Учебное пособие для студентов III v курсов стоматологического факультета



страница6/8
Дата24.11.2016
Размер3,77 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8

49
ффективность метода достигает 90% у лиц с приобретённой или генетической окраской зубов и несколько меньше у пациентов с тетрациклиновыми зубами. Лучшие результаты достигаются при отбеливании желтой окраски зубов, несколько хуже отбеливаются коричневые пятна при флюорозе, а белые пятна наиболее устойчивы. При использовании стандартных капп отбеливание менее эффективно, так как при неплотном их прилегании прапарат растворяется слюной.

Механизм действия заключается в том, что перекись карбамида диссоциирует при контакте с тканями или слюной на 3% перекись водорода и на 7% карбамид, которые вследствие небольшого молекулярного веса легко проникают через эмаль, дентин и окисляют пигменты.

В основу комплекса по отбеливанию зубов, предложенного фирмой «ВладМиВа» положено применение гелей с различной концентрацией перекиси карбамида в качестве отбеливателя, как наиболее современного и щадящего вещества. В состав таких препаратов входят многоатомные спирты, смягчающие действие отбеливателя, и стабилизатор ПК, замедляющий процесс выделения перекиси водорода и продлевающий срок годности материала. К преимуществам данного метода можно отнести простоту использования, возможность отбеливания целой группы зубов, применение в домашних условиях (но под наблюдением квалифицированного стоматолога).

Основным составляющим комплекса является гелевый препарат «Белагель О», используемый для отбеливания как витальных, так и депульпированных зубов, с продолжительным эффектом. Материал содержит 12%, 20% или 30% раствор пероксида карбамида с pH =6,8; обладает достаточной вязкостью и приятным ароматом. Нейтральный показатель pH обеспечивает минимальное раздражающее воздействие на ткани. В зависимости от концентрации ПК возможно применение отбеливающей системы как по методике «домашнего» отбеливания под наблюдения стоматолога, так и в условиях клинического приёма у специалиста.

Пломбировочные и реставрационные материалы (композиты, компомеры, стеклоиномерные цементы, керамика) не подвергаются отбеливанию.

Эффект отбеливания может сохраняться от 1 до 5 лет при отсутствии факторов, способствующих окрашиванию зубов.

Для поддержания эффекта отбеливания необходимо соблюдение гигиены полости рта, включающее регулярную чистку зубов, не реже 2 раз в день, ежедневное использование зубной нити, регулярное проведение курсов профессиональной гигиены полости рта. В течении первых 7-10 дней после курса отбеливания следует воздержаться от употребления продуктов, содержащих пищевые красители а также от курения.
7. Травма зубов
Р
50
азличают острые и хронические травмы. Вид травмы зависит от силы удара, направления и места его приложения. Большое значение при этом имеет возраст пострадавшего, состояние его зубов и пародонта.

В этом разделе проводится описание травматических повреждений у взрослых пациентов, т. е. с наличием сформированных корней зубов постоянного прикуса.

М.И.Грошиков приводит следующую классификацию острой травмы зубов:

1. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).

2. Вывих зуба:


  • неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка):

- со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;

- со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;

- со смещением коронки в сторону соседнего зуба;

- со смещением коронки в небную сторону;

- с поворотом вокруг оси;

- комбинированный;



  • вколоченный;

  • полный;

3. Перелом:

  • коронки зуба:

- в зоне эмали;

- в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба.



  • шейки зуба:

- выше дна зубодесневой бороздки;

- ниже дна зубодесневой бороздки;



  • корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома

(без смещения или со смещением отломков): поперечный, косой, продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней частях зуба.

4. Комбинированная травма.

5. Травма зачатка зуба.

Ушиб зуба
В первые часы после нанесения травмы возникает боль в одном или нескольких зубах, усиливающаяся при накусывании. В результате ушиба может быть кровоизлияние в пульпу или разрыв нервно - сосудистого пучка при сдавлении периодонта. Для определения состояния пульпы проводят ЭОД.


51

Отсутствие электровозбудимости пульпы или понижение ее реакции при первом осмотре не всегда свидетельствуют о значительном повреждении сосудисто - нервного пучка, оно может быть вызвано сотрясением пульпы или образованием гематомы, явиться следствием травматического неврита. В последних случаях восстановление электровозбудимости пульпы до нормы может произойти не раньше, чем через месяц, а часто еще позже.

Сохранение электровозбудимости в пределах нормы при первом обращении не исключает возникновения воспаления и гибели пульпы на более поздних этапах, что может привести к изменению цвета коронки в дальнейшем (рис. 17).




Поэтому положительные и отрицательные результаты исследования, проведенного в первое посещение, необходимо использовать для сравнения с данными ЭОД, полученными в процессе динамического наблюдения. Разовой проверки электровозбудимости пульпы при травме недостаточно, т.к. эти результаты могут носить временный характер. В связи с этим больного ставят на диспансерный учет для периодического обследования. Если результаты ЭОД остаются в пределах нормы на протяжении трех месяцев, то пострадавшего снимают с учета. Если в процессе наблюдения выявляются только признаки нормализации состояния пульпы, ЭОД проводят через каждые три месяца до тех пор, пока пульпа не будет реагировать на электрический ток силой 5 - 6 мкА.

О
52
тсутствие признаков восстановления электровозбудимости пульпы после повторной проверки, потемнение коронки зуба, появление свищевого хода на десне свидетельствуют о необратимых изменениях в пульпе, что является показанием к ее удалению и эндодонтическому лечению. Важно своевременно выявить необратимые изменения в пульпе с помощью ЭОД, чтобы не допустить изменения цвета коронки.

Для дифференциальной диагностики ушиба и перелома необходимо сделать рентгеновский снимок, т.к. клиника этих видов травм схожа.

Лечение ушиба заключается в создании покоя для зуба, исключения его из акта жевания. Назначаются аналгетики, теплые ротовые ванночки. При установлении некроза пульпы проводится трепанация коронки и эндодонтическое лечение.
Вывих зуба
При неполном вывихе отмечается смещение коронки зуба в сторону губы, нёба, окклюзионной поверхности, соседнего зуба. Вывих может сопровождаться переломом корня. Поэтому для установления диагноза необходима рентгенограмма. При вывихе больные предъявляют жалобы на боль, появление подвижности зуба. Вопрос о целесообразности сохранения зуба при неполном вывихе решается с учетом состояния костной ткани, окружающей его. При ее сохранении на протяжении не менее половины длины корня, зуб можно сохранить. Но при резорбции костной ткани более чем наполовину длины корня, сохранять зуб не имеет смысла, т. к. вывих может произойти вновь при незначительном воздействии на зуб.

Лечение при неполном вывихе заключается в возвращении зуба в его прежнее положение и укрепление его, что достигается с помощью аппаратов различных конструкций (пластмассовые каппы и др.)

План лечения при неполном вывихе:



  1. обезболивание;

  2. репозиция зуба;

  3. рентгенография для проверки репозиции;

  4. иммобилизация зуба (по показаниям);

  5. введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям);

  6. диспансерное наблюдение.

Диспансеризация предусматривает:

1) обучение гигиене и ее контроль;

2) наблюдение за состоянием зуба, десен, шины;

3) периодическую проверку возбудимости пульпы, вначале через каждую неделю, затем - 1 раз в месяц, через 3, 6, 12 месяцев;

4) рентгенографию для выявления изменений в периапикальных тканях.

К
53


ак и при ушибе, понижение или отсутствие электровозбудимости пульпы непосредственно после травмы может носить временный характер, поэтому следует проводить динамическое наблюдение. При снижении электровозбудимости пульпы зуба и для лечения неврита показаны гальванизация или электрофорез десны 2% раствором новокаина. Если показатели ЭОД со временем уменьшаются, это свидетельствует о сохранении жизнеспособности пульпы, в таких случаях трепанацию зуба проводить не следует . Увеличение показателей ЭОД, появление потемнения коронки зуба указывают на продолжающуюся гибель пульпы, в этом случае зуб подлежит эндодонтическому лечению.

Лечение вколоченного вывиха до настоящего времени остается предметом дискуссий. Существует несколько мнений относительно тактики врача:

  1. выжидание (эта точка зрения обосновывается тем, что со временем возможно самопроизвольное перемещение внедренных в ткани зубов в первоначальное положение);

  2. одномоментная репозиция с обязательной фиксацией репонированного зуба;

  3. вытягивание вколоченного зуба с помощью ортодонтических аппаратов;

  4. удаление зуба с последующей его реплантацией;

  5. удаление вколоченного зуба без последующей реплантации.

Выбор метода зависит от многих факторов: состояния коронки зуба, периапикальных тканей, глубины внедрения зуба, течения воспалительного процесса, возникающего после травмы. Всегда удаляют зубы, если вывих сопровождается нарастанием воспалительного процесса после консервативного лечения. Выжидательная тактика при вколоченном вывихе показана при неглубоком вколачивании зуба. В этих случаях проводят консервативное лечение в виде противовоспалительной терапии в течении 7-10 дней. Первые признаки выдвижения постоянных зубов могут быть видны через 8-12 дней после травмы, иногда приходится ждать 4-6 недель.

При выборе метода одномоментной репозиции вколоченного зуба с последующей его фиксацией, желательно проводить его в день травмы, репонированный зуб фиксируется на 4-6 недель.

Репозицию проводят под местным обезболиванием с помощью хирургических щипцов. Трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала выполняются после снятия шины и укрепления зуба в лунке.

С другой стороны, существует мнение, что немедленная репозиция приводит к увеличению осложнений в виде гибели пульпы.

Некоторые врачи рекомендуют немедленно после травмы начинать выдвижение вколоченных зубов с помощью ортодонтических аппаратов.

Другие считают, что выдвижение внедренного зуба с помощью ортодонтического аппарата нужно применять только в тех случаях, когда нет тенденции к самовыдвижению, например, через 3-4 недели после травмы.

В
54
колоченные зубы удается репонировать ортодонтическим способом только при неглубоком их внедрении.

Однако современная система ортодонтического вмешательства в виде Эджуайс - техники позволяет расширить показания к применению ортодонтического лечения при различных видах травмы, в том числе, при неполном и вколоченном вывихах, а также повысить эффективность лечения.

Удаление вколоченных постоянных зубов с последующей их реплантацией показано в следующих случаях:


  1. зуб полностью вышел за пределы альвеолы и находится в мягких тканях преддверия полости рта, верхнечелюстной пазухи, в глубине тела челюсти;

  2. воспалительный процесс, вызванный травмой, нарастает или возникает повторно, и нет возможности произвести трепанацию коронки;

  3. наличие хронического воспаления в периодонте, возникшего до травмы;

  4. глубокое внедрение зуба в окружающие ткани и отсутствие возможности применения ортодонтического лечения;

  5. перелом корня зуба.

Реплантация не показана в следующих случаях:

1) у больного имеется острое или хроническое соматическое заболевание;

2) значительное разрушение альвеолы;

3) зубы с развившимся анкилозом (сращением между костью и цементом зуба).


Полный вывих
Этот вид травм характеризуется выпадением зуба из альвеолы под действием сильного удара с полным разрывом тканей периодонта и круговой связки.

Диагностика полного вывиха не представляет затруднений, если пострадавший приносит зуб врачу. Если зуб не найден после травмы, то полный вывих следует дифференцировать с вколоченным вывихом, сочетанной травмой. Диагноз уточняется с помощью зондирования лунки и рентгенологического исследования.

При полном вывихе больной жалуется на отсутствие зуба в зубном ряду, боль в области лунки, на косметический и фонетический недостаток.

Лечение полного вывиха заключается в восстановлении зубного ряда путем:


  1. реплантации вывихнутого зуба (возвращение в собственную лунку);

  2. трансплантации зуба (помещение в пустую альвеолу другого зуба);

  3. п
    55
    оочередного перемещения зубов в сторону промежутка;

  4. протезирования.

Если есть возможность выбора, то при вывихе постоянных зубов предпочтение отдают реплантации.

Противопоказанием к реплантации при полном вывихе является:



  1. значительное разрушение стенок лунки и обширный воспалительный процесс;

  2. значительное повреждение зуба-имплантата;

  3. выраженная патология пародонта;

  4. острое соматическое заболевание или обострение хронического во время травмы.

Имеются рекомендации укреплять в лунке реплантированные зубы с помощью пластмассовой каппы, лигатурной проволоки или шины -скобки, которые фиксируются на 3-4 недели.

Перед реплантацией зуб обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия, в который добавляют антибиотик.

Некоторые авторы рекомендуют обрабатывать зуб слабым раствором перманганата калия или слюной.

Исходы реплантации:



  1. нормальное функционирование зуба, иногда в течении многих лет;

  2. обменная спонтанная резорбция корня (анкилоз);

  3. удаление зуба вследствие нарастания воспалительного процесса после реплантации или, возникающей позднее, воспалительной резорбции корня;

  4. погружение коронки в лунку при резорбции корня и дентина коронки;

  5. выпадение коронки зуба с сохранением в альвеолярном отростке остатков корня и корневого пломбировочного материала;

  6. после реплантации зуба с неудаленной пульпой иногда наблюдается заполнение канала твердой тканью.


Перелом коронки зуба
Неполный перелом коронки или надлом (трещина) встречается нескольких видов:

  1. проходящий над эмалево-дентинной границей;

  2. достигающий эмалево-дентинной границы;

  3. проходящий через эмаль и дентин;

  4. проходящий через все ткани зуба (эмаль, дентин, пульпу и цемент).

Н
56
адлом коронки имеет некоторые особенности: сохраняются единство, устойчивость и положение зуба, отломки крайне редко расходятся, разрыв пульпы происходит в единичных случаях. Надлом часто встречается у лиц пожилого возраста в связи с тем, что в этот период зубы более минерализованы, и часто уже депульпированы, более ломкие. Трещины часто локализуются на вестибулярной поверхности и идут в горизонтальном, косом и вертикальном направлении.

Жалоб при трещине эмали чаще не бывает, иногда возникает повышенная чувствительность к воздействию тепла, холода, сладкого. Врач может выявить трещину при осмотре высушенной коронки с помощью лупы. При окрашивании красителями трещина не обнаруживается, рентгенологический метод также не эффективен. Наиболее совершенный метод выявления трещины в области эмали и поверхностных слоев дентина - трансиллюминация.

Трещины в пределах коронки обычно лечения не требуют. Если трещина захватывает все ткани зуба, то возможно ущемление пульпы или периодонта, приводящие к развитию пульпита или периодонтита, которые трудно диагностируются и подлежат соответствующему лечению. При глубоких трещинах в области корня зуб удаляется.

Полный перелом коронки зуба встречается в виде:


  1. отлома части эмали;

  2. отлома коронки в пределах дентина со вскрытием полости зуба или без него;

  3. отлома всей коронки.

При отломе части эмали, болевых ощущении пострадавший чаще всего не испытывает, отмечаются жалобы только на косметический дефект, очень редко возникает боль от холодного, сладкого.

Лечение отлома части эмали заключается в сошлифовывании краёв дефекта алмазной головкой с последующим полированием дефекта и проведением местной реминерализующей терапии, покрытием фтор-лаком. Методом выбора является восстановление дефекта с помощью современных пломбировочных материалов.

При прохождении линии перелома по эмали и дентину без обнажения полости зуба, больной жалуется на боль во время приёма пищи (от температурных и механических воздействий), изменение внешнего вида зуба. После обследования (рентгенологический контроль, ЭОД) линию перелома покрывают повязкой из фтор-цемента. Через 20-30 дней проводят повторное обследование, и при отсутствии отрицательной динамики восстанавливают дефект с помощью вкладки или пломбы из композиционного материала с применением парапульпарных штифтов по показаниям (повреждение угла коронки или режущего края).

П
57
ри переломе коронки вблизи пульпы рекомендуется непрямое покрытие пульпы лечебной пастой, которую фиксируют фосфат-цементом на 1-2 дня. За это время изготавливают ортодонтическую коронку с вырезанным в ней отверстием на оральной поверхности для проведения ЭОД и фиксируют эту коронку на зубе фосфат-цементом на 8-9 месяцев. По истечении этого времени, необходимого для образования заместительного дентина, временную коронку снимают, а недостающую часть коронки зуба восстанавливают пломбой или с помощью постоянной искусственной коронки (при нормальной электровозбудимости пульпы).

При переломе коронки с обнажением пульпы во время обследования визуально или при зондировании выявляется пульпа ярко-красного цвета, резко болезненная, зуб реагирует на температурные раздражители (рис. 18).




Лечение травматического пульпита зависит от срока обращения пациента к врачу. Если это происходит в первые 12 часов после травмы и нет инфицирования, проводится биологический метод лечения пульпита прямым покрытием пульпы лечебными пастами и защитной коронкой на длительный срок до тех пор, пока электровозбудимость пульпы будет определяться нормальной в течение года. После этого защитную коронку снимают, восстанавливают анатомическую форму зуба по показаниям.

Если с момента травмы прошло 12 часов или пульпа обнажена на значительном участке, рекомендуется проводить метод витальной ампутации или экстирпации пульпы.

Н
58
езависимо от выбранного метода лечения по поводу перелома коронки, перед лечением и после него, в процессе диспансерного наблюдения за пациентом, неоднократно проводятся ЭОД и рентгенография. С помощью этих методов окончательно устанавливается диагноз при травме зуба, прослеживается состояние тканей зуба, а на рентгенограмме определяется отложение заместительного дентина в полости зуба по изменению ее размера и формы, контролируется состояние тканей периодонта.

Перелом зуба на уровне шейки с отломом части корня в коронковой трети сопровождается разрывом пульпы. Больные жалуются на боль и кровотечение в области поврежденного зуба, отсутствие его коронки. При объективном обследовании обнаруживается зияющая лунка, заполненная кровяным сгустком, поверхность перелома уходит в альвеолу, вход в канал открыт. С помощью рентгенографии и зондирования стенок корня уточняют диагноз: не сопровождается ли отлом коронки вертикальным переломом корня.

При расположении линии перелома над зубодесневым прикреплением хорошие результаты дает использование корня под штифтовую конструкцию (после витальной или девитальной экстирпации и пломбирования верхушечной части канала фосфат-цементом).

При расположении линии перелома ниже дна зубодесневой щели восстановить зуб протезом труднее из-за сложности снятия слепка, припасовки коронки, невозможности создания плотного контакта вкладки с корнем зуба, вследствие чего создаются условия для рассасывания фосфат-цемента. В связи с этим предлагается несколько вариантов лечения этого вида травмы, среди них - хирургическое иссечение краёв слизистой, выдвижение внутриальвеолярного фрагмента зуба с помощью ортодонтического аппарата, электрокоагуляция окружающих мягких тканей, формирование временной вкладки со штифтом с последующей заменой ее штифтовой культевой вкладкой и покрытием коронкой. Применение временной пластмассовой вкладки предотвращает схождение краев десны над плоскостью перелома.



Коронково - корневой перелом продольный (вертикальный) встречается очень редко (обычно при энергичном введении штифта в канал зуба). Больные жалуются на подвижность части зуба , боль при приеме пищи. Подвижность фрагментов зуба определяется врачом с помощью пинцета.

Лечение: сохранить зуб при таком переломе невозможно, показано его удаление. При косом коронково - корневом переломе во фронтальной плоскости можно проводить трепанацию зуба, удаление пульпы, пломбирование канала фосфат-цементом со штифтом, а после этого фиксировать отломки кольцом, одетым на шейку зуба, или коронкой.
Перелом корня зуба
Наиболее часто в постоянных резцах перелом локализуется между средней и верхушечной третью корня (69%), редко - вблизи верхушки корня (2%), в остальных участках - вблизи шейки и посередине корня, с одинаковой частотой - 14.5% (рис. 19).

В


Каталог: files -> doctors
files -> Стоматология
files -> Учебный план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Терапевтическая стоматология
doctors -> Составители: доц., к м. н. Т. В. Моторкина, проф., д м. н. Св. Дмитриенко, проф., д м. н. А. И. Краюшкин, асc., к м. н. Д. В. Михальченко; доц., к м. н. В. И. Шемонаев, А. С. Величко
doctors -> Мостовидные конструкции в клинике ортопедической стоматологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница