Термины и определения Обязательное медицинское страхование


Раздел 3. Особенности выплат стимулирующего характера в 2015 году



страница4/4
Дата19.11.2016
Размер0,64 Mb.
1   2   3   4

Раздел 3. Особенности выплат стимулирующего характера в 2015 году




  1. Тарифы на оплату медицинской помощи, установленные настоящим Тарифным соглашением, включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера в части расходов на заработную плату,

в том числе денежные выплаты:

- за внедрение стандартов медицинской помощи (стационар);

- врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей- педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- врачам и медицинским сестрам медицинских кабинетов и здравпунктов образовательных учреждений;

- медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами;

- фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

- врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.



  1. Начисление стимулирующих выплат производятся в соответствии с локальными нормативными актами, разработанными Комиссией по внутриведомственному контролю, созданной в медицинской организации. В состав Комиссии включаются не менее 3 человек. Списки специалистов, имеющих право, получения стимулирующих выплат, формируются Комиссией и утверждаются приказом руководителя медицинской организации.

  2. Для обеспечения персонифицированной оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг, нормы объемных показателей, показатели и критерии качества выполненной работы для каждого специалиста разрабатываются Комиссией и утверждаются приказом руководителя.

  3. Основной целью, введения критериев оценки эффективности деятельности специалистов, является оперативный анализ проводимой внутри медицинской организации работы, направленной на оптимальное использование потенциала медицинских работников в целях повышения доступности и качества медицинской помощи и возможность стимулирования их труда для повышения качества и расширения объемов оказываемой медицинской помощи.

  4. Выплаты стимулирующего характера начисляются ежемесячно с учетом:

- выполнения медицинскими работниками ежемесячных объемов, достижения показателей и критериев качества выполненных работ;

- выполненной дополнительной нагрузки в соответствии с функциональными обязанностями и сверхурочного объема работ;



- фактически отработанного времени за месяц по основной должности.

  1. Решения по денежным выплатам медицинским работникам принимаются Комиссией. Все решения по каждому специалисту, вынесенные с учетом выполнения показателей оценки деятельности специалистов, должны быть запротоколированы.

  2. Расходы на выплаты стимулирующего характера производятся в пределах заработанных средств нарастающим итогом, на основании действующих нормативных актов и принципов формирования и использования фонда оплаты труда в системе ОМС;

  3. Медицинская организация ведет отдельный учет стимулирующих выплат по категориям работников с выделением районного коэффициента, северных надбавок на стимулирующие выплаты. Удержание налога на доходы физических лиц из денежных выплат осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

  4. Медицинская организация ежемесячно предоставляет отчетность в Минздрав РТ, ТФОМС Республики Тыва и СМО (количество специалистов и сумма выплат по статьям расходов). Ответственность за целевым и эффективным использованием средств направленных на выплаты стимулирующего характера возлагается на руководителя медицинской организации.



Раздел 4. Порядок оплаты прерванных случаев лечения, в том числе при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями


4.1. При оказании медицинской помощи в условиях стационара

  1. В случаях перевода больного из одного отделения стационара в другое оплата услуг, оказанных в отделении (отделениях) из которого выполнен перевод, производится по фактическим койко-дням пребывания по тарифу данного отделения, действующему на момент выбытия больного из стационара.

  2. Оплата медицинской помощи, оказанной больному в выписывающем отделении, производится по тарифам выписывающего отделения, действующим на момент выбытия больного из стационара.

  3. Перевод больного в первые трое суток пребывания в стационаре из одного отделения в другое с целью уточнения диагноза оплачивается как один законченный случай по тарифу профильного отделения, закончившего лечение.

  4. Пребывание пациентки в отделении патологии беременных менее двух дней с последующим переводом в родильное отделение оплачивается как один законченный случай по тарифу родильного отделения.

  5. Пребывание в отделении трое суток и менее, из которого выполнен перевод, в счете реестре по оплате медицинской помощи не отражается.

  6. При переводе больного из отделения круглосуточного стационара в дневной стационар или наоборот, оплата производится по соответствующим тарифам, пребывание больного отражается в счетах круглосуточного и дневного стационара как за самостоятельный случай оказания медицинской помощи.

  7. При определении планового и фактического количества дней пребывания в рамках одного законченного случая лечения день госпитализации и день выписки считается как один день.

  8. Фактическое количество дней пребывания пациента в случаях проведения диагностических исследований или иных манипуляций в другой медицинской организации, уменьшается на 1 день при отсутствии больного от 6 до 30 часов, на 2 дня при отсутствии больного более 30 часов.

  9. Случаи, когда длительность пребывания больного на койке менее 50% и более 150% нормативного срока госпитализации, являются экспертными.

  10. Стоимость пребывания матерей в стационарах (в части расходов на питание и мягкий инвентарь) по уходу за больными детьми в возрасте до 4-х лет включена в тарифы детских отделений.

  11. Стоимость пребывания в реанимационных отделениях, палатах интенсивной терапии, стоимость диагностических исследований и не медикаментозного лечения включена в тарифы накладными расходами.

  12. Оплата госпитализации по экстренным показаниям, когда технология лечения относится к более высокому уровню оказания медицинской помощи, чем уровень медицинской организации, производится только после экспертной оценки обоснованности и качества лечения СМО по тарифу, соответствующему уровню медицинской помощи.

  13. Учет и оплата посещений в приемном отделении стационара производится по тарифам на медицинские услуги при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по стоимости посещения для конкретной специальности.

4.2. При оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара

  1. При определении планового и фактического количества дней пребывания в рамках одного законченного случая лечения день госпитализации и день выписки считается как два дня, в случае совпадения дня госпитализации и выписки, количество дней пребывания равно одному дню.

  2. Оплата медицинской помощи в дневных стационарах производится за фактические дни лечения в пределах, установленных тарифом.

  3. При переводе больного из отделения круглосуточного стационара в дневной стационар или наоборот, оплата производится по соответствующим тарифам, пребывание больного отражается в счетах круглосуточного и дневного стационара как за самостоятельный случай оказания медицинской помощи.


Раздел 5. Перечень требований к медицинским организациям и страховым медицинским организациям системы обязательного медицинского страхования


  1. В целях целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, устанавливаются требования:

1.1. к медицинским организациям:

- осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на основании договорана оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и неправомерности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- оказание медицинской помощи по видам медицинской деятельности в соответствии с действующимилицензиями медицинской организации, условиями лицензии (перечнем видов работ (услуг), относящихся к медицинской деятельности), своевременное получение и продление лицензий на осуществление медицинской деятельности по всем видам деятельности, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, своевременное информирование Территориального фонда ОМС Республики Тыва об изменении сведений о медицинской организации, внесенных в реестр медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования;

- обязанность бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- готовность выполнения медицинской организацией территориальной программы обязательного медицинского страхования (государственного задания) идостиженияцелевых показателей доступности и качества медицинской помощи в том числе:

оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи по группам заболеваний и состояниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования;

соответствие кадрового состава врачей и среднего медицинского персонала штатным нормативам для соответствующих медицинских организаций;

наличие подготовленных специалистов, имеющих соответствующие сертификаты или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи;

- обеспечение контроля качества оказываемых медицинских услуг;

- готовность оказывать медицинскую помощь в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи. В случае возникновения обстоятельств, которые могут привести к нарушению требований порядков и стандартов медицинской помощи, в течение трех рабочих дней представить в страховые медицинские организации сведения о возникших обстоятельствах;

- повышение роли отделений и кабинетов медицинской профилактики по развитию индивидуальных форм профилактической работы с населением по коррекции факторов риска и повышению мотивации к ведению здорового образа жизни;

- осуществление мероприятий, направленных на совершенствование ранней диагностики и профилактики артериальной гипертонии и ее осложнений, предупреждение распространения туберкулеза, совершенствование предупреждения, раннего выявления и лечения гепатитов «В», «С», совершенствование диагностики заболеваний молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата;

- использование средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, по целевому назначению;

- ведение раздельного учета по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;

- ведение персонифицированного учета сведений о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и примененных лекарственных препаратах и расходных материалах;

- предоставление в срок отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

- своевременное предоставление счетов на оплату медицинской помощи, информации о фактически оказанной медицинской помощи;

- соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе предельных сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

- своевременное предоставление в ТФОМС Республики Тыва сведений для идентификации застрахованного лица;

- реализация прав гражданина на выбор медицинской организации и врача;

- организация прикрепления граждан к медицинской организации для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, обеспечить ведение паспортов участков;

- наличие программно-технических средств, обеспечивающих:

ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;

информационный обмен с ТФОМС Республики Тыва и СМО в электронном виде с соблюдением условий защиты передаваемых данных и соблюдением форматов и состава данных,т.е. обязательно по защищенному каналу связи VipNet;

- наличие приказа, определяющего работников медицинской организации, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- наличие собственного официального сайта в сети «Интернет» с размещением информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

- организация информирования застрахованных лиц на информационных стендах, размещенных в медицинской организации, с указанием сведений о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых установлен территориальной программой ОМС на 2015 год;

- внедрение современных информационных технологий при оказании медицинской помощи, в том числе автоматизированной записи на прием к врачу с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и информационно-справочных сенсорных терминалов, записи к врачу по многоканальному телефону, обмена телемедицинскими данными, внедрение технологии дистанционного консультирования;

- информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

- информирование застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, оказанной им в рамках Территориальной программыОМС в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 25 июля 2014 года №Пр-1788 и с Порядком информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.07.2014г. №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи» (в редакции приказа ФОМС от 22.08.2014г. №126).


1.2. к страховым медицинским организациям (далее – СМО):

- наличие лицензии, выданной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности;

- осуществление деятельности только по обязательному медицинскому страхованию и (или) добровольному медицинскому страхованию;

- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

- наличие документа, подтверждающего право СМО на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, защите персональных данных;

- наличие сертифицированных программно-технических средств, обеспечивающих:

защиту персональных данных, обрабатываемых в СМО;

ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;

информационный обмен с ТФОМС Республики Тыва и медицинским организациями в электронном виде с соблюдением условий защиты передаваемых данных и соблюдением форматов и состава данных;

сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования;

- готовность СМО:

к выполнению обязательств по договорам в системе ОМС, в том числе: кадровая, организационная и материально-техническая;

по обеспечению предоставления застрахованным гражданам видов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой ОМС, на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- наличие у СМО консультационно-справочной службы, обеспечивающей: организацию приема застрахованных лиц; учет обращений и заявлений застрахованных лиц; учет принятых мер по обращению;

- наличие у СМО юридической службы, обеспечивающей защиту прав застрахованных. Осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ;

- наличие у СМО службы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

- наличие у СМО собственного официального сайта в сети «Интернет».

Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность всфереобязательногомедицинскогострахованиянатерриториисубъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц всоответствии с Федеральным законом:

- в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи;

- информирование застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, оказанной им в рамках Территориальной программыОМС в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 25 июля 2014 года №Пр-1788 и с Порядком информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.07.2014г. №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи» (в редакции приказа ФОМС от 22.08.2014г. №126);

- получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

- ведение раздельного учета доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;

- ведение раздельного учета собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи;

- использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

- осуществление своей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией;



- отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Раздел 6. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля


  1. На основании части 1 статьи 40 Федерального закона от 21 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее – Порядок).

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

  1. Целью контроля является - защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

  2. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

  3. Медико-экономический контроль–установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов по условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи - часть 3 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ и п. 7 Порядка.

  4. Медико-экономическая экспертиза– установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации - часть 4 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ и п. 11 Порядка.

  5. Экспертиза качества медицинской помощивыявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи - часть 6 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ и п. 20 Порядка.

  6. Реэкспертиза- повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи -часть 11 статьи 40 Федерального закона №-32ФЗ и п. 38 и 39 Порядка.

  7. Реэкспертиза проводится при проведении Территориальным фондом ОМС документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организациейи при поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

  8. Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля:

сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи – п.65 Порядка (на основании части 1 статьи 41 Федерального закона №326-ФЗ).

  1. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и /или нарушения при оказании медицинской помощи) - п. 66 Порядка.

  1. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и /или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно – п.67 Порядка.

  2. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи стразовая медицинская организация (далее – СМО) частично или полностью не возмещает затраты медицинских организаций (далее – МО) по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам МО на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и /или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в СМО.

  3. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, либо подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.- п.68 Порядка.

  4. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает СМО штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи –часть 2 статьи 41Федерального закона №326-ФЗи п.69 Порядка.

  5. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к МО применяется одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. - п.70 Порядка.

  6. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине МО, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации - часть 3 статьи 41Федерального закона №326-ФЗ и п.71 Порядка.

  7. Средства, поступившие в результате применения санкций к МО за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ - п.72 Порядка.

  8. Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета Территориального фондаОМС. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - п.49 Порядка.

  9. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в Территориальный фонд ОМС – п. 73 Порядка (в соответствии со статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ).

  10. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в Территориальный фонд ОМС. Медицинская организация обязана предоставить в Территориальный фонд ОМС:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;



в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

  1. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением Территориального фондаОМС-п. 74 Порядка.

  2. Решение Территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи - п. 75 Порядка.

  3. Территориальный фонд ОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в Территориальный фонд ОМС.

  4. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

  5. При несогласии медицинской организации с решением Территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке - п. 76 Порядка.


Раздел 7. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, работающих в сфере ОМС


  1. В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контрольобъемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в согласно Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010г. №230 (далее – Порядок организации и проведения контроля).

  2. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, всоответствии с Порядком организации и проведения контроля относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

  3. Объемы проверок от числа законченных случаев лечения:

    1. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет не менее (п. 17. раздела 4 Порядка):

в стационаре - 8 %;

в дневном стационаре - 8 %;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,8 %;

при оказании скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - 3 % от числа поданных на оплату случаев (письмо ФФОМС от 24.12.2012г. 39939/30-и).



    1. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет от числа законченных случаев лечения не менее (п. 30. раздела 5 Порядка):

в стационаре – 5 %;

в дневном стационаре – 3 %;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5 %;

при оказании скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - 1,5 % от числа поданных на оплату случаев (письмо ФФОМС от 24.12.2012г. 39939/30-и).


Раздел 8. Порядок восстановления средств, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению
ТФОМС Республики Тыва осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с приказом ФФОМС от 16.04.2012г. № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», и в случае выявления нарушений, принимает меры, предусмотренные действующим законодательством.

1. Расходование средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией (далее – ОМС) на цели, не предусмотренные настоящим соглашением, является нецелевым использованием средств ОМС, в том числе:

-оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС;

-оплата расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

-финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников;

-расходование средств сверх норм, установленных соответствующими министерствами, ведомствами;

-расходование средств при отсутствии подтверждающих документов;

-оплата собственных обязательств (долгов), не связанных с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию.

2. В случае выявления специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Тыва нецелевого использования средств ОМС, медицинская организация восстанавливает полностью сумму нецелевого использования средств и уплачивает в бюджет Территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет Территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления Территориальным фондом соответствующего требования.

3. Нецелевое использование средств ОМС подлежат восстановлению за счет других источников финансирования, определяемых медицинской организацией самостоятельно.















1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница