Учебное пособие для врачей



Скачать 425,57 Kb.
страница1/3
Дата01.08.2018
Размер425,57 Kb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3
Учебное пособие для врачей


бессонница в практике терапевта

Р.В. Бузунов

2009 г.

Автор:
Бузунов Роман Вячеславович – научный руководитель по терапии,
заведующий отделением восстановительного сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, член президиума Национального общества по сомнологии и медицине сна, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук
Для контактов: тел. (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru, roman@buzunov.ru

В учебном пособии кратко изложены сведения об этиологии и патогенезе бессонницы, приведен алгоритм диагностики основных причин бессонницы на приме у врача терапевта. Описаны методики когнитивной поведенческой терапии расстройств сна, дан сравнительный анализ основных фармакологических групп препаратов, применяемых для лечения бессонницы.

Пособие рассчитано на врачей терапевтов и других специалистов, к которым могут обратиться за консультацией пациенты с бессонницей.
ВЕДЕНИЕ
Задачи, стоящие перед терапевтом во время амбулаторного приема пациента с бессонницей, достаточно сложны и многоплановы. Во-первых, необходимо уточнить генез бессонницы, поставить диагноз и решить, назначать ли лечение самому или направить пациента к специалисту, например, неврологу или психотерапевту. Ведь, помимо первичной бессонницы существует еще и вторичная, которая является не самостоятельным заболеванием, а симптомом около 50 других болезней и расстройств, таких как депрессия, апноэ сна, синдром беспокойных ног, кофеиновая зависимость и др. В амбулаторной практике до 80% всех бессонниц имеют вторичный генез и требуют различных подходов к их лечению.

Во-вторых, если терапевт решил назначить медикаментозное лечение, необходимо сориентироваться в десятках препаратов, назначаемых в качестве снотворных, и выбрать наиболее подходящий для пациента. При этом необходимо учитывать характер симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказания, взаимодействие с другими препаратами и побочные эффекты. Так, например, бензодиазепиновые снотворные противопоказаны при апноэ сна и ночной гипоксии, а длительно действующие гипнотики нельзя назначать пациентам, садящимся на следующее утро за руль автомобиля.

Теперь давайте зададим себе вопрос: а как можно решить эти задачи за 15-20 минут амбулаторного приема? Перефразируя известное выражение Отто Фон Бисмарка «Политика – искусство возможного», можно сказать, что «Амбулаторный прием пациента с бессонницей – искусство возможного». Автор данного пособия также постарался решить сложную задачу – написать краткое практическое руководство для терапевта, которое помогло бы ему сделать максимум возможного для больного с бессонницей на амбулаторном приеме.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕССОННИЦЕ
Определение и классификация
Прежде всего необходимо определиться с самим термином «бессонница». Ряд отечественных авторов предпочитает для этого состояния термин «инсомния» [6]. Однако мы будем использовать официально используемый в Международной классификации болезней (МКБ 10) термин «бессонница», который, помимо прочего, еще и более понятен для пациентов.

Общепризнанного отечественного определения бессонницы нет. Мы считаем целесообразным использовать определение, приведенное в Международной классификации расстройств сна (2 пересмотр) [8]:

Для постановки диагноза бессонницы необходимо наличие одного или более критериев:

А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна, слишком ранние пробуждения или на хронически неосвежающий или плохой сон.

B. Нарушения сна отмечаются, несмотря на возможность и условия для нормального сна.

C. Необходимо наличие по меньшей мере одного дневного симптома, связанного с нарушением сна:



    • Усталость/слабость

    • Нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти

    • Снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе

    • Раздражительность, снижение настроения

    • Дневная сонливость

    • Снижение мотивации/энергии/инициативы

    • Наклонность к ошибкам/инцидентам на работе или при управлении автомобилем

    • Головная боль напряжения и/или желудочно-кишечные симптомы после «плохих» ночей

    • Беспокойство по поводу плохого сна

Наиболее частые причины проблем с засыпанием, поддержанием сна и ранним пробуждением приведены в таблице 1.


Таблица 1

Наиболее частые причины, вызывающие пре-, интра- и постсомнические расстройства

Пресомнические (Нарушение засыпания)

Интрасомнические

(Нарушение поддержания сна)



Постсомнические

(Ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания)



  • Синдром задержки фазы сна (сова).

  • Смена часовых поясов (перелеты на восток)

  • Тревожное состояние

  • Синдром беспокойных ног

  • Синдром обструктивного апноэ сна

  • Синдром беспокойных ног

  • Болевые синдромы

  • Депрессия

  • Синдром раннего наступления фазы сна (жаворонок).

  • Смена часовых поясов (перелеты на запад)

  • Алкогольная зависимость

Бессонница классифицируется в зависимости от ее продолжительности:



  • Транзиторная (преходящая) бессонница длится не более недели и, как правило, связана с какими-либо эмоциональными переживаниями или переменами в жизни больного. Ввиду своей кратковременности преходящая бессонница не представляет серьезной опасности для здоровья пациента. Такая форма бессонницы, как правило, не требует особого лечения, а нарушения сна бесследно исчезают после прекращения действия на человека психологических факторов, ставших причиной бессонницы. 

  • Кратковременная бессонница длится от 1 до 4 недель. При этой форме бессонницы нарушения сна носят более выраженный характер, а последствия бессонницы для всего организма более значительны. При этой форме бессонницы рекомендуется обратиться к врачу и проконсультироваться на счет возможных причин бессонницы, а также относительно методов ее лечения. 

  • Хроническая бессонница длится более 4 недель. При этом симптомы бессонницы должны отмечаться 3 или более раз в неделю. Как правило, для этой формы заболевания характерно выраженное патологическое изменение субъективного отношения больного ко сну, а также наличие различных соматических/психологических факторов, предрасполагающих к развитию этого нарушения. Лечение этой формы бессонницы требует обязательного вмешательства специалистов и не допускает самолечения. 

Наиболее частые причины бессонницы в зависимости от ее длительности приведены в таблице 2.



Таблица 2

Причины, вызывающие эпизодическую, кратковременную и хроническую бессонницу

Эпизодическая бессонница

(до 1 недели)



  • Острый стресс

  • Острое соматическое заболевание

  • Синдром смены часовых поясов

  • Острое нарушение режима сна и бодрствования

Кратковременная бессонница

(1-4 недели)



  • Продолжающийся стресс

  • Хронизация острой бессонницы (присоединение условно-рефлекторного компонента)

  • Дебют хронического или соматического заболевания

  • Сохраняющееся нарушение режима сна и бодрствования

Хроническая бессонница

(более 4 недель)



  • Хронические психические и соматические заболевания

  • Расстройства сна (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног)

  • Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами

Бессонница также подразделяется на первичную и вторичную. Первичная бессонница диагностируется в том случае, когда не удается выявить медицинских (психических, поведенческих, медикаментозных) или иных причин бессонницы. Вторичная бессонница является следствием заболеваний и расстройств, которые приводят к нарушению сна. Всего существует около 50 причин вторичной бессонницы (Таблицы 3).



Таблица 3

Частые коморбидные заболевания и состояния при вторичной бессоннице

Группа

Примеры заболеваний, состояние и симптомов

Расстройства сна

Синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне, расстройства циркадных ритмов, парасомнии

Неврологические

Инсульт, деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, судорожные синдромы, головная боль, травмы головного мозга, периферическая нейропатия, хронические болевые синдромы, нейромышечные заболевания.

Психические

Депрессия, биполярное расстройство, дистимия, тревожное состояние, паническое расстройство, посттравматическое расстройство, острый стресс, шизофрения, шизоаффективное расстройство.

Сердечно-сосудистые

Артериальная гипертония, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, одышка, аритмии

Легочные

ХОБЛ, эмфизема, астма, ларингоспазм, одышка

Костно-мышечные

Ревматоидный артрит, артрозы, фибромиалгия, синдром Шегрена, дорсопатии

Желудочно-кишечные

Гастроэзофагальный рефлюкс, пептическая язва желудка и 12-перстной кишки, холелитиаз, колит, синдром раздраженной толстой кишки

Мочеполовые

Недержание мочи, простатит, аденома предстательной железы, никтурия, цистит.

Эндокринные

Гипотиреоз, гипертиреоидизм, сахарный диабет

Репродуктивные

Беременность, менопауза, предместруальный синдром

Другие

Аллергия, ринит, синусит, бруксизм, алькогольная и лекарственная зависимость, синдром отмены.



Распространенность
Периодически испытывают бессонницу около трети взрослых людей, около 10-15% - страдают хронической бессонницей [1, 4, 6, 7]. По данным ряда эпидемиологических исследований распространенность нарушений сна отмечается у трети всех лиц старше 65 лет. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. [3, 7].

ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЕМ ПАЦИЕНТА С БЕССОННИЦЕЙ
На амбулаторном приеме терапевту необходимо решить следующие задачи:
ЗАДАЧА 1. Уточнить первичный или вторичный генез бессонницы и принять решение о назначении лечения или направлении к другим специалистам.
Целесообразно, чтобы перед приемом пациент заполнил вопросник (Приложение 1). Сам опрос пациента также желательно проводить по стандартной методике (Приложение 2). Применение анкеты и стандартизация опроса существенно экономит время и минимизирует возможность диагностических ошибок даже в условиях короткого амбулаторного приема.

В общетерапевтической практике до 80% всех бессонниц являются вторичными [13]. В рамках данного пособия не представляется возможным подробно описать все виды вторичных бессонниц. Ниже приведены наиболее частые и клинически значимые причины вторичной бессонницы:



  • Депрессивное состояние (15-25%)

  • Тревожное состояние (10-15%)

  • Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксические состояния во сне (5-10%)

  • Синдром беспокойных ног (5-10%)

  • Прием веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств (5-10%)

Суммарно указанные расстройства выявляются приблизительно у 60% всех пациентов, обращающихся на амбулаторный прием к терапевту по поводу бессонницы. Конечно, диагностика только 60% причин бессонницы далека от идеала, но этот показатель можно считать вполне приемлемым в условиях терапевтического приема городской поликлиники.

Далее мы кратко остановимся на основных симптомах приведенных расстройств, сопровождающихся вторичной бессонницей.
Депрессивное состояние

Чаще всего пациенты жалуются на ранние пробуждения (в 4-5 часов утра) с невозможностью повторного засыпания. При пробуждении они отмечают практически мгновенное «включение» мозга и трудноостановимый поток негативных мыслей. Иногда развивается феномен нарушения восприятия сна, когда пациент ощущает полное отсутствие сна в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Нарушение сна может быть первым симптомом депрессивного состояния, развивающимся до появления классических симптомов депрессии: сниженного фона настроения, отсутствия чувств и желаний, апатии, чувства вины и т.д.


Тревожное состояние

Как правило, пациенты жалуются на трудности с засыпанием. Тревога может быть как ситуационно-обусловленной (на фоне стресса), так и не имеющей внешних причин (эндогенная). Основными симптомами тревожного состояния являются чувство внутреннего напряжения, взвинченность, нервозность, сердцебиение, покалывания в области сердца, ощущение комка в горле, ощущение неудовлетворенности вдохом.

При выявлении бессонницы, обусловленной психологическими или психическими проблемами, целесообразно направить пациента на консультацию к психотерапевту или психиатру.
Синдром обструктивного апноэ сна

Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп является предвестником и одним из основных клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) - состояния, характеризующегося наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [16].

В клинической практике можно использовать достаточно простое скрининговое правило, с помощью которого можно заподозрить СОАС и назначить дополнительное обследование:

При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:


  1. Указания на остановки дыхания во сне.

  2. Указания на громкий или прерывистый храп.

  3. Повышенная дневная сонливость.

  4. Учащенное ночное мочеиспускание.

  5. Длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев).

  6. Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя).

  7. Ожирение 2-4 ст.

Вероятность апноэ сна очень высока (30-50%) у пациентов со следующими соматическими диагнозами [2, 11, 18, 28, 35]:

  1. Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35).

  2. Метаболический синдром.

  3. Пиквикский синдром.

  4. Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению).

  5. Сердечные брадиаритмии в ночное время.

  6. Сердечная недостаточность 2 степени и выше.

  7. ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 <50%).

  8. Дыхательная недостаточность 2 степени и выше.

  9. Легочное сердце.

  10. Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).


Хроническая ночная гипоксемия и соннозависимая дыхательная недостаточность

Хроническая ночная гипоксемия развивается на фоне альвеолярной гиповентиляции, обусловленной такими заболеваниями, как тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная астма, нейромышечные заболевания, морбидные формы ожирения (Пиквикский синдром). Ухудшение состояния в ночное время обусловлено выключением из акта дыхания межреберных мышц, снижением экскурсии диафрагмы, увеличением бронхиального сопротивления во время сна. Ночная гипоксемия проявляется следующими симптомами:



  • Частые пробуждения и неосвежающий сон

  • Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)

  • Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время

  • Ночная потливость

  • Разбитость по утрам

  • Утренние головные боли

  • Выраженная дневная сонливость

  • Депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти

В случае подозрения на синдром обструктивного апноэ сна или хроническую ночную гипоксемию пациент должен быть направлен в специализированный сомнологический центр для проведения полисомнографии, уточнения диагноза и назначения специфического лечения, включающего применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) или кислородного концентратора.


Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног (СБН) – неврологическое заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Основные проявления заболевания следующие.

  1. Неприятные ощущения в ногах. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей и т. д. Иногда человеку сложно точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Эти ощущения возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5 – 30 секунд.

  2. Ухудшение в покое. Наиболее характерным и необычным проявлением заболевания является усиление неприятных ощущений и необходимость двигать ногами в покое. Ухудшение обычно отмечается в положении сидя или лежа и особенно при засыпании.

  3. Улучшение при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает обычная ходьба или просто стояние.

  4. Связь со временем суток. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в первую половину дня.

  5. Движения конечностей во сне. Во время сна отмечаются периодические непроизвольные движения нижних конечностей через каждые 5 – 40 секунд.

  6. Заболевание часто сопровождается бессонницей. Больные жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости и другим проблемам, связанным с длительным нарушением сна.

В случае подозрения на синдром беспокойных ног показана консультация невролога. В настоящее время существуют эффективные медикаментозные методы лечения данного заболевания.


Прием психоактивных веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств
Выявить бессонницу, обусловленную приемом психоактивных веществ или лекарств, весьма просто, если знать, какие субстанции могут вызывать бессонницу и уточнить, потребляет ли их пациент (Таблица 4).


Таблица 4

Медикаменты и психоактивные вещества, вызывающие бессонницу [29]

Категория

Примеры

Антидепрессанты

Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралин, флувоксамин, дулоксетин, ингибиторы моноаминоксидазы

Стимуляторы

Кофеинт, метилфенидат, амфетамин, эфедрин и дериваты, кокаин.

Деконгестанты

Фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин.

Наркотические анальгетики

Оксикодон, кодеин, пропоксифен

Сердечно-сосудистые

Бета-блокаторы, агонисты и антагонисты альфа рецепторов, диуретики, липидснижающие препараты

Легочные

Теофиллин, албутерол.

Алкоголь, никотин



В конце раздела о диагностике мы считаем целесообразным привести шифры некоторых диагнозов по МКБ-10, которые врач может использовать поликлиническом приеме:

G47. Расстройства сна

G47.0. Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница)

G47.1. Нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния)

G47.2. Нарушения цикличности сна и бодрствования

G47.3. Апноэ во сне

G47.4. Нарколепсия и катаплексия

G47.8. Другие нарушения сна

G47.9. Нарушение сна неуточненное

F51. Расстройства сна неорганической этиологии

F51.0. Бессонница неорганической этиологии

F51.1. Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии

F51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии

F51.3. Снохождение (сомнамбулизм)

F51.4. Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F51.5. Кошмары

F51.8. Другие расстройства сна неорганической этиологии

F51.9. Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

G25.8. Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения (данный шифр может применяться для синдрома беспокойных ног)

E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (данный шифр может применяться у пациентов с Пиквикским синдромом и хронической соннозависимой дыхательной недостаточностью).
ЗАДАЧА 2. Предоставить пациентам письменные рекомендации по гигиене сна и поведенческой когнитивной терапии бессонницы.
Если терапевт принял решение самостоятельно лечить пациента с бессонницей, то необходимо в любом случае предоставить пациенту письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы. К сожалению, в рамках амбулаторного приема не представляется возможным подробно объяснить пациенту все аспекты поведенческой когнитивной терапии бессонницы, которая включает ряд разделов (таблица 5).


: wordpress -> wp-content -> uploads -> 2013
uploads -> 1 Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина, основа теоретической и практической базовой подготовки врача. Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии; её роль в медицине. Патофизиология
uploads -> Аллергический ренит
uploads -> 1 Строение мембран
uploads -> Межрегиональная научно-практическая конференция «особые образовательные потребности: сегодня и завтра»
uploads -> Перечень медицинских противопоказаний для поступления
uploads -> 1 Жизненный (клеточный) цикл: определение, характеристика его этапов. Особенности жизненного цикла клеток различных видов тканей. Внутриклеточная регенерация


  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница