Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 года №625-омс



страница2/5
Дата01.08.2018
Размер2,27 Mb.
1   2   3   4   5
Раздел II. Способы оплаты медицинской помощи в сфере ОМС

Челябинской области
Глава 1. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях
1.1. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной медицинскими организациями Челябинской области в рамках территориальной программы ОМС.
1.1.1. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях в сфере ОМС, за исключением медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования:

1.1.1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, указанными в приложении 2/1 к Тарифному соглашению осуществляется за посещение к врачу - специалисту в зависимости от места и цели приема, за законченный случай (при проведении диспансеризации взрослого и детского застрахованного населения, медицинских осмотров, в соответствии с приказами Минздрава РФ от 06.12.2012 № 1011н, от 10.08.2017 № 514н, от 26.10.2017 № 869н, приказами Минздрава Челябинской области от 31.12.2015 № 2076, от 31.12.2015 № 2075, от 04.12.2017 № 2235, от 04.12.2017 № 2236, от 18.12.2017 № 2348. Оплата медицинской помощи, оказанной Центрами здоровья, осуществляется за посещения (первичный и повторный приемы). (изм. п. 7 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

1.1.1.2. Оплате за счет средств ОМС подлежат посещения, учтенные в соответствии с инструкцией по заполнению учетной формы № 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому», утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 № 545.

1.1.1.3. Для целей персонифицированного учета на посещения, подлежащие оплате по ОМС, заполняется учетная форма № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н.

1.1.1.4. При возложении на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации первичной медико-санитарной помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 № 252н, медицинскими организациями применяется тариф посещения с коэффициентом, равным 0,8.

1.1.1.5. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится, в том числе с учетом дополнительных условий применения тарифов на оплату медицинской помощи взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в поликлинике:

- «Акушер-гинеколог (по ведению беременности)» - включает в себя оплату посещений беременных женщин к акушеру-гинекологу;

- «Акушер-гинеколог (с проведением пренатальной диагностики (I ультразвукового скрининга)» - включает в себя оплату проведения беременным женщинам I ультразвукового скрининга на сроках беременности 11-14 недель в отделениях пренатальной диагностики;

- «Акушер-гинеколог (с проведением пренатальной диагностики (II ультразвукового скрининга)» - включает в себя оплату проведения беременным женщинам II ультразвукового скрининга на сроках беременности 18-21 неделя в отделениях пренатальной диагностики;

- «Акушер-гинеколог (с проведением пренатальной диагностики (биохимический скрининг))» - включает в себя оплату проведения беременным женщинам биохимического скрининга в I триместре беременности в отделениях пренатальной диагностики;

- «Аллерголог-иммунолог»- включает в себя оплату посещений взрослого и детского застрахованного населения к аллергологу-иммунологу с лечебно-диагностической целью, в том числе с проведением набора аллергопроб, проведением аллерген-специфической и/или иммуномодулирующей терапии;

- «Врач-инфекционист (с исследованием на фиброскане)» – включает в себя консультативный прием врача инфекциониста с выполнением ультразвуковой транзиентной эластометрии (ФиброСкан) не менее одного раза в 12 месяцев и/или молекулярных и других необходимых методов диагностики в процессе первичного обследования пациента с подозрением на хронический вирусный гепатит, динамического наблюдения пациента с хроническим вирусным гепатитом, в том числе в целях отбора для проведения больному противовирусной терапии и мониторинга ее эффективности и безопасности;

- «Врач по медицинской реабилитации» - для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения к врачу по медицинской реабилитации;

- «Врач-невролог (спец)» - включает в себя оплату посещений взрослого застрахованного населения при оказании медицинской помощи в  межрайонных специализированных кабинетах пациентам, страдающим рассеянным склерозом, заболеваниями  экстрапирамидной нервной системы, эпилепсией и другими пароксизмальными заболеваниями нервной системы;

- «Врач-педиатр (кабинет катамнеза)» - включает в себя оплату посещений детям первых трёх лет жизни из групп перинатального риска, в том числе детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, очень низкой массой тела и недоношенных на территории Челябинской области; (изм. п.5 Д/С от 17.01.2018 № 1/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)

- «Врач приемного отделения (РСЦ, ММСЦ, ПСО)» – включает в себя оплату посещений взрослого застрахованного населения при поступлении в экстренном порядке с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в приемное отделение медицинских организаций, на базе которых организованы региональный сосудистый центр и/или межмуниципальные сосудистые центры и/или первичные сосудистые отделения (далее именуется – РСЦ, ММСЦ, ПСО), указанных в приложении 2/2 к Тарифному соглашению, с обязательным проведением компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии с целью верификации диагноза без последующей госпитализации в данную медицинскую организацию. (изм. п.8 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

- «Врач приемного отделения (ЧМТ)» - включает в себя оплату посещений взрослого застрахованного населения при поступлении в экстренном порядке с предварительным диагнозом «Черепно-мозговая травма» в приемное отделение медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 к Тарифному соглашению, с обязательным проведением компьютерной томографии с целью верификации диагноза без последующей госпитализации в данную медицинскую организацию;

- «Врач приемного отделения» (при укусе клеща, животного) (первичный прием) – включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (в том числе с применением лекарственных средств) при первичном обращении при укусе клеща или животного с целью предотвращения развития клещевого энцефалита или бешенства;

- «Врач приемного отделения» (при укусе животного) (повторный прием) – включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (с применением лекарственных средств) при повторном обращении при укусе животного с целью предотвращения развития бешенства;

- «Врач-сурдолог-оториноларинголог (с проведением II этапа аудиологического скрининга)» - включает в себя оплату посещений детского застрахованного населения при проведении  II этапа аудиологического скрининга  детям с нарушением слуха;

- «Врач центра здоровья (первичный прием)» - для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения, включающих осмотр врача центра здоровья и проведение комплексного обследования определенным категориям граждан в соответствии с нормативными документами;

- «Врач центра здоровья (повторный прием)» - для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения с целью динамического наблюдения по рекомендации врача центра здоровья с повторным осмотром врача (при необходимости повторно проводятся отдельные виды обследований).

Школы здоровья, проводимые в медицинских организациях, отдельно не оплачиваются.

- «Дерматовенеролог» (посещения с целью профилактического осмотра) – для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения к врачу дерматовенерологу с целью проведения профосмотра при самостоятельном обращении пациента в поликлинику;

- «Дерматовенеролог планового профилактического осмотра» – для оплаты плановых групповых профилактических осмотров взрослого и организованного детского застрахованного населения;

- «Невролог» – включает в себя оплату посещений взрослого и детского застрахованного населения к неврологу с лечебно-диагностической целью, в том числе с одновременным проведением функциональных нейрофизиологических исследований;

- «Онколог (включая консультативный прием)», «Онколог-химиотерапевт»- для оплаты посещений взрослого застрахованного населения с лечебно-диагностической и консультативной целью;

- «Офтальмолог» - включает в себя оплату посещений взрослого и детского застрахованного населения, в том числе:

к офтальмологу с лечебно-диагностической целью, в том числе с проведением функциональных исследований, перечень которых утвержден приказом Минздрава Челябинской области от 04.02.2011 № 127;

проведение лазерного хирургического лечения в амбулаторных условиях;



- «Офтальмолог» (круглосуточного травмпункта) (первичный прием) – включает в себя оплату посещений c оказанием неотложной медицинской помощи пациентам с травмами глаза и глазниц, и заболеваниями в соответствии с кодами МКБ H21.0, H31.3, S00.1, S00.2, S01.1, S02.1, S02.3,  S02.30, S02.31, S02.8, S04.0, S04.1, S05, S05.0- S05.9, T15, T15.0, T15.1, T15.8, T15.9, T26, T26.0-T26.9, T85.2, T85.3 при первичном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта;

- «Офтальмолог» (круглосуточного травмпункта) (повторный прием) - включает в себя оплату посещений пациентов при повторном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта;

- «Педиатр» - включает в себя оплату посещений детского застрахованного населения в том числе:

к педиатру, с целью профилактического осмотра перед проведением прививки (либо для определения противопоказаний к проведению прививки);

к педиатру, работающему в отделении профилактики с целью профилактического осмотра;

к педиатру, работающему в выходные и праздничные дни по утвержденному графику;

к педиатру медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения;

- «Радиолог с проведением ПЭТ/КТ» - для оплаты посещений взрослого застрахованного населения с лечебно-диагностической целью с одновременным проведением диагностического исследования на позитронно-эмиссионном компьютерном томографе, совмещённом с компьютерным томографом с 18F-фтордезоксиглюкозой (далее именуется - ПЭТ/КТ с 18-ФДГ);

- «Радиолог с проведением ОФЭКТ» - для оплаты посещений взрослого застрахованного населения с лечебно-диагностической целью с одновременным проведением диагностического исследования на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (далее именуется - ОФЭКТ);

- «Терапевт» - включает в себя оплату посещений взрослого застрахованного населения, в том числе:

к терапевту с целью профилактического осмотра перед проведением прививки (либо для определения противопоказаний к проведению прививки);

к врачу-терапевту, работающему в условиях женской консультации, по направлениям акушера-гинеколога;

посещений пациентов, являющихся участниками или инвалидами Великой Отечественной войны, пострадавших от аварии на ПО «Маяк», супругами погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, не вступившими в повторный брак, и лицами, награжденными знаком «Жителю блокадного Ленинграда», бывшими несовершеннолетними узниками концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

к терапевту, работающему в выходные и праздничные дни по утвержденному графику;

к терапевту медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения;

- «Травматолог – ортопед» - включает в себя оплату посещений по приему плановых больных в условиях поликлиники;

- «Травматолог-ортопед» (при укусе клеща, животного) (первичный прием) – включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (в том числе с применением лекарственных средств) при первичном обращении при укусе клеща или животного с целью предотвращения развития клещевого энцефалита или бешенства;



- «Травматолог-ортопед» (при укусе животного) (повторный прием) - включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (с применением лекарственных средств) при повторном обращении при укусе животного с целью предотвращения развития бешенства;

- «Травматолог – ортопед» (круглосуточного травмпункта) (первичный прием) – включает в себя оплату посещений экстренных больных при первичном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта;

- «Травматолог – ортопед» (круглосуточного травмпункта) (повторный прием) - включает в себя оплату посещений больных при повторном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта;

- «Травматолог – ортопед» (круглосуточного травмпункта) (при укусе клеща, животного) (первичный прием) - включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (в том числе с применением лекарственных средств) при первичном обращении при укусе клеща или животного с целью предотвращения развития клещевого энцефалита или бешенства;

- «Травматолог – ортопед» (круглосуточного травмпункта) (при укусе животного) (повторный прием) - включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (с применением лекарственных средств) при повторном обращении при укусе животного с целью предотвращения развития бешенства.

1.1.1.6. Диагностические исследования на ПЭТ/КТ, ОФЭКТ проводятся в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 10.11.2014 № 1670 в отделениях радионуклидной диагностики ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» (далее именуется – отделение радионуклидной диагностики), в Центре позитронно-эмиссионной томографии ГБУЗ «Областной онкологический диспансер № 2» (далее именуется – ПЭТ-центр) по направлению врача поликлинического отделения онкологического диспансера (при наличии показаний) (приложение 3/1 к Тарифному соглашению) при наличии положительного заключения заведующего отделения радионуклидной диагностики, ПЭТ- центра на проведение исследования.

Медицинские организации осуществляют учет расхода лекарственных средств, медицинских изделий, расходных материалов на каждого пациента в книге (журнале) учета, в котором указываются: наименование исследования, дата проведения исследования, Ф.И.О. пациента, номер амбулаторной карты или истории болезни, наименование радиофармпрепарата, объём (мл), активность (МБк), наименование лекарственных средств, используемых для исследования, наименование изделий медицинского назначения, расходных материалов (торговое наименование), единица измерения, израсходовано количество единиц. (изм. п.9 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

1.1.1.7. Оплата медицинских услуг, оказываемых межрайонными отделениями пренатальной диагностики, организованными на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 Тарифного соглашения, на амбулаторно-поликлиническом этапе женщинам в период беременности путем применения современных методов ультразвуковой диагностики состояния плода, направленных на раннее выявление у него врожденной и наследственной патологии, на сроках беременности 11-14 недель (I ультразвуковой скрининг) и 18-21 недели (II ультразвуковой скрининг) осуществляется по тарифам стоимости посещения врача акушера-гинеколога (с проведением пренатальной диагностики (I ультразвукового скрининга), врача акушера-гинеколога (с проведением пренатальной диагностики (II ультразвукового скрининга). Оплата медицинских услуг оказываемых межрайонным отделением пренатальной диагностики при проведении биохимического скрининга в I триместре беременности, организованными на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 Тарифного соглашения, на амбулаторно-поликлиническом этапе женщинам в период беременности осуществляется по тарифу стоимости посещения врача акушера-гинеколога (с проведением пренатальной диагностики (биохимической скрининг)).

1.1.1.8. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит консультативно-диагностическая медицинская помощь, оказанная в КДЦ, организованных на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 к Тарифному соглашению, по направлению профильного специалиста, врача-терапевта (врача-педиатра) (в случае отсутствия профильного специалиста) той медицинской организации, к которой застрахованное лицо прикреплено для оказания первичной медико-санитарной помощи для обслуживания (за исключением направления в КДЦ ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн»), по форме № 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255.

Оплата консультативно-диагностической медицинской помощи, оказываемой КДЦ, осуществляется по тарифам за посещение врача – специалиста (с учетом лабораторных и инструментальных исследований).

1.1.1.9. Оплата медицинской помощи с проведением процедур перитонеального диализа при проведении заместительной почечной терапии методами перитонеального диализа пациентам с хронической болезнью почек 5 стадии (далее именуется – ХБП5ст) в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи осуществляется по тарифам стоимости услуг диализа (приложение 20 к Тарифному соглашению).

Случай лечения с проведением процедур перитонеального диализа в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, подлежит оплате, в том числе при пересечении сроков лечения случаев оказания медицинской помощи по КСГ для дневных и круглосуточного стационаров.

В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:

- учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н (далее именуется – Медицинская карта);

- учетная форма № 003-1/у «Карта динамического наблюдения диализного больного», утвержденная приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254;

- диализный журнал пациента для перитонеального диализа (вкладыш в амбулаторную карту пациента) (приложение 6/2 к Тарифному соглашению).

1.1.1.10. Медицинские организации, на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе страховых медицинских организаций (далее именуется – СМО) «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), «Расчетную ведомость на оплату внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно–резонансном томографах застрахованным гражданам» (приложение 1/13 к Тарифному соглашению), и «Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/1 к Тарифному соглашению) по каждой СМО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. (изм. п. 6 Д/С от 17.01.2018 № 1/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)


1.1.2. Оплата диспансеризации определенных групп взрослого застрахованного населения, в том числе инвалидов войн:

1.1.2.1. Оплата диспансеризации, проведенной определенным группам взрослого застрахованного населения, в соответствии с Приказами Минздрава РФ от 26.10.2017 № 869н, Минздрава Челябинской области от 04.12.2017 № 2236, иными нормативно-правовыми актами (далее именуется – диспансеризация взрослого застрахованного населения) осуществляется за законченный случай, включающий посещения к врачам - специалистам и объем исследований по направлениям данных врачей – специалистов.

1.1.2.2. Оплата законченного случая диспансеризации взрослого застрахованного населения 1919, 1922, 1925, 1928, 1931, 1934, 1937, 1940, 1943, 1946, 1949, 1952, 1955, 1958, 1961, 1964, 1967, 1970, 1973, 1976, 1979, 1982, 1985, 1988, 1991, 1994, 1997 годов рождения (диспансеризация проводится для данных возрастных категорий один раз в 3 года, начиная с 21 года), инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий); лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда», и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий); бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) (далее именуется – инвалиды войн) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи - законченного случая диспансеризации (I и II этапы) взрослого застрахованного населения Челябинской области.

1.1.2.3. Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате в рамках территориальной программы из средств ОМС в случае выполнения не менее 85% от объема исследований первого этапа диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 3 года, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации как завершенный случай, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Выполненные исследования (осмотры, мероприятия) первого этапа диспансеризации, проводимые с периодичностью 1 раз в 2 года, подлежат оплате в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, при этом прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 2 года является обязательным и включает, в том числе, определение в соответствии с выявленными изменениями медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации. (изм. п. 1 Д/С от 20.03.2018 № 4/625-ОМС, действ. с 01.03.2018)

1.1.2.4. Оплата второго этапа диспансеризации осуществляется за случай диспансеризации по медицинским услугам, осмотрам (консультациям) врачами- специалистами, которые фактически проведены пациенту. Прием (осмотр) врачом-терапевтом осуществляется по завершению исследований второго этапа диспансеризации. При этом при проведении на втором этапе только углубленного профилактического осмотра консультирования прием (осмотр) врачом-терапевтом на втором этапе диспансеризации не проводится.

1.1.2.5. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе СМО, формируют «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/5 к Тарифному соглашению) и «Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

1.1.2.6. Оплату законченных случаев диспансеризации граждан, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляет ТФОМС Челябинской области в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, разделом IX Правил ОМС, приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 № 392.
1.1.3. Оплата диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью:

1.1.3.1. Оплата диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, (далее именуется – диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации), диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее именуется – диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) в Челябинской области, проведенной в соответствии с приказами Минздрава РФ от 15.02.2013 № 72н, от 11.04.2013 № 216н, Министерства здравоохранения Челябинской области от 31.12.2015 № 2075, от 31.12.2015 № 2076, иными нормативно-правовыми актами осуществляется за законченный случай, включающий посещения к врачам - специалистам и объем исследований по направлениям данных врачей - специалистов.

1.1.3.2. Оплата законченного случая диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая диспансеризации (I этап, I и II этапы).

1.1.3.3. Первый этап диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей считается законченным в случае проведения осмотров всеми врачами-специалистами (в том числе врачом – психиатром детским, врачом-психиатром подростковым), выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем осмотров и исследований, утвержденных в составе Порядка проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленных приказом Минздрава РФ от 15.02.2013 № 72н (далее именуется – Перечень осмотров и исследований при проведении диспансеризации), при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

1.1.3.4. Первый и второй этапы диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей считаются законченными в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, и (или) получении информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций в случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень осмотров и исследований при проведении диспансеризации.

1.1.3.5. В структуре тарифов на оплату медицинской помощи законченного случая диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не предусмотрены расходы на проведение осмотра врачом- психиатром детским (врачом - психиатром подростковым) за счет средств ОМС.

1.1.3.6. Медицинские организации, перечень которых утвержден приказом Министерства здравоохранения Челябинской области, на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе СМО, формируют «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/5 к Тарифному соглашению) и «Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

1.1.3.7. Оплата законченных случаев диспансеризации детей-сирот, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляет ТФОМС Челябинской области в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, разделом IX Правил ОМС, приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 № 392.


1.1.4. Оплата медицинских осмотров взрослого и детского застрахованного населения:

1.1.4.1. Оплата проведенных, в соответствии с приказами Минздрава РФ от 06.12.2012 № 1011н, Минздрава Челябинской области от 04.12.2017 № 2235 профилактических медицинских осмотров взрослого застрахованного населения осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая медицинских осмотров взрослого застрахованного населения Челябинской области, в поликлинике.



1.1.4.2. Проведенные профилактические медицинские осмотры взрослого застрахованного населения подлежат включению в реестр счетов в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом исследований, выполненных ранее вне рамок профилактического медицинского осмотра (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения профилактического медицинского осмотра), и отказов гражданина от прохождения отдельных исследований).

1.1.4.3. Оплата проведенных, в соответствии с приказами Минздрава РФ от 10.08.2017 № 514н, Минздрава Челябинской области от 18.12.2017 № 2348 медицинских осмотров детского застрахованного населения, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая медицинских осмотров детского застрахованного населения Челябинской области в поликлинике. (изм. п.10 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

1.1.4.4. Профилактический осмотр является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения исследований, включенных в Перечень исследований (I этап) в соответствии с приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 № 514н.

В случае отказа несовершеннолетнего (его родителя или иного законного представителя) от проведения одного или нескольких медицинских вмешательств, предусмотренных в рамках I или II этапов профилактического осмотра, профилактический осмотр считается завершенным в объеме проведенных осмотров врачами-специалистами и выполненных исследований. При этом оплате в рамках I этапа подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой ОМС. Обязательным является прием (осмотр) врача-педиатра.

При проведении на II этапе дополнительных консультаций, исследований, назначенных несовершеннолетнему, профилактический осмотр является завершенным, при этом оплачивается только прием (осмотр) врача-педиатра.

1.1.4.5. В структуре тарифов на оплату медицинской помощи законченного случая медицинских осмотров детского застрахованного населения Челябинской области, не предусмотрены расходы на проведение осмотра врачом - психиатром детским (врачом - психиатром подростковым) за счет средств ОМС.

1.1.4.6. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе СМО, формируют «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/5 к Тарифному соглашению) и «Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

1.1.4.7. Оплата законченных случаев медицинских осмотров взрослого и детского застрахованного населения, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляет ТФОМС Челябинской области в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, разделом IX Правил ОМС, приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 № 392.


1.1.5. Оплата плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказанной выездными специализированными бригадами:

1.1.5.1. Оказание плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи населению муниципальных образований Челябинской области осуществляется выездными специализированными бригадами:

- ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», ГБУЗ «Областной перинатальный центр», ГБУЗ «Челябинский областной кардиологический диспансер», МУЗ «Детская городская больница № 3» города Магнитогорска, МАУЗ «Городская больница № 3» города Магнитогорска, ГБУЗ «Челябинский областной клинический кожно-венерологический диспансер» в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 17.08.2017 № 1528.

Оплата оказанной плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с приложением 10/4 к Тарифному соглашению.

Оплата профилактической медицинской помощи осуществляется в рамках:

- диспансеризации взрослого населения;

- диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

- диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- профилактических медицинских осмотров взрослого застрахованного населения, проведенных в соответствии с приказом Минздрава РФ от 06.12.2012 № 1011н;

- профилактических медицинских осмотров детского застрахованного населения, проведенных в соответствии с приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 № 514н.

1.1.5.2. Учёт плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи (посещений), врача-специалиста выездной специализированной бригады осуществляется путём заполнения учётной медицинской документации согласно приказу Минздрава РФ от 13.11.2003 № 545, а именно: делается соответствующая запись в амбулаторной карте пациента.

1.1.5.3. В целях ведения персонифицированного учёта каждый врач-специалист выездной специализированной бригады заполняет форму № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденную приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н, однократно на одного пациента, которому оказана медицинская помощь.

1.1.5.4. Медицинская помощь (посещения), оказанная врачами-специалистами выездных специализированных бригад, оплачивается по установленным тарифам на оплату медицинской помощи (приложение 10/4) и включается в «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), «Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

(изм. п.7 Д/С от 17.01.2018 № 1/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)
1.1.6. Оплата медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров в сфере ОМС Челябинской области:

1.1.6.1. К случаям оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров, которые учитываются в качестве посещения, следует относить контакт пациента с врачом приемного отделения без последующей госпитализации: при отсутствии показаний для госпитализации, при отказе пациента от госпитализации.

В случаях оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров и проведения консультативно-диагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара медицинской организации без последующей госпитализации, длительностью до 6-ти часов, единицей объема оказанной услуги является посещение.

1.1.6.2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в приемных отделениях медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 Тарифного соглашения, на базе которых организованы региональный сосудистый центр и/или межмуниципальные сосудистые центры и/или первичные сосудистые центры, осуществляется по тарифу на оплату медицинской помощи «Врач приемного отделения (РСЦ, ММСЦ, ПСО)». (изм. п.11 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

1.1.6.3. Оплата медицинской помощи, оказываемой в приемных отделениях медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 Тарифного соглашения взрослому застрахованному населению при поступлении в экстренном порядке с предварительным диагнозом «Черепно-мозговая травма» 

осуществляется по тарифу на оплату медицинской помощи «Врач приемного отделения (ЧМТ)».

1.1.6.4. Учет случаев оказания медицинской помощи (посещений) в приемных отделениях круглосуточных стационаров больным без последующей госпитализации осуществляется врачом приемного отделения путем заполнения учетной медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 № 545, а именно: делается соответствующая запись в «Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у), заполняется форма № 39/у-02.

1.1.6.5. В целях ведения персонифицированного учета однократно заполняется «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма № 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н) на одного пациента, которому оказана медицинская помощь.

1.1.6.6. Объемы медицинской помощи (посещения), оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, не участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, пациентам без последующей госпитализации включаются в расчетную ведомость, в счет на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в поликлинике и оплачиваются по тарифу «Врач приемного отделения (дежурный)».

Оплата медицинской помощи (посещений), оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области прикрепленным лицам, производится в рамках подушевого финансирования.

Оплата медицинской помощи (посещений) неприкрепленным лицам, оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, производится по тарифам на оплату внешней медицинской помощи (по тарифам для взаиморасчетов).

1.1.6.7. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), «Расчетную ведомость на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансирования» (приложение 1/6 к Тарифному соглашению), «Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/1 к Тарифному соглашению), «Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования» (приложение 1/2 к Тарифному соглашению).
1.1.7. Оплата стоматологической медицинской помощи:

1.1.7.1. Оплата стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной взрослому и детскому застрахованному населению медицинскими организациями, указанными в приложении 2/1 к Тарифному соглашению, осуществляется по тарифам за УЕТ в соответствии со средним количеством УЕТ в одной медицинской услуге, применяемой при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях (приложение 4 к Тарифному соглашению).

1.1.7.2. Объемы стоматологической медицинской помощи учитываются в посещениях и в УЕТ. Учет посещений осуществляется в соответствии с инструкцией по заполнению учетной формы № 039/у-02, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 № 545. Учет УЕТ осуществляется в соответствии с приложением 4 к Тарифному соглашению. (изм. п.12 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

1.1.7.3. Осуществление расчетов за стоматологическую медицинскую помощь:

1.1.7.3.1. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО «Расчетную ведомость по оплате стоматологической медицинской помощи застрахованным гражданам» (далее именуется – Расчетная ведомость по оплате стоматологической медицинской помощи) (приложение 1/10 к Тарифному соглашению).

1.1.7.3.2. Расчеты с медицинскими организациями производятся на основании счетов на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО (приложение 1/1 к Тарифному соглашению) в сроки, установленные договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

1.1.7.3.3. Стоматологическая медицинская помощь, оказанная в кабинетах при стационарах всех типов, в счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО, не включается.
1.2. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования:

1.2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сфере ОМС Челябинской области, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, указанными в приложении 2/1 к Тарифному соглашению, осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

1.2.2. Порядок определения дифференцированного подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на прикрепившихся лиц:

1.2.2.1. Дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на прикрепившихся лиц включает в себя оплату:

- амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной прикрепленным лицам;

- внешних медицинских услуг.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на прикрепившихся лиц не включает в себя оплату:

- медицинской помощи, оказанной определенным группам взрослого застрахованного населения Челябинской области, включая инвалидов войн, в рамках проведения диспансеризации, порядок проведения которой установлен нормативно-правовыми актами;

- медицинской помощи, оказанной детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в рамках проведения диспансеризации, порядок проведения которой установлен нормативно-правовыми актами;

- медицинской помощи, оказанной детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, в рамках проведения диспансеризации, порядок проведения которой установлен нормативно-правовыми актами;

- медицинской помощи, оказанной взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в рамках проведения медицинских осмотров, порядок проведения которых установлен нормативно-правовыми актами;

- стоматологической медицинской помощи;

- медицинской помощи, оказываемой Центрами здоровья;

- медицинской помощи, оказанной межрайонными отделениями пренатальной диагностики;

- медицинской помощи, оказанной в КДЦ неприкрепленному населению медицинской организации, на базе которой функционирует КДЦ в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 27.10.2015 № 1594;

- медицинских услуг перитонеального диализа в амбулаторных условиях.

1.2.2.2. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:


, где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

НоПРОФ - средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, посещений;

НоОЗ - средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, обращений;

НоНЕОТЛ - средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, посещений;

НфзПРОФ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

НфзОЗ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

НфзНЕОТЛ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

ОСМТР - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, рублей;

Чз - численность застрахованного населения Челябинской области, человек.

1.2.2.3. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС определяется по следующей формуле:


, где:
ПнБАЗ - базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

ОСЕО - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Челябинской области лицам, рублей.



1.2.2.4. Дифференцированный подушевой норматив финансирования для однородных групп рассчитывается на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций по следующей формуле:

, где:
ДПнi - дифференцированный подушевой норматив для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций.

1.2.2.5. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется для каждой медицинской организации по следующей формуле:

КДИНТ = КДпв х КДсп х КДзп х КДсуб, где:

КДИНТ - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

КДПВ - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

КДСП - коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, т.п.);

КДзп – коэффициент дифференциации заработной платы медицинских работников;

КДсуб – коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации.



(изм. п. 4.1 Д/С от 20.02.2018 № 3/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

1.2.2.6. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива учитывают затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по половозрастным группам, в разрезе медицинских организаций.

Для расчета коэффициента дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в Челябинской области распределяется по следующим половозрастным группам:


  • ноль - один год мужчины/женщины;

  • один год - четыре года мужчины/женщины;

  • пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

  • восемнадцать лет – пятьдесят четыре года женщины;

  • восемнадцать лет – пятьдесят девять лет мужчины;

  • шестьдесят лет и старше мужчины;

  • пятьдесят пять лет и старше женщины.

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной прикрепленному застрахованному лицу за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных прикрепленных лиц за данный период.

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в разрезе половозрастных групп установлены в размере:



0-1 года

1-4 года

от 5 до 17 лет

от 18 до 54 лет

от 18 до 59 лет

55 лет и старше

60 лет и старше

жен

муж

жен

муж

жен

муж

жен

муж

жен

муж

3,469

3,632

2,130

2,216

1,067

1,073

1,012

0,592

1,088

0,892

Далее рассчитывается КД для каждой j-ой медицинской организации по формуле:


, где:
КДj - коэффициент дифференциации j-ой медицинской организации для i-ого половозрастного интервала;

– численность застрахованных прикрепленных лиц к j-ой МО-Фондодержателю, попадающая в i-ый половозрастной интервал, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет;

– численность застрахованных прикрепленных лиц к j-ой МО-Фондодержателю, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет.

1.2.3. Порядок оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования:



1.2.3.1. Численность лиц по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным, прикрепленных к j-ой


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница