Суицидология и кризисная психотерапия



страница5/9
Дата19.11.2016
Размер6,58 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9

этап — гиперактивность. Может продолжаться до 2-3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического (тревожно-раздражительной подавленности) — обычно с преобладанием тревоги — до эйфорического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Таким образом, на данном этапе реакции может наблюдаться поведение, личностный смысл которого заключается в отрицании смерти. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.

  • этап — напряжение. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, имеют место ангедония, безразличие, психическая анестезия. Подобное состояние гениально выражено в трагической мольбе Ф. Тютчева:

    О Господи, дай жгучего страданья И мертвенность души моей рассей: Ты взял ее, но муку вспоминанья, Живую муку мне оставь по ней.

    На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него раздражение. Личностный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний. По-видимому, нарастает идентификация с покойным.



    4 этап — поиск. Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт
    которой по-прежнему субъективно не принимается. Пациент избегает разговоров об утрате, боится,
    что не переживет ее боль. Сохраняется дистимический фон настроения. Мир воспринимается как
    потускневший, окружающая жизнь — как потерявшая смысл. Индивид продолжает жить внутренней
    жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты. Его образ ярко
    продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность.

    Пациент говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с объектом утраты. Пациенты могут слышать его шаги, обращающийся к ним голос. Подобные обманы восприятия обычно наблюдаются в форме иллюзий, гипнагогических (при засыпании) и гипнопомпических (при пробуждении) галлюцинаций.



    Данная стадия может протекать в двух вариантах: тревожном и оппозиционном; между ними наблюдаются взаимные переходы.

    Тревожный вариант — пациенты озабочены своим положением, ухудшившимся в результате смерти значимого другого. Они обеспокоены тем, что без него не справятся с возникшими трудностями, склонны преувеличивать их тяжесть, а также возможности умершего, и одновременно преуменьшать возможности свои и окружающих. Многие пациенты с тревогой обнаруживают у себя проявления болезни, от которой умер близкий, и опасаются по поводу своих болезненных ощущений и переживаний.

    Оппозиционный вариант — особенно выражен в случаях смерти человека, который, одновременно с любовью, вызывал у пациента и чувство враждебности, подавляемое из-за выраженной психологической зависимости или особенностей воспитания. Пациент напряжен, раздражителен, обидчив, придирчив, ворчлив. В смерти партнера он обвиняет врачей, родственников, иногда готовится каким-либо образом наказать их. В редких случаях пациенты критикуют самого умершего, высказывают в его адрес запоздалые обиды и упреки.

    Личностный смысл реакции на описанной стадии при ее тревожном варианте заключается в поиске утраченного лица в качестве защитника. При оппозиционном варианте скорбящий испытывает потребность отреагировать подавляемые ранее враждебные чувства к умершему и ищет для этого объект идентификации с ним. Используется такая примитивная личностная защита, как вера в чудо,

    благодаря которой сохраняется иллюзорная надежда каким-то образом вернуть умершего.

    Иногда близкие пациента или неопытные профессионалы дают ему ошибочные рекомендации избегать всего, что напоминает о покойном: спрятать его вещи и фотографии, сменить интерьер и даже место жительства. Ошибкой является также попытка взывать к моральным установкам пациента с целью прекратить враждебные выпады против покойного или людей, пытавшихся его спасти. Даже стремление защитить пациента от самоупреков может привести к переносу агрессии на психотерапевта и отказу пользоваться его помощью. В таких случаях временным выходом может стать привлечение посредника из ближайшего окружения пациента, который бы взял на себя роль проводника влияния психотерапевта.

    Необходимо тщательно выслушать как тревожные, так и агрессивные высказывания пациента, что способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. Содержание враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется. Первое необходимо для того, чтобы избежать конфронтации и сохранить терапевтический контакт, второе — для того, чтобы не повысить уровень агрессии, что чревато переходом в ауто-агрессивное, суицидальное поведение. После уменьшения в результате отреагирования тревоги следует авторитетно заявить, что беспокойство пациента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информации о психогенных нарушениях функций и предоставить ему такую информацию.

    Человека, продолжающего общаться с воображаемым образом покойного, не стоит грубо разубеждать в иллюзорности его переживаний — пусть разлука будет постепенной. При наличии опасений, связанных с обманами восприятия, необходимо обратить внимание пациента на его способность контролировать свои симптомы, а также разъяснить, что болезненный аффект и связанные с ним образные переживания имеют тенденцию к обратному развитию после достижения своего пика. Если такой пик еще не наступил, с согласия пациента проводится сеанс гипноза, в котором внушается образ значимого другого, который прощается с пациентом и обещает больше его не беспокоить. Поскольку образ умершего доминирует в психической жизни пациента, он легко оживляется уже на I стадии гипноза. Сеанс заканчивается мотивированным внушением пациенту мысли о том, что покойный любил пациента и только радовался бы тому, что тот будет жить счастливой полноценной жизнью.

    Полезно также обратить внимание пациента на то, что он может теперь, как и во время сеанса, так и после него, самостоятельно вызывать образ умершего в воображении и прекращать его переживание по собственному желанию. Такое установление психического самоконтроля, хотя бы и в результате суггестии, способствует ликвидации тревожных ожиданий пациента.

    5 этап — отчаяние. Развивается на 3-6 неделе течения реакции. Это период максимальных душевных мук, отражающихся на лице пациента в виде маски застывшего страдания. Возникают приступы панического страха или необъяснимого плача, наблюдаются резкие смены настроения, повышенная психическая истощаемость, невозможность сосредоточиться и вспомнить что-либо, ослабление мотивации. Пациенты жалуются на чувство пустоты и бессмысленности жизни, страх и тревогу, высказывают мысли об одиночестве и беспомощности, собственной вине, малоценности, а также выражают отчаяние по поводу невозможности примириться с утратой. На высоте самобичевания и переживания утраты смысла жизни возможно появление суицидальных мыслей как самонаказания или возможности соединиться с умершим. Наблюдается также склонность причинять себе боль: пациенты просят назначить им инъекции и другие болезненные способы лечения, готовы участвовать в различных медицинских и психологических экспериментах, настаивают на радикальной перестройке их личности. Объект утраты идеализируется, а окружающие, напротив, подвергаются критике. Отношения с ними становятся формальными, пациенты проявляют раздражительность, уединяются, отказываются от контактов.

    Максимально выражены соматические расстройства: затрудненное дыхание, мышечная слабость, тремор, ощущение резкой усталости даже при отсутствии физической активности, ощущение пустоты в желудке, стеснения в груди, кома в горле, повышенная чувствительность к запахам. Отмечается снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна. На высоте переживаний возникает загрудинная боль (психалгия), сопровождаемая выраженным беспокойством.

    Психотерапевт должен учитывать, что в данной фазе реакции пациент прощается не только со значимым другим, но и с теми актуальными потребностями собственной личности, которые не успели удовлетвориться в связи с уходом значимого другого из жизни. Это могут быть незавершенные совместные дела, невыполненные обещания, непрощенные обиды... Все это остается в виде

    мучительных вопросов без ответов, целей, которые невозможно достичь, средств, которые теперь стали ненужными.

    Задачи психотерапевта на данном этапе в первую очередь состоят в том, чтобы рассмотреть с пациентом и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке когнитивной сферы пациента. После этого удается перейти к следующему психотерапевтическому приему.

    Пациент погружается в грезоподобные воспоминания, связанные с ушедшим из жизни. Поощряется тенденция к «приукрашиванию» — эстетизации и идеализации образа умершего в памяти. В результате он занимает важное место в когнитивной сфере личности пациента — например, как символ доброты, душевной красоты, верности и благородства. Таким образом, происходит конструктивное разделение личности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из нее часть личности, которая погружается во внутренний мир пациента, в его память в виде идеала, что приводит к гармонизации личности и ее росту.

    6 этап — с элементами демобилизации. Наступает в случае неразрешения этапа отчаяния.
    Наблюдается ограничение контактов или отказ от них, а также частичный отказ от деятельности,
    которая оказалась возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним.
    Пациенты жалуются на физическую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита и
    работоспособности, чувство беспомощности, безнадежности, одиночества, ненужности. Повышается
    раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, снижается терпимость в отношении фрустрации. Из-
    за снижения иммунитета часты заболевания простудного и инфекционного характера.

    Такие пациенты обычно отказываются от индивидуальной психотерапии, они пассивно, формально участвуют в беседе с врачом. Более эффективным является включение их в кризисную группу, где более опытные участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя, наконец, завершению процесса переживания горя. Следует лишь учесть, что для облегчения идентификации и повышения терапевтической активности необходимо вводить в кризисную группу одновременно два таких пациента. В то же время включение в группу более двух пациентов, находящихся в подобном состоянии, может серьезно охладить рабочую атмосферу группы и тем самым снизить ее эффективность.



    1. этап — разрешение. Может продолжаться несколько недель. Восстанавливается докризисное состояние, наступает примирение с жизнью без значимого другого, поскольку он живет теперь «в сердце» — в памяти индивида. Подобное состояние А. Пушкин выразил всего тремя словами: «Печаль моя светла». Обычно на сороковой день траура, особенно если горе человека разделяют его близкие, боль утраты смягчается. Иногда этого не происходит — возможно, из-за неосознанного желания показать ушедшему из жизни свою любовь. В таком случае можно указать на то, что любимый человек не хотел бы вечных страданий близких и сам бы жестоко страдал при виде этих мучений. Скорее он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь — и за себя, и за него. Свою любовь к нему лучше проявить конструктивно: завершить его незаконченные дела.

    2. этап — рецидивирующий. Длится до двух лет. Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к определенным датам: день рождения или Новый Год впервые без умершего. Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа «обидели, а пожаловаться некому», или «такой успех, а некому мной гордиться».

    Наблюдающиеся в подобных ситуациях приступы горя могут быть такими же острыми, как и непосредственно после утраты. Более того, на фоне благополучного существования, в отсутствие мобилизации адаптационных механизмов негативные переживания могут застать личность врасплох. Субъективно они переносятся зачастую еще более болезненно и могут стать малопонятной для окружающих причиной попытки самоубийства. Поэтому очень важно продолжать поддерживающую психотерапию лиц, тяжело и долго переживающих утрату значимого другого, как минимум, на протяжении года, причем частые короткие встречи с пациентом предпочтительнее редких и длительных. Большую роль в такой поддержке играет посткризисная группа, работающая по принципу Клуба бывших пациентов и помогающая своим членам пережить самое тяжелое для них время в жизни. Необходимо также мобилизовать для оказания психологической поддержки скорбящего членов

    его семьи, близких, друзей и сотрудников или соучеников.

    ©Когда придет тетушка с подарками и спросит: «Где наш малыш, сестра?», Мать тихо скажет ей: «Он в зрачках моих глаз. Он в моем сердце и в моей душе».

    Рабиндранат Тагор. «Конец»



    Клиническая иллюстрация

    Р-цев Е.Г., 26 лет, находился в Кризисном стационаре 60 дней.

    Анамнез. Психопатологическая наследственность не выявлена. Единственный ребенок в семье. Мать мягкая, добрая, с ней всегда был откровеннее, чем с отцом. Отец был кумиром семьи, являлся для сына недосягаемым идеалом; сын восхищался его оптимизмом, общительностью, удачливостью во всех делах. Воспитывался дома бабкой, рос в изоляции от сверстников. Бабушка перекармливала внука, он страдал избыточным весом, его дразнили «колобком», он из-за этого очень сильно переживал. Рос тихим, застенчивым, любил рисовать, читать художественную литературу, мечтать.

    Учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, имел немногочисленных друзей. После окончания школы по примеру отца поступил в МФТИ. Первые два курса учился старательно, имел хорошие оценки по всем дисциплинам. На третьем курсе интерес к учебе снизился, принимал активное участие в работе драматического коллектива института, увлекся студенткой, игравшей главные роли, долго добивался ее взаимности, все свободное время проводил рядом с ней, «как паж»; через год они сблизились. Успешно закончил вуз, по распределению работал инженером в НИИ, работа была связана с командировками, широким кругом общения, тяготился ею.

    Отношения с девушкой, которую полюбил в студенческие годы, продолжались уже 6 лет; последние полтора года на ее условиях: встречи проходили только по ее инициативе, она не давала определенных перспектив на брак. Решил окончательно выяснить отношения в день своего 25-летия. Его любимая пришла поздравить его с днем рождения, на его настойчивое предложение вступить в брак категорически заявила, что не представляет его в роли своего мужа, ему до этого «надо дорасти». После возникшей ссоры она не осталась ночевать, запретила ему искать с ней встреч.

    В течение последующего месяца переутомлялся в длительной ответственной командировке, пытался забыться в работе, но не мог отвлечься от своих переживаний. Настроение стало безрадостным, нарастало чувство тревоги. После командировки безуспешно пытался составить отчет о ней, опасался, что подведет сотрудников отдела, оставит их без годовой премии. Не мог сосредоточиться на умственной деятельности, чувствовал, что «поглупел», избегал общения с сотрудниками, чтобы они не заметили его состояния, при попытках завязать с ним разговор требовал, чтобы его оставили в покое.



    Отношения с родителями стали неискренними: переживал, что он в профессиональном плане не оправдал их ожиданий. Делал вид, что у него на работе все благополучно, опасался, что отец узнает об истинном положении вещей от своего приятеля, начальника сына. Запрещал себе думать о возлюбленной, увеличил до больших размеров ее фотографию в купальнике, повесил фотопортрет над кроватью в своей спальне; имел многочисленные половые связи. Испытывал в это время чувство, что утверждается в собственных глазах и глазах любимой.

    За месяц до поступления появилось безразличие ко всему, в том числе и к самой жизни. Считал, что не состоялся ни как профессионал, ни как мужчина. Не видел перспектив, появились мысли о смерти как единственном достойном выходе из сложившейся ситуации. На ноябрьских праздниках позвонил любимой, чтобы услышать ее голос «в последний раз», так как решил расстаться с жизнью. Втайне все же надеялся, что девушка вернется к нему, пусть даже на прежних, унизительных для него условиях. Однако этого не произошло, она разговаривала с ним холодно, формально, была недовольна его звонком.

    В ночь с 7 на 8 ноября написал родителям предсмертную записку, в которой просил прощения за все неприятности, которые доставил им «своей жизнью и смертью», просил передать любимой пожелания счастья и не обвинять ее в случившемся. Скальпелем нанес себе глубокие порезы в области левой локтевой вены, аккуратно свесил руку в лоточек, ватным тампоном постоянно расширял рану, чтобы усилить кровопотерю. Наутро был обнаружен отцом без сознания, на машине «скорой помощи» доставлен в психосоматическое отделение городской клинической больницы № 20. Была произведена первичная хирургическая обработка раны, наложены швы и иммобилизационная гипсовая повязка. Через неделю швы были сняты и пациент после длительных убеждений переведен в Кризисный стационар.

    Соматоневрологическое состояние. Выраженная бледность кожных покровов, рубец от пореза на коже в области левой локтевой ямки. В остальном без явной патологии.

    Психическое состояние. Выражение глаз страдальческое, глаза полуприкрыты, двигательно заторможен. Голос тихий, маломодулированный, ответы односложные. Вял, контакт формальный, безразличен к беседе. Жалуется на тоску, тревогу за будущее, которое представляется мучительным, пустым. Отгоняет эти мысли, старается проводить время в полузабытьи. Свою суицидальную попытку оценивает негативно, осуждает себя, так как не подумал о родителях, не ожидал, что они будут так сильно страдать. Одновременно критикует себя за то, что «даже уйти из жизни как мужчина не сумел». Испытывает чувство стыда за свою слабость, несостоятельность, чувство неполноценности. Не верит в успех лечения, предлагает выписать его домой, чтобы освободить место для того, кому можно помочь. Соглашается пройти курс общеукрепляющего лечения с тем, чтобы после него мог сам справиться со своими проблемами. Вместе с тем признает, что не видит сейчас выхода из сложившейся ситуации. Не отрицает, что в случае неудачи может покончить с собой, при этом оживляется, облегченно вздыхает, улыбается.



    Психологическое обследование. Испытуемый замкнут (более по состоянию на настоящее время, чем по структуре личности). Контакт с ним устанавливается с трудом. Опасения испытуемого в отношении намерений окружающих (и, в частности, исследователя), сомнения в том, какую оценку он получит со стороны, значительно повышают напряженность и некоторую враждебность, а это существенно снижает продуктивность его мышления.

    По складу своему испытуемый сенситивен и инфантилен. Патологических структур в мышлении и восприятии (несмотря на низкий уровень мыслительной продукции) не наблюдается. Настоящее состояние (по совокупности экспериментальных данных и характерологических показателей) следует считать реакцией на продолжительный период стрессовых нагрузок.

    Отмечается повышенная утомляемость, порождающая раздражение и частичный отказ от деятельности. В паузах часто возвращается к своей ситуации, обнаруживая больше желание обсуждать значимую для себя тему, чем решать конкретно поставленные задачи. Пытается оправдать неудачные ответы и решения: «Я стал какой-то другой, туповатый, неполноценный, мысли разбегаются». В процессе работы у пациента ослаблено активное внимание, он рассеян, забывчив, быстро устает, но признается в этом с неохотой.



    Выявляется высокая сенситивность при восприятии внешних раздражителей и ситуаций, которая объясняется, с одной стороны, художественностью и нестандартностью восприятия и возбудимостью эмоциональной сферы психики, с другой стороны — противоречащей этой нестандартности структурой мышления, вполне конформного, достаточно банального. Такое сочетание само по себе составляет значительную личностную трудность, поскольку эти две тенденции являются разнонаправленными, что служит источником повышенной напряженности. Положение усугубляется завышенной вербальной самооценкой по ряду эмоционально-волевых качеств, по-видимому, относящихся к идеальному «Я». Испытуемый высказывает желание достичь еще более высоких показателей, но в то же время считает себя неудачником, несчастным. Реальное представление о себе оказывается плохо вербализованным и слабо расчлененным. Описание себя в реальном и желаемом планах затруднено.

    Уровень субъективного контроля пациента над собственными достижениями неоднозначен. Испытуемый считает свои действия важным фактором в организации собственной профессиональной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, тогда как в семейно-личных отношениях большая значимость приписывается позиции и поступкам партнера. В качестве комплекса желаемых целей у пациента выступает потребность в успехе, в признании, стремление к преодолению преград и сопротивления, к большей самостоятельности в принятии решений и инициативности. Он готов к близким эмоциональным контактам, очень нуждается в них, однако пытается избежать конфликтов и волнений, чтобы уменьшить эмоциональное напряжение, которое плохо переносит. В реальном поведении это проявляется в поиске безопасности и такого положения, в котором его не беспокоили бы никакие требования. Наиболее актуальным болезненным для испытуемого является фрустрированная потребность в семье, нереализованное желание отцовства.

    Общение строится избирательно. Наблюдается относительно высокий уровень агрессивности, выражающийся главным образом во внутренних установках, мало затрагивающих формы внешнего поведения. Вышеописанные сочетания психологических тенденций в настоящее время ведут к преобразованию агрессии в аутоагрессию и резко повышают суицидальную готовность испытуемого.

    Заключение. Отставленная психогенная депрессия у акцентуированной личности, постсуицидальный период.

    Лечение: амитриптилин 75 мг в сутки, ноотропил 0,8 утром и днем, биостимуляторы; индивидуальная, семейная и групповая психотерапия. В процессе лечения длительно сохранялась астено-депрессивная симптоматика, дистимический фон настроения со слезливостью, вялостью, ощущением бессилия. Обвинял себя в том, что оказался эгоистичным сыном, был готов допустить

    правомерность негативного отношения родителей к его подруге. В присутствии врача и по его инициативе встретился с любимой, молча выслушал ее требования об окончательном разрыве отношений, после этого ночь не спал, «без мыслей смотрел в потолок», удивлялся своему безразличию. На другой день в беседе с врачом впервые за долгое время расплакался, высказывал суицидальные мысли. После раскрытия и отреагирования переживаний горя, обиды, разделенных врачом, успокоился. Заявил, что считает бывшую возлюбленную недостаточно чуткой, так как она никогда не могла и не хотела поддержать его: «Это всегда была игра в одни ворота».

    Вскоре почувствовал расположение к молодой сотруднице, которая часто навещала его в больнице, высказывал сожаление, что раньше не замечал, «какой она хороший товарищ». В то же время сохранялась эмоционально-сексуальная зависимость от бывшей подруги.

    Постепенно окреп, включился в работу кризисной группы. На групповых дискуссиях раскрывался неохотно, опасаясь испытать чувство несостоятельности. Был больше ориентирован на мнение руководителя группы. В то же время охотно принимал участие в ролевых играх, критически отнесся к выявившимся у него неадаптивным установкам в социально-престижной и интимно-личной сферах. Была выработана мотивация к проведению амбулаторной групповой терапии, принимал активное участие в работе Клуба бывших пациентов при стационаре, подготовил вечер отдыха.

    Катамнез: 6 лет. После выписки из стационара организовал группу общения у себя на дому, пригласил руководить ею бывшего лечащего врача. Некоторое время продолжал встречаться с сотрудницей, под ее влиянием научился кататься на горных лыжах, увлекся этим видом спорта, окреп, приобрел новых друзей. Относительно легко пережил замужество своей бывшей возлюбленной, сам вскоре женился на женщине, с которой занимался в группе общения, имеет от этого брака дочь трех лет. С женой отношения сложные, тяготился ее лидерством, обижался на ее категоричность, недостаточную нежность. За год до ката-мнестического обследования полюбил другую женщину, оформил развод и создал новую семью, где чувствует, по словам пациента, себя «не мальчиком, но мужем». Отношения с первой женой и дочерью сохранил, старается помогать им материально. С этой целью оставил работу над кандидатской диссертацией, перешел из НИИ в совместное предприятие, где нашлось применение его способностям в области технического дизайна. Очень увлечен этой работой, продолжает кататься на горных лыжах, вполне удовлетворен своей профессиональной и семейной жизнью.



    Анализ наблюдения. На формирование личности пациента наложило отпечаток изнеживающее воспитание, изоляция от сверстников, их насмешки, ориентация на недосягаемый для мальчика идеал отца-«супермена».

    Пациент отличается выраженной сенситивностью, повышенной привязчивостью, обостренной реакцией на отношение к себе, у него отмечается неадекватное его недостаточно развившимся возможностям стремление подражать отцу; переживание неудач сопровождается актуализацией чувства неполноценности.

    Суицидальный эпизод возник на фоне длительной психотравмирующей ситуации в ведущих для пациента жизненных сферах: семейно-личной и профессионально-престижной. Важную роль в дезадаптации сыграла неоднократная смена надежды и отчаяния в отношении матримониальных планов. Дополнительным декомпенсирующим фактором послужило переутомление, окончательно ослабившее защитные психологические механизмы. Суицидальная попытка была предпринята на фоне развившейся депрессии с выраженным падением энергетических ресурсов личности. Был избран тяжелый, тщательно подготовленный способ самоубийства, совершенного в одиночестве, с оставлением предсмертной записки, в которой пациент пытался реабилитировать возлюбленную в глазах своих родителей.

    Личностный смысл суицида заключается в самонаказании, имеются также тенденции к протесту и избежанию страданий. Постсуицид суицидально-фиксированный, с сохраняющейся склонностью к самообвинениям, пессимистическим отношением к своим возможностям и своему будущему, что связано с сенситивной акцентуацией личности, а также выраженными астено-депрессивными проявлениями, длительно наблюдавшимися после тяжелого суицида.

    Основным методом терапии явилась семейная кризисная психотерапия, проводимая в связи с конфликтом пациента и его возлюбленной, твердо решившей прекратить отношения с ним. Задача терапии вытекала из указанной установки партнерши и заключалась в помощи пациенту в разделении его переживаний горя, обиды, чувства несостоятельности, мобилизации личностной защиты, актуализации связи с ближайшим окружением.

    Кроме того, с целью профилактики повторных суицидальных попыток была осуществлена когнитивная перестройка неадаптивных установок в интимно-личной и социально-престижной сфере. При этом был учтен опыт участия пациента в художественной самодеятельности, что позволило использовать методику ролевого тренинга, давшую пациенту возможность испытать чувство

    собственной компетентности и успешности, важное для повышения самооценки, сниженной в результате кризиса.

    В социально-психологической реадаптации пациента сыграли роль несколько факторов. Прежде всего четкое и окончательное разделение с бывшей возлюбленной, которое произошло в процессе кризисной психотерапии, а также поддержка новой подруги; групповая работа, начатая в стационаре и продолженная после выписки в амбулаторных условиях; занятия спортом; расширение круга общения. Все это послужило занятию пациентом более активной, самостоятельной жизненной позиции, повышению его уровня самопринятия, уверенности в своих возможностях. В то же время в первом браке он занял подчиненное положение, которое, по-видимому, вначале устраивало его, а затем стало все больше тяготить. И лишь во втором браке реализовалась потребность пациента (возможно, в подражание отцу) играть лидирующую роль в семье. Стабилизации социально-психологического статуса, очевидно, способствовала также смена профессиональной деятельности на другую, более соответствующую художественным наклонностям пациента.

    ©«Здесь погребен мистер Джеральд Бэйтс, чья безутешная вдова Энн Бэйтс проживает по Элмстрит, 7,

    и в свои 24 года обладает всем, что только можно требовать от идеальной жены».

    Эпитафия на могиле Дж. Бэйтса в г. Чарльстоне, Южная Каролина, США



    КОНФЛИКТ ЗАВИСИМЫХ ОТНОШЕНИЙ

    Никто не умирает от недостатка секса. Умирают от недостатка любви.

    Маргарет Атвуд

    Конфликт зависимых отношений описан нами как самая частая основа суицидоопасных реакций, независимо от их формы. Такие реакции возникают как результат межличностного и внутрипсихического конфликта — между зависимостью кризисного индивида от объекта эмоциональной привязанности и осознанной необходимостью в освобождении от зависимых отношений. Характерно, что у женщин кризисные реакции возникают непосредственно во время развода или сразу после него, а у мужчин — спустя год-полтора.

    К любовной зависимости особенно склонны истероидные женщины с чрезмерно экспрессивным, театральным и инфантильным стилем поведения. Такая женщина демонстрирует непродолжительный, наигранный и поверхностный аффект, она легко возбуждается и так же легко пресыщается. Стиль ее речи слишком выразительный, импрессионистский, неточный. Женщина чувствует дискомфорт в ситуациях, когда она не является объектом внимания. Для нее характерны неуместные проявления сексуального обольщения в поведении, постоянное использование своей внешности и манипуляции людьми для привлечения к себе внимания. Для таких женщин типичными являются самовзвинчивание, внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств, понимание межличностных отношений как более интимных, чем в действительности. Она плохо обучаема из-за некритичности мышления, хаотичности, беглости и неточности суждений. Объективная правда как по отношению к другим, так и к самому себе отсутствует. В зависимости от роли истероидная личность проявляет высокомерие и унижение, упрямство и подчиняемость. В поисках стимуляции такая личность ведет себя необдуманно и импульсивно, она склонна к мимолетной восторженности, легким приключениям и близорукому гедонизму.

    Для психодинамики характерны следующие защиты. Фантазии, эмоциональность и театральный стиль поведения. Импрессионистское и обобщенное мышление. Подавление, отрицание, идентификация, отыгрывание действием, конверсия (психогенные нарушения органов чувств и двигательной сферы), соматизация (психосоматические расстройства), диссоциация и экстер-нализация (приписывание своих внутренних конфликтов внешним факторам). Ложная идентификация и амбивалентные отношения с родителем противоположного пола. Патологическая фиксация на раннем генитальном уровне развития обуславливает страх перед сексуальностью, несмотря на склонность к обольщению.

    Характерны следующие когнитивные искажения:



    1. я обаятельная, яркая;

    2. они чувствительные, восхищающиеся;

    3. я могу руководствоваться своими чувствами;

    4. основная стратегия поведения — использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки.

    В проведенном нами исследовании пациенты Кризисного стационара, переживающие конфликт

    с брачным или любовным партнером, были разделены на две возрастные группы: до 30 лет и старше. Пациенты первой подгруппы (64 человека), как правило, отличались завышенным уровнем притязаний по отношению к объекту эмоциональной привязанности, ожиданием от него максимального внимания.

    В старшей возрастной подгруппе (52 человека) преобладали пациенты, отличающиеся чрезмерной сенситивностью, завышенными требованиями к себе. Они были склонны винить себя в разрыве отношений, переживая при этом чувство унижения и собственной несостоятельности.

    У 22 пациентов кризисное состояние было обусловлено детско-родительским конфликтом. Данная группа была представлена, с одной стороны, молодыми пациентами в возрасте 18-25 лет (15 человек), а с другой стороны — людьми 40-50 лет (7 человек). Пациенты первой возрастной подгруппы принимали участие в данных конфликтах в качестве детей. У них преобладали переживания по поводу невозможности самостоятельно освободиться от строгого гиперконтроля родителей. Эти переживания сопровождались суицидоопасными реакциями протеста. Пациенты второй подгруппы занимали родительскую позицию и испытывали опасения по поводу возможности своего ребенка (молодого человека, девушки) самостоятельно справиться с жизненными трудностями. Их тревожные реакции на попытки ребенка обрести независимость также включали в себя суицидальные переживания.

    Для пациентов в возрасте до 30 лет в ряде случаев (38 человек) были актуальными супружеские конфликты, возникшие на фоне конфликтов с родственниками. В основном эта группа была представлена пациентками, конфликтовавшими со свекровью. Муж пациентки в этой ситуации оказывался «между двух огней», так как обе женщины требовали от него отказаться от эмоциональной привязанности к другой. Суицидоопасные реакции, как правило, являлись следствием длительной борьбы за сохранение семьи. В большинстве случаев пациентки в силу различных причин не пользовались поддержкой своих родственников, проживали с мужем у его родителей, отличались повышенной ранимостью и возбудимостью.

    Выявлено несколько вариантов личностных черт, создающих возможность формирования данного конфликта:


    1. супруг нужен как интеллектуальный лидер;

    2. астеничность, невыносливость к стрессу и фрустрации;

    3. конформность, несамостоятельность;

    4. супруг нужен для контроля над неустойчивой эффективностью;

    5. высокая коммуникативная избирательность, привязчивость;

    6. склонность к доминированию или подчинению. Объединяет описанные варианты внешний локус контроля, делающий индивида зависимым от

    значимого другого (ЗД), на которого возлагается ответственность за собственное благополучие. Именно данный механизм мешает индивиду освободиться от зависимых отношений, когда он сознательно стремится к этому.

    Конфликтной ситуации предшествует период эмоциональной фиксации на избраннике, которая сопровождается «ценностным сужением», когда его ценность резко доминирует над другими. Конфликт затрагивает все сферы психики. Так, на эмоциональном уровне борются, с одной стороны, — обостренные по механизму фрустрированной потребности необходимость в поддержке, сексуальное влечение, а с другой стороны — гетероагрессивные тенденции. В мотивационно-волевой сфере сталкиваются тенденция к разрыву тягостных отношений и стремление продолжать их, несмотря ни на что. В когнитивной сфере те же противоречия: то выдвигаются аргументы в пользу обретения психологической независимости, то обосновывается невозможность сделать это.

    Стремясь освободиться от сексуального влечения к супругу, пациент использует гетероагрессивные механизмы, сознательно культивируя в себе враждебные чувства по отношению к объекту. Однако при этом оживляется весь комплекс аффективно окрашенных переживаний, связанных с партнером, в том числе и сексуальное влечение. Стремление снизить ценность ЗД актуализацией негативных качеств его личности приводит к снижению самооценки пациента. Кроме того, в условиях доминирования ценности объекта девальвация его ценности одновременно обесценивает жизнь пациента в целом, что приводит к развитию суицидальных тенденций.

    Самоубийство расценивается как единственный оставшийся способ восстановить свою значимость в сознании ЗД и через него — в собственном сознании, вызвать у партнера чувства вины и раскаяния. С другой стороны, кризисный индивид реалистически оценивает тот факт, что его суицидальные угрозы не достигают цели. Партнер негативно реагирует на них, возлагая всю ответственность за суицидальное поведение на пациента и, более того, иногда даже провоцируя его на самоубийство.

    Нами выделено пять субклинических вариантов описываемой реакции: астенический, истерический, обсессивный (навязчивый), тревожный, дисфорический. Указанные варианты

    определенным образом коррелируют с типами акцентуации характера.

    Астенический тип развивается преимущественно у молодых людей с астенической и сенситивной акцентуациями характера в ситуациях любовных или детско-родительских конфликтов. Пациент занимает, как правило, пассивную позицию, готов принять любое поведение значимого ЗД, лишь бы тот не оставлял его. Он обращается к ЗД с мольбой о сочувствии и помощи, обвиняет себя, обещает полную покорность во всем.

    На первое место выступают жалобы астенического характера: повышенная утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головокружение. В отличие от реакции демобилизации наблюдаются субдепрессивные расстройства: пониженный фон настроения, чувство печали, снижение аппетита, полового влечения, снижение интереса к жизни, утрата ее смысла, антивитальные переживания типа «заснуть бы и не проснуться». Пациенты пессимистически оценивают свои возможности по самостоятельному выходу из кризиса и свое будущее. Просят оставить их в покое, не тратить на них время, поскольку им все равно ничем нельзя помочь.

    В стационар они поступают, как правило, по инициативе родственников, собственной активности не проявляют, в беседе с врачом пассивны, раскрываются неохотно, малословны. Они отказываются от участия в семейной и групповой терапии, предпочитают аутотренинг и гипноз. Пациенты обычно просят назначить им большие дозы транквилизаторов, чтобы «отключиться» от реальности. Они залеживаются в постели, не следят за своим внешним видом, не участвуют в жизни отделения, ссылаясь на бессилие и апатию.

    Аутоагрессивные переживания проявляются в форме самоупреков, взятия на себя всей ответственности за происшедший конфликт. Ретроспективный анализ своего поведения приводит пациентов к однобокому выпячиванию своей вины перед ЗД в тех или иных вопросах, собственные поступки выстраиваются в линию, которая якобы неотвратимо должна была привести к конфликту. Угрызения совести способствуют формированию вывода о необходимости искупить свою вину: «Раз я испортила жизнь любимому человеку, значит, я не заслуживаю жить». Следствием подобного самоосуждения является «смертный приговор», как вполне заслуженное наказание и единственно возможное искупление вины.

    Суицидальные попытки обычно возникают на пике астено-субдепрессивного состояния и связаны с общей тенденцией к уходу от страданий, которые представляются непосильными и потому непереносимыми. Антисуицидальным фактором служит лишь едва теплящаяся, часто исчезающая надежда на улучшение ситуации. Суицидальный риск наиболее высокий в описываемой группе состояний. Суицидальные попытки, как правило, совершаются с помощью большой дозы сильнодействующих препаратов с усыпляющим действием. Постсуицид чаще всего некритический. Пациенты сожалеют, что их спасли, открыто заявляют, что все равно жить не будут и повторят попытку более надежным способом, как только для этого появятся силы. Течение постсуицидального периода отличается стойким, затяжным характером, длительно сохраняется астеновегетативная симптоматика. Общая продолжительность астенического типа реакции наибольшая среди описываемого класса состояний и может достигать шести месяцев.



    В качестве терапевтической мишени используется тенденция пациентов данной группы — как правило, лиц молодого возраста — к уходу и аскетизму как типологической защите от сексуального влечения. Указанная форма защиты в процессе проведения групповой кризисной терапии заменяется сублимацией с установлением дружеских взаимоотношений с лицами противоположного пола, что является более приемлемым для личности по сравнению с полным отказом от общения. На последующих этапах лечения в ходе ролевого тренинга оживляются или вновь усваиваются навыки полоролевого поведения, позволяющие пациенту переводить дружеские отношения в любовные.

    Истерический тип свойственен лицам с истерической акцентуацией характера, отличается манипулятивной позицией пациента в конфликте, когда он легко переходит от самообвинений к упрекам, от сцен с разрушительными действиями к обещаниям и мольбе, от попыток примирения и сексуальной близости к унизительным сценам ревности, от угроз в адрес партнера к суицидальному шантажу. Подобным образом ведут себя пациенты и в стационаре. Они жалуются врачу на необыкновенные страдания, в то же время стремятся подчеркнуть свои необычайно привлекательные качества: внешние, деловые, моральные, психологические. Они стремятся любыми средствами вызвать у окружающих, в том числе и у врача, интерес к себе, глубокое сочувствие, восхищение, а зачастую — и сексуальное влечение.



    На высоте переживаний у пациентов наблюдается конверсионная симптоматика, чаще — в виде неудержимых рыданий, рвоты, заикания, астазии-абазии (невозможности стоять и ходить) и т. п. В единичных случаях при засыпании отмечаются галлюцинации, отражающие содержание травмирующих переживаний и сопровождающиеся выраженными аффективно-вегетативными проявлениями. Суицидальная попытка, как доверительно сообщали в постсуицидальном периоде

    пациенты, призвана была доказать партнеру силу чувств, готовность рисковать своей жизнью ради восстановления отношений, а также вызвать у ЗД чувство вины и таким образом добиться улучшения его отношения к пациенту.



    Как правило, пациенты оказываются в центре внимания спонтанной группы, пытаются завладеть вниманием и терапевтической кризисной группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению их собственных проблем, или демонстрируют свою компетентность, навязчиво давая советы участникам группы. Пациенты обычно используют терапевтическую ситуацию для продолжения своих попыток оказывать давление на ЗД. Высказывают врачу многочисленные обиды на партнера, убеждают, что лишь с помощью суицидальной попытки можно было надеяться на улучшение его отношения к себе, но поскольку оно и после этого не улучшилось или даже ухудшилось, теперь вся надежда — на вмешательство врача. Они ожидают, что врач силой авторитета клиники, своим психотерапевтическим искусством заставит партнера пойти навстречу желаниям пациента.

    Пациенты отличаются эгоцентричностью, обидчивостью. Когда им не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, они демонстративно обижаются, надолго укладываются в постель и неудержимо рыдают, собирая вокруг многочисленных сочувствующих зрителей. Успокаивается пациент лишь после вызова в палату врача, удаления посторонних и назначения внутримышечной инъекции транквилизатора. Аналогичные сцены обычно разыгрываются и перед выпиской пациента, который упрекает, что к нему отнеслись недостаточно внимательно, практически ничем не помогли и теперь ему уж точно остается только одно — покончить с собой. Иногда пациенты действительно совершают внутрибольничные суициды — явно демонстративные, с целью привлечь к себе дополнительное внимание. Чаще же до суицида дело не доходит, пациенты лишь скапливают лекарства, причем держат их довольно открыто, а при ухудшении состояния во всеуслышание угрожают отравиться.



    В качестве антисуицидальных факторов служат нежелание причинять себе серьезный ущерб, эстетический критерий — представление о непривлекательности трупа, вера в неиспользованные жизненные возможности — главным образом, по привлечению внимания потенциального сексуального партнера.

    У пациентов данной группы патологическая форма личностной защиты проявляется в вытеснении полового влечения, при этом потребность в сексуальном признании становится более напряженной и в то же время вынуждена удовлетворяться бесконтрольно, в обход сознания. Соответственно терапевтической мишенью становится неосознанное сексуальное влечение к ЗД, которое необходимо вскрыть, дать возможность пациентке отреагировать его, разделить с ней аффект обиды по поводу ее отвержения сексуальным партнером и подкрепить уверенность пациентки в ее сексуальной привлекательности. Важную роль в решении указанных задач играет кризисная группа, которая по сравнению с психотерапевтом имеет неизмеримо больше возможностей удовлетворить поистине ненасытную жажду признания пациентки.

    Обсессивный тип наблюдается у психастенических личностей и личностей с чертами паранойяльности, которых объединяет нормативность, аффективная ригидность, выраженная тенденция к лидерству или опеке, склонность подолгу переживать в себе психотравмирующие события. У пациентов данной группы обычно выражена тенденция к формированию сверхценных образований, склонность к систематизации доказательств, стремление настоять на своем мнении.

    Свои переживания пациенты раскрывают неохотно. Заявляют, что утратили доверие к людям, не верят больше в добро, любовь, справедливость. Обосновывают негативным представлением о человеческой природе свое решение стать эгоистичнее, жестче, мстительнее, просят помочь им в соответствующей работе над собой средствами психотерапии. Нередко наблюдается тенденция к смене ведущей жизненной сферы с семейно-личной на профессионально-престижную с целью получения власти над людьми.

    Пациенты переживают из-за угрозы ЗД лишить их детей, имущества, жилплощади, жизни. Подобные высказывания нередко оказываются преувеличенными и могут быть отнесены к разряду сверхценных образований. К их числу относится также убеждение, что ЗД жаждет смерти пациента, специально доводит его до самоубийства или добивается его госпитализации в психиатрическую больницу с целью его дискредитации — социальной смерти. Пациенты жалуются на навязчивые мысли, воспоминания, фантазии, повторяющиеся сновидения, отражающие кризисную ситуацию. Подобные переживания аффективно окрашены в мрачные тона, сопровождаются тревогой по поводу невозможности самостоятельно прекратить эти чрезвычайно Мучительные состояния.

    Характерны эпизоды навязчивого сексуального влечения к партнеру. В это время пациент настаивает на многочисленных половых актах, а когда партнер пытается уклониться от близости, расценивает его поведение как явное доказательство его неверности. Идеи ревности, однако, носят отрывочный, несистематизированный характер и чередуются с периодами критического отношения к

    ним. Пациенты склонны также навязчиво упрекать себя, доходя в этом, по их собственным словам, до «самоедства». Содержанием подобных переживаний может быть недовольство своей чрезмерной заботой о ЗД., которая якобы испортила его. Пациенты упрекают себя в излишней наивности, доверчивости, альтруизме. Суицидальный риск при данном типе реакции невысок, ограничивается обычно суицидальными мыслями.

    Кризисная поддержка пациентов данной группы затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) удается вскрыть страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее достигается отреагирование пациентом страха расставания и разделение его психотерапевтом, после чего аффективная напряженность, а вместе с ней и обсессивные проявления начинают претерпевать обратное развитие. В заключение осуществляется кризисное вмешательство, имеющее своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента с помощью следующих терапевтических приемов: рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, выявление неадаптивных установок и их коррекция.



    Тревожный тип наблюдается, как правило, у тревожных личностей. В клинической картине преобладает страх расставания с объектом привязанности, одиночества, ненужности, собственной сексуальной и личностной непривлекательности, невозможности разрешить своими силами социальные проблемы, возникающие при потере ЗД, в том числе связанные с воспитанием детей, материальным благополучием, социальным статусом.

    Характерно, что тревожные переживания усиливаются при затрагивании темы взаимоотношений пациента с объектом привязанности, ослабляются при отвлечении пациента от упомянутой темы и могут на короткое время смениться даже некоторой эйфорией при появлении надежды на восстановление прерванных отношений. Однако вскоре к пациенту возвращается тревога и в свете ее восстановление отношений представляется ему невозможным или нежелательным, вредным и опасным. Максимальная выраженность тревоги наблюдается при таком повороте событий, когда вероятность расставания нарастает, а также при требованиях расстаться с объектом, предъявляемых пациенту окружающими (в том числе неопытным психотерапевтом) или самим собой.

    Данный тип состояний отличается невысоким суицидальным риском. Нарастая, страх расставания в чистом или трансформированном виде вызывает состояние речедвигательного тревожного возбуждения с мыслями о самоубийстве как единственном способе покончить с невыносимой тревогой.

    Однако до суицидальной попытки дело доходит нечасто. Обычно это самоотравление небольшими дозами лекарств, иногда — поверхностные самопорезы в области вен запястий.

    В роли антисуицидального фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе — объекту привязанности. Кроме того, антисуицидальными факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуждения окружающими, а для верующих — страх ответственности перед Всевышним.

    При лечении пациентов данной группы акцент делается на кризисной поддержке, которая заключается в установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании суицидоопасных переживаний, а также мобилизации личностной защиты. При этом вначале актуализируется такой антисуицидальный фактор, как страх смерти, инвалидности, крови, боли. Далее в качестве антисуицидального фактора используется забота о близких и шире — тенденция к озабоченности за состояние и судьбу объектов идентификации. В качестве таких объектов предлагаются «товарищи по несчастью» — пациенты кризисного стационара. Впоследствии на этапе тренинга навыков адаптации удается переключить актуализированную тенденцию проявлять сочувствие и заботу на самого кризисного индивида, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу, улучшению эмоционального самоконтроля и смене локуса контроля с внешнего на внутренний.

    Дисфорический тип наблюдается чаще у возбудимых истероидных личностей. Для пациентов характерно преобладание стенического компонента аффекта, эгоцентрическая позиция личности в конфликте, экстрапуни-тивная направленность с выраженной агрессивностью в сочетании с высокой степенью социализации, прямолинейность, ригидность аффекта, низкая способность к его вытеснению. Характерны также высокая напряженность потребностей, невыносливость к фрустрации, тенденция к импульсивности в состоянии психологической напряженности.



    В ситуации супружеского конфликта у пациентов наблюдается агрессивно-оборонительное поведение, направленное либо на супруга (любовника), либо на соперника. В основе подобного поведения, по-видимому, лежит резервное включение примитивных аффективных механизмов, обеспечивающих сохранность пары путем «укрощения» любовного партнера или изгнания конкурента.

    Пациенты занимают активную позицию в конфликте, требуют от ЗД больше внимания к себе, обвиняют его в недостатке тепла, эгоизме, распутстве, угрожают различными санкциями. Они всячески контролируют поведение объекта фиксации: читают личные записи и переписку партнера, Подслушивают разговоры, в том числе по телефону, выслеживают, пытаются оказать влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре — через врача).

    Общий фон настроения пациента — дисфорический. Преобладают переживания гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предполагаемо предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться и в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев можно наблюдать генерализацию оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозможно, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».

    На высоте дисфории у пациентов возникают гетероагрессивные проявления, вплоть до гомицидных. Они признаются, что желают обидчику смерти, временами готовы «задушить его своими руками», видят в своих фантазиях сцены мучительной смерти объекта фиксации. В ряде случаев гетероагрессия проявляется не столь определенно и тогда в сновидениях фигурируют драки, погони, различные акты разрушения.

    В отличие от феноменологически сходной реакции оппозиции пациенты часто реализуют свои гетероагрессивные тенденции: пытаются избить партнера, рвут его одежду, фотографии, уничтожают его личные вещи. Агрессивный аффект легко разряжается и на собственную личность пациента, который склонен упрекать себя в невозможности справиться с кризисом, а также во вспыльчивости, конфликтности, утрате родительских чувств, мизантропии. Аутоагрессивные переживания довольно часто завершаются суицидальной попыткой, причем преобладают способы, сопряженные с самоповреждениями и болью: глубокие самопорезы вен, проникающие ножевые и огнестрельные ранения, самоотравления прижигающими веществами и бытовым газом, самоповешение, попытки совершить автоаварию или попасть под машину или поезд. В роли антисуицидального фактора нередко выступает нежелание «доставить радость» своим уходом из жизни обидчику, «выжить ему назло», чтобы навязать ему свою волю или, добившись его любви, затем мстительно отвергнуть.

    При лечении пациентов данной группы на этапе кризисной поддержки подкрепляется имеющаяся у них тенденция к разрядке аффективной напряженности, расслаблению. С этой целью с самого начала лечения пациенты включаются в групповой аутотренинг и гипнотерапию. На этапе кризисного вмешательства используется такой антисуицидальный фактор, как нежелание доставлять удовлетворение своей смертью. Подобное представление не оспаривается, но молчаливо поддерживается. На заключительном этапе лечения в процессе аутотренинга и ролевого тренинга происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, внешнего локуса контроля и контроля за агрессивными импульсами.

    Для личностей истерического, тревожного и астенического типа с доминирующей психологической защитой по типу вытеснения эффективным способом лечения является гипнотерапия. Используется разработанный нами (Г.В. Старшенбаум, 1976) метод внушения образных переживаний в сочетании с техникой систематической десенсибилизации по Вольпе (Wblpe, 1960). Процесс гипнотерапии протекает в три этапа.

    На первом этапе — кризисной поддержки — в состоянии I стадии гипнотического сна достигается раскрытие, отреагирование и разделение врачом психотравмирующих переживаний. Мобилизуется личностная защита, укрепляется уверенность в возможности решения кризисных проблем. Сознательная установка на разрыв высокозначимых отношений соединяется с неосознаваемой субдоминантной установкой на независимость в интимно-психологических отношениях, и обе эти установки интегрируются в когнитивной сфере пациента. В результате повышается самооценка пациента, снижается интенсивность страха расставания, уменьшается зависимость от отношения к нему партнера.

    На втором этапе — кризисного вмешательства — в состоянии П-Ш стадии гипнотического сна реализуются внушенные образы объекта фиксации вначале в нейтрально эмоционально окрашенных ситуациях, а затем — в ситуациях прекращения отношений. При этом внушается безразличное отношение к бывшему партнеру, мотивированное его неспособностью удовлетворить потребность пациента в высокозначимых отношениях. На данном этапе пациент освобождается от эмоциональной зависимости — как от любви, так и от враждебности к бывшему партнеру. Стимулируются гедонистические тенденции, повышается ценность собственной жизни. Актуализируются достижения пациента в ходе терапии, усиливаются представления о собственной сексуальной привлекательности, вырабатывается установка на тренинг полоролевого поведения.

    В качестве образца могут быть рекомендованы следующие формулы внушения.

    «Человек, к которому вы испытываете такие противоречивые чувства, становится для вас

    безразличным. Его лицо вспоминается сейчас как безжизненная маска, которая оставляет вас равнодушной. Его фигура вспоминается сейчас как неживая, восковая фигура. Вид этого человека оставляет вас теперь равнодушной. Его имя для вашего слуха теперь пустой звук. Само воспоминание о нем сейчас расплывается в тумане, становится далеким, безразличным, как полузабытый сон. Все связанное с этим человеком остается в прошлом, как будто это было не с вами, а с другим, посторонним человеком. Ваше сердце отныне свободно от власти чувства к этому человеку. На душе теперь свободно и легко. Вы стали свободны и независимы. Чувствуете себя привлекательной, интересной женщиной. Вы легко завоевываете симпатии мужчин, сами выбираете достойного друга. И на этот раз это будет более удачный выбор. У вас есть все для этого, и успех вам обеспечен».

    Заключительный этап терапии — тренинг навыков адаптации — проводится, как правило, в группе. В состоянии И-Ш стадии гипнотического сна с внушенным сноговорением моделируются ситуации, направленные на групповое сплочение, рост взаимного доверия. Стимулируется жизнеутверждающее, гедонистическое поведение с раскрепощением блокированного сексуального влечения к лицам противоположного пола.

    Наиболее гипнабельным пациентам удается внушить роль иной личности — независимой, высоко привлекательной. Данный образ имеет выраженное терапевтическое значение не только для переживающего его пациента, но и для других членов группы, идентифицирующихся с ним. Общие внушения сочетаются с индивидуальными, направленными на астеновегетативные, астено-субдепрессивные, тревожно-ипохондрические и фобические симптомы. Гипнотерапия осуществляется дифференцированно, в зависимости от типа реакции: при астеническом и тревожном типе реакции акцент делается на укреплении личностной защиты, при истерическом типе — на тренинге самоконтроля над образным компонентом переживаний.

    Итак, общие соображения при проведении психотерапии пациентов с конфликтом зависимых отношений сводятся к следующему. Решение о сохранении или разрыве высокозначимых отношений должен принять сам пациент. В случае окончательного разрыва отношений задача психотерапевта — разделить с пациентом переживания горя и облегчить ему поиск новых высокозначимых отношений, в которых пациент сможет занять более независимую позицию. Опасно подкреплять враждебные чувства пациента к партнеру, так как агрессия может обратиться на терапевта или трансформироваться в суицидоопасную аутоагрессию. Как правило, в процессе кризисной терапии удается добиться освобождения пациента от тягостной зависимости и, используя специфические возможности данного вида терапии, добиться повышения уровня адаптации индивида с обеспечением личностной независимости в будущем.

    Клиническая иллюстрация

    Д-ва Т.Ш., 32 г., находилась в Кризисном стационаре 40 дней.

    Анамнез. Отец злоупотреблял алкоголем. Родилась в Грузии, единственный ребенок в семье. Мать после рождения дочери развелась с мужем, оставила дочь своим родителям, переехала в Москву, замуж больше не выходила, преподавала русский язык на Высших курсах КГБ. Пациентка воспитывалась у бабки с дедом, которые вместе с отцом девочки баловали ее, не хотели отдавать ее матери, судились с ней.

    В возрасте шести лет пережила первое в жизни сильное потрясение. Однажды, когда девочка играла во дворе, в него неожиданно на большой скорости въехала черная «Волга», из которой выскочили несколько мужчин, схватили ее, втащили в машину и увезли. Она громко плакала, звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она задыхалась (это оказалась ее мать). С того времени часто видит описанную сцену в пугающих сновидениях, до сих пор испытывает страх замкнутого пространства, не может пользоваться общественным транспортом, особенно метро, где возникают панические приступы с сердцебиением, одышкой, страхом смерти; боится одна далеко отходить от дома.

    В Москве мать отдала дочь в детский сад с пятидневным содержанием, где она часто плакала, отказывалась играть с детьми, боялась воспитателей, которые часто наказывали ее за «капризы». Когда девочка пошла в школу, мать строго контролировала ее учебу, била ремнем за плохие оценки, непослушание, обзывала «отцовским отродьем», заявляла, что «сделает из нее человека». Мать мечтала, что дочь станет, как и она, педагогом, отдавала в различные кружки и секции.

    Росла впечатлительной, тревожной, до настоящего времени боится покойников, смерти, из-за страха темноты всегда спит со светом. В 12 лет прочитала фантастические повести Гоголя, часто видит сцены из этих произведений в кошмарных сновидениях. Отношения с матерью и преподавателями были конфликтными, быстро оставляла занятия в кружках из чувства протеста против матери, которое с годами нарастало, превратилось в манеру настаивать на своем, неуступчивость. Стремилась ни в чем

    не походить на мать, играла преимущественно с мальчиками в шумные игры.

    После окончания школы поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встречам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять ее вечера. Сдала экзамены экстерном, окончив институт за 4 года. Сразу после окончания вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от матери. Через год родила дочь, посвятила себя уходу за ней.

    Муж много работал за границей. Находясь с мужем в Африке, по ночам испытывала сильный страх из-за близости кладбища, во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса. Случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала от сильного потрясения в обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Вернулась с дочерью в Москву, после возвращения мужа отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, устраивала сцены ревности. Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в мужа различные предметы, настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал публичным позором на суде, убеждал жену в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из учебника судебной психиатрии.

    Сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, запустила домашнее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилплощади. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчастной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить семью официально и найти себе сожителя. С целью обрести материальную независимость устроилась работать библиотекарем рядом с домом. Из-за периодически возникающего страха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки. Состояние начало улучшаться, строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вмешалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и общественные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыталась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные ею с большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в ЖСК.

    Считала ситуацию безвыходной. В течение месяца неуклонно снижалось настроение, нарастала тревога, напряжение, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой половины головы, лица, правой руки. Опасалась инсульта, обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое желание самоубийства как избавления от душевных страданий. Опасалась, что потеряет контроль над собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на балкон. Много курила, эпизодически принимала алкоголь. Во время очередной ссоры с мужем остро возникло желание отравиться — по типу разрядки невыносимого аффективного напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа. Приняла 20 таблеток седуксена, после этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в Кризисный стационар.

    Соматпоневрологическое состояние: без явной патологии.

    Психическое состояние. При поступлении сожалеет о совершенной попытке самоубийства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших переживаний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает испытывать к нему чувство привязанности.

    Жалуется на онемение в правой половине головы, лица, в правой руке, плохие сон и аппетит, повышенную утомляемость, общее недомогание. Постоянно испытывает внутреннее напряжение, тревогу, подавленность; раздражительна, часто плачет, опасается инсульта, утраты контроля за своим поведением, импульсивной попытки самоубийства, сумасшествия. Интересуется своим диагнозом, просит провести ей неврологическое и психологическое обследование, обеспечить ей покой и максимальную изоляцию из-за повышенной чувствительности к внешним раздражителям. Антисуицидальные факторы — положительное отношение к себе, страх смерти, забота о дочери.

    Психологическое обследование. Радикал личности сенситивный. При обследовании интеллектуальной деятельности структурных нарушений мышления не выявлено. Отмечается выраженная астенизация, проявляющаяся в быстрой истощаемости, снижении интеллектуального контроля операций и концентрации внимания. Мышление испытуемой характеризуется нечеткостью понятийной структуры. Последняя возникает вследствие эмоциональных оценок и эгоцентрической позиции в суждениях. Так, при выполнении «пиктограммы» и других проективных заданий испытуемая в большинстве случаев игнорирует объективное содержание понятий, фиксируясь на эмоционально значимых, субъективных связях; при этом отчетливо звучит тема психотравмирующей

    ситуации. Ориентация на субъективные значения в сочетании со сниженным интеллектуальным контролем может затруднять реалистическую ориентацию в ситуации и приводить к эмоциональной дезорганизации мышления.



    В момент исследования фон настроения снижен, испытуемая тревожна, напряжена. Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой как свидетельство ее неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не допускается полностью в сознание, так как представляет угрозу высокой самооценке, сохранение которой существенно для личности испытуемой. Наличная ситуация трактуется как унизительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот недостаток признания вызывает у нее чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия решения. Компенсирует тревогу тенденция к ограничительному поведению, стремление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта. Характерной для личности испытуемой является гиперсоциальность, проявляющаяся в жесткой «догматической» структуре социальных установок и норм, прямолинейности оценок, суждений и стереотипов поведения.

    Заключение: дистимия, постсуицид у сенситивной личности с конфликтом зависимых отношений.

    Лечение: триптизол 10 мг вечером, сонапакс 10 мг днем и вечером, феназепам 0,5 мг утром и днем, ноотропил 0,8 утром и днем; индивидуальная, семейная и групповая терапия.

    Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимущественно в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще перевезти к себе внучку и вещи дочери.

    В совместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, оформить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы пациентка приняла окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью; их взаимоотношения после данной беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аффективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстановилась кожная чувствительность.

    Суицидальных тенденций за время пребывания в стационаре не отмечалось. В то же время в травмирующей ситуации пациентка оставалась пассивной; терапевтическая установка была симптоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытывала страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с пациентками палаты, нарушала режим. Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заявляя, что он стал для нее «родным домом», обещала регулярно посещать Клуб бывших пациентов, приобрела много друзей в стационаре.



    Катамнез: восемь лет. В течение первого года жила у матери, посещала Клуб бывших пациентов. Практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился страх езды на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу. После лечения в клинике неврозов оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Искала возможности отделиться от матери, отношения с которой оставались неровными.

    Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и товарок по работе, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета об ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств. Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам релаксации и применением градуированной экспозиции; одновременно занималась в группе ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, до настоящего времени работает экскурсоводом, отдыхает с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику, запустила учебу в институте, в течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии

    усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан.

    Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

    Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением невротической симптоматики. Характерны для невроза навязчивостей страх самоубийства и сумасшествия, а также страх смерти в качестве антисуицидального фактора. Личностный смысл суицидального поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него.

    В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редукция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний при том, что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не возникает суицидальных тенденций, однако продолжается невротическое развитие личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт. Однако в процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающей фазе терапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания — по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней, постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.



    ©Ревность — это боязнь превосходства другого лица. Александр Дюма-сын

    Эндогенная депрессия

    Радостей исток лежит в краю печалей. Райнер Мария Рильке

    Типичный депрессивный синдром включает обязательную триаду симптомов: расстройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополнительные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения. Больные с типичной монополярной депрессией обычно размышляют о виновности, суициде, соматических опасениях или других депрессивных темах. Нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти, которые, на первый взгляд, могут предполагать органическое психическое расстройство, исчезают по мере уменьшения депрессии. Ухудшения концентрации внимания и памяти, вызванные депрессией, также могут быть трудно отличимыми от побочного эффекта терапии антидепрессантами; таким образом, эти симптомы следует тщательно оценить перед началом фармакотерапии. Хотя содержание депрессивных мыслей может быть бредовым или жутким, ассоциации и связи, характеризующие процесс мышления депрессивных больных, обычно являются нормальными и редко — вычурными.

    Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов включает:


    1. отчетливо сниженное до не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня и мало зависящее от внешних обстоятельств;

    2. потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;

    1. снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость;

    2. потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;

    3. необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;

    4. повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;

    5. мрачное и пессимистическое видение будущего;

    6. субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;

    1. субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация);




    1. любого рода нарушения сна;

    2. потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса. Типичный субдепрессивный (непсихотический) синдром характеризуется нерезко выраженной

    тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замедлением ассоциативного процесса.

    Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трех из следующих признаков.

    1. Ослабление побуждений или активности.

    2. Нарушение сна.

    3. Снижение самооценки или чувство недостаточности.

    4. Затруднение сосредоточения.

    5. Ухудшение социальной адаптации.

    6. Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных типов деятельности.

    7. Уменьшение речевой активности.

    8. Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом. К атипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие: астено-депрессивный

    синдром: нерезко выраженная тоска, повышенная утомляемость, эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональная лабильность; адинамическая субдепрессия: безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость; анестетическая субдепрессия: тоска с мучительным переживанием «бесчувствия», внутренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация-дереализация.

    Ларвированная депрессия (скрытая, латентная, маскированная, соматизированная).

    Характеризуется следующими особенностями:

    l начало заболевания, как правило, не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

    l преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний;

    l витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо и общего «упадка сил»;

    l наличие суицидальной готовности;

    l фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочувствия;

    l наследственная отягощенность аффективными расстройствами;

    l положительный эффект при лечении антидепрессантами.

    Ларвированные депрессии наблюдаются в следующих вариантах: астено-сенестопатический, вегето-висцеральный, агрипнический (диссомнический), а также в форме таких депрессивных эквивалентов, как обсессивно-фобиче-ская форма депрессии и периодическая импотенция. Из-за выраженных болей (сенестопатий, сенестоалгий) пациенты постоянно обращаются к врачам, настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей (с большей выраженностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии). Характерны также тревожные пробуждения по утрам и сезонность обострений. Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на соматическое состояние. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию наркомании. Самолечение нередко включает алкоголизацию и соответственно — развитие алкоголизма.



    Наличие неопределенных болей и фиксация на соматических жалобах может быть отправной точкой для диагностики депрессии. Часто у больных депрессией клинически представлен определенный соматический симптом (такой, как боль в спине), а не психологические нарушения. Однако депрессивный синдром также может быть связан с наличием соматического заболевания

    (такого, как нераспознанное злокачественное новообразование), или быть проявлением эндокринопатии. Вирусные заболевания, особенно в инкубационном и продромальном периодах, также могут приводить к развитию депрессивной симптоматики. Таким образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматическому обследованию.



    Рекуррентное депрессивное расстройство (циркулярная депрессия).

    Характеризуется циклическим течением с полным восстановлением до обычной нормы в интермиссии. Повторный приступ болезни обычно возникает через несколько месяцев. С возрастом продолжительность и частота депрессивных эпизодов увеличиваются. Риск рецидива возрастает в случаях двойной депрессии, когда приступ возникает на фоне дистимии.



    Маниакально-депрессивный психоз (МДП), биполярное аффективное расстройство.

    Болезнь может протекать в виде биполярных и униполярных (депрессивных и маниакальных) приступов. В обеих фазах наблюдается симпати-котония с триадой В.П. Протопопова: учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, похудание, у женщин — аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется начальная стадия циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизированная депрессия. Депрессивное содержание бреда отличает атипичный МДП от приступов шизофрении. Важно заметить, что в период смещения полюса аффективных расстройств наблюдаются депрессия с возбуждением (суицидоопасная), маниакальное состояние с торможением, дисфорическое состояние (приступ тоски, тревоги, страха со злобой, агрессивными и ауто-агрессивными действиями).

    Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива, так и конечного развития биполярного аффективного расстройства высок. Часто это состояние отмечается в начале пубертатного периода и имеет скорее острое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства включают заторможенную депрессию с гиперсомнией, психотическую депрессию, начало в послеродовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную биполярными и депрессивными расстройствами наследственность.

    С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инволюции преобладают затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитированные депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов) с рези-стентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

    В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства. Больные — преимущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аффективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осенью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энергии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного расстройства, включая беспомощность, депрессивный аффект и функциональные нарушения.



    Циклотимия характеризуется хроническим нарушением настроения в течение не менее двух лет; на протяжении этого времени отмечаются многочисленные периоды субдепрессии или гипомании. Симптомы не должны быть настолько тяжелыми или длительными, чтобы соответствовать критериям большого депрессивного или маниакального эпизода. У больных не должно отмечаться периодов, свободных от указанных симптомов, превышающих 2 месяца в течение 2 лет. Диагноз не может быть поставлен, если это расстройство накладывается на другое хроническое психотическое расстройство, такое, как шизофрения, или поддерживается органическим фактором или злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые исследователи считают циклотимию легкой формой биполярного аффективного расстройства. Хотя обычно оно начинается в подростковом или молодом зрелом возрасте, может отмечаться как более раннее, так и более позднее начало болезни.

    Дистимия (невротическая депрессия) является хроническим расстройством настроения, которое длится не менее двух лет. Клинические проявления ограничиваются субдепрессией с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопатически-ипохондри-ческими проявлениями. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Соматические симптомы, характерные для тяжелого депрессивного эпизода или меланхолии, выражены мало.

    Дистимия развивается обычно на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, длительной, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного. Заболевание начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе. Если для психотической депрессии характерны самообвинения, то для дистимии — тенденция к обвинениям других. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить свое внимание, сложно принимать решения, они испытывают чувство безнадежности, озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Отмечаются выраженные астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония. Наблюдается также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семей-но-личной сфере.

    У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и в сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

    Расстройство обычно начинается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте. Иногда пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, сколько они себя помнят. У 90% больных в анамнезе выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод. Развивается дистимия чаще У таких людей, в преморбидным состоянии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций.

    Антон Кемпинский (2002) отмечет вторичный характер снижения настроения и понижения жизненной активности при дистимии, в основе которой могут лежать следующие психологические факторы.



    1. Деспотическая установка в отношениях человека с окружающими, которых он стремится изменить для собственного удобства, гневно реагируя на попытки сопротивления. В этом случае необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями, воспитать у него уважение к чужим потребностям.

    2. Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими, что требует аффективной разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны, чтобы сбросить с себя груз «недобрых чувств».

    3. Душевная пустота, творческая фрустрация представляет наибольшую трудность для психотерапии. Ростком позитивных эмоций может явиться глубокая привязанность к психотерапевту, в результате чего повышается готовность пациента полюбить другого человека. Важно, чтобы пациент изменил свою эмоциональную установку «от людей» на отношение «к людям».

    Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсив-ное употребление психоактивных веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

    Собственные наблюдения. На нашем материале дистимия наблюдалась у 15 больных. Все они обнаруживали в преморбиде невротический потенциал личности, отличались такими характерологическими особенностями, как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность, которые сочетались с глубокой привязанностью к близким. У них часто имелись отдельные истерические черты, а в ряде случаев — сенситивные: нерешительность, робость, повышенная впечатлительность. В отличие от реакций дезадаптации аффективные переживания при дистимической депрессии имели характер хронических, больные были склонны переключаться с ситуации на собственное состояние, обвиняли себя в случившемся, требовали от себя мобилизации сил и упрекали себя в беспомощности. От психогенной депрессии картина отличалась меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. От большой депрессии описываемое состояние отличалось парциальностью: тоскливо-тревожные переживания ограничивались зоной конфликта, имелась психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Пациенты боролись с суицидальными тенденциями, охотно и оживленно рассказывали о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно искали помощи. У них сохранялась способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляли интерес к окружающему, а к себе — даже повышенный: «сочувствовали» себе, плакали от жалости к себе, женщины вскоре после поступления начинали усиленно следить за своей внешностью. Суицидальный риск у больных

    дистимической депрессией был сравнительно невысоким, лишь трое больных (20%) совершили попытки самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар, ранее покушения на самоубийства отмечались у двух больных. Пресуицид был достаточно продолжительным — в среднем три недели, постсуицид принимал затяжной характер и длился в среднем 9 недель, в дальнейшем долго сохранялись субдепрессивные и астеноипохондрические проявления.

    ©Грех предаваться унынию, когда есть другие грехи. Геннадий Малкин

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ДЕПРЕССИИ

    По данным некоторых авторов, больные депрессией составляют до 60% совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2-4 раза больше, чем женщин. Риск совершения самоубийства у больных маниакально-депрессивным психозом выше, чем в населении, в 40-50 раз; до 80% всех депрессий протекает с суицидными тенденциями. Как указывают А. Г. Амбрумова и В.А. Тихо-ненко (1980), при эндогенной депрессии суицидальные тенденции обнаруживаются у каждого второго больного, а суицидные попытки — у каждого четвертого. Самоубийство является причиной смерти 20% депрессивных больных. Наивысший уровень завершенных суицидов наблюдается в возрастном интервале 35-49 лет. Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных. Ряд проявлений депрессии коррелирует с высоким суицидальным риском: l генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;

    · дисфорический аффект;

    · психогенный комплекс, включающий:



    • чувство отчаяния, безнадежности;

    • представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала;

    • убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни;

    - чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
    l бред нигилистического содержания; бред самообвинения с приговором самому себе и

    стремление к саморазрушению;

    l мучительная бессонница, которая, наряду с нарастанием депрессивной симптоматики в ранние утренние часы, является частой ' причиной утренних самоубийств.

    При суицидоопасной депрессии преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. В 65% случаев формированию суицидального поведения предшествует гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический нигилистический бред Котара. Суицидные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническим, сенситивным и истероидным преморбидом. Самоубийство совершается часто импульсивно, в предрассветные часы. Особенно опасен период завершения депрессивной фазы, когда двигательная заторможенность снижается, а суицидоопасные переживания остаются достаточно актуальными. Наиболее опасны в плане суицида первые 5 лет заболевания.

    Для дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии применяют дексаметазоновый тест. В норме и при эндогенной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола. При эндогенной депрессии под действием дексаметазона подавления экскреции кортизола не происходит. Циклотимия обычно обнаруживает свою природу положительной реакцией на терапию литием. Широко используются психометрические шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Бека, Зигмонда и Снайта и др. (Смулевич, 2001; Вейн с соавт., 2002; Зиновьев, 2002; Бек с соавт., 2003).



    По шкале Бека диагноз депрессии выставляется при общем балле 19 и больше.

    Инструкция. Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.

    ШКАЛА БЕКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ

    Этот тест предназначен для оценки и определения депрессии. Суммируйте баллы тех вопросов, на которые Вы отвечаете утвердительно.

    А




    0

    у меня нет плохого настроения




    1

    я испытываю подавленность или тоску






    я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них избавиться






    я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что доставляет мне мучение




    3

    я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что я не могу этого вынести




    Б










    0

    я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу будущего






    я испытываю растерянность по поводу будущего






    я чувствую, что у меня впереди ничего нет






    я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности




    3

    я чувствую, что будущее безнадежно, и что уже ничего нельзя исправить




    В










    0

    я не испытываю ничего похожего на несостоятельность




    1

    я считаю, что у меня больше неудач, чем у какого-то другого человека






    я чувствую, что слишком мало сделал чего-то стоящего или заслуживающего внимания






    оглядываясь на свою жизнь, я вижу лишь череду неудач




    3

    я чувствую, что я полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж, жена и т.д)




    Г










    0

    я впервые удовлетворен собой






    я скучаю большую часть времени






    я не получаю такого удовлетворения, как раньше






    я вообще не получаю удовлетворения




    3

    любое событие вызывает во мне недовольство




    Д










    0

    я не чувствую за собой никакой вины




    1

    я кажусь себе плохим, недостойным значительную часть дня






    я испытываю чувство вины






    я кажусь себе плохим, недостойным, практически все время




    3

    мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек




    Е










    0

    мне неоткуда ждать наказания




    1

    я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться




    2

    я чувствую, что меня наказывают или что вот-вот буду наказан




    ЗА

    я чувствую, что заслуживаю наказания
















    3B

    я хочу, чтобы меня наказали




    Ж










    0

    я в себе не разочарован






    я разочарован в себе






    я себе не нравлюсь




    2

    я испытываю отвращение к самому себе




    4

    я самого себя ненавижу




    З










    0

    я не считаю, что я чем-то хуже других




    1

    я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки






    я виню себя за то, что все идет не так






    я знаю за собой очень много серьезнейших недостатков




    И










    0

    у меня нет даже мысли нанести себе вред




    1

    у меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать






    мне было бы лучше умереть






    у меня есть план, как покончить собой






    я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер




    3

    я бы убил себя сам, если бы смог




    К










    0

    я плачу не чаще обычного




    1

    сейчас я плачу чаще, чем обычно




    2

    я все время плачу и не могу остановиться




    3

    раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается, даже когда я хочу




    Л










    0

    сейчас я не более раздражен, чем обычно




    1

    я раздражаюсь и досадую больше, чем обычно




    2

    я все время испытываю раздражительость




    3

    меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать




    М










    0

    я не утратил интереса к людям




    1

    я теперь меньше интересуюсь людьми




    2

    я утратил почти весь интерес к людям, и они не вызывают у меня каких-либо чувств




    3

    я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит




    Н










    0

    я столь же нерешителен, как раньше




    1

    я не так, как раньше, уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения на потом




    2

    я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи




    3

    я вообще больше не могу принимать решения




    О










    0

    я выгляжу не хуже, чем раньше




    1

    я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным




    1 1

    1 1

    1 1

    : files
    files -> Детская стоматология
    files -> Лекция №1. «Введение. Анатомо-физиологические аспекты органов ротовой полости и их особенности у различных видов животных»
    files -> Стоматология
    files -> Стоматология
    files -> Учебный план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
    files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
    files -> Терапевтическая стоматология


  • 1   2   3   4   5   6   7   8   9


    База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
    обратиться к администрации

        Главная страница