Утверждены Российской Ассоциацией эндокринологов



Pdf просмотр
страница2/4
Дата01.08.2018
Размер0,97 Mb.
1   2   3   4

Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы) ‒ препарат для лечения
ожирения с двойным механизмом действия: с одной стороны, он ускоряет чувство
насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны ‒ увеличивает
энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу
энергии.
В качестве начальной дозы сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от
приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг,
рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии его хорошей переносимости. Если по
прошествии следующего месяца масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 месяца
приема менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. При наличии СД 2
типа лечение начинают сразу с 15 мг. Потеря менее 2 кг за первый месяц терапии не требует
отмены препарата, поскольку больные с СД 2 типа медленнее снижают вес. Препарат не
может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ, ИБС, декомпенсированной
сердечной
недостаточностью,
нарушением
ритма
сердца,
цереброваскулярными
заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), при
тяжелых поражениях печени и почек, которые часто встречаются при МО, в случае
одновременного приема или спустя менее 2 недель после отмены ингибиторов
моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на ЦНС (в т.ч. антидепрессантов).
Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение
вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены,
отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют

16
отмены терапии. Лечение МО сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения.
Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й месяц
лечения ‒ каждые 2 недели, с 4-го по 6-й месяц ‒ ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц ‒ каждые 3
месяца. Препарат отменяют при учащении пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД
более чем на 10 мм рт. ст., а также в случае, если оно превышает 140/90 мм рт. ст. при ранее
компенсированной АГ, если прогрессирует одышка, боли в груди или отеки суставов.
Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря
более 2 кг за первые месяц лечения или более 5% от исходной массы за 3 месяца. Женщины, по
сравнению с мужчинами, чаще худеют успешнее, особенно в молодом возрасте. Чем выше
исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения веса можно ожидать. Наличие же
сопутствующих морбидному ожирению заболеваний предопределяет медленную потерю веса

[39, 40].
Лираглутид – аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устойчивый
к дипептидилпептидазе-4, является физиологическим регулятором аппетита и
потребления пищи. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства
наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая
предполагаемое потребление пищи. Лираглутид стимулирует секрецию инсулина и
уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а
также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к
снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи. Механизм снижения
концентрации глюкозы также включает небольшую задержку опорожнения желудка.
Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 3 мг. Лираглутид не увеличивает 24-
часовой расход энергии [41].

Препарат зарегистрирован на территории Российской
Федерации в 2016 г.

3.1.3 Хирургические методы лечения
Эффективность хирургического лечения определяется:
 показателями, характеризующими снижение массы тела
 воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний
 изменением качества жизни пациентов
 Хирургическое лечение рекомендуется проводить при МО и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет
:
 при ИМТ > 40 кг/м
2
(независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

17
 при ИМТ > 35 кг/м
2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Показания к проведению бариатрических операций при ИМТ >40 кг/м2
основаны на результатах многочисленных исследований, с наиболее высоким уровнем
доказательности. Преимущества хирургического лечения при морбидном ожирении у
пациентов, не имеющих противопоказаний к оперативному лечению, были
продемонстрированы в отношении смертности, стойкой потери массы тела и ремиссии
СД2 [42-52].
 Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются
[16, 17, 20]:
 обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
 беременность
 онкологические заболевания
 психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий).
 заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 Специфические противопоказания к бариатрической хирургии могут быть также обусловлены [16, 17, 20]: o отсутствием видимых попыток консервативного лечения ожирения до операции o отсутствием дисциплины и возможности участия в длительном послеоперационном наблюдении o отсутствием у пациента возможности себя обслуживать, отсутствием помощи со стороны семьи или социальной поддержки
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 В полипрофессиональную группу для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением в обязательном порядке рекомендуется включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов.

18
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 Рекомендуется решение о выполнении бариартрической операции принимать с участием пациента и полипрофессиональной команды врачей, с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Перед получением информированного согласия на бариатрическую
операцию пациенту должна быть предоставлена письменная информация, которая на
доступном пациенту языке полно, всесторонне и объективно освещает возможные
положительные и отрицательные эффекты предстоящего вмешательства,
необходимость
последующего
пожизненного
клинического
и
лабораторного
мониторинга и соответсвующей медикаментозной терапии (в зависимости от типа
вмешательства).
 Рекомендовано включать в план обследования кандидата на выполнение бариатрической операции обязательную консультацию психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Эта консультация должна быть направлена на выявление
психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или
могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции,
включая
длительный,
иногда
пожизненный,
лабораторный
контроль
и
медикаментозную терапию [53-56].
В
ходе
консультации
психиатра
минимальный
объем
обследования
основывается
на
применении
клинико-психопатологического
метода
и
валидизированных шкальных методик: депрессии (шкала CES-D или HADS) и одного из
валидизированных личностных тестов (МMPI или ММИЛ). Расширенное обследование
проводится при наличии психопатологических симптомов и дополнительно включает
применение опросника расстройств приема пищи (Eating Disorders Inventory, EDI), оценку
когнитивных функций, а также структурированное психиатрическое интервью (с
применением опросников CIDI или MINI) [57-59].

4. Предоперационная подготовка больных
 Многим пациентам, в особенности, страдающим сверхожирением (ИМТ > 50 кг/м
2
), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска рекомендуется предоперационная подготовка с целью предоперационного снижения массы тела, коррекции вентиляционных и гемодинамических нарушений, компенсации обменных и метаболических нарушений. Этапом предоперацонной подготовки может быть установка внутрижелудочного баллона. [16, 17, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

19
 Всем больным рекомендуется гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечно- сосудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии ожирения с учетом противопоказаний к приему лекарственных препаратов [16, 17, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Общие принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции изложены в Приложении
1.
 При наличии у пациента СД 2 типа рекомендуется достижение компенсации/субкомпенсации углеводного обмена (целевой уровень HBA1c ≤ 7-
7.5 %) [60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
 Рекомендуется оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии [62].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
 Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12-24 месяцев после операции. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений терапия эстрогенами (ЗГТ, КОК) должна быть отменена не менее чем за 1 месяц до оперативного вмешательства [62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
 Проведение гастроскопии и скрининг на H.рylori рекомендуются для назначения превентивной терапии [63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

5. Бариатрические операции
 Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии:
Преимущества
лапароскопических
бариатрических
процедур
подтверждаются результатами мета-анализа [64].

 Рекомендуется проведение бариатрических операций квалифицированными специалистами, прошедшими специальное обучение и подготовку, в

20 медицинских учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием, службами и лабораториями.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциям,
отдаленные результаты которых хорошо изучены, а эффективность в отношении
потери массы тела и влияние на метаболические показатели подтверждены
многочисленными исследованиями с высоким уровнем доказательности, являются
[16,
20]:
лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка
продольная резекция желудка
гастрошунтирование
билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной
кишки
К новым технологиям, получившим широкое распространение в течение последних 5
лет относятся [16, 20]:
гастропликация
минигастрошунтирование
билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуодено-
илеоанастомозом (модификация SADI)
установка шунтирующих систем в просвет 12-перстной кишки
Особенности бариатрических операций суммированы в Приложении 2.

Не рекомендуется применение абдоминопластики и липосакции для лечения морбидного ожирения. Эти вмешательства могут являться последующим этапом хирургического лечения, по мере снижения и стабилизации массы тела
[16, 20].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
6. Наблюдение и терапия после оперативного лечения
6.1 Ранний послеоперационный период
 Значительной части пациентов, перенесших бариатрические операции, рекомендуется лечение в условиях отделения интенсивной терапии.
Рекомендуется проведение питания в максимально щадящем режиме с дополнительным назначением парентеральной нутритивной поддержки [16, 20].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 Рекомендуется уделить особое внимание профилактике тромбоэмболических осложнений (активизация больных с первых часов после операции, назначение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей)
[16, 20, 62].

21
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, за исключением установки внутрижелудочных баллонов, рекомендуется назначение превентивной антибиотикотерапии
[65].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
 На этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проводить профилактику рабдомиолиза
(длительного раздавливания тканей) и острой почечной недостаточности (ранняя активизация, при необходимости определение КФК в крови, контроль мочеотделения, контроль уровня креатинина в крови) [66, 67].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 Пациентам, страдающих СД 2 типа, в первые дни после операции рекомендуется проведение инсулинотерапия под контролем уровня гликемии
[60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)
 Рекомендуется обеспечить пациентов письменными инструкциями в отношении пищевого режима после операции [16, 20].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Этапы послеоперационной диетотерапии изложены в Приложении 1.
6.2 Наблюдение и лечение в отдаленном периоде после
оперативного лечения
 Пациентам, перенесшим бариатрические операции, рекомендуется пожизненно находиться под наблюдением полипрофессиональной команды, имеющей опыт лечения ожирения, а также медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций [16, 20].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 Рекомендуется использование реестра пациентов, перенесших бариатрические операции, для организации их активного диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и превентивной терапии, а также оценки отдаленной эффективности и безопасности хирургии морбидного ожирения [16, 20].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

22
 При установлении показаний к бандажированию желудка рекомендуется предусмотреть возможности последующих манипуляций с регулируемой системой с учетом места проживания пациента [68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
 При изначально неадекватной потере массы тела, либо восстановлении массы тела после ее первоначального снижения, рекомендуется информировать пациентов о возможности дополнительных манипуляций и выполнения повторных операций [70, 71].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 У больных СД 2 типа после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов рекомендуется решать в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, рекомендуется продолжение соответствующей терапии [60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)
 Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для решения вопроса о возобновлении гиполипидемической терапии рекомендуется проводить не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства [72, 73].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 С целью своевременной диагностики гипогликемических состояний уровень постпрандиальной гликемии рекомендуется оценивать через 6 месяцев после операции. Возникновение постпрандиальной гипогликемии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, наиболее вероятно в рамках дэмпинг-синдрома. В редких случаях причиной гипогликемических состояний у оперированных пациентов может быть островково-клеточная гипертрофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие повышенной продукции ГПП-1 [74, 75].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
 Пациенток детородного возраста рекомендуется предупреждать о наличии противопоказаний к беременности в период интенсивного снижения массы тела, продолжающийся в течение 2 лет после операции. Исключением является операция бандажирования желудка, так как при беременности возможно регулирование бандажа [76, 77].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

23

Пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна, которым проводится лечение методом неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), рекомендуется регулярное врачебное наблюдение. После значимого снижения массы тела
(≥10% от исходной) рекомендуется проведение полисомнографического обследования для оценки необходимости продолжения СРАР терапии и оптимизации лечебного давления [21-24].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
6.3 Дефицит витаминов и микронутриентов
 Всем пациентам после бариатрических операций, особенно после шунтирующих операций (ГШ и БПШ), рекомендуется пожизненный прием комплекса витаминов и микроэлементов [16, 20, 78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Рестриктивные операции не влияют на процесс всасывания в
кишечнике
и
поэтому
в
меньшей
степени
сопровождаются
дефицитом
микронутриентов. Несмотря на рекомендованный прием стандартных поливитаминных
препаратов, более чем 60% больных после шунтирующих операций требуется
дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок. Наиболее
частыми проявлениями витаминной и микронутриентной недостаточности являются:
дефицит витамина В
12
, железа, фолиевой кислоты, дефицит кальция витамина D,
тиамина, меди и цинка [79-81]. Клинические симптомы и методы коррекции витаминной
и микроэлементной недостаточности суммированы в Таблице 4 (Приложение 3)

Для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 7-е-10-е сутки после шунтирующих операций рекомендуется назначить 1500-1800 мг алиментарного кальция и 1000-3000 МЕ витамина D в сутки [16, 20, 78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
 Исследование показателей обмена кальция и уровня 25(OH)D рекомендуется провести спустя 6 месяцев после операции с целью коррекции терапии [16, 20, 78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Еще до проведения бариатрических вмешательств, большинство
пациентов с морбидным ожирением имеют дефицит витамина D и вторичный
гиперпаратиреоз, которые могут усугубиться после оперативного лечения и, при

24
отсутствии должной коррекции, привести к тяжелым нарушениям кальциево-
фосфорного обмена [82-87].
Обследование на предмет исключения ВГПТ должно быть проведено через 6
месяцев после ГШ и БПШ.

При развитии ВГПТ к терапии может быть добавлен α-
кальцидол, доза которого титруется под контролем уровня кальция, фосфора и ПТГ.
Если же пациент не получает препараты кальция и витамина D, получает их в
недостаточных дозах или принимает нерегулярно, то первым шагом в лечении ВГПТ
может стать регулярное восполнение дефицита алиментарного кальция и назначение
адекватной дозы витамина D [16, 20, 78, 88, 89].
 Через 2 года после ГШ и БПШ рекомендуется проведение остеоденситометрии.
При наличии остеопороза (Т-критерий -2.5) рекомендуется назначить лечение [90,
91].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Препараты для лечения остеопороза могут быть назначены при
условии нормальной обеспеченности кальцием и витамином D (нормальные уровни
общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D в крови). При назначении
бисфосфонатов методом выбора является в/в введение во избежание неадекватной
абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области анастомозов [92-94].
 Рекомендуется потребление белка не ниже 60-120 г/сутки, в зависимости от типа операции. При недостаточном потреблении белков рекомендуется дополнительное назначение энтеральных белковых смесей, а в отдельных случаях – парентеральное назначение белковых препаратов [16, 20, 78].
Уровень
убедительности
рекомендаций
А
(уровень
достоверности
доказательств 1)
 Нормализация уровня гемоглобина после перенесенной операции должна происходить в течение 3 месяцев. Оценку показателей обмена железа и витамина
В
12
рекомендуется проводить спустя 3-6 месяцев после операции и в дальнейшем ежегодно [16, 20, 78].
Уровень
убедительности
рекомендаций
А
(уровень
достоверности
доказательств 1)
 Всем пациентам рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/сут, железа не менее 80 мг в день, витамина В
12
в дозе не менее 350 мкг/сут перорально, тиамина (при необходимости). [95-97]



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница