Утверждены Российской Ассоциацией эндокринологов



Скачать 362,27 Kb.

страница1/4
Дата01.08.2018
Размер362,27 Kb.
  1   2   3   4

1
Утверждены
Российской Ассоциацией эндокринологов

Клинические рекомендации
МКБ 10:
E66.0 / E66.2 / E66.8 / E66.9
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 год (пересмотр каждые 5 лет)
Лечение морбидного ожирения у взрослых


Профессиональные ассоциации:
Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»
Общественная организация «Общество бариатрических хирургов»

ID:
URL:
Согласованы
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.

2
Оглавление
Ключевые слова………………………………………………………………………………….3
Список сокращений……………………………………………………………………………...4
Термины и определения…………………………………………………………………………5 1. Краткая информация……………………………………………………………………….…6 2. Диагностика……………………………………………………………………………………8 3. Лечение……………………………………………………………………………………….12 4. Предоперационная подготовка……………………………………………………………...17 5. Бариатрические операции…………………………………………………………..……….18 6. Наблюдение и терапия после оперативного лечения……………………………………...Ошибка! Закладка не определена.
Список литературы……………………………………………………………………………..Ошибка!
Закладка не определена.
Приложение 1. Состав рабочей группы………………………………………………………30
Приложение 2. Методология разработки клинических рекомендаций…………………….31
Приложение 3. Общие принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции. Этапы послеоперационной диетотерапии……………………………………………….......………..Ошибка! Закладка
не определена.3
Приложение 4. Хирургические методы лечения ожирения…………………………………35
Приложение 5. Основные виды витаминной и микроэлементной недостаточности после бариатрических операций и способы их профилактики и лечения…………………………37

3

4
Ключевые слова

Артериальная гипертония

Бариатрические операции

Гипокалорийное питание

Лираглутид

Морбидное ожирение

Ожирение

Орлистат

Сахарный диабет 2 типа

Сибутрамин

Синдром обструктивного апноэ сна

Физическая активность

5
Список сокращений
25(OH)D
25-гидрокси-витамин D
CPAP
метод лечения апноэ созданием непрерывного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях
HbA1c
гликированный гемоглобин
АГ
артериальная гипертензия
АД
артериальное давление
АЛТ
аланинаминотрансфераза
АПФ
ангиотензинпревращающий фермент
АСТ
аспарагинаминотрансфераза
БПШ
билиопанкреатическое шунтирование
ВГПТ
вторичный гиперпаратиреоз
ГГТ
гамма-глутамилтранспептидаза
ГПП-1
глюкагоноподобный пептид-1
ГШ
гастрошунтирование
ЗГТ
заместительная гормональная терапия
ИМТ
индекс массы тела
ИБС
ишемическая болезнь сердца
КОК
комбинированный оральные контрацептивы
КФК
креатининфосфокиназа
ЛПВП
липопротеиды высокой плотности
ЛПНП
липопротеиды низкой плотности
МО
морбидное ожирение
ОГТТ
оральный глюкозотолерантный тест
ОХС
общий холестерин
ПТГ
паратиреоидный гормон
СД
сахарный диабет
СОАС
синдром обструктивного апноэ сна
ССЗ
сердечно-сосудистые заболевания
ТГ
триглицериды
ТТГ
тиреотропный гормон
УЗИ
ультразвуковое исследование
ХСН
хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ
электрокардиография

6
Термины и определения
Морбидное ожирение – ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м
2
или с ИМТ ≥ 35 кг/м
2
при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением.
Бариатрические операции – хирургические вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного тракта с целью снижения массы тела.
Рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение размеров желудка.
Мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные операции направлены на шунтирование различных отделов тонкой кишки, уменьшающее абсорбцию пищи.

7 1. Краткая информация
1.1 Определение
Ожирение – хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме. Морбидное ожирение – избыточное отложение жировой массы с ИМТ ≥ 40 кг/м
2
или с ИМТ ≥ 35 кг/м
2
при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением [1, 2, 3]
1.2 Этиология и патогенез
К факторам, определяющим развитие ожирения, относятся [4, 5]:

Генетические

Демографические (пол, возраст, этническая принадлежность)

Социально-экономические (образование, профессия, семейное положение)

Психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы)
Эти причины, определяющие развитие ожирения, действуют, как правило, в сочетании друг с другом, однако главным определяющим фактором является избыточная калорийность питания в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. В основе патогенеза ожирения лежит нарушение равновесия между поступлением энергии и ее затратами. У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов. Первый – основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях. Второй – фактор специфически-динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляющее около 5-10% общей затраты энергии и связанное с дополнительным расходом энергии на пищеварение. Третий фактор – физическая активность, обеспечивающая наибольший расход энергии. Поступление избытка энергии обусловлено избыточной калорийностью пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания.
В настоящий момент появляется много новых научных данных о патогенетических механизмах развития ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Прогресс в изучении биологии адипоцита позволяет считать жировую ткань не пассивным депо энергии, а важным эндокринным органом, играющим ключевую роль в энергетическом гомеостазе. В ней синтезируется большое количество биологически активных веществ

8
(адипоцитокинов), которые рассматриваются в качестве возможных медиаторов метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции.
Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний [6-12]. Наиболее значимыми из них являются сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания и др. В 2002 году было зарегистрировано
115 млн. человек, имеющих заболевания, ассоциированные с ожирением.
Поскольку в настоящее время лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах занимают ССЗ, их профилактика и лечение являются актуальной проблемой современной медицины. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое само, независимо от степени ожирения, является фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ.
Фактически ожирение и СД 2 типа представляют собой глобальную медицинскую проблему, имеющую характер пандемии и ассоциированную со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности. Изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок в комплексе с фармакотерапией являются основой в лечении ожирения и СД 2 типа. Однако, до 60% пациентов не могут удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения. При морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет всего 5 –
10%. Одной из основных причин этого является несоблюдение пациентами необходимых рекомендаций по питанию и нежелание менять годами и десятилетиями складывавшиеся стереотипы пищевого поведения. Во всем мире в последние десятилетия стали широко применяться хирургические методы лечения тяжёлых форм ожирения [13]. Их основная задача – посредством значительного снижения массы тела воздействовать на течение связанных с ожирением заболеваний, поскольку только достижение оптимального гликемического контроля и целевых параметров липидного метаболизма может воспрепятствовать развитию и прогрессированию осложнений СД 2 типа, включая ССЗ.
1.3 Эпидемиология
Распространенность ожирения в настоящее время приобрела масштабы эпидемии.
В мире, по опубликованным в 2009 г. сведениям Всемирной организации здравоохранения, около 2,1 млрд человек имели избыточную массу тела или ожирение. В

9
России 51,7% женщин и 46,5% мужчин имели избыточную массу тела или ожирение, в том числе морбидное. Одновременно с ожирением возросла частота тесно ассоциированных с ним СД 2 типа и ССЗ, представляющих собой итог прогрессирования
метаболических нарушений, в том числе инсулинорезистентности, которая неразрывно связана с накоплением висцерального жира и играет ключевую роль в патогенезе сопряженных с ожирением заболеваний
[14].
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 387 млн больных сахарным диабетом, в России (по данным
Государственного регистра больных сахарным диабетом) на январь 2015 г. по обращаемости зарегистрировано 4,04 млн больных, из них около 90% – больные СД 2 типа, при этом фактическая численность больных СД превышает 10 млн. Прогнозируется, что к 2035 г. СД будут страдать 592 млн человек [15].
1.4 Кодирование по МКБ-10
E66.0 – Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.2 – Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
E66.8 – Другие формы ожирения
E66.9 – Ожирение неуточненное
1.5 Классификация
В настоящее время для диагностики ожирения и его степени используется ИМТ, рассчитываемый по формуле:
ИМТ = масса тела (кг) / рост (м
2
)
Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (Всемирная организация здравоохранения,
1997 г.)
Типы массы тела
ИМТ (кг/м
2
)
Риск сопутствующих заболеваний
Нормальная масса тела
18,5 - 24,9
Средний для популяции
Избыточная масса тела
25,0 - 29,9
Повышенный
Ожирение I степени
30,0 - 34,9
Высокий
Ожирение II степени
35,0 - 39,9
Очень высокий
Ожирение III степени
Больше 40,0
Чрезвычайно высокий

10
(морбидное)
ИМТ не используется для диагностики ожирения в следующих ситуациях:
 У детей с незакончившимся периодом роста;
 У лиц старше 65 лет;
 У спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой;
 У беременных женщин.
Существует также и этиопатогенетическая классификация ожирения.
1. Экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение
1.1. гиноидное
1.2. андроидное (абдоминальное, висцеральное)
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение
2.1. с установленным генетическим дефектом
2.2. церебральное
2.2.1. опухоли гипофиза
2.2.2. диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания
2.2.3. на фоне психических заболеваний
2.3. эндокринное
2.3.1. гипотиреоидное
2.3.2. гипоовариальное
2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
2.3.4. заболевания надпочечников
2.4. ятрогенное
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Диапазон жалоб при ожирении достаточно велик: от тучности как эстетической проблемы до характерных проявлений часто сопутствующих ожирению заболеваний (СД 2 типа, ишемической болезни сердца (ИБС) и т.д.). На первом этапе осмотра пациента с ожирением оценивается выраженность и характер ожирения (абдоминальное, гиноидное или смешанное). Для анализа характера питания и пищевого поведения больного предлагают заполнить дневник питания с подробным учетом съедаемой за день пищи.
Большое значение имеет также оценка физической активности пациента.

11
2.2 Физикальное обследование
Исходно измеряется вес, рост, окружность талии, рассчитывается ИМТ.
На втором этапе осмотр прежде всего направлен на поиск клинических проявлений заболеваний, при которых ожирение является одним из симптомов, т.е. ведется поиск вторичных форм ожирения (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.) и их симптомов.
Ожирение часто сопровождается синдромом поликистозных яичников, который проявляется гирсутизмом, олиго- и опсоменореей, бесплодием. Необходим активный поиск симптомов сопряженных с ожирением заболеваний, таких как ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз, СД 2 типа, желчнокаменная болезнь, остеоартроз, нарушение пуринового обмена, венозная недостаточность и др.
Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом обструктивного апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией.
2.3 Лабораторная диагностика

Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обследование для выявления причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования должно быть проведено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей тактики лечения [16-17].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
 Стандартный алгоритм лабораторной диагностики при морбидном ожирении включает следующий комплекс определений [16-17]:
− липидный спектр крови (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, триглицеридов (ТГ)
− глюкоза крови натощак, оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ)
− гликированный гемоглобин (HbA1c)
− аланинаминотрансфераза
(АЛТ), аспарагинаминотрансфераза
(АСТ), гамма- глутамилтранспептидаза (ГГТ)
− мочевая кислота, креатинин
− тиреотропный гормон (ТТГ)
− пролактин (ПРЛ)
− оценка суточной экскреции кортизола с мочой, или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, или оценка уровня кортизола в слюне.
− общий и ионизированный кальций, 25-гидрокси-витамин D (25(OH)D) и паратиреоидный гормон (ПТГ)
Уровень убедительности рекомендаций D
(уровень достоверности доказательств 3)

12
Комментарии: Всем пациентам должно быть проведено обследование для выявления
нарушений углеводного обмена ‒ нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к
глюкозе и СД 2 типа ‒ в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике,
включая, при необходимости, ОГТТ. При наличии СД 2 типа должна быть достигнута его
компенсация или субкомпенсация.
У всех пациентов должна быть оценена функция щитовидной железы (определение уровня
ТТГ). При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация
[16-17].
У всех пациентов следует исключить гиперкортицизм одним из вышеперечисленных методов
Всем пациентам рекомендовано определение вышеуказанных показателей обмена кальция для
диагностики дефицита витамина D, исключения вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и
коррекции вышеуказанных нарушений на этапе подготовки к бариатрической операции [16-17].
2.4 Инструментальная диагностика
 Рекомендуется включить в рутинное кардиологическое обследование пациента с МО [18-19]:
− измерение артериального давления (АД), при необходимости – суточное мониторирование АД
− электрокардиография (ЭКГ)
− рентгенологическоей исследование органов грудной клетки
− допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда
− холтеровское мониторирование ЭКГ
− при подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином.
Уровень убедительности рекомендаций D
(уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии:
Всем
пациентам
должно
быть
проведено
кардиологическое
обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и
оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования
определяется индивидуально. ЭКГ необходима, чтобы исключить ишемические изменения,
нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда. Холтеровское
мониторирование ЭКГ – для выявления клинически значимых нарушений ритма и
проводимости, в том числе диагностически значимых пауз). Для ожирения характерны
гипертрофия и дилатация левого желудочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное
развитие диастолической и систолической дисфункции миокарда, что лежит в основе раннего
формирования ХСН. У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое
исследование органов грудной клетки для уточнения размеров сердца, его конфигурации. При
морбидном ожирении морфологические изменения сердечной мышцы могут приводить к
острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердца.
Выраженность этих изменений тесно коррелирует с длительностью и стадией ожирения [18-
19]. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и
хронической сердечной недостаточности (ХСН) [18-20]. При наличии клинических признаков

13
дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании
показателей газового состава капиллярной крови (РО2 и РСО2) [18-20].
 Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обследование для уточнения изменений со стороны печени. Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени [16, 20]
Уровень убедительности рекомендаций D
(уровень достоверности доказательств 3)
 Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) – рекомендуется в качестве метода скрининга синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [21-24]
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:
При
морбидном
ожирении
распространённость
синдрома
обструктивного апноэ сна (СОАС) может достигать 50-98%, поэтому большинству больных
необходимо провести исследования для исключения СОАС. При выявлении комплекса СОАС по
данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения
сатурации крови кислородом более 4% от базальной по данным пульсоксиметрии показано
проведение полисомнографии. При выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-
тяжёлого течения показано проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме
постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) [21-24].
3. Лечение
Целями лечения ожирения являются:
 снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением
 поддержание достигнутого результата
 улучшение качества жизни больных
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Немедикаментозная терапия
 Изменение образа жизни рекомендуется как первый и обязательный этап лечения ожирения. [1,
4, 16, 17]
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности доказательств 1)
 Диетотерапия рекомендуется как основой метод лечения ожирения. [1, 4, 16, 17]
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, изменение
питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. Снижение
калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы
тела на 0.5-1.0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6
месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению

14
энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет
уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается [5, 25].

Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела [17, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в
связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной
недостаточности.
На фоне традиционной терапии не более 10 % больных морбидным ожирением могут достичь желаемого результата лечения. Результаты длительного наблюдения за большими когортами пациентов показывают, что, несмотря на применение различных программ снижения веса, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но даже отмечается ее увеличение в среднем по группе на
1.6-2% [25, 28-31].
3.1.2 Медикаментозная терапия

Назначение фармакологических препаратов для лечения ожирения рекомендуется при
ИМТ ≥ 30 кг/м
2
или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ
27-29.9 кг/м
2
. [17, 32, 33]
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: В настоящее время на территории Российской федерации
зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения:
Орлистат (ингибитор кишечной липазы) ‒ препарат периферического действия,
оказывающий терапевтическое воздействие в пределах ЖКТ и не обладающий
системными
эффектами.
Являясь
специфическим,
длительно
действующим
ингибитором желудочно-кишечных липаз, орлистат препятствует расщеплению и
последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем
самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела.
Орлистат уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете
кишечника, таким образом снижая растворимость и последующее всасывание холестерина,
способствуя снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы
тела. Оптимальной дозой препарата является 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не
позже часа после нее. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием
препарата также можно пропустить. Разрешенная максимальная длительность лечения
составляет 4 года

[34].

Применение орлистата у больных ожирением, в том числе морбидным,

15
позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2 типа, сердечно-сосудистых и
других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно повлиять на
прогноз жизни у этой категории больных. Мета-анализ рандомизированных, плацебо
контролируемых исследований продолжительностью от 1 года до 4 лет показал, что терапия
орлистатом за вычетом эффекта плацебо позволяет добиться дополнительного уменьшения
массы тела менее чем на 5 кг

[35-37].

На фоне снижения массы тела отмечается улучшение
ряда метаболических и биохимических показателей, являющихся факторами риска
заболеваний, ассоциированных с ожирением. Однако, результаты обсервационных
исследований не подтверждают, что целенаправленное снижение массы тела, в том числе у
лиц, страдающих ожирением, сопровождается снижением смертности от ССЗ и общей
смертности

[38].

Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность
или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящее время нет.



  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница