Учебно-методический комплекс по дисциплине «Терапевтическая стоматология» модуль «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»


Тема КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА



страница8/12
Дата18.11.2016
Размер4,21 Mb.
ТипУчебно-методический комплекс
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Тема

КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)


1. Цель: научиться проводить диагностику и лечение кариеса дентина (глубокий кариес).

Задачи:

1. Знать симптомокомплекс, характерный для кариеса дентина (глубокого кариеса).

2. Уметь обосновать выбор лечебных мероприятий при кариесе дентина (глубоком кариесе).

3. Владеть практическими навыками лечения кариеса дентина (глубокого кариеса).



2. Основные понятия для усвоения студентами в процессе изучения главы:

1. Лечебные прокладки.


2. Изолирующие прокладки.

«КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)»

Таблица 14

Схема ориентировочной основы действия при диагностике

кариеса дентина (глубокого кариеса)

Этапы диагностики

Средства диагностики

Критерии самоконтроля

1

2

3

1. Выявите симптомокомплекс, характеризующий данное заболевание







Опрос больного:







а) жалобы на боль в

зубе, характер и причина болей



Боль от температурных, химических и механических раздражителей

Результат поражения

глубоких слоев околопульпарного дентина и близости пульпы зуба



б) эстетический

недостаток



Кариозная полость

на передней группе зубов,

изменение цвета зуба


Кариозный дефект на

вестибулярной поверхности резцов и клыков,

пигментированный дентин в зоне поражения


в) боль, кровоточивость

десны


Кариозная полость

заполнена разросшимся

сосочком


При наличии кариозной полости на контактных

поверхностях зубов и

попадании в нее пищевых частиц возможно воспаление десневого сосочка

(локализованный гингивит)



Развитие настоящего

заболевания:







а) время появления

полости


Несколько месяцев назад

Специфика данного

заболевания



б) лечен ли зуб ранее

Зуб ранее не лечен

Больной обратился

впервые


Проведите объективное обследование:







а) изменение цвета

пораженного участка зуба



Стоматологическое

зеркало, зонд



Изменение цвета эмали

и дентина в зоне дефекта (меловидная или коричневая окраска)



б) локализация кариозной полости




Типичная для кариозного процесса

в) глубина кариозной

полости


Глубокая кариозная полость, достигающая околопульпарного дентина

Дно и стенки кариозной

полости покрыты размягченным пигментированным дентином, полость может содержать остатки пищи, иногда ее заполняет разросшийся десневой сосочек



г) болезненность

при зондировании



Зондирование дна

болезненное



Тонкий слой околопульпарного дентина

д) вертикальная и горизонтальная перкуссия

Безболезненная

Отсутствие изменений

в периодонте



Дополнительные методы обследования:







а) термодиагностика

Тампон, смоченный горячей или холодной водой

Вызывает боль, проходящую после устранения раздражителя

б) определение электровозбудимости пульпы

Аппараты ЭОМ–3, тестер состояния пульпы «Digitest», электроодонтотестер состояния пульпы зуба (ОСП–2.0)

Пульпа реагирует на ток

10–12 мкА



в) рентгенография

При скрытой локализации полости

На рентгенограмме на контактных поверхностях коронок зубов участки просветления с неровными контурами, не сообщающиеся

с полостью зуба



г) наложение

диагностической

пломбы


При невозможности

проведения ЭОД,

при затрудненном сборе анамнеза


Прокаленный кусочек

асбеста под масляный

дентин на 10 дней. Отсутствие жалоб подтверждает диагноз глубокого кариеса

Окончание таблицы 14

1

2

3

Поставьте предварительный диагноз

Формула зуба,

нозологическая форма



В соответствии

с классификацией



2. Проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями по симптомам, не подтверждающим диагноз. Поставьте окончательный диагноз

См. таблицу 15

Таблица 15



Дифференциальная диагностика кариеса дентина (глубокого кариеса)

ПРИЗНАКИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кариес

дентина

(глубокий

кариес)

Кариес

дентина

(средний

кариес)

Острый

пульпит

Хронический

пульпит

Жалобы

пациента

Быстро проходящая боль в зубе при воздействии температурных, механических и химических раздражителей

Может протекать бессимптомно. Возможна кратковременная боль от химических и температурных раздражителей

При воздействии раздражителя (чаще температурного) возникает болевой приступ, длящийся 10-15 минут. Боль возникает и без видимой причины

Приступообразные боли от воздействия различных раздражителей. Самопроизвольные боли не характерны, возникают редко

Продолжительность

болевого

приступа от раздражителей

Боль исчезает сразу же после устранения раздражителя

Боль длится несколько минут после устранения раздражителя

Болевой приступ постепенно нарастает, затем медленно стихает

Локализация

Фиссуры и другие естественные бороздки и ямки, контактные и пришеечные поверхности

Зондирование дна кариозной полости

Болезненно

Безболезненно

Резко болезненно в одной точке

Болезненно

ЭОД

10-12 мкА

2-6 мкА

15-20 мкА

до 40 мкА

Таблица 16

Схема ориентировочной основы действия при лечении

кариеса дентина (глубокого кариеса)

Этапы работы

Средства лечения

Критерии самоконтроля

1

2

3

1. Очищение

поверхности зуба

Проводится удаление зубных отложений ручными инструментами, полировочными головками, кругами и дисками с применением абразивных паст, не содержащих фтор. В заключение этапа зубы тщательно промываются водой

Поверхности пломбируемого и соседних зубов не имеют твердых и мягких зубных отложений, пигментаций

2. Планирование

построения

реставрации

и выбор оттенка

пломбировочного материала

Намечается план препарирования твердых тканей зуба, выбираются пломбировочные материалы, применение которых наиболее обосновано с медицинской и эстетической точек зрения. Затем производят подбор оттенка пломбировочного материала

Зуб при определении цвета должен быть влажным, высушивание эмали приводит к подбору более светлого тона пломбы. Расцветка должна быть смочена водой. Оптимальный фон для цветодиагностики – серый

3. Препарирование

кариозной полости

Препарирование эмали проводят алмазными, дентина – твердосплавными, обработку эмалевого края – финирующими борами.

Формирование краев полости.

В процессе препарирования тканей зуба полостей III, IV и V классов по Блэку под композиты необходимо создавать скосы эмали (фальцы) под углом 45 градусов, что обеспечивает незаметный переход эмаль-композит.

При восстановлении полостей I, II классов скос эмали на окклюзионной поверхности значительно уменьшается или не создается, т. к. композит, истирающийся быстрее эмали, раньше изнашивается, что ухудшает краевое прилегание, кроме того, возможен скол композита на жевательной поверхности на линии фальца



Максимально сохраняются ткани зуба. На участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается сохранение эмали без подлежащего дентина, поскольку современные адгезивы укрепляют твердые ткани зуба за счет прочного связывания их с пломбировочным материалом

Продолжение таблицы 20

1

2

3

4. Изоляция зуба

от слюны

Сухость операционного поля и полости может быть обеспечена с помощью коффердама, квикдама, минидама, слюноотсоса, пылесоса, а также хлопковых или ватных валиков

Кариозная полость изолирована от слюны

5. Медикаментозная

обработка и высушивание кариозной

полости

Антисептическая обработка кариозной полости (0,1% р-р хлоргексидина), высушивание теплым воздухом

Сформированная полость сухая и чистая

8. Наложение лечебной прокладки для стимуляции образования вторичного дентина (см. тему «Лечебные прокладки»)

Препараты Dycal, Calcimol, Calcipulp, Calcicur, Lica, Contrasil, Septocalcin ultra, Reocap-E, Time-Line и др.

Лечебная прокладка накладывается точечно на проекцию рогов пульпы

9. Наложение

изолирующей

прокладки

Используйте для изоляции лечебной прокладки стеклоиономерные цементы (наиболее предпочтительно)

Лечебная прокладка изолирована, конфигурация сформированной полости сохранена

10. Протравливание, смывание кислоты,

высушивание

полости

Протравливают эмаль и дентин 37% гелем фосфорной кислоты. Гель наносится сначала на эмаль, а через 10 сек. – на дентин, после чего смывается, полость высушивается. Этим достигается удаление смазанного слоя и образование межколлагеновых пространств, которые заполняются праймером. Нельзя допускать избыточное травление, т. к. изменяющаяся при этом структура эмали не обеспечивает оптимальные условия адгезии. Очень важным является тщательное удаление геля. По времени промывание участка травления должно составлять не менее 20 секунд. После этого проводится тщательное высушивание воздухом

Кариозная полость сухая, поверхность эмали, обработанная кислотой, матовая

11. Пломбирование

См. «Особенности пломбирования композитами в зависимости от локализации кариозных полостей»

Продолжение таблицы 16

1

2

3

12. Окончательная

обработка пломбы

Шлифование и полирование пломбы проводится обязательно. Поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина 0,01 мм). Он способен впитывать пищевые красители и изменять цвет, обладает повышенным абразивным износом (стираемостью). Окончательную обработку композитной пломбы можно проводить сразу после отверждения, но лучше через сутки. Этапы окончательной обработки:

– макроконтурирование – коррекция формы пломбы с учетом окклюзионных соотношений (проводится алмазными головками при водяном охлаждении);

– микроконтурирование – создание гладкой поверхности пломбы (алмазными борами с мелким зерном, при водяном охлаждении);

– шлифование и полирование пломбы с целью придания ей идеально гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали (наборы абразивных инструментов: отделочные диски, конические головки «чашки» для полирования с пастой, полировочные пасты). Контактные поверхности пломбы полируются при помощи штрипсов (полоски с нанесенным на них абразивом)



Отсутствие излишков материала. Создание основных деталей поверхности реставрации (продольные полосы резцов, бугры и фиссуры). Поверхность реставрации гладкая, отсутствуют поверхностные и подповерхностные поры, зонд свободно скользит по всей поверхности, включая области перехода «композит-цемент» и «композит-эмаль». После полировки поверхность пломбы имеет характерный «сухой блеск», зонд скользит без задержек по линии перехода «композит-эмаль», флосс с усилием вводится и скользит по контактной поверхности

13. Постбондинг

На поверхность отполированной пломбы и на эмаль вокруг нее в пределах 2 мм наносится гель для травления на 30 секунд. Затем он смывается водой, поверхности высушиваются. Герметик «Estiseal LC» T -прозрачный («Heraeus Kulzer») наносится кисточкой тонким слоем на протравленные поверхности и отверждается светом активирующей лампы

Поверхностный герметик заполняет микротрещины в местах соединения пломбы с эмалью, возникшие в результате усадки последней порции пломбировочного материала в процессе твердения

Окончание таблицы 16

1

2

3

14. Флюоризация участков эмали,

прилегающих

к пломбе

Применяют аппликации фторсодержащих гелей, лаков (отечественный фторлак – не используют), растворов (фторсодержащего препарата «Elmex fluid» («Heraeus Kulzer») или фтористые диски «Фторглифоскаль»,

в области, прилегающей к пломбе эмали



Повышается уровень минерализации эмали зуба

15. Рекомендации

пациенту

Пациенту следует рекомендовать не принимать пищу в течение двух часов, а в течение суток – воздерживаться от разжевывания твердой, грубой пищи

Учитываем динамику отверждения и особенности полимеризации композита


Материалы для лечебных прокладок

Для лечения кариеса дентина (глубокого кариеса) применяются лечебные прокладки.

Материалы для лечебных прокладок должны:

● оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

● не раздражать пульпу зуба;

● обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;



● соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

Методы лечения, направленные на сохранение жизнеспособности и восстановление пульпы зуба, предполагают различные способы фармакологического воздействия. Лечение в таких случаях проводится в два этапа:

I этап купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений.

С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

II этап стимуляция образования заместительного дентина, нормализация обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные или постоянные пломбы.

Материалы на основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция Са(ОН)2 является основанием, слаборастворимым в воде, при диссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида. Он имеет сильнощелочную реакцию (рН 12), которая и обеспечивает основные биологические и лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу, обеспечивая длительное лечебное одонтотропное и антимикробное действие.

При длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата, который лечебным действием не обладает.

Препараты на основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина, препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокого значения рН оказывают противовоспалительное действие.

В настоящее время материалы этой группы применяются наиболее часто Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:

А. Водная суспензия гидроксида кальция.

Б. Лаки на основе гидроксида кальция.

В. Кальций-салицилатные цементы химического отверждения.

Г. Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)2, смешанный с водой или физиологическим раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария.

При внесении в кариозную полость гидроксид кальция создает и поддерживает там в течение длительного времени высокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает терапевтические и биологические эффекты этого препарата (А. И. Николаев., Л. М. Цепов, 2007).

Таблица 17

Материалы для лечебных прокладок на основе гидроксида кальция

Характеристика

Название (фирма-производитель)

Водная суспензия гидроксида кальция

Calcicur (VOCO)

Calasept (Nordiska Dental)

Calcipulpe (Septodont)

Superlux Calciumhydroxid-Liner (DMG)

Кальрадент (ВладМиВа)


Лаки на основе гидроксида кальция

Contrasil (Septodont)

Кальций-салицилатные цементы

химического отверждения



Calcimol (VOCO)

Dycal (Dentsply)

Life (Kerr Hawe)

Septocalcine Ultra (Septodont)

Reocap (Vivadent)

Кальцесил (ВладМиВа)



Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция

Calcimol LC (VOCO)

Ultra-Blend (Ultradent)

Кальцесил LC (ВладМиВа)



Свойства лечебных прокладок:

● сильное бактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при рН =11);

● коагуляция и растворение некротизированных тканей;

● стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного мостика при прямом покрытии живой пульпы;



● высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и общетоксического действия.

Суспензия гидроксида кальция обладает выраженным терапевтическим действием. При клиническом применении суспензия помещается на дно кариозной полости и подсушивается струей теплого воздуха. При этом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция. Однако следует иметь в виду, что со временем (через 11,5 месяца) гидроксид кальция рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости, поэтому препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под временную пломбу на срок 36 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное одонтотропное действие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба.

Суспензия гидроксида кальция должна храниться в герметичной упаковке.

Наиболее эффективна форма выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с наконечниками для прямой аппликации материала в кариозную полость.

Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (VOCO). Он представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными канюлями. Показаниями для применения являются:

1Непрямое покрытие пульпы зуба при лечении кариеса дентина (глубокого кариеса) (в случае, если на дне полости остается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит вскрытием рога пульпы) и острого очагового пульпита.

При лечении кариеса дентина (глубокого кариеса) и острого очагового пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и аккуратно подсушивается струей теплого воздуха. Затем полость закрывается временной пломбой. Для наложения временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый временный материал «Clip» (VOCO) или безэвгенольный масляный дентин, например, «Cimpat» (Septodont), «Cimavit» (Pierre Rolland) и т. д.

Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает антисептическое действие и стимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» 11,5 месяца. В этот период он оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния пульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и долговечную, например, из кальций-салицилатного цемента «Calcimol» (VOCO), и полость пломбируется постоянным пломбировочным материалом.

2. Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите.

При лечении этих форм пульпита «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое покрытие), подсушивается и закрывается временной пломбой. Методика его применения в целом аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. В данном случае следует использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с периодичностью 11,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ).

Благодаря высокой рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на глубину 50150 мк. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения пульпы, а через 19 месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и размеров перфорационного отверстия) в области вскрытого рога пульпы происходит формирование дентинного мостика.

После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином производится постоянное пломбирование зуба с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента и композитной пломбы.

Лаки на основе гидроксида кальция представляют собой быстровысыхающие композиции, в состав которых входят гидроксид кальция, оксид цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносится с помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором.

Лаки надежно защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, но лечебный одонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных прокладок в настоящее время применяются достаточно редко.

Лак «Контрасила» (Septodont) может использоваться для покрытия твердых тканей витальных зубов, отпрепарированных под металлокерамические коронки, перед фиксацией на них протезов на цинк-фосфатный цемент.

Кальций-салицилатные цементы химического отверждения являются наиболее распространенной и успешно используемой группой для наложения в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу.

Кальций-салицилатные цементы представляют собой систему паста/паста и отверждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение. В состав этих цементов входят наполнители, пластифицирующие вещества и красители. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено меньше, чем у чистого гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости, они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов.

В то же время, эти материалы не обладают адгезией к дентину и растворяются компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон), ониобладают прочностью на сжатие в 1015 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальций-салицилатного цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в процессе жевания. Прокладочные материалы на основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с обязательным наложением изолирующей прокладки.

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из гидроксида кальция, рентгеноконтрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной смолы.

Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ)

Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 1012 часов. В основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ используют в терапевтической стоматологии для наложения лечебных прокладок и временных пломб.

Для приготовления этого цемента используются порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов, наиболее известны «Zinoment» (VOCO), «Kalsogen Plus» (Dentsply) и «Cavitec» (Kerr Hawe).

При использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве прокладки под материалы, требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама), происходит деформация лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение наложить временную цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 13 суток) удалить излишки ЦЭЦ, оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную пломбу.

Материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как это вещество нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. В настоящее время эти материалы наиболее часто применяются в детской стоматологии и при лечении кариеса дентина (глубокого кариеса) в два посещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость накладывается лечебная пломба из густозамешанного цинк-эвгенольного цемента. Второе посещение назначается через 36 месяцев. При повторном посещении, после контроля состояния пульпы зуба, основная масса ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют лишь на дне полости. Затем накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

Комбинированные лекарственные пасты

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ex tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

1. Одонтотропные средства вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

2. Противовоспалительные средства глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.).

3. Антимикробные вещества хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков настоящее время является спорной.

4. Протеолитические ферменты профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении кариеса дентина (глубокого кариеса) и острого очагового пульпита.

5. Прочие средства гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность, поэтому следует применять их как временный материал в период «активного» лечения с последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый цемент.

Для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба фирма «Septodont» разработала пасту «Pulpomixine», состоящую из дексаметазона и антибиотиков широкого спектра действия фрамицетина и полимиксина. Кортикостероид оказывает прямое противовоспалительное действие, быстро устраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует быстрому восстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс обратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору, находящуюся в кариозной полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной проникающей способности, они не несут в себе опасности привыкания и развития сенсибилизации. Следует иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством «скорой помощи» при остром воспалении пульпы. Он накладывается на короткий срок (13 суток) и не вызывает образования заместительного дентина.

В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса, показано применение препаратов, нормализующих обмен веществ в пульпе зуба и стимулирующих пластическую функцию одонтобластов.

Спектр препаратов этой группы, выпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк.

Самотвердеющий лак «Contrasil» основан на смеси гидроксида кальция и оксида цинка, оказывает слабовыраженное лечебное действие и защищает пульпу от токсического воздействия цементов и полимерных материалов.

«Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании однородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого препарата в кариозных полостях, где пломба подвергается значительному жевательному давлению, т. к. традиционные прокладочные материал («Dycal», «Life» и т. д.) в таких случаях могут разрушаться.

Лечебная прокладка «Calcipulpe» является аналогом описанного выше препарата «Кальцикур» (VOCO) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и наполнителя. Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической функции пульпы. В отличие от «Контрасила», она обладает выраженным одонтотропным действием, удобна при наложении (шприц для аппликации в полость) и может применяться не только для покрытия околопульпарного дентина, но и для прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости зуба или при лечении пульпита методом витальной ампутации.

Препарат «Кальципульп» следует применять только в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под временную пломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить более прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра».

Препарат «Septocalcine ultra» является химически отверждаемым кальций-салицилатным цементом. Этот материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. По свойствам «Септокальцин ультра» аналогичен материалам Calcimol (VOCO), «Dycal» (Dentsply) и «Life» (Kerr Hawe).

При лечении кариеса дентина (глубокого кариеса), если со дна полости удален весь размягченный дентин, пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента. При очень глубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов, когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого количества размягченного дентина. В этом случае лечение кариеса проводится в несколько посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида кальция, либо из цинкоксидэвгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т. д.). После реминерализации пораженного дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной прокладкой из кальций-салицилатного цемента.

Современный ассортимент препаратов для лечебных и изолирующих прокладок, позволяет произвестиоптимальный выбор прокладочных материалов с учетом конкретной клинической ситуации, добиться длительного терапевтического эффекта и надежной изоляции пульпы от неблагоприятных воздействий, обеспечив, таким образом, высокую прочность, пространственную стабильность и долговечность пломбы в целом.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА КОМПОЗИЦИОНННЫХ

ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Восстановительные пломбировочные материалы. Композиты

Стоматологические композиционные материалы сегодня являются основным классом восстановительных материалов в терапевтической стоматологии. Преимуществами композитов перед силикатными цементами и ненаполненными метилметакрилатными материалами являются их высокие прочностные, эксплуатационные и эстетические характеристики, а также меньшая усадка. Вместе с тем композиты, даже с максимальным содержанием неорганического наполнителя, все же показывают некоторую усадку при отверждении, меньшую, чем у зуба жесткость и более высокий коэффициент теплового расширения. Указанные недостатки композитов способствуют деградации композитной матрицы и коллагена, возникновению краевых дефектов («щелей») между пломбой и поверхностью зуба, проникновению ротовой жидкости через эти пространства и, как следствие, разгерметизации сформированной кариозной полости. Это приводит либо к выпадению пломбы, либо к развитию вторичного кариеса. Недостатки устраняются применением адгезивов, «склеивающих» композит с зубной тканью, либо другими приемами.

По определению (Международный стандарт стоматологических материалов ISO, спецификация № 4049) композиционным материалом называется смесь (сочетание, комбинация) нескольких компонентов. В случае стоматологических пломбировочных композитов это смесь органической матрицы и неорганических наполнителей.

Композиционные полимерные материалы - пластмассы с наполнителем (кристаллический кварц, стекло, двуокись кремния), который вводится в материал для его упрочения в количестве до 50%. В комплекс композиционных материалов входит адгезивная система, обеспечивающая прилипание материала к стенкам полости, металлу или другому полимеру, протравливающие средства для эмали.

Как правило, органическая матрица базируется на метакриловых мономерах типа: 2,2-бис-[4-(2-гидрокси-3-метакрилоилоксипропил)фенил] пропан (Bis-GMA или мономер Bowen), 1,6-бис-[2-метакрилоилоксиэтоксикарбониламино]-2,4,4-триметил-гексан (уретан диметакрилат или UDMA), триэтиленгликоль диметакрилат (TEGDMA). При свободно-радикальной полимеризации матричных мономеров образуется трехмерная сетка.

Все современные компоненты органической матрицы композитных материалов представляют собой растворы гидрофильных полифункциональных метакрилатов с гидроксильными, кислотными и аминными группами в водосовместимых легколетучих растворителях; исходными компонентами для синтеза таких полифункциональных метакрилатов обычно являются метакрилаты полиспиртов и эпоксиметакрилаты. Несмотря на многочисленные попытки замены метакрилатов другими мономерами, до сих пор не удалось создать полимерные матрицы с лучшим балансом свойств, чем у метакрилатных.

Унификация восстановительных материалов идет по пути гибридизации композитов и стеклоиономеров, пломбировочных материалов и адгезивов, параллельно с дифференциацией материалов по типу применения (микронаполненные и гибридные композиты, текучие и пакуемые композиты, ормокеры и т. д.).

Существует корреляция между полимеризационной усадкой, количеством наполнителя и вязкостью композита. Поэтому состав композита специально подбирается. Вязкие мономеры разбавляются реакционно-способными мономерами и наполняются различными наполнителями.

Современные композиты содержат смеси различных сшивающих диметакрилатов, наполнителей, инициирующих систем и специальных добавок. Исследования по модификации составов композитов сосредоточены в направлении снижения последствий полимеризационной усадки, улучшения биосовместимости, износостойкости и технологичности применения. Эти качества достигаются при использовании новых сшивающих мономеров и оптимизации размера, формы и состава частиц наполнителя.



Классификация композитов

Композиционные пломбировочные материалы классифицируют по типу, размеру и количеству используемых наполнителей (табл. 22), а также по функциональности применения. Наиболее распространенной является классификация композитов по размеру частиц наполнителя: микронаполненные, макронаполненные и гибридные.

Таблица 18

Классификация композитов

по типу, размеру и количеству используемых наполнителей


Тип композита

Размер частиц, мкм

Степень

наполнения,

% объемный

Минимальный

Максимальный

Микронаполненный (микрофил)

0,04

0,4

38–50

Мининаполненный (минифил)

1,0

5,0

56–66

Средненаполненный (гибрид)

0,4–1,0

5,0–10,0

70–80

Обычный (макрофил)

8,0

45

60–70

К категории прямых композиционных восстановительных материалов отнесены гибридные композиты, текучие композитные материалы, компомеры, пакуемые композиты, керомеры, ормокеры, нанокомпозиты. Такое разнообразие композиционных материалов помогает получить от эстетической реставрации функциональность ее формы. Невозможность восстановления функциональной эстетики при большом объеме кариозного разрушения твердых тканей зуба является показанием к непрямым реставрациям.

Исследователи из компании Ivoclar доктора Norbert Moszner и Ulrich Salz предложили свою классификацию стоматологических пломбировочных композитов, основанную на типе и размере частиц наполнителя (рис. 3).









Связующая (бондинг) фаза

Наполнитель / полимерная матрица



Полимерная матрица

▬►

Макронаполненный

композит

Микро/Мини

наполнитель

(дробленое стекло)















▬►

Гибридный

композит

Микронаполнитель (высокодисперсная

двуокись кремния)















▬►

Гомогенный

микронаполненный

композит

Дробленый

полимеризат (основа

микронаполнителя)















▬►

Гетерогенный

микронаполненный

композит

Рис 3. Классификация композиционных пломбировочных материалов

В основном для прямого метода восстановления предложены микронаполненные и гибридные композиты, причем последние являются более универсальными материалами. Д-р Christensen, кроме этих основных типов композитов, выделяет герметики (для изоляции фиссур), текучие композиты, пакуемые (конденсируемые или уплотняемые) и микронаполненные поверхностные герметики.

Универсальной классификации стоматологических композитов не существует. Большинство исследователей применяют классификацию по типу и размеру частиц наполнителя. Между тем на характеристики композитов оказывают влияние и тип модификатора наполнителя, образующего химическую связь между полимерной матрицей и поверхностью наполнителя, и форма частиц наполнителя, и природа наполнителя (органический или неорганический), а также ряд других факторов, которые необходимо учитывать при применении и классификации композитов.

Влияние физико-химических характеристик образуемой при полимеризации полимерной сетки композита на клинические свойства пломбировочного материала представлены в табл. 23.

Таблица 19

Зависимость клинических свойств композитов от физико-химических

характеристик полимерной сетки


Физико-химические характеристики

Клинические свойства

Низкая объемная усадка или расширение во время полимеризации

Отсутствие краевой щели, легкость внесения материала при пломбировании

Высокая скорость полимеризации

Короткое время отверждения

Сшивающие свойства

Достаточная механическая прочность

Температура стеклования выше 600С и низкое водопоглощение полимера

Долговечность пломбы

Стойкость в условиях ротовой полости

Низкая доля неудач при отверждении композита

Стабильность при хранении в присутствии наполнителей

Воспроизводимость восстановлений

Высокая свето– и цветостабильность полимера

Долговременная эстетика пломб

Низкая токсичность для тканей полости рта, отсутствие мутагенности и канцерогенности

Минимальный риск для здоровья пациента и врача

Таблица 20

Композиционные материалы светового отверждения

Тип композита

Представители

Микрофилы

1. Renamel Microfill, Cosmedent

2. Heliomolar, Ivoclar Vivadent

3. Durafill VS, Heraeus Kulzer


Минифилы

1. Микрорест

2. Эстилюкс



Гибриды

1. Premise sds/Kerr

2. 4 Seasons, Ivoclar Vivadent

3. Esthet X, Dentsply/Caulk

4. Gradia Direct, GC

5. Venus, Heraeus Kulzer

6. Filtek Supreme, 3M ESPE



Макрофилы

1. Evicrol, Spofa Dental

2. Компосайт



Текучие композиты

1. Esthet X flow, Dentsply/Caulk

2. Flow-It! ALC Pentron

3. ÆliteFlo/ÆliteFlo LV, Bisco

4. Filtek Flow, 3M ESPE



Пакуемые композиты

1. Heliomolar HB, Ivoclar Vivadent

2. Filtek P60, 3M ESPE

3. Ælite LS Packable, Bisco

Таблица 21



Показания и противопоказания для применения композиционных материалов

Показания

Противопоказания

1. Все классы кариозных полостей

1. Разрушение больше 1/3 объема коронки

2. Некариозные поражения твердых

тканей зубов



2. Аллергия на компоненты адгезивной

системы или самого композита



3. Травмы

3. Наличие у пациента стимулятора

сердечного ритма («Pass-Maker»)



4. Шинирование при пародонтите

4. Неудовлетворительная гигиена

полости рта



5. Фиксация световолоконных штифтов.

Пломбирование корневых каналов



5. Сочетание патологической стираемости

и прямого прикуса



6. Запечатывание фиссур

6. Тревоги пациента по поводу прочности

реставрируемого зуба



Таблица 22

Показания для применения текучих и пакуемых композиционных материалов

Текучие

Пакуемые

1. Пломбирование пришеечных полостей, некариозных поражений

1. Пломбирование кариозных полостей

I и II классов по Блэку



2. Реставрация мелких сколов эмали,

сколов фарфора и металлокерамики



2. Пломбирование кариозных полостей

V класса по Блэку, в области жевательных зубов



3. Инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур

3. Пломбирование зубов

методом «слоеной реставрации»



4. Пломбирование полостей II класса по Блэку при «туннельном» препарировании

4. Пломбирование молочных зубов

5. Пломбирование зубов методом «слоеной реставрации» – создание «начального» («суперадаптивного») слоя

5. Моделирование культи зуба

6. Создание культи зуба под коронку, фиксация фарфоровых вкладок и виниров

6. Шинирование зубов

7. Восстановление краевого прилегания композитных пломб

7. Изготовление непрямых реставраций

8. Фиксация волоконных шинирующих систем

8. Косметическое контурирование.

Закрытие трем, диастем



Таблица 23

Основные проблемы, возникающие при работе

с композиционными материалами

Проблемы

Клинические проявления

Высокая усадка композиционного

материала



1. Постоперативная чувствительность

2. Микротрещины эмали



Краевое прокрашивание реставрации

при употреблении кофе, соков, курении



1. Изменение внешнего вида реставрации, утрата эстетических свойств

Полимеризационный стресс

во время засвечивания материала



1. Отрыв пломбы

2. Нарушение краевого прилегания



Постепенное затвердевание композита под действием общего и местного

освещения



1. Неудобство при моделировании материала

Адгезия бактерий на поверхности

реставрации



1. Образование микробной бляшки

2. Вторичный кариес

3. Заболевания тканей пародонта


АДГЕЗИЯ И АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ

Адгезия – сцепление разнородных жидких или твердых тел в местах контакта их поверхностей.

В стоматологии используют адгезивное соединение, представляющее собой взаимодействие промежуточного слоя адгезива с двумя поверхностями адгерента (твердые ткани зуба – адгезив – композит, стеклоиономерный цемент – адгезив – композит). Адгезия обеспечивается сочетанием трех компонентов: физического, механического и химического бондинга.

Физический бондинг включает силы Ван дер Вальса (силы межмолекулярного взаимодействия) и электростатические взаимодействия.

Химический бондинг основан на хелатном соединении адгезива с ионами кальция твердых тканей зуба.

Более 90% бондингового соединения эмали, дентина обусловлено механической адгезией, которая подразделяется на макромеханическую, микромеханическую и наноретенционную.

Адгезия механическая – макромеханическое соединение пломбировочного материала с шероховатой поверхностью эмали и дентина, которая требует соблюдения классических методов препарирования и создания ретенционных пунктов. Механические неровности способствуют микроскопическому сцеплению адгезива и адгерента, который может измеряться величиной менее 10 мкм (микромеханический бондинг) и 0,01 мкм (наномеханический бондинг).

Эмалевые адгезивные системы (bond, resin, siller)

Эмалевые адгезивные системы состоят из жидких гидрофобных мономеров диметакрилатов. Бондинговая система, обладая хорошей текучестью, проникает между эмалевыми призмами и вытравленными кристаллами гидроксиапатита, обеспечивая адгезивное соединение эмали и композита. Отвердевшие макро– и микровыросты адгезивной системы в твердых тканях зуба формируют микромеханический бондинг и улучшают сцепление пломбироваочного материала в кариозной полости.



Дентиные адгезивы

Дентинные адгезивы содержат гидрофильные сополимеры с небольшим молекулярным весом («НЕМА», «ПЕНТА», «4–МЕТА»), растворители (водные растворы спирта или ацетона) и эластомеры, обладающие хорошими смачивающими свойствами и легко проникающие во влажные структуры зуба. Обработка дентина гидрофобным праймером позволяет преобразовать его – обезводить и в дальнейшем обеспечивать соединение с гидрофобными эмалевыми адгезивами и композитами.

В результате препарирования на поверхности дентина образуется смазанный слой (smeared layer). Он состоит из обрывков коллагеновых волокон, гранул гидроксиапатита, микроорганизмов, покрывает всю поверхность препарированного дентина слоем от 1 до 3 мкм и проникает в дентинные трубочки на глубину 2-5 мкм.

В стоматологии принято деление адгезивов по поколениям.

Таблица 24

Поколения адгезивов


Адгезивы

Протравливание

Праймер

Бонд

Эмаль

Дентин

Эмаль

Эмаль

Дентин

1-е поколение











2-е поколение











3-е поколение

кислота

праймер

праймер

бонд

бонд

4-е поколение

кислота

праймер

бонд

5-е поколение

праймер

праймер/бонд

бонд

6-е поколение

праймер

бонд

7-е поколение

праймер/бонд

Адгезивы первого поколения характеризуются высокими показателями адгезии к эмали, а адгезия к дентину является крайне низкой. В первом поколении смазанный слой не удалялся и для лучшей адгезии в гидрофобные адгезивы вводились фосфатные и хлорзамещенные группы, которые связывались с кальцием дентина путем образования ионной связи. Сила соединения этих групп не превышает 1-3 МПа.

Во втором поколении использовали травильные вещества, которые частично удаляли или изменяли смазанный слой. В дентинный адгезив входил хлорфосфатный эфир BIS–GMА, который, реагируя с водой, образовывал слабую кислоту. Она частично удаляла смазанный слой, что позволяло смоле глубже проникать между коллагеновыми волокнами. Адгезия не превышала 5 МПа.

Третье поколение дентинных адгезивов основано на использовании гидрофильных праймеров, состоящих из глютаральдегида и праймера, содержащего НЕМА (гидроксиэтилметакрилат). Адгезия до 15 МПа. Эти адгезивы одноцелевые – для дентина. При их применении смазанный слой уплотняется. Адгезия возникает за счет сцепления с дентином наносимых мономеров, проникающих вглубь смазанного слоя.

Адгезивные системы 4-го поколения обеспечивают высокую адгезию композита к эмали и дентину. Как правило, они содержат три компонента:

– кондиционер – представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина;

— праймер – смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризационно-способных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой;

— бонд-агент (адгезив) – ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2007).

Адгезивные системы IV и V поколений, благодаря высоким проникающим свойствам мономеров, осуществляют бондинг не только с тканями зуба, но и со стеклоиономерными цементами, компомерами. Их можно использовать с композитами любого способа твердения. Бондинг этих систем, в основном, обеспечивается за счет микромеханической или наномеханической адгезии и составляет 25-29 Мпа. Праймеры эмалево-дентинных адгезивных систем IV–V поколений образуют в деминерализованном дентине гибридный слой - полимеризованные тяжи мономеров праймера, проникающие между коллагеновыми волокнами и заменяющие воду.

Варианты соединения с дентином адгезивных систем IV–V поколений:

— обработка дентина самопротравливающим праймером, содержащим органическую кислоту;

— тотальное травление эмали и дентина фосфорной кислотой с последующей обработкой протравленной поверхности праймером и эмалевым адгезивом.



Методики травления (кондиционирования) твердых тканей зуба

Травление (кондиционирование) эмали

Воздействие на эмаль 30-40% раствора ортофосфорной кислоты в течение 15-30 с. обеспечивает оптимальное соединение адгезивной системы с композитом.

За счет растворения минерального компонента эмалевых призм, с поверхности эмали удаляется слой толщиной 10 мкм, и образуются поры глубиной 5-50 мкм, куда свободно проникает смола адгезива и происходит связывание эмали с бондом. Это обеспечивает прочную адгезию (более 20 МПа).

Протравку смывают струей воды с целью удаления травильного геля, вымывания нерастворившихся частиц деминерализованной эмали. Время смыва должно равняться времени травления и составлять для постоянных зубов 15-20 с.

После протравки и смыва травильного геля требуется полное высушивание эмали до появления белого матового пятна, являющегося показателем качества травления. Если белесоватый матовый ободок вокруг кариозной полости не образуется, то травление следует повторить в течение 15 с.

Методика тотального травления твердых тканей зуба

После медикаментозной обработки и тщательного просушивания кариозной полости рекомендует нанести 35% ортофосфорную кислоту на эмаль, а через 10 сек. покрыть и дентин. В итоге эмаль кондиционируется 20 сек., а дентин – 10 сек. Большинство фирм рекомендуют проводить тотальное травление в течение 15 сек. Травильный гель смывается легкой струей воды в течение 10-15 сек.

После тотального травления не следует пересушивать дентин и грубо воздействовать сильной струей воды или инструментами для предотвращения коллапса коллагеновых волокон.

Все адгезивные системы IV поколения наносятся на влажный дентин. Просушивание полости после смыва травильного геля следует осуществлять слабоотраженной струёй воздуха: из пистолета её направляют на эмаль рядом стоящего зуба или на поверхность стоматологического зеркала, расположенного на границе с кариозной полостью. Оптимально подготовленный дентин должен быть «искрящимся».



Самопротравливающие праймеры

При использовании самопротравливающих праймеров предварительно проводится травление эмали фосфорной кислотой. Сцепление с дентином достигается методом обработки его самокондиционирующими праймерами, в состав которых, наряду с гидрофильными мономерами, входит органическая кислота (малеиновая, яблочная, щавелевая). Под воздействием праймеров происходит растворение смазанного слоя и частично раскрываются дентинные трубочки. Поверхностный слой дентина деминерализуется, в результате чего освобождаются коллагеновые волокна и одновременно происходит пропитывание деминерализованной поверхности гидрофильными мономерами. Смазанный слой не смывается, а распыляется на поверхности дентина при продувании. Сцепление с ним достигается за счет проникновения полимеров в дентинные трубочки и в деминерализованную поверхность дентина. Деминерализованная поверхность дентина, преобразованная праймером, формирует гибридный слой.



Самопротравливающие несмываемые адгезивные системы

для эмали и дентина

Для устранения избыточной деминерализации и осложнений, возникающих вследствие этого, созданы самокондиционирующие несмываемые эмалево-дентинные адгезивные системы (СНЭДАС). Перед их применением эмаль и дентин фосфорной кислотой не травятся. В СНЭДАС «Etch & Prime 3.0» (Degussa) в качестве протравки используется пирофосфатный мономер, который растворяет смазанный слой и деминерализует твердые ткани зуба. Пирофосфатный мономер и НЕМА проникают в деминерализованный дентин и трубочки, образуя гибридный слой. После полимеризации протравливающее действие праймера прекращается, а пирофосфатный мономер встраивается в полимерную цепочку. В результате этого краевые щели не образуются, ведь глубина деминерализации соответствует проникновению адгезивной системы.



ОСОБЕННОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОМПОЗИТАМИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ

Пломбирование полостей I класса

Значительное давление на пломбу при жевании и возможность отлома края пломбы обусловливает особенности подготовки кариозной полости и ее пломбирования. В первую очередь, уменьшается скос эмали (фальц), что позволяет наложить на линию фальца более толстый слой композита. При пломбировании полостей первого класса композитом химического отверждения слой наносят параллельно дну полости, т. к. усадка направлена в сторону пульпы. При пломбировании композитом светового отверждения, когда усадка направлена к источнику фотополимеризации и происходит придонный отрыв пломбы, композит накладывается косыми слоями, чтобы слой лежал от середины дна кариозной полости до края жевательной поверхности, а отсвечивание производят через боковые стенки.



Этапы пломбирования кариозных полостей I класса:

1. Обезболивание.

2. Препарирование тканей зуба.

3. Изоляция от слюны.

4. Медикаментозная обработка сформированной полости, высушивание.

5. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по показаниям).

6. Протравливание, смывание кислоты, (без доступа слюны).

7. Высушивание полости.

8. Нанесение адгезивной системы, полимеризация.

9. Послойное нанесение материала и отсвечивание.

10. Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы.

11. Финишное отсвечивание.



Пломбирование полостей II класса.

При пломбировании полостей этого класса возможны осложнения: нависающий край пломбы, отсутствие контактного пункта или плотного краевого прилегания пломбировочного материала к придесневой стенке основной полости. Необходимо использовать матрицы и матричные системы, производить предварительное «расклинивание» (смещение зуба в физиологических пределах) с использованием клиньев (См. раздел «Матрицы, матричные системы и другие аксессуары, используемые при восстановлении полостей 2-го класса по Блэку» в блоке дополнительной информации).



Этапы пломбирования кариозных полостей II класса:

1. Обезболивание.

2. Препарирование тканей зуба.

3. Коррекция десны (по показаниям).

4. Постановка матрицы.

5. «Расклинивание» зубов (по показаниям).

6. Изоляция от слюны.

7. Наложение лечебной или изолирующей прокладки (по показаниям).

8. Медикаментозная обработка кариозной полости, высушивание.

9. Протравливание, смывание кислоты (без доступа слюны).

10. Высушивание полости.

11. Нанесение адгезивной системы, полимеризация.

12. При отсутствии эмали в придесневой области для восстановления придесневой стенки рекомендуется использовать стеклоиономерные цементы.

13. Послойное нанесение материала и отсвечивание (со щечной и оральной поверхностей).

14. Удаление матрицы.

15. Проверка состояния межзубного промежутка (контактный пункт, нависающий край пломбы).

16. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка.

17. Финишное отсвечивание.



Пломбирование полостей III и IV классов.

При пломбировании полостей III и IV классов для получения эстетического эффекта необходимо воссоздать дентин и эмаль, комбинируя материалы различной прозрачности. На дно полости накладывают опаковый слой (непрозрачный), а затем накладывают более прозрачный, имитирующий эмаль. При пломбировании полостей III, IV классов отсвечивание пломбы проводят через эмаль с вестибулярной поверхности. Для того, чтобы линия перехода композит-эмаль не была заметной, следует перекрывать скос эмали (фальц) на 2-3 мм.

При пломбировании полостей III и IV классов без коффердама можно пользоваться ретракционными нитями и контурными прозрачными матрицами.

Этапы пломбирования кариозных полостей III, IV классов:

1. Очищение поверхности зуба от налета.

2. Определение цвета зуба.

3. Обезболивание.

4. Препарирование тканей зуба.

5. Изоляция от слюны.

6. Медикаментозная обработка сформированной полости, высушивание.

7. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показаниям.

8. Введение ретракционных нитей (по показаниям), матрицы.

9. Протравливание, смывание кислоты (без доступа слюны).

10. Высушивание полости.

11. Нанесение адгезивной системы, полимеризация.

12. При отсутствии эмали в придесневой области для восстановления придесневой стенки рекомендуется использовать стеклоиономерные цементы.

13. Послойное нанесение материала и отсвечивание (с вестибулярной и оральной поверхностей).

14. Удаление матрицы, нити.

15. Проверка состояния межзубного промежутка (контактный пункт, нависающий край пломбы).

16. Коррекция режущего края, контурирование формы зуба. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка.

17. Финишное отсвечивание.



Пломбирование полостей V класса

Для пломбирования полостей V класса применяются стеклоиономерные цементы, компомеры и композитные пломбировочные материалы. Пломбирование компомерами показано при поверхностных и обширных поражениях. Для достижения максимального эстетического эффекта используются композиционные материалы светового отверждения. При пломбировании пришеечных полостей направление отсвечивания материала – от шейки зуба.



Этапы пломбирования:

1. Очищение поверхности зуба.

2. Определение цвета зуба.

3. Обезболивание.

4. Препарирование тканей зуба.

5. Введение ретракционной нити с целью коррекции десневого края.

6. Изоляция от слюны.

7. Медикаментозная обработка сформированной полости, высушивание.

8. Наложение изолирующей прокладки.

9. Протравливание, смывание кислоты (без доступа слюны).

10. Высушивание полости.

11. Нанесение адгезивной системы, полимеризация.

12. Послойное нанесение материала и отсвечивание со стороны эмали.

13. Шлифование и полирование пломбы.

14. Финишное отсвечивание (Николаев А. И., 2007).

Для достижения хорошей фиксации композита, получения оптимального краевого прилегания и предупреждения осложнений применяются различные технические приемы, которые условно можно подразделить на три группы:

1. Бондинг–техника.

2. Адгезивная техника.

3. Сэндвич–техника.

Бондинг–техника применяется при наличии оптимальных условий для фиксации пломбы. Обязательным для ее проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру. Данная техника малоэффективна при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, при кариесе корня.

Этапы бондинг–техники:

1. Очищение поверхности зуба от налета.

2. Выбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости проводят с максимальным сохранением тканей зуба и формирование скоса эмали под углом 45 градусов.

4. Изоляция зуба от слюны.

5. Медикаментозная обработка сформированной полости и высушивание.

6. Наложение изолирующей прокладки

7. Травление эмали.

8. Смывание и высушивание.

9. Нанесение эмалевого бонд-агента кисточкой на протравленную (декальцинированную) эмаль и изолирующую прокладку.

10. Фотополимеризация бонд-агента в течение времени, рекомендованного фирмой-изготовителем (обычно –10–20 сек.).

11. Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала. Светоотверждаемые композиты вносятся в полость послойно: каждый слой полимеризуется отдельно. Толщина каждого такого слоя должна быть не более 2 мм, а первого – примерно 0,5 мм (профилактика дебондинга). Расстояние между световодом и пломбой должно быть минимальным (не более 5 мм). Луч полимеризационной лампы необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край.

12. «Ребондинг» («постбондинг»). Нанесение на затвердевшую пломбу бонд-агента или фиссурного герметика с целью заполнения микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью. Бонд-агент или фиссурный герметик наносится кисточкой. Распределяется по поверхности пломбы и зуба струей воздуха и полимеризуется.

13. Окончательная обработка пломбы.

14. Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе.

15. Рекомендации пациенту.



Адгезивная техника

Является результатом совершенствования бондинг-техники и предусматривает адгезию композита не только к эмали, но и к дентину.



Этапы:

1. Очищение зуба от налета.

2. Подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция зуба от слюны.

5. Медикаментозная обработка и высушивание сформированной полости.

6. Применение адгезивной системы:

а) протравливание эмали (кондиционирование);

б) смывание;

в) нанесение на дентин дентинных адгезивов, попадание дентинного адгезива

на эмаль не влияет на силу сцепления с бонд-агентом.

г) нанесение на эмаль эмалевого бонд-агента.

7. Послойное внесение в полость и отверждение композитного материала.

8. Ребондинг (постбондинг).

9. Окончательная обработка пломбы.

10. Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

11. Рекомендации пациенту.

Сэндвич–техника

В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы. Дентин восстанавливается СИЦ, а эмаль – композитом. В более широком смысле под сэндвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов: СИЦ-композит.



Этапы работы:

1. Очищение зуба от налета.

2. Подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция зуба от слюны.

5. Медикаментозная обработка и высушивание сформированной полости.

6. Наложение прокладки. Восстановление дентина стеклоиономерным цементом так, чтобы толщина слоя композита была не менее 2 мм.

7. Протравливание.

8. Нанесение и полимеризация эмалевого бонд - агента.

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.

10. Ребондинг (постбондинг).

11. Окончательная обработка пломбы.

12. Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

Ряд зарубежных школ рекомендуют проводить пломбирование с применением сэндвич – техники в два посещения:

1-е – вся полость пломбируется СИЦ;

2-е – производится удаление части СИЦ пломбы, соответствующей эмали, пломбирование композитом.



Положительные стороны:

— слой стеклоиономерного цемента выполняет амортизирующую роль, увеличивая прочность пломбы.

— применение СИЦ в качестве прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину, а с композитом СИЦ образует микромеханическое сцепление.

— выделение ионов фтора из прокладки способствует уплотнению твердых тканей зуба.

— подбор цвета СИЦ повышает эстетичность пломбы.

ПРИМЕРНАЯ ЗАПИСЬ

МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО


КАРИЕС ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЙ КАРИЕС)*

Дата. Жалобы на кратковременные боли от сладкого в области 27 зуба.

Развитие настоящего заболевания: 27 зуб ранее не лечен, кариозную полость обнаружил 3 месяца назад, беспокоит в течение месяца.

Объективно: 27 (формулы зубов) – на жевательной поверхности глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином (I класс по Блэку). Зондирование дна кариозной полости болезненно, сообщение с полостью зуба отсутствует. Реакция на температурный раздражитель выраженная, кратковременная. Перкуссия зуба безболезненная. ЭОД – 10 мкА.

Диагноз: (формула зуба) 27 кариес дентина (глубокий кариес).

Лечение: Препарирование кариозной полости под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 ml; медикаментозная обработка Sol.Chlorhexidini 0,05%, высушивание. Лечебная прокладка «Dycal», изолирующая прокладка «Vitrebond», пломба «Charisma». Шлифовка, полировка пломбы.

Подпись врача

Примечание.* Запись в виде «дневника» при повторных обращениях пациента в течение календарного года.


3. Вопросы для самоконтроля

1. Методы диагностики кариеса дентина (глубокого кариеса).

2. Зоны поражения твердых тканей при кариесе дентина (глубоком кариесе).

2. Патогистология кариеса дентина (глубокого кариеса).

3. Клиника, дифференциальная диагностика кариеса дентина (глубокого кариеса).

4. Методы обезболивания при лечении кариеса зубов.

5. Особенности препарирования и антисептической обработки глубоких кариозных полостей при лечении кариеса дентина.

6. Особенности пломбирования глубоких кариозных полостей.

7. Пломбировочные материалы для лечебных прокладок, методика пломбирования.

8. Методика пломбирования композиционными материалами светового отверждения.



4. Вопросы и задания для самостоятельной работы

4.1. Выполните задания в тестовой форме:

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. III ЗОНА ИЗМЕНЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ПРИ ГЛУБОКИХ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЯХ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ


  1. остатками разрушенных эмали и дентина с большим количеством

микроорганизмов

  1. расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного

дентина, переходящего в неизмененный дентин

  1. слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и

уменьшением количества одонтобластов

  1. изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом

  2. уменьшением определенных зон эмали

2. ДИАГНОЗ «ГЛУБОКИЙ КАРИЕС» ПО КЛАССИФИКАЦИИ МЭС СООТВЕТСТВУЕТ ДИАГНОЗУ ПО МКБ-10



  1. кариес эмали

  2. кариес дентина

  3. кариес цемента

  4. гиперемия пульпы

  5. рецидивирующий кариес

3. ПРИ ГЛУБОКИХ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЯХ ПАЦИЕНТ ЧАЩЕ ВСЕГО МОЖЕТ ЖАЛОВАТЬСЯ НА БОЛЬ



  1. от химических раздражителей

  2. от температурных раздражителей

  3. самопроизвольную

  4. при накусывании на зуб

  5. ночную

4. ЗОНДИРОВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ КАРИЕСЕ ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЕ КАРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ)



  1. болезненно по дну

  2. болезненно по стенкам (эмалево-дентинное соединение)

  3. болезненно в пришеечной области

  4. болезненно по эмали

  5. безболезненно

5. ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА ПРИ КАРИЕСЕ ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЕ КАРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ)

  1. 2-6 мкА

  2. 10-12 мкA

  3. 25-30 мкА

  4. 100 мкА

  5. свыше 100 мкА

6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КАРИЕСА ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЕ КАРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ) ПРОВОДИТСЯ С



  1. хроническим периодонтитом

  2. поверхностным кариесом

  3. кариесом в стадии пятна

  4. средним кариесом

  5. кариозным пятном

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КАРИЕСА ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЕ КАРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ) ПРОВОДИТСЯ С



  1. острым диффузным пульпитом

  2. обострением хронического пульпита

  3. хроническим фиброзным пульпитом

  4. острым периодонтитом

  5. кариозным пятном

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КАРИЕСА ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЕ КАРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ) ПРОВОДИТСЯ С



  1. острым очаговым пульпитом

  2. эрозией эмали

  3. хроническим периодонтитом

  4. поверхностным кариесом

  5. кариозным пятном

9. ГЛУБОКАЯ КАРИОЗНАЯ ПОЛОСТЬ И ОТСУТСТВИЕ СООБЩЕНИЯ С ПОЛОСТЬЮ ЗУБА ЯВЛЯЕТСЯ ОБЩИМ СИМПТОМОМ ДЛЯ



  1. поверхностного кариеса и среднего кариеса

  2. среднего кариеса и кариозного пятна

  3. глубокого кариеса и острого очагового пульпита

  4. хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита

  5. хронического гангренозного пульпита и среднего кариеса

10. ИЗМЕНЕНИЯ В ПУЛЬПЕ ПРИ КАРИЕСЕ ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЕ КАРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ) НОСЯТ ХАРАКТЕР



  1. некроза

  2. острого воспаления

  3. хронического воспаления

  4. продуктивного изменения

  5. старения пульпы

11. ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ КАРИЕСА ДЕНТИНА (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)



  1. боль от химических раздражителей, дефект расположен в глубоких слоях

дентина, зондирование болезненно

  1. боль при попадании пищи в кариозную полость, дефект в средних слоях

дентина, зондирование болезненно в области эмалево-дентинной границы

  1. боль от термических раздражителей, быстро проходит после устранения

раздражителя, полость в глубоких слоях дентина, зондирование дна

болезненно



  1. боль от термических раздражителей, болевой симптом сохраняется долго

после устранения раздражителя

  1. бессимптомное течение заболевания, дефект в глубоких слоях дентина,

зондирование дна полости безболезненно, реакция на температурный

раздражитель отсутствует


12. ЗАМЕСТИТЕЛЬНЫЙ ДЕНТИН ОБРАЗУЕТСЯ

  1. в поверхностных слоях дентина

  2. в средних слоях дентина

  3. в области пульпарной камеры в проекции кариозного дефекта

  4. в слоях эмали

  5. в области эмалево-дентинной границы

13. ОСОБЕННОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЕ КАРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ) ЯВЛЯЕТСЯ



  1. препарирование кариозной полости

  2. медикаментозная обработка

  3. наложение лечебной прокладки

  4. наложение постоянной пломбы

  5. кондиционирование дентина

14. ДЛИТЕЛЬНОЕ ОДОНТОТРОПНОЕ И АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНОЙ ПРОКЛАДКИ ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ



  1. гидроксиапатитом

  2. фторапатитом

  3. глюконатом кальция

  4. гидроокисью кальция

  5. хлористым кальцием

15. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОКЛАДОК ДОЛЖНЫ



  1. обеспечивать прочную связь подлежащего дентина и

пломбировочного материала

  1. оказывать противовоспалительное, противомикробное,

одонтотропное действие

  1. разрушаться под действием дентинной жидкости

  2. обеспечивать кондиционирование дентина

  3. обеспечивать эстетику реставрации


4.2. Клинические ситуационные задачи

4.2.1. Пациент жалуется на боль в 26 зубе при попадании пищи. Боль прекращается после полоскания рта.

При осмотре на жевательной поверхности 26 зуба глубокая кариозная полость, содержащая остатки пищи и размягченный пигментированный дентин. Зондирование дна кариозной полости болезненно, сообщения с полостью зуба нет. ЭОД – 10 мкА.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Выберите из условия задачи данные, подтверждающие диагноз.

3. Определите точки для установки активного электрода на 26 при определении электровозбудимости пульпы зуба в данной ситуации.

4. Назовите детекторы кариеса.

5. Перечислите этапы препарирования кариозной полости.



4.2.2. На медиальной поверхности 22 зуба глубокая кариозная полость без разрушения режущего края, заполненная вросшим десневым сосочком. При обследовании поставлен диагноз: кариес дентина (глубокий кариес) 22 зуба.

Задания:


1. Дополните диагноз.

2. Укажите класс кариозной полости по Блэку.

3. Назовите методы обследования, требующиеся для подтверждения диагноза «кариес дентина (глубокий кариес)».

4. Опишите особенности препарирования кариозных полостей данного класса.

5. Назовите группы пломбировочных материалов, используемых в качестве лечебных прокладок.

4.2.3. При профилактическом осмотре у пациента обнаружена глубокая кариозная полость на дистальной поверхности 45 зуба, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна и стенок болезненно.

При препарировании полости отмечалась повышенная чувствительность в области дна.

Задания:

1. Дообследуйте больного.

2. Поставьте диагноз в соответствие с классификацией по МКБ-10.

3. Укажите класс кариозной полости по Блэку.

4. Назовите III зону поражения твердых тканей зуба при кариесе дентина (глубоком кариесе).

5. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику кариеса дентина (глубокого кариеса).



4.3. Выпишите рецепты средств для антисептической обработки кариозной полости при лечении кариеса дентина (глубокого кариеса).

: student -> faculty -> faculty -> stomat
stomat -> Методические рекомендации для преподавателей по дисциплине. Приложение №3 к рабочей учебной программе Методические указания для студентов по дисциплине
stomat -> Учебно-методический комплекс по дисциплине гигиена Основная образовательная программа: «Стоматология» 060201 (31. 05. 03) Утверждено на заседании
stomat -> Методические рекомендации для преподавателей по дисциплине (приложение 4) III. Методические указания для студентов по дисциплине
stomat -> Руководство по ортопедическ ой стоматолог ии. Протезирование при полном отсутствии зубов : учеб пособие для мед вузов / под ред. И. Ю. Лебеденко [и др.]. 3-е изд., испр и доп. М. Мед информ агентство, 2011. 441, [1] с
stomat -> Программа по дисциплине; Приложение №1 к рабочей программе «Тематический план лекций»
stomat -> Методические рекомендации для преподавателей по дисциплине (приложение 4) III. Методические указания для студентов по дисциплине
stomat -> Методы обследования слюнных желез


1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница