
3.
Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования:
Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до
4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.
При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде
«карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале [7].
Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для
СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника.
4.
Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника.
Следует тщательно оценить правильность понимания пациент ами ов терминов
«запор» и «понос». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могу предъявлять

9 жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами.
Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:

Диспепсия (отмечается у 15 – 44,6% пациентов с СРК), тошнота, изжога
[9,10];

Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;

Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) [11];

Диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин [12];

Нарушение ночного сна
При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.
Симптомы тревоги
Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
Жалобы и анамнез:
 потеря массы тела;
 начало в пожилом возрасте;
 ночная симптоматика;
 рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
 постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
 прогрессирующее течение заболевания.
Непосредственное обследование:
 лихорадка;
 изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).
Лабораторные показатели:
 снижение уровня гемоглобина;
 лейкоцитоз;
 повышение СОЭ;

10
 наличие скрытой крови в кале;
 изменения в биохимическом анализе крови;
 стеаторея и полифекалия.
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и в обязательном порядке включать в себя осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки (УДД 5, УУР D) [8].
2.3 Лабораторная диагностика
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С- реактивного белка, общий анализ мочи, кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе (УДД 5, УУРD) [14].
2.4 Инструментальная диагностика
При отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов (УДД 5, УУРD) [15]. Вероятность выявления различных видов органического поражения ЖКТ («предтестовая вероятность») у пациентов с симптомами СРК представлена ниже в Таблице 2.
Органическое поражение
ЖКТ
Пациенты с СРК (%)
Общая популяция (%)
Колит / ВЗК
0,51-0,98 0,3-1,2
Колоректальный рак
0-0,51 4,0-6,0
Целиакия
4,67 0,25-0,5
Инфекция ЖКТ
0-1,7
Нет данных
Дисфункция щитовидной железы
6,0 5,0-9,0
Непереносимость лактозы
22,0-26,0 25,0
Таблица 2. Предтестовая вероятность органического поражения ЖКТ у пациентов с симптомами, соответствующими СРК [16].
Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) [17,18].
2.5 Иная диагностика
Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями [19,20]:

11

Целиакия (глютеновая энтеропатия) [21], для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может служить причиной замедленного развития ребенка.
Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе;

Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;

Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;

Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста [22]. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;

Радиационный (постлучевой) колит;

Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;

Ишемическая болезнь органов пищеварения;

Рак толстой кишки;

Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;

Лямблиоз;

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки;

Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области);

12

Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов;

Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков;

Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.
К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь, диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).
2.6 Алгоритм диагностики
Краткий алгоритм диагностики СРК представлен в Приложении Б.
В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др., могут протекать
«под маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований (limitedtesting). По мнению авторов, диагноз
СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и
– при наличии клинических показаний – результатах колоноскопии.
Однако, такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги» (см. посвященный дифференциальной диагностике раздел 2.5). Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований:

Клинический и биохимический анализ крови;

Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

Исследование уровня гормонов щитовидной железы;

Анализ кала для выявления скрытой крови;

13

Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp.,
Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

Каталог: files
files -> Детская стоматология
files -> Лекция №1. «Введение. Анатомо-физиологические аспекты органов ротовой полости и их особенности у различных видов животных»
files -> Стоматология
files -> Стоматология
files -> Учебный план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Терапевтическая стоматология


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница