Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 года №625-омс


Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области



страница4/5
Дата01.08.2018
Размер2,27 Mb.
1   2   3   4   5
Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области

3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинских организаций Челябинской области, указанных в приложении 2/1 к Тарифному соглашению, осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ;

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе;

- за законченный случай лечения заболевания сверх базовой программы ОМС, включенного в КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ», в части обеспечения проезда пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, к месту лечения и обратно.

3.2. Отнесение конкретного случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется в соответствии с письмом Минздрава РФ, ФФОМС от 21.11.2017 № 11-7/10/2-8080, № 13572/26-2/и:

3.2.1. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту была выполнена хирургическая операция и/или другие применяемые медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было применено несколько хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

3.2.2. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялись хирургические операции и/или не применялись медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10.

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость КСГ, к которой был отнесен данный случай на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, то оплата осуществляется по КСГ, определенной по коду диагноза. Исключение составляют случаи лечения, подлежащие отнесению к КСГ 6 «Искусственное прерывание беременности (аборт)».

Данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ (то есть, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается):


Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ

Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги

N

№ КСГ


Наименование КСГ, сформированной по услуге

ККЗ

3№ КСГ

Наименование КСГ, сформированной по диагнозу

ККЗ

2112

Операции на органах полости рта (уровень 1)

00,92

183

Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети

00,98

3.2.3. Формирование отдельных групп, имеющих определенные особенности, осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

3.3. Расшифровка КСГ, определенной в соответствии с кодами диагноза по МКБ-10 и КСГ, определенной в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804н, а также группировка случаев и учет дополнительных критериев (пол, возраст и др.) произведены на основании письма Минздрава РФ, ФФОМС от 21.11.2017 № 11-7/10/2-8080, № 13572/26-2/и.

3.4. Оплата плановой медицинской помощи, оказанной по ОМС в дневных стационарах производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.

3.5. В дневных стационарах ведется установленная учетная и отчетная документация, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»:

3.5.1. Учетная форма № 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»;

3.5.2.Учетная форма № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»;

3.5.3. Учетная форма № 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому»;

3.5.4. Учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому»;

3.5.5. Отчетная форма № 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения».

3.6. Длительность лечения в дневных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в дневной стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выбытия считаются как два дня лечения.

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ», где длительность лечения включает только дни проведения процедуры заместительной почечной терапии методом диализа. При этом один законченный случай оказания медицинской помощи с использованием диализа включает в себя фактическое количество пациенто-дней за отчетный период, когда проводились процедуры заместительной почечной терапии методом гемодиализа.

3.7. Стоимость законченного случая лечения по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

ССдс = БСдс х КЗдс х ПК х КД, где:
БСдс - базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре (средняя стоимость 1 случая лечения в дневном стационаре). Базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре установлена в размере 6 513,00 рублей;

КЗдс - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ;

КД - коэффициент дифференциации медицинской организации, установленный в разделе III Тарифного соглашения.


Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

ПК = КУСмо(КПУСмо), где:

КУСмо(КПУСмо) - коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи:

- относящиеся к КСГ 5 «Экстракорпоральное оплодотворение», где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

ССдс = БСдс х КЗдс х ПК х КД, где:
ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ.
Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:
ПК = КСЛП, где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.


Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:
КСЛПсумм = КСЛП1 + (КСЛП2-1) + (КСЛПn-1)
При этом в соответствии с Методическими рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.
- с проведением процедур диализа, где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

CCдс = БСдс x КЗдс х ПК х КД + (Тдi х Nдi) + , где:


Тдi - тариф на оплату процедур диализа (услуг);

Nдi - количество фактически выполненных процедур диализа (услуг);



- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, рассчитанный для k-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа

- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2018 год, установленная для k-той медицинской организации;

- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, k-той медицинской организации;

- количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области на 2018 год;

- фактическое количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах.

(изм. п. 18 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

3.8. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ, рассчитывается как сумма стоимости всех случаев в дневных стационарах:



, где:
ФОМО - размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинской организации, рублей;

ССдС - стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ, рублей.

3.9. Оплата медицинской помощи, оказываемой дневными стационарами, производится:

3.9.1. В размере 100% стоимости:

3.9.1.1. случаев госпитализации (не относящихся к прерванным) по завершению лечения пациента (выписка, перевод в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания) госпитализированного в соответствии с показаниями к госпитализации, утвержденными нормативно-правовыми актами Челябинской области;

3.9.1.2. случаев госпитализации (не относящихся к прерванным), относящихся к КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения:



№ КСГ

Наименование КСГ (дневной стационар)

3

Операции на женских половых органах (уровень 1)

4

Операции на женских половых органах (уровень 2)

5

Экстракорпоральное оплодотворение

6

Искусственное прерывание беременности (аборт)

7

Аборт медикаментозный

14

Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети

15

Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети

16

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети

38

Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина

52

Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые

53

Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые

54

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)

55

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)

56

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3)

57

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4)

58

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)

59

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)

60

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)

61

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8)

63

Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы

65

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)

66

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)

69

Замена речевого процессора

71

Операции на органе зрения (уровень 1)

72

Операции на органе зрения (уровень 2)

80

Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения

84

Отравления и другие воздействия внешних причин

112

Операции на органах полости рта (уровень 1)

118

Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина

(изм. п. 17 Д/С от 17.01.2018 № 1/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)

3.9.1.3. услуг диализа (гемодиализа), оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» в рамках одного случая лечения.

3.9.2. В размере 85% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи при условии выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

3.9.3. В размере 50% от стоимости определенной для данной КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи, если хирургическое лечение, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось. (изм. п. 18 Д/С от 17.01.2018 № 1/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)

3.10. В случае перевода пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации при условии, что заболевания относятся к одному классу МКБ-10 и/или являются следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата осуществляется по КСГ, имеющей наибольший коэффициент относительной затратоемкости. Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ».

3.11. Оплата по двум и более КСГ в период одной госпитализации.

3.11.1. При переводе пациента с одного профиля коек на другой, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ–10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

3.11.2. При проведении медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение.

Расчет стоимости каждого случая оказания медицинской помощи по КСГ осуществляется в соответствии с пунктом 3.7.

3.12. Оплата случаев госпитализации пациента в дневной стационар медицинских организаций, на срок не более 3-х дней с целью проведения диагностических обследований, указанных в приложении 5/2 к Тарифному соглашению, при болезнях системы кровообращения осуществляется по КСГ 80 «Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения».

Не подлежат включению в реестр счетов сочетание случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу по КСГ 80 «Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения» с другими КСГ, указанными в приложении 7/2 к Тарифному соглашению.

3.13. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа. (изм. п. 19 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

3.13.1. Учитывая установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров – за законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневных стационаров принимается один месяц лечения.

3.13.2. В условиях дневных стационаров оплата случаев оказания медицинской помощи с проведением процедур диализа, включающего различные методы, осуществляется по стоимости услуг диализа с учетом их фактического количества дополнительно к оплате по КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» в рамках одного случая лечения.

Тариф законченного случая диализа включает в себя затраты на лекарственные препараты, в том числе на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа и др.), в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 26.08.2015 № 1287.

3.13.3. Случай лечения с проведением процедур диализа в условиях дневного стационара, предъявленный к оплате одной медицинской организацией, подлежит оплате, в том числе при пересечении сроков лечения случаев оказания медицинской помощи в другой медицинской организации по КСГ для дневных и круглосуточного стационаров.

3.13.4. Порядок направления пациентов с ХБП5ст, нуждающихся в заместительной почечной терапии, на лечение в отделение (центр) диализа определяется органами исполнительной власти Челябинской области и органами Управления здравоохранения муниципальных образований в пределах их компетенции. (изм. п. 20 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)

3.13.5. В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:

- карту динамического наблюдения диализного больного (форма № 003-1/у), утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254;

- карту ведения гемодиализа (вкладыш к истории болезни) (приложение 6/1 к Тарифному соглашению);

- диализный журнал пациента для перитонеального диализа (вкладыш в амбулаторную карту пациента) (приложение 6/2 к Тарифному соглашению).
3.14. Оплата законченных случаев лечения пациентов с применением коэффициента сложности лечения пациента.

3.14.1. Коэффициент сложности лечения пациента устанавливается в отдельных случаях в связи сложностью лечения пациента, и учитывает более высокие затраты на оказание медицинской помощи. Случаи, в которых применяется КСЛП, а также его значения установлены приложением 8 к Тарифному соглашению.

3.14.2. Оплата процедуры экстракорпорального оплодотворения с применением коэффициента сложности лечения пациента осуществляется по КСГ 5 «Экстракорпоральное оплодотворение».

В рамках проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:



  1. Стимуляция суперовуляции;

  2. Получение яйцеклетки;

  3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

  4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на третьем этапе, эмбрионов.

В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов, оплата случая осуществляется по КСГ  5 «Экстракорпоральное оплодотворение» без применения КСЛП.

В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I-го этапа (стимуляция суперовуляции), к КСГ  5 «Экстракорпоральное оплодотворение» применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств ОМС не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ 5 «Экстракорпоральное оплодотворение» с применением КСЛП в размере 0,19.

С учетом КСЛП оплата случаев оказания медицинской помощи с проведением ЭКО осуществляется в зависимости от выполненных этапов и их сочетания в размере согласно таблице:



п/п


Наименование этапов проведения ЭКО

Критерий применения КСЛП

Значение КСЛП

1

Проведение первого этапа экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции)

I этап ЭКО

стимуляция суперовуляции



0,6

2

Проведение I - III этапов экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) с последующей криоконсервацией эмбрионов

I-III этапы ЭКО +

криоконсервация эмбрионов



1,0

3

Полный цикл экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов

I-IV этапы ЭКО

1,0

4

Полный цикл экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией эмбрионов

I-IV этапы ЭКО +

криоконсервация эмбрионов



1,1

5

Размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (неполный цикл)

Размораживание криоконсервиро

ванных эмбрионов



0,19

Установление КСЛП к иным сочетаниям этапов, не предусмотренных Методическими рекомендациями и соответственно не указанных в таблице, с последующей их оплатой не допускается. Тарифы на проведение I и II этапов, а также I, II и III этапов без последующей криоконсервации эмбрионов не предусмотрены, так как проведение этапов в указанных сочетаниях в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о некачественном проведении программы ЭКО. В связи с этим, если выполнены I и II этапы, I, II и III этапы без последующей криоконсервации эмбрионов, оплата случаев осуществляется по тарифу с применением КСЛП для I этапа ЭКО (0,6).

3.15. Оплата случаев лечения с применением лекарственной терапии злокачественных новообразований.

3.15.1. Оплата случаев лечения с применением лекарственной терапии злокачественных новообразований осуществляется по КСГ 14 - 16, 52 – 63.

3.15.2. Отнесение случаев к группам, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «С» (С00-С80, С97) и кода схемы лекарственной терапии (sh001-sh425). При этом за законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце «Количество дней введения в тарифе» листа «Схемы лекарственной терапии Группировщика». (изм. п. 3 Д/С от 20.03.2018 № 4/625-ОМС, действ. с 01.04.2018)

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

3.15.3. Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1-го дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного стационара.

3.15.4. В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла.

3.15.5. Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh901 или sh902 по следующему правилу:



sh901

Прочие схемы лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях: C15, C16, C18, C19, C20, C22, C25, C32, C34, C43, C44, C48, C50, C53, C54, C56, C57, C61, C64, C67, C73

sh902

Прочие схемы лекарственной терапии при иных злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей): C00, C01, C02, C03, C04, C05, C06, C07, C08, C09, C10, C11, C12, C13, C14, C17, C21, C23, C24, C26, C30, C31, C33, C37, C38, C39, C40, C41, C45, C46, C47, C49, C51, C52, C55, C58, C60, C62, C63, C65, C66, C68, C69, C70, C71, C72, C74, C75, C76, C77, C78, C79, C80, C97

3.15.6. Отнесение случаев к группам, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей) у детей, и злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у детей и взрослых производится аналогично прошлому году, а именно на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «С», кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет или 18 лет и более.

Отнесение к КСГ 14 - 16, 52 - 53 производится по кодам Номенклатуры:

- A25.30.014 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей»;

- A25.30.033 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых».

Отнесение к КСГ 63 производится путем комбинации кодов С81-С96 и кодов Номенклатуры:


Код услуги

Наименование услуги

А25.30.033.001

Назначение биотерапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых

А25.30.033.002

Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов протеинкиназы при злокачественном новообразовании у взрослых

(изм. п. 19 Д/С от 17.01.2018 № 1/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к моноклональным антителам, кодируется услугой А25.30.033.001. «Назначение биотерапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых». (изм. п. 20 Д/С от 17.01.2018 № 1/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)

3.16. Оплата случаев лечения по профилю «медицинская реабилитация».

3.16.1. Оплата случаев лечения по профилю «медицинская реабилитация» производится по соответствующим КСГ, при этом отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел B) вне зависимости от диагноза. Критерием для отнесения случая к КСГ 123 – 130 служит оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2-3 балла по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в условиях дневного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

3.16.2. Оплата случаев лечения по КСГ 132 «Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации» осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 «Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха» или B05.046.001 «Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом» в сочетании с двумя дополнительными классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код дополнительного классификационного критерия «rbs».

Дополнительный классификационный критерий «rbs» означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 «Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации», B05.069.006 «Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации».

(изм. п. 22 Д/С от 14.02.2018 № 2/625-ОМС, действ. с 01.01.2018)

3.17. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара применяется для перечня КСГ, который представлен в приложении 7/2 к Тарифному соглашению. Исключение составляют медицинские организации, расположенные на территории закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО), коэффициент уровня оказания медицинской помощи для которых применяется ко всем КСГ. (доп. п. 24 ДС № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)


3.18. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС.

3.18.1. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в соответствии с клиническими показаниями, производится по дополнительному тарифу сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, оказанной застрахованному населению Челябинской области, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований, в соответствии с установленными медицинским организациям суммами финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2018 год (приложение 19/1 к Тарифному соглашению).

3.18.2. Дополнительные тарифы сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, на 2018 год для медицинских организаций являются фиксированными и применяются дополнительно при оплате законченного случая оказания медицинской помощи, относящейся к соответствующей КСГ.

За счет средств ОМС не оплачивается проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, застрахованных за пределами Челябинской области.



(изм. п. 23 ДС № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)
3.19. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО: «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), «Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/7 к Тарифному соглашению), «Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/1 к Тарифному соглашению), «Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО» (приложение 1/3 к Тарифному соглашению) по каждой СМО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. (изм. п. 23 ДС № 2/625-ОМС, действ. с 01.02.2018)
Глава 4. Оплата скорой медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, оказанной вне медицинской организации
4.1. Оплата скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), оказанной по ОМС гражданам, застрахованным на территории Челябинской области, медицинскими организациями, указанными в приложении 2/1 к Тарифному соглашению, осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации на обслуживаемое застрахованное население в сочетании c оплатой за вызов скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с проведением тромболитической терапии (далее именуется – ТЛТ), при проведении медицинской эвакуации (консультации).

4.2. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:



, где:
- средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования за вызов, рублей;

Чз - численность застрахованного населения Челябинской области, человек.



4.3. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

, где:

ПнБАЗ - базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;

ОСВ - размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным лицам в Челябинской области за вызов, рублей.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации (ПнБАЗ) установлен в размере 54,43 рублей в месяц на одно застрахованное лицо.

В базовом (среднем) подушевом нормативе финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации не учтены расходы на проведение ТЛТ.

4.4. Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи по следующей формуле:

ДПнi = ПнБАЗ СКДiинт, где:
ДПнi - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы медицинских организаций, рублей;

СКДiинт – средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, определенный для i-той группы медицинских организаций.

4.5. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:
КДИНТ = КДПВС КДср КДси КДзп КДсуб, где:

КДИНТ - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

КДПВС - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

КДср - коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания;

КДси - коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание медицинских организаций;

КДзп - коэффициент дифференциации заработной платы медицинских работников;

КДсуб – коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации.

4.6. Половозрастные коэффициенты дифференциации учитывают затраты на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по половозрастным группам, в разрезе медицинских организаций.

Для расчета коэффициента дифференциации численность застрахованных лиц в Челябинской области распределяется по следующим половозрастным группам:


  • ноль - один год мужчины/женщины;

  • один год – четыре года мужчины/женщины;

  • пять лет – семнадцать лет мужчины/женщины;

  • восемнадцать лет – пятьдесят четыре года женщины;

  • восемнадцать лет – пятьдесят девять лет мужчины;

  • шестьдесят лет и старше мужчины;

  • пятьдесят пять лет и старше женщины.

Половозрастные коэффициенты дифференциации рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованному обслуживаемому населению за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных лиц за данный период.

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи в разрезе половозрастных групп установлены в размере:



0-1 года

1-4 года

от 5 до 17 лет

от 18 до 54 лет

от 18 до 59 лет

55 лет и старше

60 лет и старше

жен

муж

жен

муж

жен

муж

жен

муж

жен

муж

2,194

2,711

1,637

1,870

0,617

0,652

0,674

0,583

1,838

1,640

Далее рассчитывается КД для каждой j-ой медицинской организации по формуле:



, где:
КДj - коэффициент дифференциации j-ой медицинской организации для i-ого половозрастного интервала;

– численность застрахованного населения на территории обслуживания j-ой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, попадающих в i-ый половозрастной интервал, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет;

– численность застрахованного населения на территории обслуживания j-ой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет.

4.7. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:


, где:






численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе медицинских организаций, человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации для группы (подгруппы) медицинских организаций () рассчитывается по формуле:



, где:






фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей.

4.8. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:


ФОСМП = x ЧзПР + ОСВ, где:

ФОСМП - размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

ЧзПР - численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией на 1-е число месяца, следующего за отчетным, человек;

ОСВ - размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным лицам в Челябинской области за вызов, рублей.

Ежемесячно, в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, информация по численности застрахованных лиц, обслуживаемых станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи, отделениями скорой медицинской помощи в составе медицинских организаций по состоянию на 1-е число месяца следующего за отчетным размещается на сайте ТФОМС Челябинской области.

4.9. Оплата скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с проведением ТЛТ производится по тарифам за вызов скорой медицинской помощи. Указанные тарифы включают в себя затраты на лекарственное обеспечение ТЛТ с использованием алтеплазы, проурокиназы, тенектеплазы.

4.10. Оплата медицинской помощи при проведении медицинской эвакуации (консультации) производится по тарифам за вызов выездной бригады медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 к Тарифному соглашению. Медицинская эвакуация осуществляется в медицинские организации, указанные в приложении 2/2 к Тарифному соглашению для которых установлены тарифы, за исключением профилей «комбустиология», «торакальная хирургия», «инфекция», «кардиологические», «кардиологические с ОИМ», «неврологические», «неврологические с ОНМК», «для беременных и рожениц» где медицинская эвакуация осуществляется:

- по профилю «комбустиология» в МБУЗ Городская клиническая больница № 6 г.Челябинска медицинскими организациями ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (взрослое население), ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (детское население);

- по профилю «торакальная хирургия» в МБУЗ Городская клиническая больница № 8 г.Челябинска медицинской организацией ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (взрослое население);

- по профилю «инфекция»:

в МБУЗ Городская клиническая больница № 8 г.Челябинска, ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, МАУЗ "Городская больница № 1 им. Г.И. Дробышева" г.Магнитогорска медицинской организацией ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (взрослое население);

в МБУЗ Городская клиническая больница № 9 г.Челябинска, МБУЗ Детская городская клиническая больница № 8 г.Челябинска медицинской организацией ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (детское население);

- по профилям «кардиологические», «кардиологические с ОИМ», «неврологические», «неврологические с ОНМК», «для беременных и рожениц» в ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» медицинской организацией ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (взрослое население).

4.11. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО: «Расчетную ведомость на оплату скорой медицинской помощи» (приложение 1/11 к Тарифному соглашению), «Расчетную ведомость на оплату выездных бригад при проведении медицинской эвакуации (консультации)» (приложение 1/12 к Тарифному соглашению), «Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ, медицинской эвакуации (консультации)» (приложение 1/4 к Тарифному соглашению) по каждой СМО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

4.12. Расчеты за скорую медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, осуществляются по тарифам за вызов скорой медицинской помощи, оказанной населению, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации.

4.13. Финансовое обеспечение станций (подстанций) скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи включает в себя, в том числе стоимость скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, проживающим вне территории обслуживания станции (подстанции, отделений) скорой медицинской помощи по Челябинской области, за исключением скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанным в пункте 4.9, 4.10.

4.14. При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница