Термины и определения Обязательное медицинское страхование



страница1/4
Дата19.11.2016
Размер0,64 Mb.
  1   2   3   4
Термины и определения
Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом№326-ФЗслучаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее – Территориальная программа ОМС) –определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории Республики Тыва и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее – ТФОМС Республики Тыва) – некоммерческая организация, созданная Правительством Республики Тыва для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва.

Страховая медицинская организация (далее - СМО) – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности и включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - МО) относятся медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы собственности;



2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Тарифы в сфере обязательного медицинского страхования (далее – тарифы) – группа ценовых показателей, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации по выполнению Территориальной программы ОМС.

Базовый тариф – средний объем финансового обеспечения за единицу объема медицинской помощи, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного базовой программой обязательного медицинского страхования.

Посещение (с профилактической целью и при оказании неотложной медицинской помощи) – единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической или лечебной целью.

Обращение по поводу заболевания –это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений.

Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу.

Комплексный медицинский осмотр (обращение в Центр здоровья) – комплексное обследование для проведения тестирования на аппаратно-программном комплексе и обследование на установленном оборудовании в Центре здоровья.

Неотложная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Подушевое финансирование – сумма средств на оказание медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях врачами - педиатрами участковыми, врачами - терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) в расчете на одного прикрепленного застрахованного жителя республики.

Прикрепленное население (территориальное) – это прикрепление застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации в соответствии с перечнем улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данной медицинской организации.

Прикрепленное население (фактическое) - это прикрепление застрахованных лиц, воспользовавшихся правом выбора медицинской организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Не прикрепленное население – это застрахованные лица, получающие медицинскую помощь, в медицинской организации, не имеющей прикрепленного населения.

Экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО)вспомогательные репродуктивные технологии, не включенные в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Законченный случай лечения в стационаре(случай госпитализации) – совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента).

Законченный случай лечения в дневном стационаре – совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом медицинской помощи по основному заболеванию, включенному в соответствующую клинико-статистическую группу для дневного стационара, с установленными сроками лечения при достижении клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденная первичной медицинской документацией.

Клинико-профильная группа (далее – КПГ) – группа отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.

Клинико-статистическая группа заболеваний(далее - КСГ) - группа заболеваний и состояний соответствующих рубрик Международной классификации болезней (далее МКБ-10), относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи, сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентови объединенных единым тарифом.

Вызов скорой медицинской помощи - обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи независимо от времени суток за экстренной медицинской помощью, а также медицинская транспортировка пациента.

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи (за исключением скорой специализированной медицинской помощи) – порядок финансирования скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива за застрахованных граждан.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС – мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям Территориальной программы ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль –установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов по условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Реэкспертиза - повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом - экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Отчетный период – календарный месяц:

- для медицинской организации – месяц оказания медицинской помощи, в том числе завершения ранее начатой;

- для СМО – месяц оплаты счетов - реестров.

Единый регистр застрахованных лиц (информационный ресурс) – это персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах.

Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц – информационный ресурс, содержащий персонифицированные сведения о лицах, застрахованных в Республике Тыва по обязательному медицинскому страхованию.

Базовый регистр прикрепленных лиц информационный ресурс, содержащий сведения о застрахованных лицах, реализовавших право выбора медицинской организации, в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Реестр медицинской помощи это персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медицинских организациях системы ОМС.

Основной счет – счет за оказанную медицинскую помощь, включающий случаи оказания медицинской помощи за отчетный период (по дате окончания лечения).

Дополнительный счет – счет, включающий случаи оказания медицинской помощи за периоды, предшествующие периоду оказания медицинской помощи по основному счету, и не включенные ранее в основной счет (за исключением,отклоненных по результатам медико-экономического контроля).

Исправленный счет – счет, включающий случаи оказания медицинской помощи, отклоненные от оплаты по результатам медико-экономического контроля независимо от периода оказания медицинской помощи.

Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь, перешедшая в ОМС – медицинская помощь с использованием отдельных методов и технологий при лечении заболеваний и отдельных состояний, определенных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.12.2013г. № 916-н.




  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница