Учебно-методический комплекс по дисциплине «Терапевтическая стоматология» модуль «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»


Тема КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ



страница6/12
Дата18.11.2016
Размер4,21 Mb.
ТипУчебно-методический комплекс
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Тема

КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

КАРИЕСА ДЕНТИНА (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)


1. Цель: научиться проводить диагностику и лечение кариеса дентина (средний кариес).

Задачи:

1. Знать симптомокомплекс, характерный для кариеса дентина (среднего

кариеса).

2. Уметь обосновать выбор лечебных мероприятий при кариесе дентина.

3. Знать алгоритм лечения кариеса дентина.

2. Основные понятия для усвоения студентами в процессе изучения главы:

Рецидивирующий кариес – прогрессирование процесса там, где он отмечался раньше и подвергался лечению, то есть под пломбой.

Вторичный кариес - новые кариозные поражения, развивающиеся рядом с пломбой в ранее леченом зубе.

«КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

КАРИЕСА ДЕНТИНА»

Таблица 10


Схема ориентировочной основы действия при диагностике

кариеса дентина (среднего кариеса)

Этапы диагностики

Средства диагностики

Критерии самоконтроля

1

2

3

1. Выявите симптомокомплекс, характерзующий данное заболевание







Проведите опрос, выявите жалобы больного, наличие, характер и причину болей

Боль от химических и температурных раздражителей, быстро исчезающая после устранения раздражителя

В результате раздражения рецепторов эмалево-дентинного соединения

Отсутствие жалоб

(бессимптомное течение)



В результате образования заместительного дентина, ослабляющего действие раздражителя на пульпу

зуба. Наличие скрытых

полостей


Анамнез заболевания:







Продолжительность

заболевания



Месяцы, годы

Специфика данного

заболевания



Лечен ли зуб ранее

а) Ранее не лечен.

б) Зуб ранее лечен, наличие кариозной полости на поверхностях, типичных для кариеса



Больной обратился впервые. Выпадение пломбы, остатки пломбировочного материала. Дно в пределах периферических и средних слоев дентина

Проведите объективное

обследование:




Визуальный осмотр позволяет определить наличие, локализацию и размер очага поражения

Глубина кариозной

полости


Дно кариозной полости в пределах периферических и средних слоев дентина

Кариозная полость заполнена размягченным пигментированным дентином

Зондирование дна

кариозной полости



Безболезненное

Кариозная полость отдалена от пульпы зуба

Зондирование стенок

кариозной полости



Болезненное по эмалево-дентинной границе

Раздражение рецепторов эмалево-дентинного соединения

Перкуссия зуба

Безболезненная

Отсутствие изменений в периодонте

Проведите

термодиагностику

Ватный шарик, смоченный холодной водой, внести в кариозную полость

Боль кратковременная, быстро проходит после устранения температурного раздражителя

Проведите специальные методы обследования:




Использование увеличительных приспособлений: увеличительных стекол, бинокулярных линз, операционных микроскопов

Проводится аналогично, как при кариесе эмали

(см. табл. 6)



Метод шелковой нити (для выявления скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов)

Проводится аналогично, как при кариесе эмали

(см. табл. 6)



Объективный анализ оптической плотности тканей зуба (Kavo «Diagnodent»)

Проводится аналогично, как при кариесе эмали (в стадии пятна) (см. табл. 6)

Окончание таблицы 10

1

2

3

Электроодонтодиагностика

Тестер состояния пульпы «Digitest», электроодонтотестер состояния пульпы зуба (ОСП – 2.0)

Пульпа реагирует на электрический ток в пределах 2-6 мкА

Рентгенологические методы исследования

Визиограф

Рентгенограмма или визиограмма позволяют выявить кариозное поражение при отсутствии клинических проявлений. Кариозная полость выглядит как участок просветления в области коронки зуба

2. Проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями по симптомам, не подтверждающим диагноз.

Поставьте окончательный диагноз

См. табл. 11

Таблица 11


Дифференциальная диагностика кариеса дентина

(среднего кариеса)

Признаки

Кариес дентина (полости средней глубины)

Кариес дентина (полости глубокие)

Хронический апикальный периодонтит

Сошлифовывание зубов (клиновидный дефект)

Кислотный

некроз

1

2

3

4

5

6

Жалобы

Кратковременная боль от температурных и химических раздражителей. Может протекать бессимптомно

Кратковременная боль от механических, температурных и химических раздражителей

Чувство распирания или неловкости в зубе, иногда неприятные ощущения при накусывании

Чаще протекает бессимптомно

Кратковременная боль от температурных и химических раздражителей

Окончание таблицы 1



1

2

3

4

5

6

Локализация

Типичные для кариеса: жевательная,

контактная, пришеечная поверхности



Вестибулярная поверхность в области шейки зуба

Жевательная и вестибулярная поверхности

Характерные признаки

поражения

Кариозная полость средней глубины, с поражением эмали и поверхностных слоев дентина

Глубокая кариозная полость с поражением эмали и значительного слоя дентина

Поражение эмали и дентина, реакция на температурные раздражители отсутствует, препарирование кариозной полости безболезненное

Дефект имеет форму клина, стенки гладкие, блестящие, плотные

Стенки и дно дефекта меловидно изменены, шероховатые

Реакция твердых тканей на зондирование

Болезненность в области эмалево-дентин-ной границы

Болезненность в области дна

Зондирование дна и стенок безболезненное

Зондирование безболезненно

Зондирование чаще болезненно

ЭОД

2-6 мкА

10-12 мкА

Более

100 мкА


2-6 мкА

2-6 мкА



Таблица 12


Схема ориентировочной основы действия лечения среднего кариеса

Этапы работы

Средства лечения

Критерии самоконтроля

1

2

3

1. Обезболивание







а) премедикация

Малые транквилизаторы, седативные препараты




б) аппликационное

Пиромекаина 1-2% раствор,

Peryl spray (3,5% раствор тетракаина) (Septodont);

Xylonor spray (15% раствор лидокаин) (Septodont);

Lidoxor gel/spray (15% лидокаин) (Омега (Омега);

Лидокаина гидрохлорид 10% аэрозоль.





Продолжение таблицы 12

1

2

3

в) инъекционное

(инфильтрационная,

проводниковая,

интралигаментарная



анестезии)

Анестетики группы амидов: артикаина (ультракаин, септанест), лидокаина (ксилокаин, ксилестезин), мепивакаина (скандикаин, скандонест и др.)

Местные анестетики изменяют возбудимость и проводимость чувствительных нервных окончаний и проводников, снимая болевой симптом при препарировании

г) наркоз (внутривенный, масочный)

Сомбревин внутривенно

Лечение осуществляется при множественном кариесе

д) электрообезболивание

Электрообезболиватель «Электроника-ИНААН-3»

Безболезненное препарирование

2. Гигиеническая

обработка зубов

Удаление налета с помощью резиновых чашечек с использованием специальных паст

Поверхности поврежденного зуба, рядом стоящих зубов и зуба-антагониста освобождены от налета и твердых отложений

3. Подбор цвета

Определение цвета проводят дважды – после удаления налета и после нанесения адгезива (при пломбировании светоотверждаемыми композиционными материалами)

Оценить правильность выбора цветовой гаммы и скорректировать ее при необходимости. При естественном освещении пломбировочный материал не должен отличаться по цвету от пломбируемого (реставрируемого) зуба

4. Удаление гипертрофированного десневого сосочка (при необходимости)

Диатермокоагуляция (аппарат ДКС)

Хороший обзор кариозной полости, отсутствие кровоточивости десневого сосочка при манипуляциях

5. Препарирование кариозной полости: раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование

Экскаваторы, алмазные, карбидные, твердосплавные боры. Маркировка карбидных и алмазных боров: черная, синяя, зеленая. Препарирование с водным охлаждением

Создание хорошего обзора и доступа к полости. Удаление размягченных, некротизированных и пигментированных тканей. В зависимости от выбора пломбировочного материала формирование полости по Блэку, при пломбировании композитами - щадящее препарирование, округлые формы во всех участках

Продолжение таблицы 12

1

2

3

6. Финирование

эмалевого края (принципы и этапы препарирования кариозных полостей см. на рис. 1 и 2)

Алмазными борами копьевидной или конусовидной формы сошлифовывают неровные края кариозной полости.

При пломбировании композитными материалами делают скос (фальц) по краю эмали под углом 45 градусов и снимают беспризменный слой



Финирование способствует повышению адгезии пломбировочного материала к краям полости и маскировке линии перехода «эмаль-композит»

7. Критерии правильности препарирования кариозной полости см. в блоке информации к главе II

Метод индикации кариозного дентина (Т. Фудзияма, 1980) с использованием «Кариес детектора», представляющего собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропиленгликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 10-15 секунд, затем смывают водой

Показателем качественного препарирования кариозной полости следует считать отсутствие окрашивания стенок и дна кариозной полости.

Наружный нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а внутренний, способный к реминерализации, – нет



8. Изоляция зуба

от слюны

Коффердам, квикдам, слюноотсос, пылесос, ватные валики

Сухость операционного поля.

Наложение коффердама целесообразно перед препарированием кариозной полости



9. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

Антисептики (Sol. Chlorhexidini), воздух

Сформированная полость сухая и чистая

10. Наложение изолирующей прокладки

Стеклоиономерные,

фосфатные, поликарбоксилатные цементы



Прокладка на дне и стенках кариозной полости должна достигать эмалево-дентинной границы.

Конфигурация полости должна быть сохранена



11. Пломбирование

Выбор материала производится с учетом локализации полости

Восстановлена анатомическая форма зуба

Окончание таблицы 12

1

2

3

12. Шлифование и

полирование пломбы

Алмазным бором (последовательно красное, желтое, белое кольцо) сошлифовываются излишки пломбировочного материала.

Полирование карбидными 12- и 30- насечковыми борами, полировочными головками, дисками с применением полирующих паст (в зависимости от пломбировочного материала), контактных поверхностей – с использованием штрипс.



Полирование проводят на небольших оборотах

Пломба блестящая, гладкая. Зонд не встречает препятствий при прохождении границы между эмалью и пломбировочным материалом

Особенности пломбирования кариозных полостей светоотверждаемыми композиционными материалами см. в Главе III «Кариес дентина (глубокий кариес)»










ОБЕЗБОЛИВАНИЕ



РАСКРЫТИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ



РАСШИРЕНИЕ



НЕКРЭКТОМИЯ



ФОРМИРОВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ



ФИНИРОВАНИЕ ЭМАЛЕВОГО КРАЯ



Рис. 1. Этапы препарирования кариозных полостей

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ



Безболезненность обработки твердых тканей зуба

Формирование кариозной

полости, благоприятной для надежной фиксации пломбы

Создание дополнительных пунктов фиксации пломбировочного материала

Премедикация.

Обезболивание

Соблюдение правил техники препарирования

Хорошее качество инструментария.

Исправный отцентрированный наконечник.

Использование боров с алмазным покрытием

Отвесные стенки.

Ровное плоское дно.

Прямые углы между дном и стенками полости.

Края гладкие, ровные, закругленные.

Формирование скоса эмали (фальца)

Формирование дополнительной площадки.

Создание ретенционных пунктов (углублений, канавок, бороздок, насечек)




Аппликационная анестезия.

Инфильтрационная анестезия.

Проводниковая анестезия.

Электрообезболивание.

Аудиоаналгезия

Прерывистое препарирование.

Охлаждение тканей зуба и бора.

Минимальное давление при использовании турбинных наконечников.

Правильный выбор бора по величине и форме


Рис. 2. Принципы препарирования кариозных полостей

Особенности течения кариеса в зависимости от локализации очага поражения


В связи со сложной конфигурацией коронки зуба, различного направления хода эмалевых призм развитие и распространение кариеса на разных поверхностях зуба имеет ряд особенностей (А. И. Николаев, Л. М. Цепов, 2007).

Кариес чаще развивается в фиссурах жевательных зубов. Кариес эмали при этом распространяется по ходу эмалевых призм в глубину, до эмалево-дентинной границы, в форме треугольника (конуса) с вершиной в точке возникновения. Далее он поражает дентин, распространяясь по периферии, по ходу дентинных канальцев и области эмалево-дентинной границы. В дентине органических веществ больше, чем в эмали, кариозный процесс распространяется в нем активнее и возникают подрытые края эмали, не имеющие под собой опоры в дентине. В итоге образуются два треугольных (конусообразных) очага, сходящиеся основаниями («грушевидная» форма полости).

При поражении выпуклых поверхностей зуба (контактной и пришеечной областей) развитие кариеса эмали характеризуется широким распространением его по поверхности до так называемых иммунных зон в виде треугольника (конуса) с вершиной, направленной к дентину. В дентине формируется очаг треугольной (конической) формы с вершиной, направленной к пульпе. В итоге, весь очаг поражения представляет собой два треугольника (конуса) с вершинами, направленными к пульпе зуба.

Местное применение препаратов фтора способствует минерализации эмали, но при этом небольшие поверхностные изменения часто сопровождаются обширными поражениями глубжележащих тканей, поэтому при диагностике кариеса рекомендуется шире применять рентгенологические методы исследования.



Методы препарирования кариозных полостей

Препарирование кариозных полостей можно производить различными методами:

– механическим – с применением ротационных инструментов (принципы, этапы и варианты препарирования представлены на рис. 1–2 и в табл. 17);

– химико-механическим – с использованием системы «Cariosolve»;

– лазерным – с использованием эрбиевого лазера;

– воздушно-абразивным – за счет действия мощного потока фокусированного потока частиц альфа-оксида алюминия;

– пневматическим – с применением наконечника «Соникс-флекс».

Таблица 13



Варианты препарирования кариозных полостей по Блэку

Этапы

и компоненты

действия

Средства

и условия действия

Критерии

самоконтроля

1

2

3

Создайте

варианты

кариозных

полостей

I класса

1. Кариозная полость – на жевательной поверхности верхних и вторых нижних премоляров.

Условие: между буграми жевательной поверхности расположена глубокая непрерывающаяся фиссура



Внешние контуры сформированной полости – овальные, фиссура иссечена полностью

2. Кариозная полость – на жевательной поверхности первых нижних премоляров.

Условие: между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, не пораженный кариесом



Сформированы две отдельно стоящие полости пораженной части фиссуры

3. Кариозная полость – на жевательной поверхности моляров нижней челюсти.

Условие: фиссуры сплошные, расположены Ж– или крестообразно



Внешние очертания сформированной полости в соответствии с формой фиссуры

4. Кариозная полость – на жевательной поверхности первых верхних моляров.

Условие: фиссуры между передними и задними буграми прерываются эмалевым валиком



Отдельно сформированы кариозные полости в пределах пораженных передней и задней фиссур с сохранением эмалевого валика

5. Сочетанное поражение жевательной поверхности и слепой ямки на щечной поверхности нижних моляров.

Условие: полости формируется на жевательной и щечной поверхностях



Дно сформированной полости на жевательной поверхности перпендикулярно дну полости на щечной поверхности. Форма полости на жевательной поверхности сформирована в соответствии с формой фиссуры




6. Кариозная полость – в области слепой ямки на щечной поверхности нижних моляров.

Условие: полость формируют только в пределах поражения твердых тканей



После препарирования создана полость цилиндрической формы на щечной поверхности

Продолжение таблицы 13

1

2

3




7. Кариозная полость – на щечной поверхности нижних моляров выше экватора коронки зуба с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности.

Условие: формируется дополнительная площадка на жевательной поверхности



Формируется дополнительная площадка на жевательной поверхности в форме «ласточкиного хвоста». Глубина дополнительной площадки – ниже эмалево-дентинной границы на 0,5–1,0 мм, размеры ее соответствуют основной полости, дно плотное, под прямым углом к стенкам

8. Кариозная полость расположена в области слепой ямки второго верхнего резца

Условие: полость формируют только в пределах поражения твердых тканей



После препарирования создана не глубокая полость цилиндрической формы на небной поверхности, дно формируется с учетом топографии расположения полости зуба

Создайте

варианты

кариозных

полостей

II класса

1. Кариозная полость локализуется ниже экватора на одиночно стоящем зубе.

Условие: отсутствие соседнего зуба обеспечивает хороший доступ к кариозной полости



Сформированная полость имеет ящикообразную форму в пределах контактной поверхности

2. Кариозная полость II класса – полностью в пределах контактной поверхности моляров или премоляров.

Условие: предполагается изготовить на зуб искусственную коронку



Форма кариозной полости – ящикообразная без дополнительной опорной площадки

3. Кариозная полость расположена на контактной поверхности моляров или премоляров ниже экватора при плотно стоящих зубах.

Условие: трепанация неповрежденных эмали и дентина со стороны жевательной поверхности. Формирование дополнительной площадки проводится для создания доступа к кариозной полости, полного удаления кариозного дентина, в целях улучшения фиксации пломбы и оптимального распределения давления при жевательной нагрузке



Сформированная полость II класса имеет ящикообразную форму, дополнительная опорная площадка на жевательной поверхности – с горизонтально расположенной ступенькой в придесневой области контактной поверхности

Продолжение таблицы 13

1

2

3




4. Имеются кариозные полости II класса на передней и задней поверхностях одного зуба

Сформирована медио-окклюзио-дистальная полость. Полости на контактных поверхностях соединены общей дополнительной площадкой на окклюзионной поверхности.

Жевательные бугры коронки частично сошлифованы



5. Имеются кариозные полости II класса на передней и задней поверхностях первого верхнего моляра или первого нижнего премоляра

Сформированы две полости на контактных поверхностях с сохранением эмалевого валика

6. Поражен небольшой участок контактной поверхности, расположенный выше экватора коронки премоляра и моляра

Сформирована пазообразная, ящикообразная полость без формирования дополнительной площадки

7. Не глубокая кариозная полость расположена на контактной поверхности ниже экватора.

Условие: низкая степень активности кариеса



Используется метод вертикального или горизонтального тоннельного препарирования

Создайте

варианты

кариозных

полостей

III класса

1. Кариозная полость расположена на контактной поверхности одиночно стоящего резца или при наличии промежутка между зубами (диастема, тремы).

Условие: кариозные полости – со стенками достаточной толщины; наличие доступа к пораженной поверхности



Сформированная полость имеет треугольную форму с основанием параллельно десневому краю и вершиной у режущего края

2. Вовлечение в кариозный процесс вестибулярной поверхности коронки зуба и наличие хорошо сохранившейся язычной поверхности.

Условие: препарирование кариозной полости осуществляется с вестибулярной поверхности



Сформирована пазообразная полость без дополнительной площадки с гладкими отвесными стенками, плоским дном, прямыми углами

Продолжение таблицы 13

1

2

3




3. Распространение кариозной полости на губную и язычную поверхности.

Условие: доступ к кариозной полости осуществляется с обеих пораженных поверхностей



Сформирована полость в форме трапеции с валикообразным дном, максимально сохраняя режущий край

4. Кариозная полость на контактной поверхности.

Условия:


а) кариозная полость с тонкими стенками;

б) отсутствие промежутка между зубами;

в) не глубокая, но обширная кариозная полость;

г) глубокая кариозная полость



Сформирована основная полость в пределах контактной поверхности с дополнительной площадкой на небной или язычной поверхностях

Создайте

варианты

кариозных

полостей

IV класса

1. Кариозная полость на контактной поверхности с поражением режущего края.

Условие: формирование дополнительной площадки:

на небной (язычной) поверхности при наличии обширной кариозной полости, значительном разрушении коронки зуба


Создается по принципам препарировании полостей III класса. По форме она может быть треугольной, овальной, в виде замка, ласточкиного хвоста, ящикообразной.

Дно основной и дополнительной площадок расположено под прямым углом



2. Незначительное поражение в пределах режущего края.

Условие: при небольшой кариозной полости и широком («стертом») режущем крае с незначительным его разрушением



Формируется полость в пределах режущего края

3. Значительное разрушение коронки кариозным процессом на контактной поверхности и в области режущего края.

Условие: использование средств дополнительной ретенции: парапульпарных штифтов в зубах с неосложненными формами кариеса, внутрипульпарных штифтов – в депульпированных зубах



При фиксации штифтов не требуется создание дополнительной площадки

Окончание таблицы 13

1

2

3

Создайте

варианты

кариозных

полостей

V класса

1. Кариозная полость V класса. Кариозное поражение в пришеечной области на вестибулярной или щечной поверхности. Поражены средние слои дентина

Эмаль и дентин иссечены в пределах пришеечной области вестибулярной поверхности, отступая от десневого края на 2–3 мм.

Форма полости овальная или почкообразная. Дно полости – выпуклое с учетом расположения полости зуба




Химико-механический способ обработки твердых тканей зубов

Метод препарирования, предполагающий химическую и инструментальную обработку кариозных полостей, был впервые описан в 30-е годы XX века. Для химической обработки кариозных полостей можно использовать различные вещества, например, молочную кислоту. Тампон, смоченный 5-10% раствором молочной кислоты, вводят в кариозную полость. Через 20 минут тампон удаляют, оставшуюся кислоту нейтрализуют раствором питьевой соды, а размягченный дентин удаляют острым экскаватором (Л. А. Дмитриева, 2009).

Перспективным является применение препарата «Стоматозим», содержащий комплекс иммобилизированных бактериальных протеаз в смеси с гелем полиэтиленоксида в соотношении 1:1 .Тампон с указанным препаратом вносят в раскрытую кариозную полость и оставляют под временной пломбой. Через сутки извлекают временную пломбу и тампон с «Стоматозимом», дентин в виде коричневато-желтых пластов удаляют экскаватором, проводят медикаментозную обработку, высушивание, постановку изолирующей прокладки и постоянной пломбы.

В настоящее время разработана технология использования препарата «Cariosolv» в виде геля, содержащего аминокислоты, изотонический раствор хлорида натрия, эритрозин, карбометилцеллюлоза, гидроксид натрия, дистиллированную воду, 0,5% гипохлорита натрия. Указанное средство состоит из двух жидкостей и набора специальных неострых режущих инструментов. Данная методика считается минимально инвазивной. Основание инструментов покрыто резиной; две изогнутые рабочие части с режущими гранями расположены под углом 90о друг к другу, это позволяет контролировать глубину слоя удаляемого дентина. Поверхность дентина после обработки препаратом «Cariosolv» становится шероховатой, что способствует лучшей адгезии пломбировочных материалов. Отечественный аналог «Cariosolv» – «Кариклинз».



Лазерное препарирование твердых тканей зубов

Применение лазеров в стоматологии открывает новые возможности, позволяя врачу-стоматологу предложить пациенту широкий спектр минимально инвазивных, безболезненных процедур в безопасных для здоровья стерильных условиях, отвечающих высочайшим клиническим стандартам оказания стоматологической помощи.

В стоматологии наиболее часто применяют СО2–лазер для воздействия на мягкие ткани и эрбиевый лазер для препарирования твердых тканей.

Механизм действия на мягкие ткани СО2лазера основан на поглощении водой энергии лазерного света и нагреве тканей, что позволяет послойно удалять мягкие ткани и коагулировать их с минимальной (0,1 мм) зоной термонекроза близлежащих тканей и их карбонизацией.

Механизм действия на твердые ткани эрбиевого лазера основан на «микровзрывах» воды, входящей в состав эмали и дентина, при ее нагревании лазерным лучом. Процесс поглощения и нагревания приводит к испарению воды, микроразрушению твердых тканей и выносу твердых фрагментов из зоны воздействия водяным паром. Для охлаждения тканей используется водно-воздушный спрей. Эффект воздействия ограничен тончайшим (0,003 мм) слоем выделения энергии лазера. Из-за минимального поглощения энергии лазера гидроксиапатитом – минеральным компонентом хромофора - нагрев окружающих тканей более чем на 2оС не происходит.

Наиболее распространенные показания для применения лазеров в стоматологии:

● препарирование кариозных полостей всех классов по Блэку;

● обработка инфицированных корневых каналов;

● обработка пародонтальных карманов;

● гингивотомия и гингивопластика;

● операции коррекции уздечек;

● лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта;

● отбеливание зубов.

Типичный лазерный аппарат для препарирования твердых тканей зубов состоит из базового блока, генерирующего свет определенной мощности и частоты, световода, и лазерного наконечника, которым врач работает в полости рта пациента. Включение и выключение аппарата осуществляется с помощью ножной педали.

Выпускаются различные типы наконечников: прямые, угловые, для калибровки мощности и т. д. Все они оборудованы системой охлаждения вода-воздух для постоянного контроля температуры и удаления отпрепарированных твердых тканей.

Врач, ассистент и пациент во время препарирования должны находиться в защитных очках. Лазерный луч не рассеивается и имеет очень небольшую площадь освещения (0,5 мм2 против 0,8 см2 у стандартного световода).

При препарировании лазер работает в импульсном режиме, посылая в среднем 10 лучей в секунду. Каждый импульс несет строго определенное количество энергии. Лазерный луч, попадая на твердые ткани, испаряет тончайший слой (около 0,003 мм). Микровзрыв, возникающий вследствие нагрева молекул воды, выбрасывает частички эмали и дентина, которые немедленно удаляются из полости водно-воздушным спреем. Процедура безболезненна, т. к. нет сильного нагрева зуба, механических предметов (бора), раздражающих нервные окончания. При лечении кариеса в анестезии нет необходимости. Препарирование происходит достаточно быстро. Легкий и полный контроль при работе с лазером обеспечивает высочайшую точность и безопасность.

После препарирования лазером получается идеальная полость, подготовленная к пломбированию, не требующая финирования и протравливания, готовая к бондингу. После обработки лазером на эмали нет трещин и сколов, которые образуются при работе борами. Полость после препарирования лазером остается стерильной, т. к. лазерный свет уничтожает любую патогенную флору.

При работе лазерной установки пациент не слышит неприятного шума бормашины. Звуковое давление, создаваемое при работе лазером, в 20 раз меньше, чем у высококачественной импортной высокоскоростной турбины. Этот психологический фактор порой является решающим для пациента при выборе места лечения.

Препарирование лазером – процедура бесконтактная, т. к. ни один из компонентов лазерной установки не контактирует с тканями, препарирование происходит дистанционно. После работы стерилизации подвергается лишь наконечник.

Таким образом, препарирование твердых тканей зубов лазером имеет следующие преимущества:

● отсутствие шума бормашины;

● безболезненность процедуры;

● экономия времени до 40%;

● качественно подготовленная поверхность для пломбирования композитами;

● отсутствие трещин эмали после препарирования;

● стерилизация операционного поля;

● отсутствие перекрестной инфекции;

● экономия расходных материалов;

● положительная реакция пациентов, отсутствие стрессов;

● высокотехнологичный имидж врача-стоматолога и его клиники.



Воздушно-абразивный способ препарирования кариозной полости

Одной из альтернативных методик препарирования твердых тканей зубов является способ кинетического воздушно-абразивного препарирования. Сущность заключается в воздействии фокусированного потока абразивного вещества (оксида алюминия или бикарбоната натрия с размерами частиц 25-50-100 мкм) на твердые ткани зуба, в результате чего происходит избирательное удаление тканей, пораженных кариесом. Стенки полости приобретают шероховатую поверхность, которая существенно усиливают адгезию пломбировочного материала с зубом (Ю. М. Максимовский, 2004).

Преимущества применения воздушных потоков с абразивными частицами по сравнению с традиционным методом препарирования:

● воздушные абразивы не производят ни звука, ни давления, ни вибрации;

● отсутствие перегревания препарируемых тканей, поскольку в наконечнике нет вращающихся частей;

● отсутствие необходимости протравливания эмали и удаления «смазанного» слоя дентина;

● возможность визуального контроля объема препарируемых тканей;

● минимальное повреждение окружающих полость здоровых тканей зуба;

● минимальная травматизация десны и слизистой оболочки полости рта;

● возможность препарирования мелких полостей;

● относительная сухость в области препарирования;

● снижен риск образования микротрещин зуба;

● низкая вероятность развития вторичного кариеса;

● сокращение времени препарирования;

● возможность проводить лечение нескольких зубов в одно посещение;

● благоприятное эмоциональное воздействие на пациента;



Показания к использованию воздушных абразивов:

● препарирование кариозных полостей

● лечение некариозных поражений твердых тканей зубов

● обработка фиссур перед запечатыванием;

● обработка трещин и подготовка поверхности к пломбированию;

● подготовка поверхностей для фиксации ортопедических конструкций;

● устранение пигментации эмали;

● снятие зубных отложений.



Недостатки применения потоково-абразивных систем:

● отсутствие тактильного контакта с тканями зуба;

● большее количество пыли по сравнению с работой борами;

● обязательная работа с пылесосом;

● повреждается поверхность зеркал.

● Работа с воздушно-абразивными системами проводится с использованием перчаток, защитных масок, очков, высокоскоростного пылесоса.



Применение воздушно-абразивной системы «Sandman Mobile» в стоматологической практике

«Sandman Mobile» комбинирует в себе достоинства прежних абразивных систем с более высокой эффективностью препарирования, повышенным комфортом и меньшим образованием пыли в полости рта пациента и на рабочем месте врача.

В аппарате предусмотрено 2 колбы, отличающиеся размером частиц абразивного материала. В качестве абразива в системе «Sandman» используется стерильный порошок оксида алюминия (25 и 50 мкм) – стабильное вещество, нетоксично, нейтрально по цвету, химически и биологически инертно. Применяется калиброванный порошок, в котором удалены все мелкие частицы, которые при работе разрушаются не более чем до 8 мкм (только частицы размером менее 5 мкм, могут проникать в бронхи и засорять их). Упаковка содержит 45 г абразивного порошка, которого хватает на 1 час непрерывной работы препарирования в среднем 30 полостей.

Абразив, вылетая из сопла, под давлением 3-4 атм. имитирует вращение инструмента. Этот вихревой поток позволяет ускорить процесс препарирования.



Методика препарирования полости с помощью аппарата «Sandman Mobile»

Кариозная полость обрабатывается с расстояния 1-2 мм струей с соответствующим порошком. Аппарат применяется импульсно, что позволяет визуально контролировать объем препарируемых тканей и правильно перемещать сопло. Воздушная абразия минимально изменяет конфигурацию жевательной поверхности зуба, что значительно облегчает ее моделирование при пломбировании.

Положительным моментом данного вида препарирования является его минимальное воздействие на окружающие полость здоровые ткани зуба. Твердость абразивного порошка, выраженная в условных единицах, только в 1,8 раза превышает твердость здоровой эмали и в 4,5 раза – твердость здорового дентина, тогда как твердость алмазного напыления бора в 15 раз превышает твердость здоровой эмали.

При поверхностном и среднем кариесе возможно изолированно применять аэроабразию без сочетания с другими видами препарирования. При глубоком кариесе и труднодоступных полостях (грушевидная форма полости), конструктивные особенности наконечника не дают возможности осуществить адекватный подход к полости. В таких случаях применяется сочетанное воздействие: начальную обработку дефекта эмали проводят аэроабразивным методом, раскрытие полости и удаление детрита – с помощью боров, а окончательную подготовку поверхностей – вновь аэроабразивным методом. Следует отметить безболезненность препарирования. Абразивное действие реактивной струи создает свободную от технических загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую дополнительного протравливания.

Вскрытие кариозной полости и ее расширение следует проводить с использованием абразивного песка из оксида алюминия с размером частиц 50 мкм, формирование кариозной полости и завершающий этап обработки – с размером частиц 25 мкм.

Пневматический способ препарирования с применением наконечника

«СОНИКС-ФЛЕКС»

Реставрация полости II класса композитным материалом вызывает ряд проблем. Качественное восстановление апроксимально-гингивальных границ представляет особенную трудность. Возможно повреждение бором рядом стоящего зуба.

Эти проблемы помогает решить система SONICSYS, представленная двумя наборами инструментов (набор «micro» для препарирования небольших полостей, с минимальной инвазией, и набор «approx» для стандартного препарирования краев полостей с дефектами полостей II класса).

Успешное восстановление края зависит от точности реставрации, качества бондинга, степени усадки композитов. Эмаль в краевой части и придесневой стенке полости должна быть скошена для обеспечения оптимального бондинга. Для окончательной обработки таких краев могут быть использованы насадки «SONICSYS approx» с алмазным покрытием.

В наборе SONICSYS approx представлены:

● съемные насадки трапециевидной формы с алмазным покрытием трех размеров; каждый инструмент отличается по ширине от предыдущего на 0,5 мм;

● набор стандартных вкладок соответствующих насадкам;

● композит, предназначенный для фиксации вкладки и пломбирования.

Предварительное препарирование проводится обычным вращательным инструментом. Дефекты пломб и прокладочные материалы удаляют обычным способом.

Перед использованием инструмента «SONICSYS арргох» следует слегка расширить межзубной промежуток со стороны окклюзионной поверхности наконечником «micro».

Затем в препарируемую полость вносится наконечник «SONICSYS арргох», а в качестве направляющей поверхности используется поверхность соседнего зуба. Для создания скоса на щечной и язычной стенках применяется инструмент самого малого размера.

Постановка проксимальных вкладок и пломбирование полости проводится одновременно. Вкладка обеспечивает точное и качественное восстановление контактного пункта.



Объективный критерий оценки качества препарирования кариозной полости

Существуют следующие критерии оценки качества препарирования кариозных полостей:

1. Визуальная оценка топографии и формы полости.

2. Визуальная оценка цвета стенок полости.

3. Оценка твердости стенок полости с помощью зондирования.

Были разработаны индикаторы кариеса: 0,5% раствор основного фуксина и 1% красный раствор кислоты в пропиленгликоле, которые окрашивают слой наружного кариозного дентина. Детекторы кариеса выпускаются в жидкой форме во флаконах-капельницах или в гелевой форме в шприцах с канюлей для непосредственного введения в кариозную полость.

Необходимо нанести препарат в кариозную полость и через 10 секунд смыть водой. Критерием правильности препарирования является визуальный контроль окрашивания стенок и дна кариозной полости через 10-15 секунд после обработки индикатором.

При зондировании кариозной полости стоматолог обращает внимание на ее дно и может не заметить участок размягчения на боковых стенках. Применение индикатора кариеса позволяет контролировать полное удаления инфицированного дентина в труднодоступных участках сформированной полости. В России представлены детекторы кариеса известных фирм – производителей стоматологической продукции:

● Canal blue, фирма «VDW» (Германия);

● Caries Marker, фирма «VOCO» (Германия);

● SNOOP (caries detector), фирма «Pulpdent» (США);

● Caries detector, фирма «Kuraray» (Япония);

● Color-test, фирма «ВладМиВа» (Россия).

● Кариес-индикатор, фирма «Омега-Дент» (Россия)

Применение детектора кариеса целесообразно при любом методе препарирования кариозной полости и гарантирует правильность выполнения этапа некрэктомии. Использование детектора кариеса не требует специальных навыков и обучения. Невысокая себестоимость индикаторов кариеса существенно не влияет на стоимость стоматологического лечения. Его можно применять для выявления скрытых трещин в твердых тканях зуба и для определения локализации устьев корневых каналов. Использование детектора должно войти в стандарт лечения кариеса.

Контактный пункт. Методы восстановления. Аксессуары.

Контактный пункт – это область коронки зуба, находящаяся в контактных соотношениях с аналогичной частью рядом стоящего зуба. Апроксимальный контакт у пациентов молодого возраста является точечным, когда контактирующие поверхности имеют идеально округлую форму. Примерами немногих контактов, образованных такими округлыми поверхностями, может служить контакт клыка и первого премоляра. У лиц старшего возраста преобладает плоскостной контакт, что объясняется физиологической подвижностью зубов, вызывающей стирание контактных поверхностей. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, а на нижней – расположен по центральной линии.

Правильные контактные соотношения предотвращают застревание пищи между зубами и обеспечивают стабилизацию зубных дуг.

Контуры зубов в области контакта формируют пространства в форме желоба, которые называются амбразурами. Они представляют собой небольшие треугольные площадки.

Пространства в области контакта в щечном или язычном направлении называются щечными и язычными амбразурами. Они являются продолжением интерпроксимальных пространств между зубами. Пространства над контактами, в направлении к жевательной поверхности, ограниченные краевыми гребнями, называются окклюзионными амбразурами.

Функции амбразур:

1) распределяют силы, действующие на зубы во время разжевывания твердой пищи, обеспечивая желобок для пищи;

2) предупреждают «проталкивание» пищи через область контактов. При истирании контактных поверхностей и отсутствии амбразур пища «проталкивается» в межзубные промежутки даже когда зубы неподвижны.

Строение областей контактов, интерпроксимальных пространств и амбразур варьирует в зависимости от формы и расположения различных зубов (А. В. Салова, 2008).



Матрицы, матричные системы и другие аксессуары, используемые при восстановлении полостей 2-го класса по Блэку

При пломбировании полостей 2-го класса по Блэку, для воссоздания сложной анатомии контактной области, интерпроксимальных пространств, амбразур, окклюзионной поверхности и краевого гребня, не обойтись без различных аксессуаров.

Матрица, используемая при реставрации коронки зуба, служит границей для распределения пломбировочного материала, с ее помощью восстанавливается апроксимальная стенка зуба и создается межзубной контактный пункт.

Классификация матриц (А. В. Салова, В. М. Рехачев, 2007).

По назначению:

1. Сепарационные – для сепарации зубов.

2. Защитные – для защиты рядом стоящего зуба.

3. Контурирующие – для моделирования анатомической формы зуба.



По материалу изготовления:

1. Пластиковые (лавсановые, полиэстеровые).

2. Металлические (титановые, стальные).

3. Комбинированные (металл/пластик).



По форме:

1. Плоские.

2. Выпуклые (с умеренной кривизной).

3. Изогнутые (с большой кривизной).

4. Изогнутые с фиксирующим устройством.

Для устойчивой фиксации матрицы на зубе разработаны приспособления разнообразных конструкций:

1. Кольцо фиксирующее (стандартное, низкое, высокое).

2. Кольцо замыкающее.

3. Фиксатор замыкающий (малый, большой).

4. Фиксатор пружинный.

5. Формирователь фиксирующий.

6. Матрицедержатель «Neos», (Ivory).

7. Катушки «Super Сар».

Тип матрицы подбирается соответственно форме зуба, локализации кариозной полости, большое значение имеет объем и протяженность полости.

К наиболее простым конструкциям для разделения апроксимальных поверхностей и защиты рядом стоящих зубов относятся пластины и ленты. Они изготавливаются из лавсана или металла.

1. Ленты лавсановые в рулоне.

2. Полоски лавсановые.

3. Полоски стальные.

4. Ленты металлические в рулоне (тонкие, экстратонкие, экстра-экстратонкие).

Пластиковые матрицы:

1. Секционные выпуклые цветокодированные матрицы из прозрачной пластмассы, отличающиеся по высоте и кривизне (с умеренной кривизной, с большой кривизной). Выпускаются в системе «Hawe Adapt Sectional Matrix» (Кerr) .

2. Изогнутые полоски анатомической формы для моляров и премоляров с окрашенными концами «Hawe Posterior Soft» (Кerr).

3. Изогнутые полоски анатомической формы из лавсана для моляров и премоляров (ТОР ВМ). Выпускаются четырех видов: с центральным выступом, с выступами справа и слева, с выступом справа, с выступом слева.

4. Плоские полоски из полиэстера «Hawe» (Кerr) для премоляров и моляров.

5. Плоские комбинированные полоски «пластмасса/металл» «Hawe Bimatrix» фирмы «Кеrr». Благодаря тонкой стальной части матрица проводится через плотные контакты, где адаптируется ее прозрачная часть. Выпускаются для премоляров, моляров.

6. Изогнутые полоски анатомической формы самоклеящиеся для премоляров, фиксируются без матрицедержателя за счет клеевого слоя на краях матриц (ТОР ВМ).

7. Изогнутые матрицы с фиксирующим устройством зажима для премоляров и моляров. Устройство для зажима позволяет проводить реставрации без применения матрицедержателя. Фиксирующее устройство представляет собой мягкое алюминиевое кольцо, которое при сжатии превращается в плоскую полоску, обеспечивая натяжение и надежную фиксацию матрицы. Сжатое металлическое кольцо можно прижать к зубу.

8. Фирма «ТОР ВМ» повторила изогнутые матрицы с фиксирующим устройством для премоляров и моляров фирмы «Кerr». Матрицы выпускаются четырех различных форм: с центральным выступом, с выступами справа и слева, с выступом справа или слева.

9. Фирма «СЕJ Dental» представляет матричную систему «Dual Wedge Matrix System». В набор входит длинная пластиковая полоска с участком выпуклой, анатомически контурированной апроксимальной грани. Тонкий пластиковый клин (язычный компонент) устанавливается в интерпроксимальное пространство, с другой стороны вводится щечный компонент, который представляет собой пластиковый замок. Он одевается на клин и защелкивается. С помощью пластиковых эластичных площадок, имеющихся на клине и замке, матрица плотно фиксируется на зубе.

Пластиковые секционные матрицы, а также изогнутые матрицы с фиксирующим устройством рекомендуется использовать при микрореставрациях. Плоские и изогнутые полоски, зафиксированные в матрицедержатель или катушки, применяются для макрореставраций,

В стоматологической практике широкое распространение при реставрации боковых зубов получили металлические матрицы.

1. Секционные выпуклые стальные, отличающиеся по высоте и кривизне (с умеренной кривизной, с большой кривизной). Выпускаются в системе «Hawe Adapt Sectional matrix».

2. Секционные выпуклые стальные (малые, большие, средние с выступом, малые с выступом, большие с выступом для моляров и премоляров). Выпускаются фирмой «ТОР ВМ» четырех типов (35, 50 мкм – мягкие и твердые). Для фиксации контурных матриц было разработано фиксирующее кольцо.

Существуют различные виды матричных систем:

1. Система секционных контурных матриц «Palodent» (Dentsply). Она представлена тремя видами полосок: мини-матрицы, стандартные, матрицы-плюс (имеют 2 прорези для фиксации под десной). Для адаптации матриц к поверхности зуба предложены фиксирующие кольца «Bitine» с уплощенными фиксирующими площадками. Кольца бывают двух видов – круглые и овальные. Для установки колец используются специальные щипцы.

2. Система секционных контурных матриц «Composi-Tights System» (Garrison Dental Solutions – GDS) представлена тремя различными системами.

а) «Composi–Tights»

Система содержит 6 видов матриц: педиатрические, малые, малые с поддесневым контуром, средние, стандартные и большие для поддесневых поражений. Фиксирующие кольца «G-Rings» жесткие, изготавливаются из стали, имеют вертикальные зубцы с шариками на концах. Зубцы различаются по длине – короткие и длинные. Кольца выполняют не только фиксирующую функцию, но и обеспечивают сепарацию. Небольшой диаметр ножек кольца позволяет поместить его между клином и матрицей.

б) «Composi-Tights Gold»

Система содержит 5 видов полосок: педиатрические, малые, удлиненные на 16%, малые с поддесневым кантом, стандартные, удлиненные на 16%, большие с поддесневым кантом. Удлиненные матрицы применяются для макрореставраций. Кольца «G-Rings Gold» изготавливаются из высококачественной стали. Новые кольца толще по вертикали, тоньше по горизонтали, более упругие для сохранения формы и достижения необходимой сепарации.

в) «Composi- Tights Silver plus»

Система содержит 6 видов матриц. Кольца «Silver plus G-Rings» имеют площадки из пластика синего и желтого цветов для их идентификации. Кольцо в системе «Silver plus» упрочненное для увеличения силы сепарации. Кольцо с короткими зубцами (желтое) для одиночных реставраций, с длинными зубцами (синее) для медиальных, окклюзионно-дистальных восстановлений. Зубцы имеют закаленные конвергирующие кончики для предотвращения соскальзывания кольца.

Для установки колец необходимо применение специальных щипцов или щипцов для установки клампов коффердама.

3. Система секционных контурных матриц «Hawe Adapt Sectional Matrix System» (Kerr). Секционные контурные матрицы «Hawe Adapt Sectional» производятся из стали и прозрачной пластмассы. Отличаются по высоте и кривизне (4 вида): высокие и низкие, с умеренной кривизной, с большой кривизной. Прозрачный кольцеобразный апроксимальный формирователь адаптирует матрицу в цервикальной области. Специальные цанги позволяют использовать формирователь на медиальных и дистальных полостях, надежно фиксировать матрицу. Для установки формирователя к набору прилагаются специальные щипцы.

4. Система секционных контурных матриц фирмы «ТОР ВМ». Стальные матрицы подразделяются на малые, большие, малые с выступом, средние с выступом и большие с выступом. Фиксацию матрицы осуществляют с помощью фиксирующего кольца, которое бывает трех видов: стандартное, низкое, высокое. Кольцо устанавливается с помощью специальных щипцов или щипцов для коффердама. Оно адаптирует матрицу к стенкам зуба, способствует сепарации зубов, предотвращает выход пломбировочного материала за боковые грани полости, при относительной изоляции удерживает ролики, валики, щеки и язык. Для фиксации матрицы к зубу можно использовать пружинный фиксатор, совмещающий функцию кольца и щипцов.

В зависимости от величины полости, степени разрушения боковых граней и бугров возможны следующие варианты установки колец:

● при сильно разрушенной боковой стенке зуба кольцо устанавливается до клина;

● при сохраненном бугре зуба кольцо устанавливается за клином;

● иногда кольцо устанавливается, например, со щечной поверхности до клина, с язычной – за клином.

5. Секционные стальные замковые матрицы, плоские и выпуклые (ТОР ВМ), производятся трех видов: малые, средние, большие. Края матриц выполнены в виде трубочек, предназначенных для введения ножек специального приспособления. К приспособлениям для установки замковых матриц относятся: кольцо замыкающее, фиксаторы замыкающие – малый и большой. При замыкании матрицы кольцом сила охвата зуба больше, чем при использовании замыкающих фиксаторов. Перед установкой матрицу соединяют с фиксатором или кольцом вне полости рта, а затем адаптируют к зубу.

6. Изогнутые стальные матрицы с фиксирующим устройством в виде кольца для моляров и премоляров (ТОР ВМ). Выпускаются двух типов (твердые 35 и 50 мкм), четырех различных форм. Сжатие алюминиевого кольца в горизонтальной плоскости обеспечивает фиксацию матрицы вокруг зуба.

7. Перфорированные матрицы (плоские и изогнутые) для премоляров и моляров, фиксируются в матрицедержателе «Ivоrу».

Перечисленные выше матрицы и матричные системы применяются для восстановления полостей небольшого объема.

Для пломбирования значительных по объему полостей используются металлические полоски плоские и изогнутые, которые надежно фиксируются в матрицедержателе или аналогичных устройствах.

1. Система «Hawe SuperMat System» (Кеrr) предназначена для макрореставраций. Система включает набор выпуклых стальных и прозрачных матриц «Hawe Adapt Super Сар», предварительно смонтированных в катушки. Для натяжения матрицы используется инструмент «Наwe Super Lock». Легкие пластмассовые катушки «Hawe Super Сар», зеленого и синего цветов, различаются по высоте шлицы и заменяют матрицедержатели большого размера.

При работе с системой «Hawe SuperMat System» можно использовать другие виды матричных полосок для моляров и премоляров. Полоска вставляется в катушку «Hawe Super Сар», катушка подсоединяется к инструменту «Super Lосk» и устанавливается на зуб. На ручке инструмента имеется специальный металлический шар, который закручивается по часовой стрелке, обеспечивая натяжение матрицы вокруг зуба. Плоские и выпуклые титановые полоски (плоские – 4 вида, выпуклые – 2 вида) «Hawe» фирмы Кеrr являются тонкими и проходят через плотные контактные пункты.

2. Выпуклые стальные полоски «Наwе» производятся 6 видов: двухсторонние для премоляров и моляров (2 типа), односторонние для премоляров и моляров (1 тип), имеют толщину 45 мкм. Контурные (изогнутые) стальные полоски «Tofflemire», одного вида, анатомической формы, имеют толщину 35 и 50 мкм.

3. Плоские титановые и стальные полоски, предварительно вырезанные для боковых зубов «Tofflemire» фирмы «Кerr». Титановые матрицы выпускаются 6 видов, разной толщины: микротонкие, супертонкие. Стальные матрицы имеют шесть разновидностей, различную толщину (35 и 50 мкм), закругленные концы для удобства введения в фиксирующее устройство.

Вышеперечисленные матрицы используются с любыми типами матрицедержателей или с системой «Hawe SuperMat System» (Кеrr).

4. Плоские и изогнутые стальные полоски для премоляров и моляров (ТОР ВМ). Производятся 6 разнообразных форм, разной толщины и длины: удлиненные и обычные. Матрицы можно использовать со всеми типами матрицедержателей, с системой «Hawe SuperMat Sуstеm», а также с фиксирующим кольцом или фиксатором (Т. АШпак, 2003).

5. Матрицы «Optra Маtrix» (Ivoclar Vivadent) представлены плоскими металлическими лентами различных форм. Сверхтонкая металлическая матрица (толщина до 10 мкм) позволяет создать плотный контактный пункт. Применяется с классическими матрицедержателями.

С матричными системами используются клинья, которые обеспечивают фиксацию матрицы и адаптируют ее к цервикальной поверхности зуба, исключают выведение композита в придесневой области. За счет установки и сепарации зубов с помощью клиньев компенсируется толщина матрицы. Клинья, установленные перед препарированием, защищают десну и рядом стоящий зуб от повреждения во время препарирования.

По материалу изготовления клинья делятся на деревянные и пластиковые, производятся различной толщины и длины (короткие, средние, длинные).

Деревянные клинья изготавливаются из древесины клена. Они менее травматичные, впитывают влагу и расширяются. Некоторые фирмы пропитывают клинья гемостатическими растворами (ТОР ВМ).

Межзубные клинья «Наwе» делаются из безосколочной древесины клена, что придает им прочность и сжимаемость, обеспечивая надежную адаптацию в межзубном промежутке. Они имеют оптимальную анатомическую форму. Прямоугольный конец удобен для удержания клина и его введения в интерпроксимальное пространство, изогнутый кончик клина предотвращает повреждение межзубного сосочка.

Клинья цветокодированы, имеют 8 разных форм, 3 варианта длины: мини, средние и длинные. К системе межзубных клиньев относится адаптер, с помощью которого они легко устанавливаются в межзубное пространство.

Пластиковые клинья более гибкие, чем деревянные, не впитывают влагу, хорошо скользят по поверхности зуба, используются для фиксации матричных систем, а также для «расклинивания» очень плотно стоящих зубов перед препарированием.

Пластиковые клинья «Hawe Luciwedge Classic» фирмы «Кеrr» представлены тремя размерами: ультраузкие, малые и средние.

Новые светопроводящие клинья «Hawe Adapt Luciwedge» отличаются безопасным кончиком, прочностью, эластичностью, необычной конструкцией – твердым корпусом для обеспечения сепарации и эластичной нижней частью, которая хорошо адаптирует матрицу в цервикальной области. Выпускаются четырех размеров: ультраузкие, узкие, средние, широкие.

Фирма «ТОР ВМ» выпускает пластиковые фиксирующие клинья светопрозрачные (тонкие и средние) и пластиковые клинья зеленого цвета.

Разноцветные клинья из гибкого пластика «WedgeWands» имеют длинную ручку, удобную для введения. Изогнутая нижняя поверхность клина оставляет пространство для десневого сосочка, вызывая меньшее давление. Текстурированная поверхность клина предупреждает его выскальзывание. Клинья имеют анатомическую форму и атравматичный кончик. После введения клина в межзубной промежуток и его адаптации к матрице ручка поворачивается и отламывается.

Клинья в большинстве случаев вводятся с усилием в межзубной промежуток с менее разрушенной стенкой полости. Для небольших полостей используются короткие клинья, для полостей большого размера и протяженности – более длинные.

Для облегчения восстановления контактного пункта, апроксимальных граней, для более глубокой и полной полимеризации композиционного материала разработаны специальные устройства и инструменты.

1. Светопроводящий конус – «Light-Tip» (Denbur) . Светопроводящие конусы также выпускаются шведской фирмой Dental Instrument АВ. Пластиковый конус имеет четыре основных размера и одевается на световод полимеризационной лампы. Конус «Light- Tip» позволяет проводить более глубокую полимеризацию композиционного материала в сложных для доступа областях – придесневой стенке (на апроксимально-пришеечном уступе), в местах прилегания пломбировочного материала к матрице. Насадка позволяет увеличить глубину полимеризации пломбировочного материала почти в 2 раза. Кроме того, световой конус позволяет прижать пломбировочный материал к внутренней поверхности матрицы и тем самым сформировать апроксимальную поверхность зуба.

2. Инструмент «Contact-Pro 2» (СЕJ Dental), формирующий контактный пункт. В набор входят два инструмента для моляров премоляров. Инструмент представляет собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Рабочая часть изогнута под углом 90 и 45 градусов для создания, соответственно, дистальных и медиальных контактов. Концы этих инструментов сконструированы таким образом, чтобы поместиться в подготовленную полость второго класса, выпуклой стороной в сторону матрицы. Контакт-Про используется таким образом, что выпуклая часть инструмента погружается в композит и упирается в матрицу, продвигая ее в сторону соседнего зуба до тех пор, пока не возникнет небольшая сепарация. Удерживая инструмент в этой позиции, источник света подводится на минимальное расстояние и отсвечивается в течение 30 секунд. После отверждения инструмент убирают из полости, при этом после него остается небольшой композитный клин, который удерживает матрицу в желаемом положении, сохраняя плотный контакт и достигнутую сепарацию зубов. Оставшуюся часть полости зуба заполняют композитом, моделируют и полируют.

Применение Контакт-Про инструмента позволяет сократить продолжительность и уменьшить сложность процедуры постановки композитных пломб II класса прямым методом, увеличивая при этом вероятность создания идеальных проксимальных контактных пунктов.

Эргономично расположенные световые конусы, помещенные на концах инструмента, обеспечивают подачу света в самые глубокие участки сформированной полости.

Дистальный шпатель или шпатель Хайдеманна сконструирован как очень тонкий и гибкий инструмент (ширина – 1 мм, толщина – 0,2 мм). Он служит для нанесения незначительного количества пломбировочного материала и моделирования гладких поверхностей в очень узком межзубном пространстве. Гибкий рабочий конец инструмента позволяет тщательно моделировать округлые стенки и фиссуры между зубными бугорками (А. В. Салова, 2008).



Материалы для изолирующих прокладок

Постоянные пломбировочные материалы оказывают неблагоприятное воздействие на пульпу зуба или не обеспечивают герметизацию поверхности «препарированного» дентина. Для изоляции пульпы зуба от токсического воздействия постоянного пломбировочного материала используются изолирующие прокладки (подкладки).



Требования, предъявляемые к изолирующим прокладкам:

● защита пульпы зуба от химических, токсических, термических и гальванических воздействий постоянного пломбировочного материала;

● герметизация дентина, предотвращение микробной инвазии после препарирования кариозной полости;

● выдерживать механическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательного давления;

● обладать противокариозным действием, оказывать реминерализирующее влияние на подлежащий дентин;

● не оказывать токсического воздействия на пульпу;

● не изменять свойства постоянного пломбировочного материала.

Типы прокладок:

А. Базовая прокладка (от англ. base – основа, базис) толщиной более 1 мм.

Б. Тонкослойная прокладка (от англ. liner – подкладка, прокладка) толщиной менее 1 мм.

Показания к применению базовой прокладки:

1. Защита пульпы от химических и термических раздражителей.

2. Создание или сохранение оптимальной формы сформированной кариозной полости.

3. Уменьшение объема постоянного пломбировочного материала.



Показания к применению лайнерной прокладки:

1. Изоляция пульпы зуба от химических раздражителей.

2. Осуществить связь между стенками кариозной полости и постоянным материалом.

Лайнерная прокладка не защищает пульпу зуба от температурных раздражителей, но не изменяет форму сформированной полости.



Цинк-фосфатные цементы

Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ, фосфатный цемент) – прочный и плотный материал, незначительно раздражающий пульпу. Представляет систему «порошок / жидкость». Порошок – в основном оксид цинка (75-90%) с добавлением оксида магния (5-13%), диоксида кремния (0,05-5%), иногда – нитрата висмута (до 4%). Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, частично нейтрализованной гидроксидом алюминия и оксидом цинка.

При смешивании порошка и жидкости происходит экзотермическая химическая реакция образования нерастворимого в воде фосфата цинка. За счет быстрой нейтрализации свободной фосфорной кислоты, цемент практически не оказывает раздражающего действия на пульпу зуба.

На сегодняшний день в нашей стране фосфат-цемент – один из наиболее распространенных в бюджетной стоматологии материалов для изолирующих прокладок.



Цинк-фосфатные цементы, не используют в глубоких кариозных полостях. Это связано раздражающим действием на пульпу свободной ортофосфорной кислоты и выделением тепла в процессе отверждения.

Представителями отечественных и импортных цинк-фосфатных цементов являются: «Фосфат-цемент», «Унифас» (Медполимер), «Poscal» (VOCO) «РК Scell Zinc Phosphat» (Pierre Rolland), «Adgesor» (Spofa), «DeTrey Zinc» (Dentsply), «Harvard Cement» (Harvard), «Tenet» (Vivadent).

Для улучшения механических свойств и придания бактерицидного эффекта к фосфатным цементам добавляют металлы или их соли. К этой группе относятся цементы, содержащие серебро «Argil» (Kerr Spofa) и «Фосфат-цемент, содержащий серебро» (Медполимер), «Фосцин бактерицидный» (Радуга-Р), а также цементы, содержащие фосфаты меди, например, «Harvard Kupferzement» (Harvard) и цементы, содержащие оксиды висмута – «Висфат-цемент», «Диоксивисфат» (Медполимер).

Поликарбоксилатные цементы

Поликарбоксилатные цементы представляют систему порошок / жидкость. Они были разработаны в 60-х годах XX века. Порошок состоит оксида цинка с добавлением оксида магния, жидкость является 37% раствором полиакриловой кислоты. При кристаллизации цементной массы образуется аморфная цинк-полиакриловая гель-матрица, содержащая частицы непрореагировавшего оксида цинка.

Поликарбоксилатные цементы:

● обеспечивают химическую связь с тканями зуба;

● образуют прочную связь с металлами, особенно обработанными на пескоструйном аппарате;

● обладают низкой токсичностью для пульпы зуба;

● имеют высокую биологическую совместимость с тканями зуба.

Недостатками поликарбоксилатных цементов являются:

● растворимость в ротовой жидкости;

● низкая механическая прочность.

Представителями поликарбоксилатных цементов являются: «Саrbосо» (VOCO), «PR Scell Polycarboxeylate» (Pierre Rolland), «Harvard СС» (Harvard), «Cimex» (Dentamerica).



Стеклоиономерные цементы

Стеклоиономерные цементы состоят из двух компонентов – стеклянного порошка и кополимерной кислоты.

Порошок стеклоиономерного цемента представляет собой тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим - натрия и фосфатов. Основными его компонентами являются диоксид кремния, оксид алюминия и фторид кальция, в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия и др. Непрозрачность для рентгеновских лучей многих цементов обеспечивается добавлением рентгеноконтрастного бариевого стекла или соединений металлов.

Высокое (свыше 40%) содержание кварца (диоксида кремния) обеспечивает высокую степень прозрачности стекла, но удлиняет время затвердевания и рабочее время, незначительно снижает прочность отвердевшего материала. Увеличение содержания оксида алюминия делает материал непрозрачным, но повышает его прочность, кислотоустойчивость, уменьшает рабочее время и время отвердевания.

В стеклоиономерных цементах увеличено соотношение ионов алюминия и кремния по сравнению с силикатными цементами, в связи с тем, что полиакриловая кислота и ее аналоги слабее фосфорной. Один из эффектов такого повышения является снижение рабочего времени. Повышение содержания в порошке фторида кальция снижает прозрачность материала, но обеспечивает его кариесстатические свойства. Среднее содержание ионов фтора в традиционных стеклоиономерных цементах – 20-25%. Фосфат и оксид алюминия, понижают прозрачность материала, но повышают прочность и механическую стабильность. От состава порошка зависят уровень высвобождения ионов и эстетические свойства материала.

Были разработаны материалы, в состав порошка которых входит серебро или частички порошка серебряной амальгамы, называемые керметами.

Поликислоты. В качестве полимера применяются комбинации различных поликарбоновых кислот с разными молекулярным весом, формулами и конфигурациями. Для полимеризации обычно используются три ненасыщенные карбоновые кислоты: акриловую, итаконовую и малеиновую, содержащие наибольшее количество карбоксильных групп, за счет которых происходит сшивание цепочек полимера и адгезия к твердым тканям зуба.


: student -> faculty -> faculty -> stomat
stomat -> Методические рекомендации для преподавателей по дисциплине. Приложение №3 к рабочей учебной программе Методические указания для студентов по дисциплине
stomat -> Учебно-методический комплекс по дисциплине гигиена Основная образовательная программа: «Стоматология» 060201 (31. 05. 03) Утверждено на заседании
stomat -> Методические рекомендации для преподавателей по дисциплине (приложение 4) III. Методические указания для студентов по дисциплине
stomat -> Руководство по ортопедическ ой стоматолог ии. Протезирование при полном отсутствии зубов : учеб пособие для мед вузов / под ред. И. Ю. Лебеденко [и др.]. 3-е изд., испр и доп. М. Мед информ агентство, 2011. 441, [1] с
stomat -> Программа по дисциплине; Приложение №1 к рабочей программе «Тематический план лекций»
stomat -> Методические рекомендации для преподавателей по дисциплине (приложение 4) III. Методические указания для студентов по дисциплине
stomat -> Методы обследования слюнных желез


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница