В течение последних трёх десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира



Скачать 161,5 Kb.
Дата07.08.2018
Размер161,5 Kb.



Глава 18

ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОСКОПИЯ

В течение последних трёх десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и, в связи с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. К сожалению, это заболевание имеет явную тенденцию к возрастанию. Изучая причины женского бесплодия, специалисты пришли к выводу, что наибольший удельный вес занимает трубное бесплодие. Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцеклеткой, составляет 42,5-80,5% у женщин с первичным и 48,2-73,1% у женщин со вторичным бесплодием [234].

По сводным данным ВОЗ полная окклюзия маточных труб обнаружена у 14,2% обследованных, причем поствоспалительные изменения труб, не приводящие к полной окклюзии, диагностированы у 9,2% обследованных [235]. Эти цифры свидетельствуют о том, что более чем у 20% пациенток с бесплодием имеются выраженные анатомические изменения фаллопиевых труб.

Аборт является одной из частых причин последующих воспалительных заболеваний органов малого таза. Если после одного аборта эти осложнения возникают у 16% женщин, то после трех и более – 100% [236]. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодие, искусственным абортом была прервана первая беременность [237].

Последствием генитальных и экстрагенитальных воспалительных процессов в малом тазу является спаечный процесс, приводящий к нарушению сократительной способности маточных труб, что влияет на транспортную функцию, способствующую наступлению трубной беременности. Нарушение топографического соотношения ампулярного отдела трубы и яичника вследствие спаечного процесса также может быть причиной бесплодия.

В связи с этим вопрос диагностики трубно-перитонеального бесплодия является одним из важнейших среди проблем репродукции.

Оценка проходимости маточных труб очень важна, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения. Методы диагностики в процессе развития технических средств постоянно совершенствуются. Из инвазивных методов наиболее широкое распространение получила лапароскопическая хромотубоскопия, а для определения патологии полости матки – гистероскопия. Среди неинвазивных методик – гистеросальпингография, применение которой, однако, нежелательно из-за лучевой нагрузки на органы репродуктивной системы и риска аллергических реакций на рентгеноконтраст.

Прошло почти 30 лет с момента первых публикаций о возможности определения проходимости маточных труб под ультразвуковым контролем, а среди отечественных исследователей впервые этот метод применил А.М. Папиташвили в 1985 году [238]. В нашей стране метод принято называть ультразвуковая гистеросальпингоскопия (эхогистеросальпингоскопия). Термин “эхогистеросальпингоскопия” является более корректным, чем “эхогистеросальпингография”, т.к. более точно отражает процесс динамического наблюдения.

За истекшее время проведены многочисленные исследования не только в оценке проходимости маточных труб, но и в диагностике внутриматочной патологии. С внедрением в практику ультразвуковых приборов с высокой разрешающей способностью, снабженных блоком цветового картирования и допплерографии, а также благодаря разработке эхографических контрастных средств, точность диагностики значительно повысилась. Информативность эхогистеросальпингоскопии (ЭхоГСС) представлены в табл. 18.1. Методом сравнения во всех проведенных работах была лапароскопия с хромотубоскопией, рентгеновская гистеросальпингография (A.S. Lev-Toaff и соавт.) и эмиссионная томография (F. Prefuma и соавт.).

Табл. 18.1. Диагностическая значимость эхогистеросальпингоскопии в оценке проходимости маточных труб

Автор

Точность

Чувствительность

Специфичность

Артамонов В.С. и др., 1999 [239]

Озерская И.А., 1999 [240]

Рязанцев А.А., 1999 [241]

Darwish A.M. Youssef A.A. 1999 [242]

Lev-Toaff A.S. et al., 2001 [243]

Купешич С. и др. [86]

Prefuma F. et al., 2002 [244]

Alborzi S. et al., 2003 [245]



-

95

89



86

92

91



96

-


97

94

-



-

-

-



-

78


84

74

-



-

-

-



-

93


По сообщению А.С. Гаспарова и соавт., данные результатов состояния маточных труб при лапароскопии имели расхождение с метросальпингографией в 35,1% случаев, а с ЭхоГСС – 12,1% [246].

Кроме диагностического результата, вероятно, ЭхоГСС обладает и терапевтическим эффектом, так как процент наступления беременности в первые два цикла после проведения исследования без использования медикаментозных средств составляет около 10%. Это объясняется стимуляцией сократительной активности реснитчатого эпителия, мышечного слоя, а также механическим удалением детрита из просвета маточных труб.

ЭхоГСС широко применяется для диагностики внутриматочной патологии как у женщин репродуктивного возраста, так и в постменопаузе. Информативность эхогистероскопии (ЭхоГС) в диагностике заболеваний, связанных с полостью матки, представлена в табл. 18.2. Методом сравнения являлась гистероскопия и, в большинстве исследований, результаты гистологического исследования, что значительно повышает значимость метода.

Табл. 18.2. Диагностическая значимость эхогистероскопии в оценке внутриматочной патологии

Автор

Точность

Чувствительность

Специфичность

Артамонов В.С. и др., 1999 [239]

Озерская И.А., 1999 [240]

Malinova M., 1999 [247]

Kamel H.S. et al., 2000 [248]

Soares S.R. et al., 2000 [249]

Chittacharoen A. et al., 2000 [250]

Bernard J.P. et al., 2001 [251]

Becker E.J. et al., 2002 [252]

Mihm L.M. et al., 2002 [253]

Nanda S. et al., 2002 [254]

Kazandi M.et al., 2003 [255]

Timmerman D. et al, 2003 [256]

Гришкова Т.В. 2003 [257]


-

97

95



-

100


96

-

-



-

-

-



94

-


87

97

100



93

100


98

86

100



97

95

97



76

100


84

83

94



94

-

83



95

90

70



99

62

95



-

Проведенные исследования дают основание считать эхогистеросальпингоскопию перспективной в оценке проходимости маточных труб и определения внутриматочной патологии. Преимущества и ограничения метода представлены в табл. 18.3.

Табл. 18.3. Преимущества и ограничения ЭхоГСС

Преимущества

Ограничения

· отсутствие ионизирующего излучения

· отсутствие аллергических реакций

· отсутствие анестезии

· проведение в амбулаторных условиях

· быстрота выполнения

· хорошая переносимость пациенткой

· демонстрирация результата в режиме «реального времени»


  • требует высокой квалификации врача

  • требует наличия трансвагинального датчика и специального катетера

  • трубный спазм может дать ложный результат (имеется в других методиках)


Показания к ЭхоГСС:


  1. Бесплодие различного генеза;

  2. Оценка состояния маточных труб после реконструктивных операциях на них;

  3. Подозрение на внутриматочную патологию: полип эндометрия, субмукозная миома матки, интерстициальная с центрипетальным ростом миома матки, синехии, синдром Ашермана;

  4. Подозрение на аномалии развития матки: седловидная матка, двурогая матка, матка с рудиментарным рогом, внутриматочная перегородка;

  5. Подозрение на спаечный процесс в малом тазу.


Противопоказания к ЭхоГСС:

  1. Воспалительные заболевания органов малого таза;

  2. Острые экстрагенитальные воспалительные заболевания;

  3. Хронические заболевания в стадии обострения;

  4. Показатели III-IV степени чистоты влагалища, кокковая и палочковая флора при отсутствии клинических проявлений воспалительного процесса;

  5. Объёмная патология придатков матки (сактосальпинкс, ретенционные кисты яичников больших размеров, опухоли яичников);

  6. Маточное кровотечение и кровомазание;

  7. Возможная беременность.


18.1. Материально-техническое обеспечение

Для проведения эхогистеросальпингоскопии необходимо иметь:



  1. Ультразвуковой прибор, работающий в режиме реального времени, оснащенный конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и трансвагинальным датчиком с частотой 6,5–9,0 МГц. Желательно наличие блока цветового картирования и допплерографии, термопринтера и видеомагнитофона.

  2. Гинекологическое кресло с подпорками для ног, регулируемым подголовником и лотком.

  3. Стерильное гинекологическое зеркало, длинный пинцет, зажим и маточный зонд.

  4. Дезинфицирующее средство для обработки шейки матки.

  5. Стерильный катетер для введения контрастного раствора.

  6. Стерильный контрастный раствор температурой 370С.

  7. Стерильный шприц на 20-50 мл.

Катетеры

Для того, чтобы обеспечить атравматичность и удобства манипуляций трансвагинальным ультразвуковым датчиком в малом тазу, катетеры должны быть гибкими и длиной не менее 25 см. С целью достижения адекватного растяжения полости матки необходим баллонный катетер, представляющий собой пластиковую трубку диаметром 2 мм с проводником, у которой на расстоянии 5-7 мм от конца имеется 1,5 миллилитровый латексный баллон для создания обтурации цервикального канала. Использование данного вида катетера обеспечивает оптимальную визуализацию полости матки для выявления внутриматочной патологии, а также процесс истечения жидкости из каждой маточной трубы (рис. 18.1). Отечественная промышленность наладила выпуск этого инструмента, не уступающего качеству зарубежных аналогов.



Контрастные растворы

Ультразвуковые контрасты делятся на анэхогенные и гиперэхогенные.

К анэхогенным контрастным веществам относятся стерильный раствор фурацилина (1:5000), физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина, дистиллированная вода. Акустические свойства всех перечисленных средств идентичные, поэтому предпочтительнее использовать раствор фурацилина в связи с его антисептическим действием.

Гиперэхогенные контрастные диагностические средства Эховист-200 и Левовист разработаны фирмой Шеринг АГ для улучшения изображения при проведении ультразвуковых исследований. Эховист-200 представляет собой суспензию микроионизированной D-галактозы в концентрации 20 мг/мл в 20% растворе D-галактозы. При суспензировании гранул эховиста (состоящих из микрочастиц D-галактозы) в 20% растворе D-галактозы воздух адсорбируется на поверхности микрочастиц и высвобождается в виде микропузырьков после введения суспензии в полость матки.

Механизм контрастирующего действия Эховиста-200 основан на способности акустически активных микропузырьков газа усиливать амплитуду отраженного ультразвукового сигнала. Эти свойства Эховиста-200 способствуют повышению контрастности изображения.

Будучи веществом природного происхождения, входящим в состав пищевых продуктов (например, молоко), D-галактоза в используемой дозе не оказывает отрицательного влияния на организм. D-галактоза относится к нетоксичным веществам. Она не обладает тератогенным, эмбриотоксическим, мутагенным и канцерогенным действием. В организме D-галактоза быстро метаболируется.

Гиперэхогенный ультразвуковой контраст Левовист, основу которого вместо D- представляет L-галактоза с небольшим количеством пальмитиновой кислоты в оболочке гранул. Акустические свойства у этого препарата идентичны Эховисту-200. Если у пациентки имеется галактоземия, эти препараты противопоказаны.

Как Эховист-200, так и Левовист не зарегистрированы на территории Российской Федерации. Вместо них можно использовать 0,3–0,33% раствор перекиси водорода, имеющего аналогичные свойства гиперэхогенного контраста. На применение этого контрастного средства получен патент № 2005107063/14 от 24.02.2005 новосибирскими коллегами А.А. Махотиным и соавт. [258]. Контраст готовится непосредственно перед использованием путём кратного разведения 3% раствора перекиси водорода.


18.2. Методика проведения исследования

Прежде чем приступить к эхогистеросальпингоскопии, необходимо стандартное лабораторное исследование мазков из цервикального канала, шейки матки и влагалища на флору и степень чистоты для подтверждения отсутствия воспалительного процесса нижних отделов репродуктивного тракта.

ЭхоГСС выполняется после предварительного ультразвукового исследования органов малого таза, в ходе которого проводится тщательная оценка структуры матки, яичников, определение их подвижности, а также наличие боли при движениях датчиком. Кроме этого оценивается позадиматочное пространство на наличие свободной жидкости. Если она визуализируется, то измеряется максимальная глубина кармана в сагиттальном срезе с выведением изображения цервикального канала и эндометрия.

Как правило, премедикация не требуется, однако вполне оправдано интрацервикальное использование 1-2 мл Катеджеля (Инстиллагеля) за 5-10 минут до исследования, а также для эмоционально лабильных женщин и пациенток с генитальным инфантилизмом желательно назначение седативных препаратов в терапевтических дозах за 30 минут до начала процедуры.

ЭхоГСС проводится в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики, в позднюю пролиферативную фазу цикла, когда имеется физиологическое расширение цервикального канала и минимальный риск наличия беременности. Это время является оптимальным для диагностики патологии эндометрия, отмечается минимальное действие прогестерона на тонус миометрия, что влияет на уменьшение болевого синдрома.

Исследование проводит врач ультразвуковой диагностики и врач-гинеколог. Если гинеколог имеет подготовку по эхографии, то он может привлечь к работе медицинскую сестру (акушерку) или другого ассистента.

Во влагалище вводится ложкообразное зеркало и подъемник или зеркало Куско и визуально исследуется шейка матки и влагалище. Производятся манипуляции с зеркалом для оптимального обзора и иммобилизации шейки. Если боль или выделения из цервикального канала указывают на инфекцию малого таза, даже, несмотря на хорошие результаты лабораторного исследования мазков, процедуру откладывают до установления диагноза и проведения курса лечения.

Шейка дезинфицируется антисептиком. Следует избегать применения пулевых щипцов для фиксации шейки матки, т.к. столь болезненная процедура способна вызвать спазм устьев маточных труб и симулировать их непроходимость.

Катетер перед введением можно промыть физиологическим раствором с целью уменьшения эхогенного артефакта, появляющегося при попадании в полость матки воздуха с первой порцией жидкости. Баллонный катетер осторожно вводят в цервикальный канал до тех пор, пока он не минует область внутреннего зева, что определяется врачом по отсутствию сопротивления мышечного тонуса шейки матки; возможно также расположение его в средней части цервикального канала при достаточной длине шейки и отсутствия ее деформации. После этого баллон медленно заполняется жидкостью (не воздухом) для фиксации катетера и обтурации цервикального канала, что предотвращает обратный ток контрастного раствора. Удостоверившись в правильном расположении баллона, вынимают металлический проводник и осторожно удаляют зеркало, а вагинальный датчик вводят поверх катетера перед шейкой с маткой, расположенной в anteversio, или же ниже катетера и сзади от шейки с маткой, расположенной в retroversio. Для облегчения введения датчика следует применять стерильный гель.

Шприц присоединяется к катетеру, и раствор медленно, каплями вводится в полость матки (рис. 18.2).

Вводимая жидкость должна быть температурой 370 С, а первая порция подается очень медленно во избежание раздражающего влияния на слизистую и рефлекторного спазма устьев маточных труб. При инстилляции раствора в полость матки происходит разведение её стенок (рис. 18.3). Одновременно в процессе инфузии сканируют матку веерообразно от угла до угла в продольном сечении. При этом чётко определяется ровная граница между слизистой и анэхогенным контрастом, заполняющим полость, форма которой овоидная, со значительным преобладанием размера, совпадающего с осью длины, и определяется каждый листок слизистой одинаковой толщины (рис. 18.4). Затем датчик поворачивают на 900, визуализируют матку во фронтальном сечении от наружного зева до дна и определяют каждый маточный угол, где располагаются устья труб. В этой плоскости полость матки имеет форму, приближающуюся к равностороннему треугольнику (рис. 18.5).

Продолжая введение раствора, проводят полипозиционное сканирование в проекции интерстициальных отделов маточных труб. Учитывая, что диаметр просвета этого участка не превышает 1 мм, в редких случаях удается его визуализировать при серо-шкальной эхографии. Зафиксировать ток жидкости помогает применение цветового картирования, а при спектральной допплерографии определяется кривая, совпадающая по времени с введением контраста (рис. 18.6). Также сложно визуализировать ток анэхогенной жидкости в просвете истмического и ампулярного отделов, т.к. невозможно провести ось сканирования вдоль всей трубы в связи с ее пространственными изгибами. Использование гиперэхогенных контрастов позволяет хорошо визуализировать интерстициальный отдел маточных труб (рис. 18.7).

Для констатации излития контраста из фаллопиевых труб, исследуют параовариальную область с каждой стороны, где в норме располагается воронка. Поступление жидкости в перитональную полость определяется по турбулентному потоку, который также можно выявить с помощью цветового картирования. На фоне поступающего раствора чётко визуализируется яичник, в последующем эта жидкость скапливается в позадиматочном пространстве, что позволяет диагностировать двухстороннюю анатомическую проходимость маточных труб (рис. 18.8, 18.9). Раствор перекиси водорода так же хорошо определяется как при трансвагинальном, так и трансабдоминальном исследовании по появлению гиперэхогенных зон в типичных областях (рис. 18.10).

Рекомендуется проводить запись исследования на видеомагнитофоне, а результат констатируется двумя специалистами, после чего выдаётся подробное описание всех этапов процедуры с эхографическим заключением.



18.3. Диагностика внутриматочной патологии и заболеваний миометрия

При заполнении полости матки анэхогенным контрастом в 100% случаев отчетливо визуализируется как передняя, так и задняя стенка полости матки, определяется толщина и структура эндометрия каждой стенки и хорошо контурируются имеющиеся внутриполостные образования.

Гиперплазия эндометрия определяется как диффузный процесс обеих стенок, при котором выявляется повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу цикла, неоднородная структура ткани за счет множественных мелких (1-3 мм) анэхогенных включений, представляющих собой расширенные железы. Толщина каждой стенки слизистой примерно равны между собой, в то же время имеется суммарное увеличение толщины по сравнению с нормативными значениями для пролиферативной и периовуляторной фазы менструального цикла. За счет компрессии жидкостью толщина эндометрия при рутинной эхографии больше, чем при ЭхоГСС (рис. 18.11). Граница эндометрия с анэхогенным контрастом может быть представлена волнистой линией. При очаговой гиперплазии описываемые изменения присутствуют на каком-либо участке или занимают одну из стенок полости (рис. 18.12).

Полип эндометрия является локальным участком гиперплазии, исходящей из базального слоя и не отторгается при менструальном кровотечении. Полипы имеют широкое основание, но по мере роста основание истончается, превращаясь в ножку. Чаще всего они локализуются в дне и устьях маточных труб.

Полип эндометрия отчетливо визуализируется на фоне анэхогенной жидкости и представляет собой образование округлой или овоидной формы, с чётким контуром, эхогенность его повышена, структура может быть неоднородная за счет мелких (1-3 мм) анэхогенных включений. Размеры полипов могут быть различными: от 2-3 мм в диаметре до гигантских, когда полип занимает всю полость матки. Выявляемая при ЭхоГСС ножка полипа, а также гиперэхогенный контур позволяют дифференцировать его с диффузной гиперплазией эндометрия. При ЭхоГСС можно определить точную локализацию патологического процесса, что помогает при диагностическом выскабливании, особенно в отсутствие возможности проведения гистероскопии (рис. 18.13).



Миома матки. При ЭхоГСС определяется точная локализация узла по отношению к эндометрию даже в тех случаях, когда миома из-за большого количества фиброзного компонента создает акустическую тень. Миома почти всегда отличается от полипов сниженной эхогенностью и тенденцией отражать и преломлять ультразвуковую волну в связи со сниженной звукопроводимостью. Однако узлы во время ЭхоГСС имеют более высокую эхогенность, что видимо, связано с акустическими особенностями проводящих сред. Анэхогенный контраст позволяет не только определять субмукозную миому матки по гистероскопической классификации, но и помогает дифферен­ци­ровать направление роста узлов при их малых размерах, что не всегда удается при рутинной эхографии, при которой степень деформации полости матки сомнительна. Кроме этого, на анэхо­ген­ном фоне определяется наличие или отсутствие эндометрия над патологическим внутриполостным образованием, что является дифференциально-диагностическим критерием полипа эндометрия и субмукозного узла, а также интерстициального узла с центрипетальным ростом (рис. 18.14).

Интерстициальный узел с тенденцией к субмукозному росту покрыт эндометрием и может быть не виден во время проведения гистероскопии, хотя деформирует полость матки, что определяется при рутинной эхографии. В ходе проведения ЭхоГСС можно определить часть объёма узла, располагающегося в полости матки и ту его часть, что погружена в миометрий (рис. 18.15). Это позволит выработать адекватную хирургическую тактику, так как при трансцервикальной миомэктомии иссекается значительная площадь эндометрия, что в последствии может привести к формированию синехий. Кроме того, такие узлы могут глубоко прорастать в толщу миометрия, и при гистероскопическом удалении имеется риск перфорации матки.



Внутренний эндометриоз диагностируется только с применением гиперэхогенных контрастов. При введении в полость матки 0,3% раствора перекиси водорода он эмболирует эндометриоидные ходы. Проникновение контрастирующего раствора визуализируется как гиперэхогенные включения в субэндометриальном слое, дающие характерную для Эховиста 200 акустическую тень (рис. 18.16). Применение ЭхоГСС позволяет достоверно диагностировать I степень диффузной формы внутреннего эндометриоза, что практически невозможно при рутинном ультразвуковом исследовании.

Внутриматочные синехии и спайки. Тонкие (пленчатые, паутинные) внутриматочные синехии как правило не влияют на репродуктивную функцию, так как не вызывают облитерации полости матки. Однако они могут нарушать транспорт спермы, особенно при расположении их в области устьев маточных труб или внутреннего зева. При рутинной эхографии такие синехии не визуализируются. Введение анэхогенного контраста в полость матки позволяет визуализировать тонкие линейные эхогенные структуры, соединяющие стенки или свободно провисающие в просвете (рис. 18.17). Тонкие синехии совершают колебательные движения в такт введения жидкости. При использовании баллонного катетера кончик его может имитировать синехию. Для дифференцировки следует удостовериться, что линейная структура начинается непосредственно от баллона в отличие от синехии, которая всегда исходит из стенки полости матки (рис. 18.18).

Более толстые спайки, вызывающие частичное сращение стенок матки (синдром Ашермана) при ультразвуковом исследовании проявляются слабо выраженным или атрофичным эндометрием, определяемым фрагментарно и лучше визуализируемым в секреторную фазу. Изолированное скопление анэхогенной жидкости может свидетельствовать о наличии различных по толщине спаек (рис. 18.19). ЭхоГСС позволяет составить конкретную «карту» дефектов и оценить коррекцию полости после проведенной операции. Для адекватного заполнения полости матки в случае наличия частичной облитерации необходимо применение баллонного катетера и нагнетания жидкости под большим давлением. В этих случаях пациентке необходимо проводить премедикацию, а для инстилляции использовать манометр, аналогичный гистероскопическому. Вследствие возможности повреждения и эмболизации сосудов эндометрия и миометрия в связи с созданием более высокого давления в полости матки, процедуру следует проводить осторожно.



Аномалии развития матки. С помощью ЭхоГСС с высокой точностью возможно отличить внутриматочную перегородку и двурогую матку. Внутриматочная перегородка является одной из причин нарушения имплантации и привычных выкидышей во II триместре беременности, что требует хирургической коррекции, в то время как двурогая матка обычно не требует реконструктивных операций. Седловидная матка, а также двурогая матка с рудиментарным рогом выявляются путем введения анэхогенного раствора и соответствующего изменения конфигурации полости. Внутриматочная перегородка хорошо визуализируется на фоне анэхогенной жидкости как тяж, соединяющий стенки полости, расположенный, как правило, асимметрично по отношению к продольной оси матки (рис. 18.20-18.22).

При использовании гиперэхогенных контрастов отмечается достаточно хорошая визуализация передней стенки полости матки (по отношению к датчику). Однако, имеющиеся внутриматочные образования, исходящие из задней стенки, не всегда доступны для исследования, особенно имеющие малые размеры. Так, например, для выявления субмукозной миомы или полипа эндометрия больших размеров, синдрома Ашермана или аномалий развития матки акустические свойства контрастной жидкости на результат проведенного исследования не влияют. В тех случаях, когда имеется полип или субмукозная миома малых размеров, особенно расположенные на дальней (по отношению к датчику) стенке, их можно не диагностировать в связи с наличием акустической тени, создаваемой пузырьками газа, являющихся основой гиперэхогенных средств (рис. 18.23). Визуализация тонких синехий на фоне гиперэхогенного контраста невозможна.

Э.Н. Гурьевым и соавт. опубликованы работы по использованию ЭхоГСС для диагностики состояния миометрия в области рубца на матке после кесарева сечения [259, 260]. Введение анэхогенного контраста контурирует полость матки и, если имеется дефект рубца, проникает в миометрий, формируя нишу, которая визуализируется при инстилляции (рис. 18.24). Проведя 186 исследований, авторы считают, что своевременное обнаружение дефекта эндо- и миометрия позволит планировать беременность и дать соответствующие рекомендации по тактике ведения. В связи с возможной перфорацией введение жидкости при подозрении на несостоятельность рубца вряд ли оправдано.

Для выявления внутриматочной патологии обычно бывает достаточно 5-10 мл жидкости и предпочтение должно быть отдано анэхогенному контрасту.

Несмотря на многочисленные публикации использования ЭхоГСС для диагностики рака эндометрия, проведение её опасно в связи с риском обсеменения брюшины в случае наличия злокачественной опухоли. Кроме этого, отсутствие возможности проведения биопсии для подтверждения диагноза не оправдывает применение данного метода, предпочтение должно быть отдано гистероскопии.
18.4. Диагностика проходимости маточных труб

Проходимость маточных труб можно определить, наблюдая за накоплением жидкости в параовариальных областях и позадиматочном пространстве спустя 3-5 минут после начала инстилляции. При использовании цветового картирования в углублениях малого таза отмечается турбулентный ток жидкости, совпадающий по времени с введением контраста. Для достоверной регистрации двухсторонней проходимости необходимо введение 15-30 мл раствора. На конечный результат исследования при проходимых трубах не влияют акустические качества применяемых контрастных средств. В тех случаях, когда в малом тазу перед началом инстилляции имеется перитонеальная жидкость, наличие которой является вариантом нормы для периовуляторного периода, то предпочтительнее использование гиперэхогенного контраста, который лучше определяется на фоне анэхогенного перитонеального транссудата.

В случае непроходимости маточной трубы, особенно в ампулярном или фимбриальном отделах, возникает гидросальпинкс выше уровня окклюзии. Он представляет собой образование цилиндрической или ретортообразной формы, имеющее чёткие границы (рис. 18.25). Если применяли анэхогенную жидкость, то в просвете окклюзированной трубы в некоторых случаях можно визуализировать внутритубарные спайки, аналогичные внутриматочным синехиям. Использование гиперэхогенного контраста не облегчает выявление низкой обструкции, так как труба, заполненная такой жидкостью, может не дифференцироваться среди петель кишечника. В тех случаях, когда имеется непроходимость в интерстициальном отделе, то применение гиперэхогенного контраста позволяет выявить уровень окклюзии в отличие от анэхогенного контраста (рис. 18.26). Отсутствие дополнительного расширения полости матки и появление свободной жидкости в проекции одного какого-либо яичника даёт основание диагностировать одностороннюю непроходимость.

При двухсторонней непроходимости на уровне интерстициальных отделов происходит возрастающее расширение полости матки и отмечается болезненность при введении контрастной жидкости, что требует приостановки дальнейшей инстилляции. Если нет нарушения техники проведения манипуляции, введено не более 5-7 мл жидкости, а через 15-20 минут полость матки не опорожняется, то констатируют двухстороннюю непроходимость в интерстициальных отделах.

Проведение ЭхоГСС с применением гиперэхогенных контрастов позволяет фрагментарно визуализировать все отделы маточных труб в отличие от ЭхоГСС с использованием анэхогенных контрастов, когда определять просвет проходимых маточных труб практически невозможно.

Таким образом, метод «двойного контрастирования» позволяет оценить состояние полости матки с использованием анэхогенных контрастов, а проходимости маточных труб – с гиперэхогенными.

Следует начинать исследование с анэхогенного контраста для выявления внутриматочной патологии. После этого дополнительно вводят 15-20 мл 0,3-0,33% раствора перекиси водорода, приготовленного непосредственно перед инстилляцией.

Введение гиперэхогенного контраста позволяет оценить интерстициальный отдел маточных труб. После фрагментарной визуализизации внутритубарного потока (с применением допплерографии или без неё) констатируют поступление гиперэхогенного контраста в полость малого таза. Если не нарушено топографическое взаимоотношение ампулярного отдела и яичника, то в «реальном режиме» определяется поступление контраста на его поверхность.

Практика показывает, что если гидросальпинкс образовывается во время введения анэхогенного раствора без признаков наличия свободной жидкости в малом тазу, или если есть чёткое излитие, указывающее на проходимость труб, то в дальнейшей инфузии гиперэхогенного контраста необходимости нет.

Сочетание контрастирующих растворов позволяет максимально использовать достоинства каждого вида контраста (табл. 18.4).



Табл. 18.4. Сравнительная характеристика использования анэхогенных и гиперэхогенных контрастов

Исследуемая область

Анэхогенный контраст

Гиперэхогенный контраст

Полость матки

· гиперплазия эндометрия

· полип эндометрия

· миома матки

· внутренний эндометриоз

· синехии

· с-м Ашермана

· двурогая матка

· рудиментарный рог

· состоятельность рубца

Маточные трубы

· интерстициальный отдел

· перешеечный отдел

· ампулярный отдел

Перитонеальные спайки

+

+



+

-

+



+

+

+



+
-

-

-



+

-

-



-

+

-



+

+

+



+
+

+

+



-

Прим. «+» - преимущество визуализации; «-« - недостаток визуализации

Неоспоримым достоинством применения гиперэхогенного контраста является возможность оценки ретроградного, т.е. утеропетального, движения пузырьков газа после удаления катетера. Этот феномен наблюдается через 5-10 минут, и, как считают А.А. Махотин и соавт., свидетельствует о функциональной активности маточных труб [258].


18.5. Диагностика перитонеальных спаек

При проходимых маточных трубах и излитии жидкости в полость малого таза на анэхогенном фоне имеется возможность визуализировать перитонеальные спайки, которые могут влиять на перистальтическую активность труб. Визуализация внутритубарных спаек при образовании ятрогенного сактосальпинкса, тем более в сочетании с наличием перитубарных спаек, позволяет обоснованно проводить оперативное вмешательство.

Перитонеальные спайки имеют вид линейных гиперэхогенных структур различной толщины, соединяющих органы малого таза. Тонкие спайки органов малого таза визуализируются как паутиноподобные тяжи, пересекающие интраабдоминальную жидкость и совершающие медленные колебательные движения. При этом можно выделить трубы, матку и яичники, проверив их подвижность. Спайки, вызывающие неподвижность органов, косвенно оцениваются по динамике движений в зависимости от давления датчиком. Если орган неподвижен и не окружается жидкостью, возможно, он зафиксирован плотными спайками. Толстые спайки необходимо дифференцировать со связочным аппаратом матки и яичников, для чего прослеживают их на всем протяжении с определением места прикрепления.

Большое количество анэхогенного контраста позволяет обнаружить топографическое соотношение воронки маточной трубы и яичника. Значительное расстояние между органами может служить препятствием процесса оплодотворения.

Наличие фиксированных участков жидкости, ток контраста в просвете трубы без чёткого определения излития, неподвижные и далеко расположенные друг от друга яичники и трубы, а также перитонеальные спайки считаются патологией, несмотря на анатомическую проходимость маточных труб (рис. 18.27).

Создание акустического окна для обнаружения перитонеальных спаек требует 50-150 мл анэхогенной жидкости. Точность ЭхоГСС в выявлении перитонеальных спаек составляет 79,0%, чувствительность – 75,8%, специфичность – 100%, предсказательная ценность положительного результата – 100%, предсказательная ценность отрицательного результата – 11,8%.

Появление анэхогенной жидкости в позадиматочном пространстве создает хорошие возможности для диагностики ретроцервикального эндометриоза и оценке распространения процесса на прилегающую клетчатку (рис. 18.28). Дополнительную информацию о подвижности матки относительно подлежащих тканей дает имитация двуручного исследования.

Следует отметить, что ЭхоГСС практически безболезненна, особенно у пациенток с проходимыми трубами, однако 20-37% предъявляют жалобы на болезненные ощущения, среди которых сильные боли отмечаются у 2-4% женщин [240, 261, 262]. Как правило, это связано с частичной или полной окклюзией маточных труб, аномалиями развития матки, половым инфантилизмом, внутритубарными и перитонеальными спайками, а также с индивидуальными особенностями женщины.


18.6. Ошибки при проведении эхогистеросальпингоскопии

Накопленный опыт проведения описываемой методики позволяет систематизировать ошибки и дать некоторые рекомендации по их предотвращению.



Анатомо-топографические особенности матки и придатков

Достоверным признаком проходимости маточных труб является обнаружение свободной жидкости в малом тазу или брюшной полости. Чаще всего она скапливается в параовариальных или позадиматочном пространствах.

В случаях расположения матки в retroflexio, ротации матки вокруг своей оси, отклонения дна тела матки от средней линии часто наблюдается атипичное расположение маточных труб. При излитии жидкости скопления её в типичных местах не происходит.

Большое значение имеет длина маточных труб. Так, если трубы длинные, то они, как правило, чрезмерно извитые, имеют суженный просвет. В этих случаях истечение ультразвукового контраста из маточных труб значительно запаздывает, а пациентки могут жаловаться на боли внизу живота.

Не всегда удается визуализировать жидкость в параовариальной области в связи с тем, что она беспрепятственно стекает в позадиматочное пространство. Кроме этого топографическое несоответствие ампулярного отдела трубы и яичника не позволяет определить контраст в параовариальной области. Такие изменения являются самой частой ошибкой при проведении ЭхоГСС, так как односторонняя непроходимость может быть принята за двухстороннюю и наоборот.

Наличие узловых образований миометрия, особенно расположенных по боковым стенкам матки или в области маточных углов также изменяют пространственное расположение труб. Узлы больших размеров могут сдавливать просвет трубы, симулируя образование сактосальпинкса.


Сопутствующая патология органов малого таза

Одной из основных причин, ведущих к трубному фактору бесплодия, является спаечный процесс в малом тазу. Он может возникать как следствие перенесённой урогенитальной инфекции, колита, энтерита, дизентерии, острого аппендицита, после хирургических операциях на органах брюшной полости и малого таза, а также при наружном эндометриозе. Выраженный спаечный процесс может настолько изменять топографию и анатомию маточных труб, что оценить результат проведения ЭхоГСС в этих случаях чрезвычайно сложно. Даже использование гиперэхогенных контрастов существенно не помогает в таких ситуациях, так как он растекается в петлях кишечника и не отличается по эхогенности от его серозной оболочки. В подобных случаях можно поступить следующим образом: если у пациентки нет болевого синдрома, следует ввести дополнительно 40-50 мл жидкости и попросить её сделать 10-15 прыжков на месте (симптом «градусника»). Второй вариант – закончить инстилляцию жидкости, попросить пациентку спокойно походить в коридоре и через 20-30 минут исследовать область малого таза. Третий вариант – прекратить исследование, расценив результат как сомнительный и рекомендовать ей лапароскопию. В первых двух случаях невозможно сказать какая из труб проходима, поэтому в заключении следует написать, что имеется достоверная проходимость одной из маточных труб, если обнаружена свободная жидкость в малом тазу. Если введённый контраст так и не определяется, то также рекомендовать лапароскопию. Необходимо помнить, что 0,3% раствор перекиси водорода через 20-25 минут после разведения идентичен анэхогенной жидкости.

Вызывают сложности с интерпретацией результатов наличие предшествующих серозоцеле. При предварительном ультразвуковом исследовании следует решить вопрос о целесообразности проведения ЭхоГСС. Если перитонеальная киста небольших размеров, можно использовать гиперэхогенный контраст, что позволит визуализировать его на анэхогенном фоне. Если средний диаметр серозоцеле более 4 см, то от проведения ЭхоГСС лучше отказаться.

Нередко встречаемое у женщин 30-40 лет расширение сосудов малого таза как параметральных, так и параовариальных, могут симулировать сактосальпинкс, что дифференцируется с помощью цветового картирования и допплерографии.

Количество перитонеальной жидкости подвержено колебаниям, увеличиваясь в периовуляторный период. Кроме этого, повышенное количество перитонеальной жидкости отмечается при различных заболеваниях кишечника. В этих случаях применение анэхогенных ультразвуковых контрастов не является диагностически значимым.
Отсутствие возможности использовать современные сканеры, эффективные диагностические растворы и удобный вспомогательный инструмент

При проведении ЭхоГСС предпочтительнее использовать трансвагинальный доступ, позволяющий фиксировать истечение жидкости в параовариальное пространство, которое не всегда чётко визуализируется при трансабдоминальном методе сканирования. Кроме этого, применение ТВ датчика необходимо для чёткой визуализации расширенной эхоконтрастом полости матки и дифференциации имеющейся внутриматочной патологии.

Недостатком ТА метода является также наполненный мочевой пузырь, который, в свою очередь, доставляет дополнительные болевые ощущения во время проведения процедуры.

В случае расширения параовариальных или параметральных сосудов и исключения образования сактосальпинкса приходится прибегать к цветовому допплеровскому картированию «подозрительного» образования. Наличие или отсутствие типичных допплерографических артериальных или венозных кривых скоростей кровотока позволяют определить характер анатомической структуры жидкостного образования. Также можно использовать следующий дифференциально-диагностический прием: используя спектральную допплерографию при поставленном контрольном объёме в «сомнительном» сосуде небольшими порциями вводить эхоконтраст. В случае имеющегося сактосальпинкса порционное введение будет фиксироваться «рваной» кривой, похожей на венозную и совпадающей по времени с введением жидкости, а не с сердечными циклами.

Для инстилляции контраста в полость матки чрезвычайно удобно использовать внутриматочные баллонные катетеры, которые обтурируют внутренний зев и не требуются пулевые щипцы. Кроме этого, данный вид катетеров позволяет применять ТВ метод сканирования. Однако стоимость этого инструментария превышает 20 дол. США, но отечественные фирмы освоили выпуск, и качество соответствует зарубежным аналогам. Использование традиционного металлического катетера вызывает болевой спазм устьев маточных труб на манипуляции пулевыми щипцами, необходимые для его введения, что, в свою очередь, может привести к неверному результату.
Нарушение методики проведения ЭхоГСС

С целью предотвращения спазма устьев маточных труб, который может симулировать интерстициальную непроходимость, необходимо медленно вводить подогретый до 37 С0 анэхогенный раствор и оценивать состояние полости матки.

При интерстициальной непроходимости инстилляция более 5-7 мл жидкости вызывает выраженный болевой синдром. В этом случае, выждав 15 минут, необходимо сделать пробное введение 1-2 мл анэхогенного контраста. Отсутствие затруднения введения жидкости без нарастания болезненных ощущений говорит в пользу имевшего место спазма устьев маточных труб.

Заслуживает внимания фактор времени, в течение которого можно судить о результатах проведенного исследования. Так, по мнению U. Deichert обычно процедура продолжается 10-15 минут [263]. Этого времени по нашим наблюдениям достаточно только в случае двухсторонней проходимости. Если же имеется спазм устьев фаллопиевых труб или одно- или двухсторонняя непроходимость их, то необходимо выждать 10-15 минут после введения первых 3-5 мл контраста. Таким образом, суммарное время проведения исследования увеличивается до 30-40 минут.

Необходимо отметить, что при образовании сактосальпинкса целесообразно проводить контрольное ультразвуковое исследование спустя 20-30 минут после окончания процедуры, так как возможен и лечебный эффект от проведения ЭхоГСС. В 5,8% случаев обнаружения окклюзии в ампулярных отделах маточных труб спустя 20-30 минут при контрольном исследовании сактосальпинкс обнаружен не был, определялась свободная жидкость в позадиматочном пространстве.

В некоторых случаях попытка проведения ЭхоГСС может оказаться безуспешной:

1) из-за облитерации цервикального канала;

2) вследствие выраженной истмико-цервикальной недостаточности (необходимо повторить исследование в конце II фазы цикла и, если необходимо, на фоне спазмолитических препаратов);

3) при выраженной спаечной болезни;

4) при наличии множественной миомы матки больших размеров с субсерозным расположением узлов.



18.7. Осложнения при проведении эхогистеросальпингоскопии

Имеется ряд осложнений, развитие которых возможно при проведении ЭхоГСС:



  1. Обострение или генерализация воспалительных заболеваний органов малого таза после проведения процедуры.

  2. Осложнения, связанные с несоблюдением противопоказаний к ЭхоГСС.

  3. Ретроградный заброс неопластичного эпителия в перитонеальную полость.

  4. Перфорация матки.

  5. Острая проходящая боль.

  6. Перитонеальная реакция.

Для предупреждения обострения воспалительных процессов органов малого таза необходимо провести качественное лабораторное обследование перед предполагаемой процедурой, а в ходе исследования строго соблюдать правила асептики и антисептики. Как правило, отсутствие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса репродуктивного тракта позволяет не проводить превентивную антибактериальную терапию. Профилактической мерой является отказ от ЭхоГСС во время обострения хронических заболеваний, а также острых респираторных расстройств, включая период реконвалесценции, при которых снижен иммунитет. Кроме этого, использование Катеджеля (Инстиллагеля), обладающих антимикробным действием, также являются профилактическими мероприятиями. Атомарный кислород, выделяющийся при введении 0,3% перекиси водорода, является лечебным средством.

Противопоказанием для проведения ЭхоГСС является объёмная патология придатков. Дополнительный объём контрастного вещества, попадающего в имеющийся сактосальпинкс, может привести к перфорации трубы и генерализации воспалительного процесса. Наличие ретенционных кист яичников диаметром более 4 см имеют риск на апоплексию и кровотечение, что может спровоцировать ЭхоГСС. При подозрении на истинную опухоль яичника или маточной трубы приоритет имеет эндоскопия, так как новообразование диагностированной гистологической структуры существенно влияет на тактику ведения пациентки при планировании беременности.

Маточные кровотечения и кровомазание у женщин репродуктивного возраста имеют различный генез, в том числе являются признаком осложнения течения беременности в I триместре. В связи с этим при подозрении на беременность рекомендуется проведение лабораторного теста на хорионический гонадотропин и тщательное ультразвуковое исследование. Не следует вводить жидкость в полость матки на фоне кровянистых выделений также с целью профилактики наружного эндометриоза.

В постменопаузе кровомазание часто сопровождает рак эндометрия, диагностика которого при ЭхоГСС без возможности проведения биопсии для гистологического исследования сомнительна и риск манипуляционного распространения опухолевой болезни по брюшине не оправдан.

Применяемые для ЭхоГСС катетеры достаточно эластичны, чтобы не перфорировать нормальную матку, но внутриматочная инфузия может выявить дефект миометрия, произведенный другими инструментами. При диагностике такого осложнения процедуру необходимо немедленно прекратить во избежание дальнейшей травмы. Эти же предосторожности должны быть соблюдены при обследовании женщин после операций, в том числе кесарева сечения, для определения состояния рубца. Как только визуализировалась ниша, инстилляция должна заканчиваться, так как истинные размеры дефекта существенно не влияют на принятие решения клиницистом.

Все манипуляции с шейкой матки надо проводить предельно осторожно, особенно если нет возможности использовать пластиковые катетеры и приходится прибегать к металлическим. В случае цервикального стеноза удобно использовать зонд для мочевого пузыря или слёзных протоков при хорошем освещении и обезболивании шейки. Первое действие – использовать бранши зеркала или надавливание на дно матки через переднюю брюшную стенку для выпрямления шеечно-маточного угла. В более сложных случаях иногда требуется расширитель цервикального канала. Баллонный катетер обеспечивает расширение цервикального канала путем постепенного наполнения баллона по мере продвижения вглубь шейки. С целью предотвращения перфорации необходимо одновременно проводить трансабдоминальное сканирование для определения направления проводника.

С целью предупреждения выраженных болевых реакций целесообразно применять премедикацию анальгетиками и спазмолитиками у эмоционально лабильных женщин, а также у пациенток с первичным бесплодием и половым инфантилизмом.

Как правило, боли отмечаются у пациенток с окклюзией маточных труб; при этом, чем болезненнее процедура, тем больше вероятность двухсторонней интерстициальной непроходимости. Со слов пациенток, частота болезненных ощущений в ходе ЭхоГСС отмечалась реже, чем при рентгеновской гистеросальпингографии (ГСГ). По-видимому, это связано с тем, что используется контрастное вещество, вязкость которого ниже вводимого при ГСГ. Следует помнить, что применение пулевых щипцов для фиксации шейки матки и расширителей Гегара могут вызвать болевую реакцию.

Во избежание спазма устьев необходимо вводить катетер в матку, а также начинать инфузию медленно и осторожно. Движения катетера в дне полости вызывают болезненность у пациентки. Если попросить пациентку кашлять во время заполнения баллона жидкостью, то это может предотвратить спазм.

Атрофия влагалища и шейки матки у женщин в постменопаузе может вызвать боли и затруднить введение зеркала, не говоря о цервикальном катетере. Предварительное введение во влагалище течение двух недель эстроген-содержащего крема или свечей в терапевтической дозе сделает возможным и более комфортным проведение процедуры без значительных гормональных последствий для молочных желез или эндометрия.

Перитонеальные реакции возникают вследствие раздражения брюшины жидкостью, поступающей через проходимые маточные трубы, и обычно сопровождаются жалобами на чувство жара, тошноты или обмороками. В таком случае процедуру следует немедленно прекратить, выждать 20-30 минут и продолжать только в том случае, если общее состояние нормализовалось и не ухудшается при повторном пробном введении контраста.



Таким образом, накопленный опыт позволяет считать ЭхоГСС достаточно надежным методом определения проходимости маточных труб, диагностики внутриматочной патологии и спаечного процесса малого таза. Данная методика может использоваться как в стационаре, так и амбулаторно. В случаях соблюдения всех правил проведения, осложнения сводятся к минимуму. ЭхоГСС позволяет отбирать пациенток для последующих инвазивных процедур, таких как лапароскопия и гистероскопия, что делает более обоснованным направление на оперативное лечение, а также тех методов диагностики, где имеется ионизирующее излучение.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница