Руководство второе издание проведение



Скачать 259,69 Kb.
Pdf просмотр
страница1/4
Дата19.08.2018
Размер259,69 Kb.
  1   2   3   4

ПРОВЕДЕНИЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
АБОРТА В УСЛОВИЯХ
НЕХВАТКИ РЕСУРСОВ
ВВОДНОЕ РУКОВОДСТВО
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ

ПРОВЕДЕНИЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА В
УСЛОВИЯХ НЕХВАТКИ РЕСУРСОВ:
ВВОДНОЕ РУКОВОДСТВО
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ
УЧЕНЫЕ И ВРАЧИ, ВНЕСШИЕ ВКЛАД В ПЕРВОЕ ИЗДАНИЕ:
Д-Р ПОЛ БЛУМЕНТАЛЬ, Д-Р ШЕЛЛИ КЛАРК, Д-Р КУРУС ДЖ. КОЙАДЖИ, Д-Р ШАРЛОТТ ЭЛЛЕРТСОН,
Д-Р КРИСТИАН ФИАЛА, Г-ЖА ТЕМБИ МАЗИБУКО, Д-Р ВУ KУИ НХАН, Д-Р АНДРЭ УЛМАНН,
Д-Р БЕВЕРЛИ ВИНИКОФФ
РЕДАКТОРСКИЙ СОСТАВ:
КАТРИНА АБУАБАРА И ДЖЕННИФЕР БЛУМ, СОВЕТ ПО ПРОБЛЕМАМ НАРОДОНАСЕЛЕНИЯ (ПЕРВОЕ
ИЗДАНИЕ)
ХИЛЛАРИ БРЭКЕН, GYNUITY HEALTH PROJECTS (ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ)
_______________________________________________
БЛАГОДАРНОСТЬ ЗА СОДЕЙСТВИЕ:
МЫ БЛАГОДАРИМ ФОНД РОКФЕЛЛЕРА И ПРИНАДЛЕЖАЩИЙ ЕМУ ЦЕНТР БЕЛЛАДЖИО ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
МЕСТА И УСЛОВИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВЫХ ВСТРЕЧ, КОТОРЫЕ ПОЛОЖИЛИ НАЧАЛО ДАННОМУ
ПРОЕКТУ. МЫ ТАКЖЕ БЛАГОДАРИМ СОВЕТ ПО ПРОБЛЕМАМ НАРОДОНАСЕЛЕНИЯ ЗА ВКЛАД В СОЗДАНИЕ
ДАННОГО РУКОВОДСТВА. МЫ ВЫРАЖАЕМ БЛАГОДАРНОСТЬ ФОНДУ ДЭВИДА И ЛЮСИЛ ПАККАРД И ДОНОРУ,
ПОЖЕЛАВШЕМУ ОСТАТЬСЯ НЕИЗВЕСТНЫМ, ЧЬИ ПОЖЕРТВОВАНИЯ ПОМОГЛИ ПРЕТВОРИТЬ В ЖИЗНЬ
ПРОЕКТ СОЗДАНИЯ ДАННОГО РУКОВОДСТВА.
МЫ ВЫРАЖАЕМ БЛАГОДАРНОСТЬ ЗА ВКЛАД ВО ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ СЛЕДУЮЩИМ ЛИЦАМ:
ЭРИКА ЧОНГ, МЕЛАНИ ПЕНЬЯ, КЕЙТЛИН ШЕННОН, Д-Р ЯЭЛЬ СВИКА

Переводчик: Лия Роуш
Проверка технической информации: Тамар Церетели
Вся информация, содержащаяся в руководстве, защищена авторским правом © 2009 Gynuity Health
Projects. Данный материал не может быть воспроизведен без письменного разрешения авторов. Для получения разрешения на воспроизведение данного документа, пожалуйста, свяжитесь с Gynuity Health
Projects по адресу электронной почты pubinfo@gynuity.org.
Gynuity Health Projects
15 East 26th Street, 8th Floor
New York, NY 10010 U.S.A.
Тел: 1.212.448.1230
Факс: 1.212.448.1260
Адрес в интернете: www.gynuity.org
Информация: pubinfo@gynuity.org

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
После выхода в свет первого издания данного руководства в 2004 г., доступ к медикаментозному аборту значительно расширился и его стали применять намного чаще. Мы написали второе издание
«Проведение медикаментозного аборта в условиях нехватки ресурсов: вводное руководство», чтобы внести в него важные научные достижения и инновационные разработки, внедренные в клиническую практику. Эти изменения свидетельствуют о появлении протоколов, которые могут быть использованы во многих странах мира в условиях нехватки ресурсов. Новое название «Проведение медикаментозного аборта в условиях нехватки ресурсов» указывает на более широкое применение этого метода. Главы и рассматриваемые в них темы представлены в той же последовательности, что и в первом издании. Во втором издании содержится обновленная информация о способах применения мизопростола, инфекции при медикаментозном аборте, проведении медикаментозного аборта в конце первого триместра, телемедицине в рамках медикаментозного аборта, международных и местных медицинских нормативных документах, регламентирующих проведение медикаментозного аборта с помощью мифепристона–мизопростола, а также перечень дополнительных информационных ресурсов, имеющихся в настоящее время.

Содержание
I.
Введение ........................................................................................................................................... 1
II. Обзор ............................................................................................................................................... 3
Мифепристон и механизм его действия

Эффективность

Безопасность

Приемлемость

III. Принятие решения о медикаментозном аборте .............................................................................8
Кому показан медикаментозный аборт?

Установление срока беременности для решения вопроса о пригодности метода

IV.
Протоколы медикаментозного аборта с применением мифепристона и простагландина .......................................................................................................................... 12
Дозы, способы и время применения

График посещения клиники

Устранение побочных эффектов и лечение осложнений

Контрольное обследование

V.
Консультирование и предоставление необходимой информации .............................................. 21
Выбор метода

Обследование с целью установления пригодности метода

Подготовка женщины к тому, чего ей следует ожидать в ходе аборта

Контрацепция после медикаментозного аборта

VI. Расширение возможностей использования мифепристона ........................................................ 25
Подготовка медперсонала

Компоненты оказания услуг

Распространение информации

Мифы о медикаментозном аборте

Борьба с негативными стереотипами в отношении аборта

VII. Медикаментозный аборт с применением мифепристона и мизопростола в конце первого триместра беременности ..............................................................................................................31
Сходство с медикаментозным абортом на ранних сроках беременности

Различия с медикаментозным абортом на ранних сроках беременности

VIII. Там, где нет мифепристона ........................................................................................................... 33
Метотрексат и мизопростол

Мизопростол

IX. Взгляд в будущее ........................................................................................................................... 39

X.
Приложения .................................................................................................................................. 41
Эффективность мифепристона–мизопростола, метотрексата–мизопростола и одного
• мизопростола при медикаментозном аборте на ранних сроках
Перечень вопросов, обсуждаемых во время консультации

Образец формы информированного согласия

Участники встречи, проходившей в Белладжио

Дополнительные информационные ресурсы

XI. Список литературы ...................................................................................................................... 52

1
I. ВВЕДЕНИЕ
Термин «медикаментозный аборт» означает прерывание беременности с помощью лекарственных препаратов, вызывающих выкидыш, что является альтернативой хирургическому вмешательству.
1
Идея об использовании лекарственных препаратов для прерывания беременности существовала на протяжении многих веков, но реальные, основанные на научных доказательствах методы медикаментозного прерывания беременности в первом триместре, появились только 25 лет назад.
Мифепристон (широко известный под названием RU-486) был разработан во Франции в
1970–80-х годах исследователями, занимающимися изучением глюкокортикоидных рецепторов.
Первое клиническое испытание препарата в качестве средства, вызывающего выкидыш, было проведено в Женеве в 1981 г. В 1985 г. исследователи сообщили, что при использовании мифепристона в комбинации с аналогом простагландина (сегодня практически повсеместно применяется мизопростол), его эффективность повышается. В 1988 г. Франция стала первой страной
(помимо Китая), давшей разрешение на использование мифепристона в комбинации с аналогом простагландина для прерывания беременности на ранних сроках. С тех пор метод постепенно распространился по всему земному шару, и миллионы женщин во всем мире использовали его.
В настоящее время мифепристон зарегистрирован в более чем 40 странах. В 2005 г. Всемирная
Организация Здравоохранения (ВОЗ) включила мифепристон в «Типовой перечень жизненно важных лекарственных препаратов». За последние годы на рынке появилось несколько новых препаратов мифепристона и аналогов простагландина (мизопростол), за счет чего снизилась стоимость обоих препаратов и они стали более доступными. Благодаря новым упрощенным схемам применения препаратов, медикаментозный аборт стал более приемлемым методом, как для женщин, так и для медработников. Все эти новые разработки вкупе помогают все большему числу женщин получить доступ к нехирургическому методу прерывания беременности. Медикаментозный аборт предоставляет женщинам возможность получить доступ к безопасному аборту, так как он может проводиться медработниками в регионах, где хирургический аборт не всегда доступен или сопряжен с риском развития осложнений.
Первое издание данного руководства (2004 г.) явилось результатом встречи, проведенной в г. Белладжио, Италия, в июле 1998 г., на которой группа, в состав которой входили исследователи, медицинские работники, лица, отстаивающие права на охрану здоровья женщин, доноры, представители министерств здравоохранения, обсудила возможности проведения медикаментозного аборта на международной арене. После долгих дебатов группа пришла к единому мнению, заключающемуся в том, что медикаментозный аборт с помощью препарата мифепристон с последующим приемом соответствующего простагландина реально выполним, безопасен, эффективен и приемлем для женщин, проживающих в развивающихся странах.
2
Движимая полученным на первой встрече импульсом, небольшая группа специалистов по медикаментозному аборту со всех уголков земного шара собралась в июле 2000 г. для разработки рекомендаций по использованию метода в условиях нехватки ресурсов. Целью второй встречи было создание полного и простого для понимания руководства для использования медицинскими работниками и лицами, занимающимися разработкой политики, по всему миру.

2
В 2009 г. руководство было переработано с целью внесения последних научных разработок и программных изменений, касающихся использования мифепристона–мизопростола для прерывания беременности на ранних сроках. Новое название «Проведение медикаментозного аборта в условиях нехватки ресурсов: вводное руководство» указывает на то, как эти разработки и изменения содействовали созданию упрощенных протоколов медикаментозного аборта, которые можно использовать в условиях нехватки ресурсов по всему миру.
Как пользоваться данным руководством
Данное руководство предназначено для медицинских работников и лиц, занимающихся разработкой политики, заинтересованных в изучении медикаментозного метода безопасного прерывания беременности на ранних сроках. Информация, содержащаяся в данном руководстве, рассчитана на читателей, имеющих базовые знания в области репродуктивной биологии и услуг по охране здоровья женщин. Руководство также может быть использовано в качестве вводного курса теми, кто не имеет предварительных знаний о медикаментозном аборте. Имеются перекрестные ссылки на темы, упоминаемые чаще, чем один раз.

II. ОБЗОР
A. Мифепристон и механизм его действия
Мифепристон – препарат, обладающий антипрогестероновым действием, который разрешено использовать для прерывания беременности во многих странах. В некоторых европейских странах мифепристон также разрешено использовать для размягчения шейки матки перед прерыванием беременности в первом триместре, размягчения шейки матки для прерывания беременности во втором триместре и стимуляции родов в случае внутриутробной гибели плода. В настоящее время изучаются возможности его применения по ряду других медицинских показаний. Мифепристон блокирует рецепторы, чувствительные к прогестерону, и при его использовании на ранних стадиях беременности, матка утрачивает способность удерживать растущий эмбрион. Мифепристон также способствует повышению уровня эндогенных простагландинов и расширяет шейку матки, тем самым ускоряя изгнание продуктов зачатия.
Применение только одного мифепристона для прерывания беременности сроком не более 49 дней от начала последней менструации (НПМ) эффективно приблизительно в 60–80% случаев.
В связи с тем, что препарат повышает чувствительность матки к простагландинам, усиливающим сократительную деятельность матки, использование мифепристона в комбинации с аналогом простагландина повышает эффективность метода. Изначально в Европе использовали сульпростон
(простагландин в виде инъекций) и гемепрост (влагалищные свечи). С применением сульпростона связывали несколько случаев сердечно-сосудистых заболеваний, включая один случай инфаркта миокарда со смертельным исходом, и по этой причине он был заменен на мизопростол (аналог простагландина для перорального приема). Гемепрост все еще иногда применяется в Великобритании и Швеции во втором триместре беременности. Сегодня практически повсеместно вместе с мифепристоном назначается простагландин мизопростол, которому отдается предпочтение, в связи с его безопасностью, низкой стоимостью, доступностью, устойчивостью при комнатной температуре и простотой применения.
3
Мизопростол можно назначать перорально, вагинально, буккально (за щеку) или сублингвально (под язык) и, обычно его принимают через 24–48 часов после приема мифепристона.
3
Темы, рассматриваемые в данной главе
Мифепристон и механизм его действия

Эффективность мифепристона в комбинации с простагландинами при
• медикаментозном прерывании беременности на ранних сроках
• Безопасность и приемлемость метода

4
Б. Эффективность
Под успешным медикаментозным абортом понимается полное прерывание беременности без хирургического вмешательства. Показатели эффективности применения мифепристона–
мизопростола для медикаментозного прерывания беременности в начале первого триместра очень высоки, как правило, порядка 95% (см. показатели эффективности по результатам клинических испытаний в приложении А), а по данным некоторых служб здравоохранения, эти показатели еще выше (98,5% – согласно Американской федерации по планированию семьи).
4,5
Под неудачным абортом понимается прерывание беременности, при котором возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Причиной этого может быть продолжающаяся беременность, неполное изгнание продуктов зачатия, сильное кровотечение, решение врача/медработника о том, что медикаментозный аборт должен быть завершен хирургическим путем или желание женщины.
Менее чем у 5% женщин изгнание продуктов зачатия происходит после приема мифепристона, но до приема мизопростола.
6
У большинства женщин изгнание происходит в течение 24 часов после приема мизопростола, но иногда для полного завершения процесса требуется до 2-х недель.
Факторы, которые могут повлиять на эффективность метода:
Срок беременности:

Эффективность медикаментозного аборта снижается по мере увеличения срока беременности. Метод высокоэффективен (при буккальном, сублингвальном и вагинальном применении мизопростола) при сроке беременности не более 9 недель от НПМ. Мизопростол, применяемый перорально, также весьма эффективен при сроке беременности не более 8 недель от НПМ, но его эффективность несколько снижается при более поздних сроках беременности
(см. приложение А). Метод эффективен и в конце первого триместра и многие другие схемы могут быть в равной степени использованы (см. главу VII).
Схемы применения мифепристона–мизопростола для медикаментозного прерывания
• беременности варьируются в зависимости от доз мизопростола, интервала времени между приемом препаратов, способа применения мизопростола. При сроках беременности менее 8 недель выбор схемы, по всей видимости, практически не влияет на эффективность метода, но имеются данные, свидетельствующие в пользу того, что при сроках беременности более 8 недель от НПМ схема лечения может отразиться на эффективности метода (см. главу IV, параграф А).
Хотя опыт врача, наверное, имеет даже большее значение, чем то, какая именно схема выбрана.
Врач/медработник: Показатели эффективности метода у врачей/медработников, использующих
• один и тот же метод, зачастую значительно отличаются. Врач/медработник может принять решение о завершении аборта хирургическим способом для собственного удобства, а не по медицинским показаниям, или может ошибочно заключить, что полного аборта не было и осуществить хирургическое вмешательство. Факторы, которые могут привести к ненужному вмешательству, включают неправильную клиническую оценку, поспешность врача/медработника или отсутствие опыта использования данного метода. По мере того, как врачи/медработники осваивают данный метод, они достигают более высоких показателей эффективности, так как они готовы дольше ждать полного завершения медикаментозного аборта.
7,8
Кроме того, по мере накопления медицинским персоналом уверенности и опыта, они могут лучше поддержать и проконсультировать женщину, которая, в противном случае, может настоять на хирургическом вмешательстве, несмотря на первоначальное желание прервать беременность без операции.

График посещения клиники: Протоколы, предусматривающие больший интервал времени между
• приемом препаратов и посещением клиники для контрольного обследования и/или несколькими посещениями, обеспечат лучшие показатели эффективности метода, поскольку у некоторых женщин аборт завершается лишь через несколько дней и даже недель после приема препаратов.
Многие женщины как можно раньше хотят знать, произошел ли аборт, поэтому назначение ранних консультаций позволит повысить уровень удовлетворенности пациенток. С другой стороны, очень частые визиты могут привести к ненужным вмешательствам, и увеличению числа неудачных абортов.
В. Безопасность
Медикаментозный аборт с помощью мифепристона и мизопростола является весьма безопасным методом прерывания беременности на ранних сроках. Современные методы прерывания беременности, в том числе медикаментозный аборт, при правильном их выполнении, ассоциируются с меньшим риском, чем продолжение беременности.
4,9,10,11,12
Миллионы женщин по всему миру успешно и без риска для здоровья использовали мифепристон для медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках. Ни один из препаратов не имеет отдаленных последствий для здоровья женщин.
13
Наиболее часто упоминаемые проблемы, связанные с безопасностью метода:
Обильное кровотечение: Кровотечение легче перенести, если женщина проинформирована
• относительно того, чего ей следует ожидать и когда обратиться за помощью, в случае сильного или длительного кровотечения (см. главу IV, параграф В). Случаи сильного кровотечения, когда может понадобиться переливание крови, крайне редки – наблюдаются менее чем у одной из 2000 женщин, прибегнувших к медикаментозному аборту.
4,14,15
Внематочная беременность: Мифепристон не осложняет течения внематочной беременности, но
• и не прерывает ее. Тщательное обследование до аборта и тщательное наблюдение на появление симптомов после аборта, помогут диагностировать внематочную беременность и направить пациентку на соответствующее лечение.
Тератогенное действие: Лишь у очень небольшого процента женщин беременность продолжает
• развиваться после применения мифепристона–мизопростола. В таких случаях, если женщина меняет свое решение относительно аборта, или врач не диагностирует продолжающуюся беременность во время контрольных посещений, что бывает крайне редко, беременность может развиваться до полного созревания плода. Не исключено, что оба препарата могут иметь тератогенное действие, но нет фактов, указывающих на то, что мифепристон вызывает пороки развития. По имеющейся информации, у матерей, принимавших мизопростол, отмечались случаи рождения детей с дефектами конечностей и синдромом Мебиуса, но данные перспективного анализа не указывают на связь препарата с врожденными пороками развития.
16
В целом, данные по применению мизопростола позволяют предположить наличие связи между врожденными пороками развития и воздействием мизопростола на плод на очень коротком промежутке времени – на самой ранней стадии беременности, когда плод особенно чувствителен к воздействию вредных факторов. В то время как относительный риск развития врожденных пороков, по всей видимости, имеется, абсолютный риск, согласно данным эпидемиологических
5

6
исследований, достаточно низок (менее 10 случаев врожденных пороков развития на 1000 живорожденных детей, подвергшихся воздействию мизопростола в утробе).
17,18
Во время консультаций очень важно разъяснить пациентке необходимость контрольного обследования и прерывания беременности в случае продолжающейся беременности. Все женщины должны быть проинформированы о вероятности рождения ребенка с врожденными пороками развития, в случае, если они решат сохранить беременность после применения мизопростола.
Инфекция: Серьезные инфекционные осложнения после медикаментозного аборта (при которых
• требуются внутривенное введение антибиотиков и госпитализация), наблюдаются редко.
19
В
Соединенных Штатах, где система учета неблагоприятных последствий медикаментозного аборта на ранних сроках беременности хорошо налажена, было зарегистрировано 2 случая инфекции на
1000 абортов.
20
Были зарегистрированы случаи смертельного исхода в связи с инфицированием
C. sordellii и C. perfringens, но они наблюдаются крайне редко, менее чем в 0,5 случаях на
100 тыс. абортов.
21,22
В большинстве случаев, инфекционные осложнения, наблюдаемые после медикаментозного аборта, не являются серьезными и проходят после однократного курса пероральных антибиотиков в амбулаторных условиях.
Репродуктивная функция: Медикаментозный аборт с применением мифепристона и
• мизопростола никак не сказывается на репродуктивной функции женщины.
13
Г. Приемлемость
В целом, исследования показали, что медикаментозный аборт весьма приемлем как для женщин, так и для медработников во всем мире. Так, например, исследования, проведенные в Китае,
Кубе, Индии, Вьетнаме, Непале, Южной Африке, Турции и Тунисе свидетельствуют о том, что 90% женщин были «довольны» или «очень довольны» результатами медикаментозного аборта.
14,23,24,25,26,27,28,29
Исследования, проведенные во Франции, Шотландии и Швеции показали, что
60–70% женщин, не имеющих противопоказаний к медикаментозному аборту, выберут именно этот метод, если им будет предоставлена такая возможность.
30,31
В одном из исследований проводился опрос женщин, которые в прошлом прибегали как к хирургическому, так и медикаментозному аборту, и большинство заявило, что отдают предпочтение медикаментозному, а не хирургическому методу прерывания беременности.
32
Важно отметить, что впечатления женщины об аборте зачастую связаны с обстановкой, в которой проводится аборт.

7
Медикаментозный аборт
Хирургический аборт
Преимущества
Позволяет избежать хирургического
• вмешательства, анестезии
Протекает более естественно, как
• менструация
Менее болезненный (для некоторых
• женщин)
Некоторые женщины лучше
• воспринимают его психологически
Может проводиться средним
• медперсоналом
Женщина может контролировать
• ситуацию, более вовлечена в процесс
Быстрее

Надежнее

Менее болезненный (для некоторых
• женщин)
Некоторые женщины лучше
• воспринимают его психологически
В определенных условиях может
• проводиться средним медперсоналом
Врач/медработник контролирует
• ситуацию
Женщина менее вовлечена в процесс

Недостатки
Кровотечение, схваткообразные боли
• внизу живота, тошнота (настоящие или страх перед их появлением)
Ожидание, неопределенность

Более частые или более длительные
• контрольные посещения (в зависимости от протокола)
Стоимость

Инвазивная процедура

Небольшой риск повреждения матки

Каталог: downloads -> resources
downloads -> Министерство здравоохранения республики беларусь
downloads -> Тема: Некариозные поражения твердых тканей зубов: наследственные нарушения, изменения цвета, тауродонтизм. Диагностика, возможности лечения и профилактики у детей
downloads -> Тема занятия
downloads -> Проявления в полости рта бактериальных заболеваний дифтерия, скарлатина
downloads -> Тема: Поражение слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей. Роль врача-стоматолога в диагностике, лечении и профилактике
resources -> Линические и операционные исследования


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница