Терминальные состояния



Скачать 475,69 Kb.
страница1/2
Дата29.12.2016
Размер475,69 Kb.
  1   2
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Терминальное состояние – это последние, граничащая со смертью стадия жизни организма, когда становится невозможной самостоятельная коррекция глубоких метаболических нарушений и основных жизненно важных функций.

Механизм развития терминального состояния универсален – гипоксия (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая, смешанная). Причинами может являться любое заболевание, внезапная остановка дыхания, асфиксия, электротравма, отравление, внезапная остановка сердца, острая кровопотеря и т.д.

Фазы: 1. Предагония.

2. Терминальная пауза.

3. Агония.

4. Клиническая смерть.



Терминальные состояния необходимо отличать от критических (экстремальных) состояний. Критические состояния – это патологические изменения в организме человека, возникшие при воздействии на организм особо вредоносных внешних факторов или при неблагоприятном развитии уже имеющихся патологических процессов, приводящих к грубым расстройствам метаболизма и жизненно важных функций организма, представляющие непосредственную опасность для жизни и требующие немедленных активных воздействий. К ним относятся коллапс, шок, кома.

Предагональное состояние.

В настоящее время есть обоснованное стремление вместо этого термина использовать термин критическое состояние, о чём говорилось выше. Отличается целым рядом признаков, зависящих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов.



  • Нарушение функций ЦНС ( первичные и вторичные);

  • Нарушения лёгочного газообмена;

  • Нарушения кровообращения;

  • Нарушения кислотно-основного состояния;

  • Нарушения электролитного баланса;

  • Глюкокортикоидная недостаточность;

  • Нарушения функционирования внутриклеточных ферментов.

Терминальная пауза, характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно возникает его полное прекращение, нарушается сердечный ритм, угасает роговичный рефлекс. Терминальная пауза длиться от нескольких секунд до 2-4 мин.

Агония, следующая за этим, характеризуется появлением короткой серии вдохов или единственным вдохом с постепенным нарастанием дыхательных движений. При этом может восстановиться пульс на крупных артериях, рефлексы и даже сознание. Это последние проявления приспособительных и компенсаторных возможностей организма , заключающихся в мобилизации активности симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем и, непосредственно, предшествующие смерти.

Клиническая смерть. Это последняя заключительная фаза терминального состояния. Она характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыхания при сохранении обменных процессов в тканях и возможности восстановления жизнедеятельности организма. При невозможности восстановления функций ЦНС развивается биологическая смерть.

Пять признаков клинической смерти:



  • Отсутствие пульса на магистральных сосудах;

  • Отсутствие сознания;

  • Апноэ;

  • Мидриаз;

  • Изменение цвета кожных покровов.

Реанимационные мероприятия подразделяются:

    • первичный реанимационный комплекс (АВСD);

    • специализированный (дальнейший) реанимационный

комплекс;

    • постреанимационная интенсивная терапия (терапия

постреанимационной болезни).

При оказании реанимационных мероприятий необходим системный подход. Первичный реанимационный комплекс или основа по поддержанию жизни сводится к поддержанию оксигенации, вентиляции и перфузии с момента возникновения терминального состояния и до восстановления самостоятельной кардиореспираторной функции или до обеспечения специализированной реанимационной поддержки. Фундаментальное правило первичной реанимации (ABCD): источник эффективности – в сохранении последовательности. Например, если дыхательные пути казались проходимыми, а вентиляция неадекватна – необходимо перепроверить состояние дыхательных путей.



AВCD – это аббревиатура от английских слов. А – airway (дыхательные пути), B – breathing (дыхание, вентиляция) C – circulation (циркуляция, кровообращение), D – disability (неспособность).

А. Значительные нарушения в уровне сознания влекут за собой снижение защитных рефлексов с дыхательных путей (кашлевой, рвотный). Поэтому нарушения сознания зачастую связаны с обструкцией дыхательных путей. В данной ситуации прием с разгибанием шеи и поднятие подбородка приводит к разрешению обструкции. В случае же с детьми младшего возраста идеальной позицией для головы является нейтральная позиция. Разгибание шеи противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. В данном случае голова укладывается в нейтральную позицию и выполняется выведение вперед всей нижней челюсти. Челюсть выводится путем помещения двух или трех пальцев позади угла нижней челюсти с каждой стороны и поднятия челюсти вверх. Необходимо произвести быстрое обследование рта и глотки на присутствие содержимого желудка, крови, инородных тел и материала, которые должны быть удалены. Слепое очищение пальцем противопоказано. После освобождения дыхательных путей необходимо быстро оценить вид дыхания. Простым приемом является помещение своего уха перед носом и ртом ребенка и, одновременно, следить за грудной клеткой. При выполнении данного приема возможно увидеть движения грудной клетки и услышать дыхательные шумы.

В. Если дыхание отсутствует или неадекватно, необходимо сделать пять искусственных вдохов, из которых, по крайней мере, два должны быть адекватными (оценивается по экскурсии грудной клетки). Необходимо производить медленные искусственные вдохи с использованием небольшого давления (для снижения риска желудочной регургитации). В случае отсутствия экскурсии грудной клетки необходимо предпринять маневры по освобождению и открытию дыхательных путей. Продолжающаяся неадекватная вентиляция является подозрением на полную обструкцию дыхательных путей. В данном случае проводятся более сложные приемы по поддержанию проходимости дыхательных путей, которые зависят от навыка оператора (интубация трахеи). Если интубация невозможна, проводится коникотомия. В конечном счете, может даже потребоваться хирургический доступ к дыхательным путям (трахеотомия).

С. Вслед за осуществлением пяти первых вдохов необходимо в течение 10 секунд обследовать пульс на центральных артериях. У детей младшего возраста рекомендуется плечевая или бедренная артерия, так как пульсация сонной может быть ложной, особенного, для неопытного специалиста в реанимации. Если пульс отсутствует или неадекватный (менее 60 ударов/минуту), необходимо начать закрытый массаж сердца. Оптимальной точкой для проведения закрытого массажа является нижняя треть грудины. Сила компрессий должна быть приблизительно на 1/3 глубины грудной клетки. Отношение количества компрессий к количеству вдохов – 15:2. Компрессию детям младшего возраста осуществляют двумя большими пальцами, обхватив руками грудную клетку. Компрессию детям в возрасте до 8 лет осуществляют ладонью одной руки. Компрессию детям в возрасте старше 8 лет осуществляют ладонями обеих рук, наложив их друг на друга. Для детей идеальной считается частота компрессий 100/минуту, а частота вентиляций должна составлять 20/минуту. Новорожденные требуют более частую компрессию грудной клетки – 120/минуту.

D. Уровень сознания оценивается путем нанесения возбуждающих стимулов. Данная классификация различает пациентов, которые находятся в состоянии тревоги, отвечают только на голос, отвечают только на болевые раздражители и не отвечают вовсе. Данная система оценки подходит к детям любых возрастов и на практике быстрее позволяет оценить уровень сознания по сравнению со шкалой Глазго. Хотя шкала Глазго и более распространена, она не может применяться ко всем возрастным группам, особенно к превербальным детям. Также существует шкала Симпсон-Рейлли оценки уровня сознания, адаптированная для детей различных возрастов.
ДЕТСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОМЫ

(Симпсон и Рейлли)


Открывание глаз


Вербальный ответ

Двигательный ответ

Спонтанное (4)

Ориентирован(5)

Выполняет команды (5)

На речь (3)

Отдельные слова(4)

Локализует боль (4)

На боль (2)

Звуки (3)

Сгибание на боль (3)

Отсутствует (1)

Крик (2)

Отсутствует (1)



Разгибание на боль (2)

Отсутствует (1)



Нормальные величины оценки по возрастам:

До 6 месяцев: Лучший вербальный ответ – крик, возможно издавание звуков. Нормальная величина оценки вербального ответа = 2 балла. Нормальный двигательный ответ – сгибание. Нормальная величина оценки двигательного ответа = 3 баллам. Нормальная общая величина оценки = 9 баллов.

6 – 12 месяцев: Нормальная величина вербального ответа = 3 баллам, двигательного = 4 баллам. Нормальная величина общей оценки = 11 баллов.

12 месяцев – 2 года: произносит слова (нормальная оценка вербального ответа 4 балла); двигательного = 4 балла. Общая нормальная оценка = 12 баллов.

2 года – 5 лет: нормальная величина вербальной оценки = 4 баллам, двигательной = 5 баллов. Общая нормальная оценка = 13 баллов.

Старше 5 лет: нормальная оценка = 14 баллов.
В случае, когда основной комплекс по поддержанию жизни не является достаточным для данного пациента, либо состояние ребенка требует дальнейшей коррекции, необходимо использовать дальнейший реанимационный комплекс по поддержанию жизни. Он включает в себя подачу 100% кислорода при вентиляции легких, оценке проведенных мероприятий по вентиляции и кровообращению, осуществление доступа к венозному руслу (не ранее, чем через 90 секунд от начала основного реанимационного комплекса по поддержанию жизни). В случае невозможности доступа к венозному руслу, возможна постановка внутрикостной иглы.

Препараты вводимые внутривенно.



Адреналин.

  • Внутривенно или внутрикостно 10 мкг/кг (0,1 мл/кг раствор 1:10000)

  • При другом доступе (например, эндотрахеально) 100 мкг/кг ( 1 мл/кг раствор 1:10000)

  • Более высокие дозы (более 100 мкг/кг) могут быть введены при условии наличия мониторинга артериального давления, либо в случае вторичной вазодилатации (сепсис, анафилактический шок и т.п.)

Адреналин используется для повышения диастолического давления в аорте, и, таким образом, улучшает коронарную перфузию во время сердечно-легочной реанимации.

Щелочные агенты. Рутинное использование натрия бикарбоната не показано при клинической смерти. Данный препарат имеет значение при пролонгированной сердечно-легочной реанимации с тяжелым метаболическим ацидозом на фоне легочной вентиляции. Дозировка 1 мл/кг 8,4% раствора.

Внутривенная инфузия. 20 мл/кг кристаллоидных растворов может быть введено при отсутствии эффекта на начальную дозу адреналина.

Антиаритмические препараты. Амиодарон является препаратом выбора при резистентной желудочковой фибрилляции и безпульсовой желудочковой тахикардии. Доза 5 мг/кг в виде болюсного введения.

Вышеописанные действия можно выразить схематично:




Первичный комплекс по поддержанию жизни.

Дальнейший реанимационный комплекс по поддержанию жизни.



Протокол лечения желудочковой фибрилляции, желудочковой тахикардии.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.
Острые отравления – патологические состояния, которые вызываются веществами, поступающими в организм пострадавшего извне и оказывающие повреждающее действие на ткани, органы, регуляторные системы непосредственно или под влиянием метаболитов, появляющихся в результате биотрансформации этих веществ.

Этиология.

Родители обычно знают название принятого ребенка вещества и могут определить его количество. Желательно получить от родителей контейнер из-под принятого вещества или получить данные по деталям, касающимся принятого яда:



  • Точное название вещества и его химическая природа;

  • Концентрация принятого вещества;

  • Возможная принятая доза;

  • Время с момента принятия вещества;

Симптомы. Симптомы варьируют в зависимости от вида принятого вещества. Различные расстройства в органах и системах организма ребенка могут помочь в определении возможного токсического агента. Кроме того, специфические запахи могут привести к точной постановке диагноза: ацетон, алкоголь, миндаль (цианиды), чеснок (тяжелые металлы), груша (хлоралгидрат).

Диагноз. Клиническая картина, развернувшаяся в результате отравления, также может помочь в определении токсического вещества (таблица 1). В связи с этим необходимо выполнить следующие лабораторные исследования:

  • Кислотно-щелочное состояние и газовый состав артериальной крови;

  • Глюкоза крови;

  • Соединения гемоглобина;

  • Мочевина и электролиты крови;

  • Осмолярная разница (осмолярность настоящая – (2Na + мочевина + глюкоза));

  • ЭКГ;

  • Рентгенография (возможность определить рентгенконтрастные таблетки, например, железо и т.п.)

  • Промывные воды желудка и моча на наркотические и псхотропные вещества.

Таблица 1

Клинические проявления

Токсические вещества и медицинские препараты

Депрессия дыхания

Циклические антидепрессанты, клонидин, алкоголь, наркотические вещества, никотин

Тахикардия и артериальная гипертензия

Амфетамин, антигистаминные препараты, кокаин

Тахикардия и артериальная гипотензия

Салбутамол, угарный газ (СО), трициклические антидепрессанты, гидралазин, препараты железа, фенотиазин, теофиллин

Брадикардия и артериальная гипертензия

Эфедрин, эрготамин

Брадикардия и артериальная гипотензия

Блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, клонидин, фосфорорганические соединения (ФОС), наркотические вещества, фентоламин, пропранолол, седативные препараты

Атриовентрикулярная блокада

Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, циклические антидепрессанты, дигоксин

Желудочковая тахикардия

Амфетамин, антиаритмики (энкаинамид, флеканид, кинидин, прокаинамид), карбамазепин, хлоралгидрат, хлористые углеводороды, кокаин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, фенотиазин, дигоксин

Кома и миоз

Алкоголь, барбитураты, бромиды, хлоралгидрат, клонидин, кетамин, ФОС, наркотические вещества, фенотиазин

Кома и мидриаз

Атропин, СО, цианиды, циклические антидепрессанты

Гипогликемия

Алкоголь, инсулин, оральные сахароснижающие препараты, пропранолол, салицилаты

Судороги

Амфетамин, антихолинергические препараты, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин), антигистаминные, камфора, хлористые углеводороды, кокаин, цианиды, трициклические антидепрессанты, изониазид, свинец, кетамин, лидокаин, пропранолол, теофиллин

Высокая анионная разница

(Na–(Cl +HCO3)), метаболический ацидоз



Алкоголь, СО, цианид, этиленгликоль, железо, изониазид, метанол, салицилаты, теофиллин

Низкая анионная разница

Бромиды, препараты лития, гипермагнезиемия, гиперкальциемия


Общие принципы лечения.

  1. При необходимости следовать стандартному реанимационному протоколу ABCD.

  2. Предупреждение дальнейшего всасывания яда:

    • Активированный уголь. Орально или через назогастральный зонд 1г/кг, не использовать при риске аспирации (кишечная непроходимость, отсутствие рвотного рефлекса), не использовать после приема алкоголя, препаратов железа, борной кислоты, каустической соды, препаратов лития, отравления электролитами.

    • Промывание желудка. Используется после дачи активированного угля (теоретический риск проталкивания яда в пилорический отдел желудка, что ускорит всасывание). Используется у детей, доставленных в течение 1 часа после приема яда. Не использовать при отравлениях углеводородами, прижигающими веществами (каустичесая сода, например), не использовать при сочетанном приеме острых предметов, промывание выполняется через широкий зонд физиологическим раствором (15 мл/кг на одно введение и выведение, но не более 200-250 мл на одно введение) до чистых промывных вод.

    • Ирригация кишечника. Используется введение в назогастральный зонд раствора полиэтиленгликоля. При отравлениях препаратами железа, лития или свинца. Не использовать при коматозных состояниях (отсутствие защиты дыхательных путей), желудочно-кишечных кровотечениях, кишечной непроходимости.

  3. Ускорение выведения яда. Алкалинизация мочи (рН 7 – 8) позволяет ускорить элиминацию слабых кислот (салицилаты, барбитураты). Используется внутривенное введение NaHCO3 (1 - 2 ммоль/кг) с последующим увеличением темпа инфузионной терапии (в 1,5 – 2 раза). Возможно введение салуретиков под контролем гемодинамических показателей (не допускать гиповолемичесих состояний) и электролитов крови. Форсирование диуреза неэффективно при отравлениях аминазином, наркотическими средствами, антидепрессантами, барбитуратами, сердечными гликозидами. К методам ускоряющим элиминацию яда также относятся: гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, плазмофильтрация, плазмосорбция, плазмаферез, МАРС (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система) – терапия.

  4. Инфузионная терапия. Все дети должны получать инфузионную терапию для восполнения жидкостью и электролитами. Ориентировочный расчет инфузионной терапии базируется на массе тела ребенка, его потребностях в электролитах, клинического состояния гемодинамики, перегрузки жидкостью, сопутствующих синдромах и органной недостаточности.

Таблица 2. Базовая потребность в жидкости и электролитах для детей на суточный период:



На первые 10 кг массы

100 мл/кг

На вторые 10 кг массы

+50 мл/кг

На оставшийся вес свыше 20 кг

+25 мл/кг

Натрий

2 – 4 ммоль/кг

Калий

1 – 2 ммоль/кг

Объем должен быть увеличен в условиях гиповолемии и дегидратации. Базовыми растворами считаются 0,9% NaCl , раствор Рингера, 5% глюкоза, приготовленная на 0,9% NaCl (не на воде для инъекций).



Объем жидкости должен быть снижен на 30 – 75% от рассчитанного при перегрузке жидкостью, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности с олиго- или анурией, синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона.



  1. Антидотная терапия.

Использование антидотов при отравлениях используются не очень часто. Однако, клиницисты должны знать антидоты к тем или иным ядам, так как в некоторых случаях это имеет жизненно важное значение. В таблице 3 приведены антидоты к некоторым ядовитым веществам и препаратам.
Таблица 3.

Ядовитые вещества

Особые условия

Антидотная терапия

Парацетамол

Передозировка 150 мг/кг, контроль за гемостазом, МНО, функцией печени

N-ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в зонд

Антихолинэргические препараты, дурман, антипаркинсонические средства, мышечные релаксанты, средства для расширения зрачка

Бензодиазепины могут использоваться при возбуждении и при судорогах.

Физостигмин не использовать при передозировке антидепрессантов, астме, кишечной непроходимости.

Физостигмин применяется при четком антихолинергическом синдроме. В/в медленно в течение 5 минут 20 мкг/кг (но не более 500 мкг). Повторить через 5 минут. Общая доза не больше 2 мг.

Бензодиазепины

При стабильности витальных функций антидотная терапия не рекомендуется (только наблюдение). Флюмазенил не используется при отравлении антидепрессантами, хлоралгидратом, или детям принимающим бензодиазепины по поводу судорожного синдрома

Флюмазенил используется при тяжелых отравлениях (коматозное состояние). В/в 10 мкг/кг в течение 1 минуты (не более 500 мкг). Общая доза не более 1 мг.

Бета-адреноблокаторы (атенолол, лабеталол, пропранолол)

При остановке сердца – массивные дозы адреналина. Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.

Глюкагон используется для купирования брадикардии и гипотензии. 0,05 -0,1 мг/кг болюсно с последующей инфузией 0,1 мг/кг/час.

Атропин, изопреналин и амиодарон используются в случае, если брадикардия и гипотензия персистирует после введения глюкагона.

Блокаторы кальциевых каналов

Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.

Использовать глюкагон (см. выше), изопреналин, атропин, допамин в случае если гипотензия не купируется на инфузионной терапии и введении препаратов кальция. Вводить10% хлористый кальций 20 мг/кг или 10% кальция глюконат 100 мг/кг.

Угарный газ

Обеспечение реанимации по ABC + 100% О2

Проверить уровень карбоксигемоглобина НвСО



Ацизол 1 мл раствора внутримышечно сразу после извлечения ребенка из очага.

Гипербарическая оксигенация абсолютно показана при НвСО более 40% или при персистенции симптомов после 2 часов терапии 100% кислородом

Цианиды

Натрия нитрат не применять при комбинации отравления угарным газом и цианидами

Натрия нитрат 3%

Натрия тиосульфат 25% дозы зависят от уровня гемоглобина


Дигоксин

Контроль электролитов крови. Купирование гипокалиемии, гиперкалиемии (при гиперкалиемии не вводить препараты кальция, так как возможно возникновение желудочковых аритмий).

Избегать введение прокаинамида, изопреналина, дизопирамида и кинидина при A-V блокаде.



Дигоксин-специфичные антитела (FAB фрагменты) применяются при дизритмиях или суправентрикулярных брадиаритмиях (при резистентности к атропину 10-20 мкг/кг), гиперкалиемии, артериальной гипотензии, A-V блокаде и отравлении дозой более 4 мг. Дозировка зависит от дозы дигоксина или 400 мг при остром отравлении.

Этиленгликоль, метанол

При отсутствии антидота использовать этанол (нагрузочная доза 0,6 мг/кг в течение 1 часа, затем инфузия 100 мг/кг/час)

Фомепизол (нагрузочная доза 15 мг/кг, затем 10 мг/кг поделенные на 4 введения). Показаниями к введению антидота является уровень яда в сыворотке более 20 мг/дл или высокая анионная разница и метаболический ацидоз.

Препараты железа

Продолжать инфузию до полного исчезновения симптомов

Дезферроксамин (в/в инфузия 5-15 мг/кг/час)

Изониазид




Пиридоксин (3 – 5 г)

Сульфаниламиды, фенацетин, нитраты, анилиновые красители, нафталин

Определить уровень метгемоглобина, в случае концентрации более 30% начать лечение.

При отсутствии эффекта антидотной терапии – гипербарическая оксигенация или заменное переливание крови.



Метиленовый синий 1% 1-2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут. Повторить дозу (максимально общая доза 7 мг/кг) в случае сохранения симптомов в течение 1 часа.

Наркотические анальгетики




Налоксон используется для купирования комы, обусловленной опиатами в дозе 10 мкг/кг детям в возрасте до 12 лет (в/в, в/м)



Фосфорорганические вещества: пестициды




Атропин. Начальная доза 20 мкг/кг (максимально 2 мг) внутривенно.

Свинец, кадмий, медь, цинк




CaNa2ЭДТА (кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата) 1,0-1,5 г/м2 0,5% раствора внутривенно капельно



  1   2


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница