Селективная артериальная эмболизация в ургентной терапии кровотечений при миоме матки. 14. 01. 01 акушерство и гинекология



страница1/2
Дата16.03.2017
Размер217 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2



На правах рукописи

ЧУНИХИНА

Наталия Анатольевна


СЕЛЕКТИВНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В УРГЕНТНОЙ ТЕРАПИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ МИОМЕ МАТКИ.


14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2010

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»




Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Салов Игорь Аркадьевич.



Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вдовин Сергей Васильевич;

доктор медицинских наук,

профессор Сумовская Антонина Ефимовна.


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «20» декабря 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Автореферат разослан «18» ноября 2010 г
Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

Наиболее распространённой патологией в гинекологической практике, встречающейся у 25-40% женщин старше 35 лет и нередко сопровождающейся кровотечениями, является доброкачественная опухоль матки – миома (Бохман Я.Б., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2006).

К сожалению, до сих пор единственным наиболее проверенным временем методом лечения кровотечений при миоме матки считается хирургический – гистерэктомия, приводящий к потере менструальной и репродуктивной функций у молодой женщины, часто не реализовавшей полностью материнство (Гурьева В.А. и соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2010; Kroenke T.J., 2008). Однако наряду с функциональными изменениями в послеоперационном периоде отмечаются нарушения метаболизма и другие расстройства, обусловленные эстрогендефицитным состоянием. Несмотря на то, что удаление матки полностью избавляет от кровотечений, Самойлова Т.Е. (2005), Бреусенко В.Г. (2002), Andersen P.E. et al. (2001), Razavi (2002) и др. единогласно отмечали у 70-80% больных после гистерэктомии снижение качества жизни вследствие формирования симптомокомплекса вегетососудистых, психоэмоциональных и обменных нарушений.

Внедрение высоких технологий и развитие эндоскопии в последние 10-15 лет внесли новые методы в лечение кровотечений при миоме матки. В гинекологической практике стали применять инструментальные органосохраняющие методы: трансцервикальную миомэктомию (механическим методом и с помощью гистерорезектоскопа), лазерный гистероскопический миолиз (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Капранов С.А., 2005; Бреусенко В.Г. и соавт., 2006). Авторы отметили, что в 87,3 - 98,7% наблюдений эти манипуляции дают хороший клинический эффект и ведут к полному выздоровлению больных. Однако не всегда возможно использовать указанные методики и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Последнее стало возможным с внедрением нового органосохраняющего метода лечения миомы матки – рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий (РОМА) (Савельева Г.М., 2005; Ravina J.H., 1994, 2006). С 1979 года РОМА используется в качестве средства остановки обильных послеродовых и послеоперационных кровотечений, при артерио-венозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий (Салов И.А. и соавт., 1985, Oliver J.A., Lance J.S., 1979). При этом в доступной литературе научного обоснования РОМА в купировании кровотечений при миоме матки нами не констатировано, не проведён сравнительный анализ эффективности различных методов лечения метроррагий при данной патологии. До настоящего времени вопросы использования РОМА при подслизистой миоме матки остаются нерешёнными (Гурьева В.А. и соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; Broder M.S. et al., 2002). В последние годы клиницисты стали обращать внимание на существенную значимость клинико-экономических показателей при выборе рационального способа лечения с позиции улучшения качества жизни пациента и экономических затрат для государства (Билан М.И., 2004; Борисова О.Г., 2004).

Таким образом, принимая во внимание определённые успехи и достижения, актуальным является обоснование селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий, как гемостатического метода в алгоритме ургентной терапии кровотечений при миоме матки.



Цель исследования

Усовершенствовать ургентную терапию кровотечений при миоме матки путём селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.



Задачи исследования

  1. Оценить недостатки и возможные осложнения традиционной гистерэктомии при изучаемой патологии.

  2. Обосновать использование способа селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

  3. Уточнить взаимосвязь степени купирования патологического процесса и особенностей маточного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии с цветовым картированием и лазерной допплеровской флоуметрии.

  4. Определить клинико-экономическую эффективность селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий в ургентной терапии кровотечений при миоме матки.

Научная новизна

  1. Обосновано применение селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных миомой матки с целью купирования кровотечения.

  2. Разработана оригинальная видеоэндоскопическая методика оценки микроциркуляции миомы матки с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010).

  3. Доказана высокая эффективность эмболизации маточных артерий для остановки кровотечений у больных миомой матки.

  4. Определены особенности гемостазиологических изменений у обследованных пациенток после рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

Практическая значимость

  1. Внедрение в практику селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных миомой матки, осложнённой кровотечением, позволяет элиминировать недостатки и возможные осложнения при традиционной гистерэктомии, сокращает время пребывания больных в стационаре.

  2. Малоинвазивность предлагаемого способа лечения минимизирует медикаментозную агрессию в послеоперационном периоде.

  3. Предлагаемый видеоэндоскопический способ оценки микроциркуляции миомы матки с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить степень васкуляризации опухоли, что оптимизирует прогноз эффективности РОМА при рассматриваемой патологии.

  4. В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте доказана клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа лечения больных миомой матки, осложнённой кровотечением.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Значение предложенного способа селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при миоме матки, осложнённой кровотечением, в элиминации: проявлений операционной травмы и интраоперационных осложнений (кровотечение, ранение смежных органов), - характерных для традиционной гистерэктомии.

  2. Эффективность рентгеноэндоваскулярной технологии в купировании маточного кровотечения на основе исключения интра- и послеоперационных осложнений, снижения частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранения качества жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, – 2005; обществе акушеров-гинекологов, Саратов, - 2008; IVСаратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций, Саратов, - 2009; III Региональном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Саратов, - 2009; IV Региональном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Екатеринбург, – 2010.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК. Получен патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010 г. «Соединительная насадка для лечебно-диагностической аппаратуры».

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений оперативной гинекологии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова и ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница».

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедр акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 40 рисунками. Список литературы включает 106 отечественных и 127 иностранных источников.




МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалами настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения за 94 больными миомой матки. Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На рис.1 представлен дизайн исследования.



На I этапе нашей работы с целью изучения эпидемиологической ситуации по распространённости миомы матки в г.Саратове, а также изучения частоты и характера осложнений радикального хирургического лечения этой патологии, проведён ретроспективный анализ 2166 историй болезни пациенток с диагнозом: миома матки, находившихся на лечении в МУЗ «1 Городская клиническая больница им.Ю.Я.Гордеева» г. Саратова с 2006 по 2009 годы включительно (руководитель - профессор И.А.Салов). Сюда же вошли женщины, которым проводилось комплексное обследование и лечение в период выполнения диссертационной работы.









Рис.1. Дизайн исследования
Основную группу составили 49 больных с диагнозом: миома матки, с выраженным геморрагическим синдромом, которым с целью гемостаза была выполнена селективная эмболизация маточных артерий.

Группа сравнения состояла из 45 больных миомой матки и клиникой маточного кровотечения, которым выполнена абдоминальная супрацервикальная гистерэктомия.

Контрольную группу (n=25) составили относительно здоровые женщины без миомы матки и клинических проявлений грубой соматической патологии, отсутствием HbsAg, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов В и С. В основную группу и группу сравнения больные были отобраны по следующим критериям:

1) критерии включения: миома матки с геморрагическим синдромом, приводящая к анемизации, общие размеры матки до 15-16 недель беременности, размеры миоматозных узлов до 10 см в диаметре; возраст больных от 23 до 47 лет; наличие противопоказаний и/или неэффективность традиционных методов лечения; подтверждённая роль миомы матки в патогенезе бесплодия или невынашивания беременности; желание пациентки.

2) критерии исключения: большие размеры матки (более 16 недель гестации) и узла (более 10 см в диаметре); исключение для ЭМА – субсерозные узлы на тонком основании; некроз узла миомы с явлениями интоксикации; тяжёлое соматическое состояние больной; органная недостаточность; коагулопатии, не поддающиеся лечению (болезни свёртывающей системы крови); пациентки мено - и постменопаузального периодов; наличие злокачественных или предраковых заболеваний гениталий; воспалительный процесс в органах малого таза; артериовенозные пороки развития; лекарственная аллергия на контрастное вещество.

На II этапе проведено комплексное обследование больных миомой матки, осложнённой кровотечением, а также внедрение и использование эмболизации маточных артерий для купирования кровотечений, обусловленных миомой матки.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, гинекологический статус), лабораторные (исследование общего анализа крови, вязкости крови и гематокрита до лечения и на вторые сутки после него) и специальные (ультразвуковая диагностика с допплерометрией и методикой ЦДК, лазерная допплеровская флоуметрия, исследование системы гемостаза).

На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) проводилась оценка микроциркуляции различных тканевых структур матки. Исследования тканевого кровотока были выполнены с использованием лазерного допплерографа «BLF - 21» (фирма «Transonic Systems Inc.», США). Внутриматочное изучение тканевого кровотока проводилось с помощью игольчатого датчика (тип N) с диаметром иглы 1,2 мм, который вводили через операционный канал гистерорезектоскопа (фирма «Karl Storz», Германия) используя соединительную насадку для лечебно-диагностической аппаратуры (патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010).

Ультразвуковая диагностика выполнялась с допплерометрией и методикой цветного допплеровского картирования. Исследование проводилось аппаратом ультразвуковой диагностики «Hitachi - 5500» (фирма Hitachi, Япония) стандартными конвексными датчиками 3,5 МГц.

И


сследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики. Забор крови осуществляли до введения антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов. Анализ тромбоцитарного звена системы гемостаза основывался на оценке качества и агрегационной способности тромбоцитов. Данные показатели определялись при помощи 2-канального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biola»-LA 230 (Россия), сопряжённого через интерфейс с IBM-совместимым компъютером. Для индукции агрегации использовали АДФ фирмы «Технология-стандарт» в концентрации 2,5 ммоль/л. Протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в модификации З.С.Баркагана (1980) определяли с помощью наборов, поставляемых МНПЦ «Технология» (г.Барнаул) на турбидиметрическом гемокоагулометре С GL 2110 (Беларусь). Состояние системы фибринолиза оценивали путём изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков глобулиновой фракции (Ерёмин Г.Ф., Архипов А.Г., 1997). Определение вязкости крови и гематокритного числа проводилось на анализаторе крови реологическом АКР-2 (Добровольский И.А., Лопухин Ю.М., Панфёров А.С. и др., 1997). Гематокритное число в сыворотке крови определяли общепринятым в клинике методом центрифугирования в капилляре стабилизированной цитратом натрия крови.

Артериальные диагностические и лечебные вмешательства выполняли в услових рентгеноперационной на ангиографическом комплексе "Chiradur" (Чехия), оснащенной необходимым оборудованием и медикаментами для оказания анестезиологической и реанимационной помощи. ЭМА была выполнена по методике Сельдингера 49 пациенткам с применением микросфер «Embosphere» (Biosphere Medikal, Rockland) размерами 700-900мкм. Абдоминальная супрацервикальная гистерэктомия (АГ) выполнялась по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом.

На III этапе проведено сравнительное изучение эффективности субтотальной гистерэктомии и эмболизации маточных артерий у обследованных больных.

На IV этапе разработаны практические рекомендации.

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.» с выведением М+m, процентов, логарифмических средних (х) с 95% доверительным интервалом и достоверностью различий Фишера (Р) по критерию Стъюдента (t) (Флетчер Р. и соавт., 1988).


Каталог: uploads -> dsovet -> autoref
autoref -> Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями нижних зубов мудрости 14. 01. 14 стоматология
autoref -> Социальный статус врача-стоматолога общей практики (на примере волгоградской области) 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Особенности течения и лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва 14. 01. 14. стоматология
autoref -> Оценка фармакодинамики комбинаций препаратов, применяемых для тотальной внутривенной анестезии 14. 03. 06 фармакология и клиническая фармакология
autoref -> Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
autoref -> Послеоперационное внутрибрюшинное спайкообразование при эстрогенной недостаточности (клинико экспериментальное исследование) 14. 01. 17- хирургия 14. 01. 01- акушерство и гинекология
autoref -> Синдром ишемии-реперфузии при острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости (клинико-экспериментальное исследование) 14. 01. 17 хирургия
autoref -> Половой диморфизм одонтометрических характеристик у жителей Пензенского региона 21 36 лет в зависимости от параметров кранио-фациального комплекса 14. 03. 01 анатомия человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница