«средства для наркоза»



Скачать 338,98 Kb.
Дата28.12.2016
Размер338,98 Kb.
ТипЛекция
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

проректор по учебной работе ТМА

профессор Тешаев О.Р.

«_____»____________2013

Предмет: фармакология

ЛЕКЦИЯ

для студентов 3 курса лечебного и медико-педагогического факультетов

на тему:
«СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА»

Ташкент – 2013
Составители: Чирко М.Ю. - доцент кафедры фармакологии

Лекция рассмотрена на:

- заседании кафедры, протокол № ____ от «____»______________2013 г.


Зав. кафедрой фармакологии, проф. Шаисламов Б.Ш.

- заседании цикло-предметной секции медико-биологических дисциплин

ЦМК ТМА,

протокол № _____ от «____»______________2013 г.

Председатель ЦПС медико-биологических дисциплин,

проф. Юлдашев А.Ю.




Модель технологии обучения на лекции по предмету фармакология

Тема. Средства для наркоза.

Количество студентов: 20-40

Время - 2 часа (90 мин)

Форма тематического занятия: лекция - информация



План лекции

1. Общая характеристика стадий наркоза

2. Общая характеристика средств для наркоза



3. Показания к применению средств для наркоза.

4. Классификация средств для наркоза.

5. Фармакодинамика, фармакокинетика средств для наркоза.




Цель лекции:

сформировать знание о средствах для наркоза.

Педагогические задачи:

- дать характеристику стадиям наркоза;

- ознакомить с общим представлением о средствах для наркоза;

- объяснить показания к применению средств для наркоза;

- рассказать классификацию средств для наркоза;

- раскрыть особенности фармакодинамики, фармакокинетики средств для наркоза.




Результаты учебной деятельности:

студент должен:

- рассказать о стадиях наркоза;

- рассказать общую характеристику средств для наркоза;

- перечислить показания к применению средств для наркоза;

- рассказать классификацию средств для наркоза;

- описать фармакодинамику, фармакокинетику средств для наркоза.



Методы и

техника обучения



Лекция – информация,

Техники: блиц-опрос, фокусирующие вопросы.



Средства обучения


Текст лекции, лазерный проектор, визуальные материалы, информационное обеспечение.

Формы обучения

Коллективная, фронтальная работа.

Условия обучения

Аудитория, приспособленная для работы с ТСО.

Способы и средства обратной связи

Устные вопросы.


Технологическая карта лекции

Этапы

Время


Деятельность

Преподавателя

Студента

1 этап

Введение

(5 минут)


1.1.Сообщает тему, цель, планируемые результаты лекции, план ее проведения.

1.1.Слушают.

2 этап


Актуализация знаний

(5 минут)



2.1. С целью актуализации знаний студентов задает фокусирующие вопросы:

  • Какие требования предъявляются к средствам для наркоза?

  • На какие группы делятся средства для наркоза?

  • Чем отличаются средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза?

2.1. Отвечают на вопросы.



3 этап

Информационный

(75 минут)


3.1. Последовательно излагает материал лекции по вопросам плана с выведением на экран слайдов и комментируя их содержание. Акцентирует внимание на ключевых моментах темы, предлагает их записать.

3.2. Проводит блиц-опрос и использует систему фокусирующих вопросов:

- Какие стадии наркоза различают?

- Каковы основные механизмы действия средств для наркоза?

- Что такое наркотическая широта?

- Какие свойства характерны для эфирного наркоза?

- Какие побочные действия у средств для ингаляционного наркоза?

- Какова классификация средств для неингаляционного наркоза?

- Каковы особенности действия натрия оксибутирата?

- Почему часто применяют комбинированный наркоз?





3.1. Обсуждают содержание слайдов. Записывают необходимую информацию в лекционную тетрадь.

3.2. Отвечают на вопросы.




4 этап

Заключительный

(5 минут)


4.1.Делает итоговое заключение по теме, концентрирует внимание студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы для будущей профессиональной деятельности.

4.2. Предлагает студентам задавать вопросы и отвечает на них.



4.1. Слушают, записывают.
4.2. Уточняют, задают вопросы.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Известно значительное число веществ, при помощи которых можно управлять многими функциями центральной нервной системы. К ним от­носятся разнообразные химические соединения, влияющие на психическое состояние и эмоции, уменьшающие восприятие болевых ощущений, способствующие развитию сна, вызывающие наркоз и др.

Основой действия большинства нейротропных средств на центральную нервную систему является их способность видоизменять процесс межней­ронной (синаптической) передачи возбуждения. В зависимости от напра­вленности возникающих при этом эффектов различают вещества угнетающе­го и стимулирующего типа. В свою очередь каждую из этих групп условно подразделяют на вещества общего и избирательного действия.

Отличительным свойством веществ «общего действия» является отсут­ствие у них избирательного влияния на определенные центры или функции. Они вмешиваются в деятельность центральной нервной системы на всех ее уровнях. Типичным примером подобных веществ являются средства для нар­коза. Они оказывают выраженное угнетающее влияние на передачу возбуж­дения в центральных звеньях рефлексов, замыкающихся в головном, спин­ном и продолговатом мозге. Это приводит к выключению сознания, пода­влению чувствительности и большинства рефлексов.



Вещества с так называемым избирательным действием влияют пре­имущественно на определенные центры или на функциональные системы, не нарушая деятельности центральной нервной системы в целом. К таким препаратам относятся болеутоляющие средства (группа морфина), противопаркинсонические средства, транквилизаторы и др. Указанные группы веществ отличаются разной степенью избирательности действия на опреде­ленные центры и функции центральной нервной системы. Избирательность (преимущественность) действия лекарственных веществ связана с неодина­ковой чувствительностью к ним разных синапсов, обусловленной различи­ями в их структурной и нейрохимической организации, разной локализацией, сложностью рефлекторных путей, функциональным состоянием соответст­вующих центров.

Нейротропные средства могут влиять на различные этапы синаптичес­кой передачи (в возбуждающих и тормозных синапсах), в частности на:

  1. синтез медиатора;

  2. депонирование медиатора;

  3. процесс освобождения медиатора из нервных окончаний;

  1. взаимодействие медиатора с рецепторами постсинаптической и пресинаптической мембра; нейрональный захват медиа­тора или его метаболитов;

  2. экстранейрональный захват медиатора;

  3. энзиматические превращения медиатора.

Следует учитывать, что нейротропные средства способны влиять на эффекты многих физиологически ак­тивных веществ эндогенного проис­хождения как медиаторного, так и модулирующего типа действия (аце-тилхолин, норадреналин, серотонин, γ-аминомасляная кислота, нейропепγтиды и др.).

Некоторые нейротропные средства оказывают нормализующее влияние на энергетический обмен нейронов. Для исчерпывающего представле­ния о механизмах возникновения тех или иных эффектов необходимо располагать многими данными. Так, требуется определить центры или ассоциации нейронов, наиболее чувствительные к данному препарату, т. е. локализацию его действия. Следует также установить те этапы синаптической передачи, которые изменяются наиболее существенно, и определить биологический субстрат, являющийся «мишенью» для фармакологического средства. Наконец, важно выяснить, каковы механизмы взаимодействия препарата с рецепторами, эндогенными физиологически активными вещест­вами и т. д.

Разрешение всех этих вопросов лимитирует ограниченность сведений о физиологии и патологии центральной нервной системы. Недостаточно изучено взаимоотношение различных функциональных систем. Нет исчерпы­вающих данных о медиаторах и модуляторах, участвующих в межнейронной передаче в центральной нервной системе, и рецепторах, с которыми реаги­руют вещества. Отсутствуют адекватные экспериментальные модели для большинства патологических состояний центральной нервной системы. Тем не менее значительный объем фармакологических исследований в ряде случаев позволяет, хотя и в общих чертах, представить механизмы возни­кновения тех конечных эффектов, которые отражают фармакодинамику лекарственных веществ.

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ, НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА)

Вещества этой группы вызывают хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением центральной нервной системы, ко­торое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Такое определение, принятое в анестезиологии, включает лишь внешние признаки наркоза, который рассматривается применительно к целому организму.

Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в центральной нервной системе. При этом нарушается передача афферент­ных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функ­ция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т. д. Воз­никающая функциональная дезинтеграция центральной нервной системы, связанная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.

Отсутствие избирательности в действии средств для наркоза и большая вариабельность в их химическом строении дали основание полагать, что они, по-видимому, не взаимодействуют с какими-либо специфическими ре­цепторами. В достаточных концентрациях они оказывают однотипное угне­тающее влияние на различные нейроны. Очевидно, происходит неспеци­фическое физико-химическое связывание их с мембранами нейронов (за исключением мембраны аксонов, на которую в наркотических концентра­циях они, по-видимому, не действуют) за счет взаимодействия с липидами и (или) белками, а также, возможно, с молекулами воды, покрывающими мембраны. Это приводит к нарушению функции мембраны и, возможно, к обратимым изменениях ее ультраструктуры. Одним из прояв­лений взаимодействия средств для наркоза с постсинаптической нейрональной мембраной является изменение проницаемости ионных каналов, что нарушает процесс деполяризации и, следовательно, межнейронную переда­чу импульсов.

Высказывается также предположение, что ряд средств для наркоза . может увеличивать внутриклеточную концентрацию ионов кальция, умень­шая их захват митохондриями. Это вызывает гиперполяризацию мембраны, повышение проницаемости для ионов калия и в целом — снижение возбу­димости нейронов.

Не исключено также пресинаптическое действие этих препаратов, при­водящее к снижению освобождения возбуждающих медиаторов (например, ацетилхолина).

Вместе с тем не следует полностью исключать возможность более специфичного действия на определенные типы рецепторов хотя бы для отдельных средств для наркоза. В качестве аргумента можно воспользоваться данными о разнонаправленном действии эфира и метоксифлурана на стимулирующие эффекты ацетилхолина и L-глутамата в отношении нейронов обонятельной коры. Кроме того, в опытах на периферических рецепторах было показано, что метоксифлуран блокирует стимулирующий эффект L-глутамата и не влияет на тормозный эффект γ-аминомасляной кислоты. Однако указанные различия справедливы для конкретных пре­паратов, а не для всех средств для наркоза в целом, т. е. это не общая закономерность, а специфика действия препаратов определенной химичес­кой структуры.

Возможные принципы межмолекулярного взаимодействия средств для наркоза с элементами мембраны (рецепторами) нейронов исследовались достаточно широко. В основном изучали взаимодействие средств для нар­коза с нейрональными мембранами в целом и их компонентами: липидами, белками и водой. В связи с этим появились соответствующие биофизи­ческие теории наркоза (адсорбционная теория, теория клеточной проницае­мости, липидная и белковая теории, теория гидратированных микрокристал­лов и др.). Однако все они не являются универсальными, так как касаются только ограниченных рядов соединений. Кроме того, указанные теории основываются обычно на модельных опытах, что не позволяет перенести полученные закономерности на условия целого организма.

Были предложены и биохимические теории, объясняющие наркоз спо­собностью средств для наркоза угнетать обменные процессы нейронов центральной нервной системы. Действительно, ряд препаратов снижает потребление мозговой тканью кислорода (например,.тиопентал-натрий). Однако это свойство не является общим для всех средств для наркоза. Кроме того, изменения в биохимизме нейронов могут быть истолкованы как следствие наркоза, а не его причина.



Ни одна из существующих теорий не объясняет исчерпывающе меха­низм угнетающего действия средств для наркоза на синаптическую переда­чу возбуждения на молекулярном уровне. Да и вряд ли может быть создана унитарная теория. Если сопоставить химическое строение средств для наркоза, то трудно допустить, чтобы взаимодействие с мембраной нейронов столь различных по структуре химических соеди­нений (от инертных газов до стероидных соединений) было бы одинаковым. Действительно, летучие жидкости и газообразные средства для наркоза могут проявлять биологическую активность только за счет гидрофобных (ван-дер-ваальсовых) взаимодействий. Вместе с тем связывание с мембра­нами (рецепторами) нейронов средств для неингаляционного наркоза может дополняться водородными связями, а также за счет образования частичных зарядов. Кроме того, не исключено, что субстрат, с которым взаимодействуют средства для наркоза разного химического строения, может быть различным. Таким образом, вопрос о молекулярном механизме действия средств для наркоза остается открытым.

Синаптические образования разных уровней центральной нервной си­стемы и различной морфофункциональной организации обладают неодина­ковой чувствительностью к средствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чувстви­тельности синапсов разных уровней центральной нервной системы объяс­няет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза.

Выделяют следующие стадии:

I — стадия анальгезии ';

II — стадия возбуждения;

III— стадия хирургического наркоза:

1-й уровень (III1) —поверхностный наркоз,

2-й уровень (III2) —легкий наркоз,

3-й уровень (III3) — глубокий наркоз,

4-й уровень (III4) — сверхглубокий наркоз;

IV— агональная стадия.

Приведенная последовательность стадий наркоза справедлива лишь в качестве общей схемы, так как стадия возбуждения при применении ряда препаратов может практически отсутствовать, варьирует выраженность стадии анальгезии и т. д.. Более подробное описание отдельных стадий наркоза дано применительно к эфиру.

Средства для наркоза относятся к различным классам химических соединений. Выявить общие закономерности между их хими­ческим строением и наркотической активностью не удалось. Установлены лишь частные зависимости для отдельных рядов соединений (углеводо­родов, барбитуратов).

С точки зрения практического применения средства для наркоза под­разделяют на следующие группы.



I. Средства для ингаляционного наркоза

Жидкие летучие вещества

Эфир для наркоза

Фторотан

Газообразные вещества

Азота закись Циклопропан

II. Средства для не и н г а л я ц и о н н о го наркоза

Пропанидид Натрия оксибутират

Тиопентал-натрий Кетамин

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Так, наркоз при их использовании должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения. Необходима достаточная глубина наркоза, обес­печивающая оптимальные условия операции. Важным моментом яаляется хорошая управляемость глубиной наркоза в процессе использования средств для наркоза. Побочные эффекты должны отсутствовать или быть минимальными. Желательно, чтобы выход из наркоза был быстрым, без последействия. Это облегчает проведение посленаркозного периода.

Существенной характеристикой средств для наркоза является наркоти­ческая широта — диапазон между концентрацией, в которой препарат вы­зывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при кото­рой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. О наркотической широте средств для ингаляционного наркоза судят по их концентрациям во вдыхаемом воздухе, а средств для неингаляционного наркоза — по вводимым дозам. Естественно, что чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат.

Желательно, чтобы применение средств для наркоза технически было достаточно простым. Одно из требований заключается в безопасности препаратов в пожарном отношении: они не должны гореть и взрываться. В настоящее время это заслуживает особого внимания, так как в опера­ционных находится большое количество разнообразной аппаратуры, малей­шая неисправность которой может быть причиной воспламенения горючих средств для наркоза. При внедрении в медицинскую практику новых пре­паратов следует учитывать их стоимость. Синтез препарата должен быть экономически доступным для его выпуска в промышленных масштабах.


СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (эфир для наркоза, фторотан и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразые вещества (азота закись, циклопропан). Обычно ис­пользуют специальные наркозные аппараты, позволяющие создавать во вды­хаемом воздухе необходимую концентрацию веществ.

При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффу­зии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания, поверх­ности и проницаемости альвеол, растворимости средства для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит скорость развития наркоза.

Большинство средств для ингаляционного наркоза распределяется в организме более или менее равномерно. Некоторые различия связаны с неодинаковым кровообращением органов и тканей. Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Скорость элиминации зависит от тех же факторов, что и абсорбция. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза.

ЖИДКИЕ ЛЕТУЧИЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся эфир для наркоза, фторотан.



Эфир для наркоза по химическому строению представляет собой диэтиловый эфир. Он обладает выраженной наркотической активностью, достаточной наркотической широтой, относительно низкой токсичностью. Эфирный наркоз довольно легко управляем, но не настолько хорошо, как наркоз, вызываемый фторотаном или циклопропаном.

Концентрация эфира во вдыхаемом воздухе в зависимости от способа наркотизирования и чувствительности больного обычно варьирует от 2—4 до 10—12 об.%.



При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза. Ста­дия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Связано это, по-видимому, с угнетением межнейронной передачи возбуж­дения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга. Сознание при этом сохранено, но ориента­ция нарушена. Типична амнезия.

Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения (до 10—20 мин). Это существенно затрудняет введение в наркоз. Стадия возбуждения объясняется повышением активности подкорковых структур (в основном среднего мозга). Связано это с угнетением коры головного мозга и выключением субординационных механизмов, контролирующих со­стояние нижележащих центров. Сознание утрачено. Наблюдается двига­тельное и речевое возбуждение. Зрачки расширены. Дыхание, как правило, учащается. Отмечается тахикардия. Артериальное давление колеблется. Спинномозговые рефлексы могут увеличиваться. В связи с раздражающим действием эфира могут возникать кашель, гиперсекреция бронхиальных и слюнных желез, а при попадании эфира со слюной в желудок — рвота. Возможно также рефлекторное (с верхних дыхательных путей) урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца. Эти эффекты предупреждаются введением атропина.

В стадии хирургического наркоза происходит дальнейшее угнетение межнейронной передачи как в головном мозге, так и на уровне спинного мозга. Сознание выключено. Болевая чувствительность отсутствует. Рефлек­торная активность подавлена. Вегетативные рефлексы при этом угнетены не полностью. Зрачки сужены. В стадии III, пульс урежается (по срав­нению со II стадией), артериальное давление стабилизируется, дыхание становится регулярным. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии, артериальное давление может снижаться. Дыхание постепенно угнетается. Отмечается хорошая релаксация скелет­ных мышц, облегчающая проведение операции. Миорелаксация связана не только с влиянием эфира на центральные механизмы регуляции мы­шечного тонуса, но и с некоторым угнетающим действием его на нервно-мышечные синапсы. Следует также учитывать, что эфир усиливаем и пролонгирует блокирующий эффект на нервно-мышечную передачу антидеполяризующих курареподобных средств.

При применении эфира активируются центральные звенья симпатоадреналовой системы, что приводит к освобождению из надпочечников адреналина. Функции миокарда и печени, как правило, не страдают. Редко возникает быстро проходящая желтуха. Функция почек угнетается. Воз­можна альбуминурия. В случае глубокого наркоза развивается ацидоз (в крови накапливаются кетоновые тела).

Пробуждение после наркоза эфиром, который выделяется легкими в неизмененном виде, происходит постепенно (примерно в течение 30 мин).

Однако для полного восстановления функций головного мозга требуется несколько часов. Длительно сохраняется анальгезия. В посленаркозном периоде нередко возникает рвота. Раздражающее действие эфира на сли­зистые оболочки дыхательных путей может быть причиной развития в пос­леоперационном периоде бронхопневмоний.

При передозировке препарата наступает агональная стадия, связанная с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров про­долговатого мозга. Объем и частота дыхания прогрессивно снижаются и развивается асфиксия. Возникает недостаточность сердца, артериальное давление падает. Зрачки в агональной стадии резко расширены. Если не предпринять соответствующие меры, больной погибает от паралича дыха­тельного центра и последующей остановки сердца.

Важную роль в определении стадий наркоза играет электроэнцефа­лография (ЭЭГ). При использовании эфира в I и II стадиях наркоза наблюдается десинхронизация биопотенциалов. Регистрируются частые низкоамплитудные колебания. В стадии хирургического наркоза наступает синхронизация ЭЭГ: появляются высокоамплитудные колебания, частота которых снижается по мере углубления наркоза. В агональной стадии амплитуда волн резко падает вплоть до полного исчезновения биоэлектри­ческой активности.

Аналогичные изменения ЭЭГ характерны для большинства средств для наркоза. Однако следует учитывать, что для каждого препарата типичны свои особенности в динамике ЭЭГ в разные стадии наркоза.



Относительно широкое распространение в анестезиологии получил фторотан (галотан, флуотан). Фторотан относится к фторсодержащим алифатическим соединениям. Характеризуется высокой наркотической активностью (в 3—4 раза превосходит эфир). Наркоз насту­пает быстро (через 3—5 мин) с очень короткой стадией возбуждения. Введение в наркоз осуществляется фторотаном в концентрации 4 об.% (во вдыхаемом воздухе). Для поддержания наркоза достаточно ингаля­ции 0,5—2,5 об.% фторотана. Наркоз фторотаном легкоуправляем. При прекращении вдыхания препарата больной просыпается через 5—10 мин. Наркотическая широта фторотана значительная (аналогична таковой эфира).

Наркоз протекает с вполне удовлетворительным мышечным расслабле­нием. Фторотан усиливает миопаралитический эффект антидеполяризующих курареподобных средств, но в меньшей степени, чем эфир.

Для действия фторотана характерна брадикардия, связанная с повы­шением тонуса блуждающего нерва (предупреждается путем введения атропина). Артериальное давление фторотан снижает. Происхо­дит это в результате угнетения сосудодвигательного центра и симпатичес­ких ганглиев (фторотан заметно усиливает действие ганглиоблокирующих веществ), а также прямого миотропного влияния на сосуды. При применении фторотана возможны сердечные аритмии.Обусловлены они прямым влиянием фторотана на миокард, в том числе сенсибилизацией его к адреналину. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина, норадреналина и эфедрина противопоказано. Если возникает необходимость в прессорных веществах, то следует вводить α-адреномиметики (мезатон). Фторотан угнетает секреторную активность слюнных, бронхиальных, желудочных желез. Функцию печени фторотан, по имею­
щимся данным, нарушает не чаще, чем другие средства для наркоза. Раз­дражающих свойств не имеет. Ацидоза не вызывает. Тошнота и рвота в посленаркозном периоде отмечаются редко.

В организме значительная часть фторотана (примерно 20%) подвер­гается биотрансформации.

Энфлуран (этран) —фторсодержащий углеводород. Представляет собой летучую жидкость. Обладает высокой наркотической активностью. Наркоз быстро наступает и также быстро проходит после прекращения ингаляции энфлурана. Типична выраженная миорелак-сация. При проведении наркоза применяют примерно 3 об.% энфлурана. Из нежелательных эффектов могут быть отмечены депрессия дыхания и угнетающее влияние на миокард. Кроме того, энфлуран сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов, что может быть причиной

сердечных аритмий. Отрицательного влияния на печень и почки не отмечалось. В орга­низме метаболизируется в небольшой степени (до 5—10%).

К фторсодержащим углеводородам относится также метоксифлуран (пентран). Обладает высокой наркотической и анальгетической активностью. Наркоз протекает при вы­раженной миорелаксации. Характерно медленное развитие наркоза (в течение 10—15 мин). Выход из наркоза также происходит постепенно (15—30 мин). После наркоза длительно сохраняется анальгезия. Однако, метоксифлуран часто вызывает нарушения функции почек (возникает состояние типа несахарного диабета с полиурией и дегидратацией, в организме задерживаются мочевина, креатинин). Нередко поражение почек носит стойкий и выраженный характер. В связи с нефротоксичностью применение метоксифлурана резко сокращено, а в ряде стран прекращено.

Фторотан, энфлуран и метоксифлуран в отличие от эфира в пожарном отношении безопасны.

ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся азота закись, циклопропан, этилен. Наиболь­шее распространение в медицинской практике получили первые два пре­парата.

Азота закись — практически нетоксичное средство, не обладает раздражающими свойствами. Отрицательного влияния на паренхиматоз­ные органы не оказывает. Побочных эффектов в течение операции в используемых концентрациях не вызывает.

Основной недостаток азота закиси — низкая наркотическая актив­ность. Она вызывает наркоз лишь в концентрации 94—95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно, так как при этом наступает резкая гипоксия. В связи с этим в анестезиологии обычно применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. При этом не раз­вивается необходимая глубина наркоза и отсутствует достаточная релак­сация скелетной мускулатуры. В лучшем случае эффект достигает на­чального уровня стадии хирургического наркоза. Исходя из этого, азота закись обычно сочетают с другими более активными препаратами (напри­мер, с фторотаном), а также с курареподобными веществами. Прекращение ингаляции азота закиси приводит к быстрому пробуждению без явлений последействия. Выделяется препарат легкими в неизмененном виде.

Применяют азота закись не только для ингаляционного наркоза при хирургических вмешательствах, но и при инфаркте миокарда и других состояниях, сопровождающихся сильными болями.

К газообразным средствам для наркоза относится также циклопропан, химически представляющий собой триметилен. Отличается от азота закири более высокой анальгетической и наркотической активностью. Вызывает глубокий наркоз в кон­центрации 20—25 об.% во вдыхаемом воздухе. Наркоз наступает через 3—5 мин, практи­чески без стадии возбуждения. Глубина его легко регулируется. Выражена релаксация мышц. Прекращение ингаляции циклопропана приводит к быстрому прекращению наркоза (через несколько минут). Выделяется препарат легкими в неизмененном виде.

Основным недостатком циклопропана является его кардиотропное действие, проявля­ющееся изменениями сердечного ритма. Нередко наблюдаются брадикардия, желудочковые экстрасистолы и другие формы аритмий. Учитывая, что циклопропан сенсибилизирует миокард к адреналину, применение последнего (а также норадреналина и эфедрина) противопоказано, так как могут возникнуть тяжелые нарушения ритма сердца вплоть до фиб­рилляции желудочков. Аритмии такого происхождения особенно эффективно устраняются β-адреноблокаторами (анаприлин и др.).

Артериальное давление при циклопропановом наркозе повышено. Дыхание угнетено. Нередко отмечается ацидоз. Отрицательного влияния на печень циклопропан не оказывает. Функция почек во время наркоза понижена. Возможно повышение уровня сахара в крови и моче. Слизистые оболочки циклопропан не раздражает.

Циклопропан огнеопасен. Азота закись сама не воспламеняется, но горение поддерживает.

СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парен­терально, реже энтерально. Из парентеральных путей их введения наиболь­шее распространение получил внутривенный путь. Существующие пре­параты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:


  1. кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин) — пропанидид, кетамин;

  2. средней продолжительности действия (продолжительность нарко­за 20—50 мин) — тиопентал-натрий, предион;

  3. длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и бо­лее) — натрия оксибутират.

Пропанидид представляет собой маслянистую жидкость, все осталь­ные препараты являются порошкообразными веществами. Применяют средства для неингаляционного наркоза в растворах.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) отличается очень быстрым наступлением наркоза (через 30—40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза продолжается примерно 3 мин, еще через 2—3 мин восстанавливается сознание. Кратковременность действия пропанидида объясняется быстрым гидролизом его холинэстеразой плазмы крови. Посленаркозного угнетения центральной нервной системы не отмечается. Серьезных побочных эффектов пропанидид не вызывает. Перед наступ­лением наркоза может быть гипервентиляция с коротким апноэ, однако в стадии хирургического наркоза дыхание нормализуется. Возможны не­большая тахикардия, некоторая гипотензия. В начале действия препарата у ряда больных отмечаются мышечные подергивания. Пропанидид обла­дает умеренным раздражающим действием, что обычно проявляется гиперемией и болевыми ощущениями по ходу вены. Возможно образо­вание тромбов. Используют пропанидид для вводного наркоза и прове­дения кратковременных операций. Особенно удобен он для амбулаторной практики, так как через 20—30 мин полностью восстанавливаются пси­хомоторные функции.

Более продолжительный наркоз вызывают производное барбитуровой кислоты — тиопентал-натрий, а также стероидное соединение — предион.



Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном вве­дении вызывает наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20—30 мин. Кратковременность эффекта связана с перераспределением препарата в организме и, в частности, с накоплением его в больших количествах в жировой ткани. Инактивация тиопентал-натрия происходит постепенно в печени.

При введении препарата могут наблюдаться судорожные подерги­вания мышц. У некоторых больных возникает ларингоспазм. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу. Тиопентал-натрию свойст­венно и некоторое местное раздражающее действие. Применяют его для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

Фармакодинамика и фа рма коки нетика производного барбитуровой кислоты г е к с е нала (гексобарбитал-натрий, эвипан-натрий) аналогичны таковым для тиопентал-натрия. Следует учитывать, что гексенал обладает более выраженным угнетающим влиянием на сердце. Кроме того, он чаще, чем тиопентал-натрий, провоцирует судороги. Показания к применению такие же, как и для тиопентал-натрия.



К препаратам средней продолжительности действия относится также предион (виадрил, гидроксидиона натрия сукцинат). По химическому строению относится к стеро­идам, но гормональными свойствами не обладает. Наркотическая активность предиона недостаточна. В связи с этим его используют в основном для вводного наркоза. В за­висимости от дозы максимальный эффект развивается через 5—15 мин без стадии возбуждения. Общая продолжительность наркоза составляет 20—30 мин. Предион вы­зывает достаточно выраженную миорелаксацию. Токсичность предиона низкая. На дыхание, кровообращение и функцию паренхиматозных органов, как правило, не влияет. Лишь иногда наблюдается некоторое снижение артериального давления, редко — желудочко­вые экстрасистолы. Основной побочный эффект предиона — раздражающее действие, которое может проявиться в поражении эндотелия и развитии тромбоза и тромбофлебитов. Реже тромбофлебиты развиваются при использовании препарата «Виадрил Г».

Из стероидных средств для наркоза применяют также а л тез и н (смесь двух сте­роидных соединений альфаксолона и альфадолона ацетата). При внутривенном введении наркоз наступает через 40—60 с и продолжается около 15 мин. Кратковременность действия обусловлена в основном быстрым метаболизмом алтезина в печени, а также перераспреде­лением его в тканях. Иногда вызывает тремор, подергивания мышц, Возимркна незначитель­ная гипотензия. У небольшого процента больных в послеоперационном периоде возникают тошнота и рвота. Описаны случаи повышенной чувствительности к алтезину.

Длительным действием обладает натрия оксибутират. Является синтетическим аналогом естественного метаболита, обнаруженного в центральной нервной системе. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в неболь­шой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и аналь­гетиками натрия оксибутират повышает их активность, не влияя на ток­сичность. Вызывает выраженную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Наркотическая активность натрия оксибутирата недостаточна, поэтому вводят его в больших дозах. Стадия возбуждения обычно не возникает. При быстрой инфузии, однако, возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц. Стадия хирур­гического наркоза наступает через 30—40 мин после внутривенного введения (вводят препарат медленно). Длительность наркоза l½—3 ч.

Натрия оксибутират вводят также через рот. Он хорошо всасывается из тонкого кишечника и через 40—60 мин вызывает наркоз, который продолжается l½—2½ ч.

Токсичность натрия оксибутирата низкая. Отрицательного влияния на кровообращение и дыхание в наркотических дозах не оказывает. Воз­можна рвота. Иногда развивается гипокалиемия. При передозировке наблюдается угнетение центра дыхания.

Применяют препарат главным образом для вводного и базисного
наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в ка­честве противошокового средства, с целью успокаивающею и снотворного действия.

Кетамин (кеталар, калипсол) —порошкообразное вещество, при­меняется в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введе­ния. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. Подобное действие кетамина иногда обозначается термином «диссоциативная анесте­зия». Имеется в виду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования центральной нервной системы и не влияют на другие, т. е. имеется определенная диссоциация в их действии. При внутривенном введении эффект наступает через 30—60 с и продолжается 5—10 мин, а при внутримышечном введении — через 2—6 мин и продолжается 15-30 мин. Инактивируется кетамин в печени.

Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанные, кащлевой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышается внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но часто неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратковременных болезненных манипуляций (например, при обработке ожоговой поверхности и т. п.).



КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают два или три препара­та. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устра­няется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, например, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопен-тал-натрия, пропанидида, обеспечивающих очень быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира). Из этих же соображений эфир комбинируют с азота закисью и фторотаном.

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов смеси меньше, чем при использо­вании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсич­ность и снизить частоту побочных эффектов. Так, с целью уменьшения кардиотропного действия циклопропана его можно применять совместно с азота закисью и другими препаратами.

Одной из наиболее часто используемых в настоящее время комбина­ций средств для наркоза является следующая: барбитурат или другой быстро действующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, а также фторотан, эфир).

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА С ПРЕПАРАТАМИ ИЗ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено либо на усиление наркотического действия, либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) исполь­зуют успокаивающие средства (например, транквилизаторы, нейролептики) и обезболивающие вещества (из группы морфина). Широкое распростра­нение получили также атропин и атропиноподобные средства, предупреж­дающие рефлексы на сердце и дыхание и уменьшающие секрецию брон­хиальных и слюнных желез.

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препара­тами (тубокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требуемую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглио-блокаторы кратковременного действия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного анальгетика группы морфина с нейролептиком (например, фентанил + дроперидол). Это приводит к развитию общего обезболивания, подавлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах — и к утрате сознания.
Заключение по итогам лекции .

При назначении лекарственных средств обязательно необходимо учитывать индивидуальные особенности организма и его состояние, т.к. чувствительность к лекарственным средствам меняется в зависимости от возраста, пола, генетических факторов, эффект препаратов может также зависеть от состояния организма, в частности, от патологии при которой их назначают, соответственно изменяется и предполагаемый эффект лекарственных средств.

Таким образом, врачу общей практики при выборе и назначении средств для наркоза необходимо анализировать их фармакокинетические и фармакодинамические особенности и факторы, влияющие на них.
Литература

Основная:

1. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2001, 2005.

2. Харкевич Д.А. Общая рецептура. Учебное пособие. М.: Медицина, 1982.

3. Харкевич Д.А. Руководство к практическим занятиям по фармакологии. Учебное пособие. М.: Медицина, 1988.

4. Азизова С.С. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 2000, 2002, 2006.

Дополнительная:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Справочник. М.: Медицина, 2001, 2005.

2. Справочник Видаль. М., 2010, 2011.

3. Фахрутдинов С.Ф. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 1995.

4. Махсумов М.Н., Маликов М.М. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 1997.

5. Кацунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Монография. Санкт-Петербург – Москва, 1998.

6. Хакимов З.З., Азимов М.М., Зайцева О.А., Раджапова Ш.Ж. Умумий рецептура. Учебное пособие. Ташкент, 2005.

7. Холматов Х.Х., Харламов И.А. Основные лекарственные растения Средней Азии. Монография. Ташкент: Медицина, 1984.

8. Общая врачебная практика. Клинические рекомендации и фармакологический справочник. Под. Ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко, Ф.Г. Назырова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

9. ://www.cibis.ru/catalogue/pharmacology_pharmacy_toxicology/a/sites/

52185.html; ://medvedev-ma.narod.ru/farmakologia/0.htm;

10.http://max.1gb.ru/farm/;

11. ://nmu-student.narod.ru/farmacology;

12. ://shop.medicinform.net/showtov.asp?FND=&Cat_id=298696;



13. ://www.ronl.ru/formakologiya/; ://www.evrocet.ru/cshop/book-18921;

14. ://www.vsma.ac.ru/~pharm/; ://WWW.JEDI.RU/book-189216-115.html.
Каталог: pharmacology
pharmacology -> Тестовые вопросы к итоговому занятию №3 по теме: "Вещества, влияющие на центральную нервную систему"
pharmacology -> Вещества, угнетающие витальные функции
pharmacology -> Тестовые вопросы к итоговому занятию №3 по теме: "Вещества, влияющие на центральную нервную систему"
pharmacology -> М- холинергические и н- холинергические вещества
pharmacology -> М-холинергические и н-холинергические
pharmacology -> Вещества, угнетающие витальные функции организма
pharmacology -> Вещества, угнетающие витальные функции организма
pharmacology -> Выписать представленные лекарственные средства в форме врачебного рецепта


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница