Внутриматочная искусственная инсеминация. Донорство спермы


Заключение эмбриолога: сперма может быть использована для



Скачать 386,83 Kb.
страница5/5
Дата04.08.2018
Размер386,83 Kb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5

Заключение эмбриолога: сперма может быть использована для:


 экстракорпорального оплодотворения / искусственной инсеминации

 ИКСИ

 не подлежит хранению

Эмбриолог: __________________ Врач:________________________

Подпись пациента: ______________________

Прошу продлить хранение на срок до "_____"_______________________ 200 __г.

Дата_________________

Подпись пациента: ______________________ Эмбриолог__________________

Прошу продлить хранение на срок до "_____"_______________________ 200 __г.

Дата_________________

Подпись пациента: ______________________ Эмбриолог__________________

Прошу продлить хранение на срок до "_____"_______________________ 200 __г.

Дата_________________

Подпись пациента: ______________________ Эмбриолог__________________

Прошу продлить хранение на срок до "_____"_______________________ 200 __г.

Дата_________________

Подпись пациента: ______________________ Эмбриолог__________________

Заявление
Я, ________________________________________________________________, по моему добровольному желанию прошу провести мне лечение бесплодия методом искусственной инсеминации (ИИ) с использованием спермы донора, выбранного мною.

Я предупреждена о том, что лечение методом ИИ может иметь осложнения, связанные с применением препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарств, предусмотренные их производителем).

Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться.

Мне разъяснен порядок проведения лечения методом ИИ и известно, что



  • для моего лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

  • в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения;

  • лечение может оказаться безрезультатным;

  • преодоление бесплодия с помощью искусственной инсеминации само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода.

Я понимаю, что в случае наступления беременности необходимо пройти пренатальную диагностику наследственных и врожденных болезней плода.

Я обязуюсь взять на себя права и обязанности в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии моего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.

Я обязуюсь не устанавливать личность донора спермы.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне название учреждения, Приказ МЗ № 301, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.
Адрес и/или телефон, по которым название учреждения может сообщить важную для меня информацию:

___________________________________________________________________

Подпись: ________________
Дата ___________________ Врач ______________________
Заявление
Я, ________________________________________________________________, по моему добровольному желанию прошу провести мне лечение бесплодия методом искусственной инсеминации (ИИ) с использованием спермы донора, выбранного мною.

Я предупреждена о том, что лечение методом ИИ может иметь осложнения, связанные с применением препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарств, предусмотренные их производителем).

Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться.

Мне разъяснен порядок проведения лечения методом ИИ и известно, что



  • для моего лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

  • в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения;

  • лечение может оказаться безрезультатным;

  • преодоление бесплодия с помощью искусственной инсеминации само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода.

Я понимаю, что в случае наступления беременности необходимо пройти пренатальную диагностику наследственных и врожденных болезней плода.

Я обязуюсь взять на себя права и обязанности в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии моего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.

Я обязуюсь не устанавливать личность донора спермы.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне название учреждения, Приказ МЗ № 301, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.
Адрес и/или телефон, по которым название учреждения может сообщить важную для меня информацию:

___________________________________________________________________

Подпись: ________________
Дата ___________________ Врач ______________________
Приложение 2. Минимальный генетический скрининг для доноров гамет.

Донор:


а) не должен иметь наследственных заболеваний и наследственных дефектов развития не зависимо от степени их выраженности

б) не должен иметь никаких врожденных пороков развития

в) не должен иметь близких родственников (родители, братья, сестры, дети) с наследственной и врожденной патологией

г) не должен иметь кариотип, отличающийся от нормального

д) представитель этнических групп, имеющих высокий риск гетерозиготного носительства заболеваний (таблица 1), должен пройти дополнительное целенаправленное тестирование для исключения гетерозиготного носительства

е) должен быть не старше 40 лет и практически здоров.

Таблица 1. Группы с высоким риском гетерозиготного носительства заболеваний


Группы

риска


Нарушения

Начальный скрининг - тест

Евреи Ашкенази

Болезнь Тея-Сакса

Молекулярно-генетическая диагностика

Афроамериканцы

Серповидно-

клеточная анемия



Молекулярно-генетическая диагностика

Жители Средиземноморья, китайцы

А-таласемия

Молекулярно-генетическая диагностика

Юго-восточная Азия (Вьетнам,

Лаос, Камбоджа,

Филиппины,

Китай)


В-талассемия

Молекулярно-генетическая диагностика

Кавказцы (Европа)

Муковисцидоз

Молекулярно-генетическая диагностика

Приложение 3 (анкета донора).



Анкета донора

N 000

Ф.И.О. _________________________________________________________

Дата рождения __________________

Национальность _________________________________________________

Контактный телефон _____________________________________________

Дом адрес _______________________________________________________

Образование ____________________________________________________

Профессия ______________________________________________________

** (при заполнении нужное подчеркнуть или дописать)

Профессиональные вредности (есть / нет)

Какие: ________________________________

Семейное положение (холост / женат / разведен)

Наличие детей (есть / нет) Возраст последнего ребенка _______ лет

Наследственные заболевания в семье (есть / нет)

Вредные привычки:

Курение (да / нет)

Употребление алкоголя (эпизодически / не употребляю)


Фенотипические признаки
Рост _______________________________

Вес ________________________________

Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые)

Цвет волос __________________________

Разрез глаз (европейский / азиатский)

Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карии / черные)

Нос (прямой / с горбинкой / курносый / широкий)

Лицо (круглое / овальное / узкое)

Лоб (высокий / низкий / обычный)

Группа крови и Rh-фактор _____________

===========================================================

Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)_________

___________________________________________________________________

Приложение 4 ( заявление - обязательство донора).


Заявление-обязательство донора
Я____________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения)

проживающий по адресу ________________________________________

Паспорт серия:__________N _______________

Заявляю, что добровольно согласен быть донором спермы для использования ее при искусственного оплодотворения женщин.

Обязуюсь при проведении медицинского обследования не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщить правдивые сведения о моей наследственности и ответить на все вопросы, поставленные врачебной комиссией.

Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом и сообщать о всех изменениях в состоянии моего здоровья в период донорства спермы.

Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме.

Обязуюсь не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой.

Я предупрежден об ответственности за заведомое сокрытие венерических болезней, создающее опасность заражения пациентки в результате использования моей инфицированной спермы.
Подпись донора
Дата:_________________ 20____ г.

Обязательство составлено в присутствии сотрудника Центра ___________________________________________


Приложение 5. Индивидуальная карта донора (образец).

Личная карточка донора

N 000




Цитогенетический скрининг

Дата

Противопоказаний к донорству спермы нет




Осмотр психотерапевта

Дата

На учете в психоневрологическом диспансере не состоит


Группа крови и Rh-фактор: ___ (__) Rh (_)
Календарь обследования донора


_______год

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

Осмотр терапевта



















Осмотр уролога



















Бак. посев эякулята



















Реакция Вассермана



















Обследование на ВИЧ



















Обследование на HBsAg






















_______год

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Осмотр терапевта



















Осмотр уролога



















Бак. посев эякулята



















Реакция Вассермана



















Обследование на ВИЧ



















Обследование на HBsAg






















Осмотр кожных покровов и наружных половых органов производится врачем перед каждой сдачей спермы и фиксируется в журнале по учету донорской спермы.

Приложение 6 (каталог доноров, образец).



Каталог доноров (образец)


Код донора

1

2

3

возраст

30

30

36

национальность

русский

армянин

белорус

образование

высшее

высшее

среднее

рост

179

184

175

вес

83

98

72

волосы

прямые

вьющиеся

прямые

цвет волос

темно-каштановые

темный

шатен

разрез глаз

европейский

европейский

европейский

цвет глаз

серые

карие

серые

нос

прямой

прямой

прямой

лицо

овальное

овальное

овальное

лоб

высокий

обычный

обычный

группа крови

В (III) Rh (+)

А (II) Rh (-)

А (II) Rh(+)


Регламентирующие документы:

Приказ № 301 Минздрава РФ от 28.12.93 года «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия»


Список литературы:


  1. Кустаров В.Н., Пахк П.В. Искусственная инсеминация..//Таллинн.- 1991., 194 с.

  2. Aboulgar M.A., Mansour R.T. et. al. Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for treatment of unexplained infertility should be limited to a maximum three trials. The Egyptian IVF-ET center, Cairo 11431, Egypt. Hum. Reprod., vol. 15, abst. Book 1, June 2000

  3. Gowerde A. M. et. al. Assisted reproduction: cost-effectiveness study. Lancet 2000; 355; 13-8

  4. Marcus Samuel F., Brinsten P.R. Interuterine insemination. In the book: R. Edwards. A textbook of In-Vitro Ferti lization and Assisted Reproduction. Edited by Peter R. Brinsden. Second edition. 1999, p. 257-265.

  5. Ombelet W., Vanderput H. Et. al. Treatment of male infertility due to sperm surface antibodies: IUI or IVF. Genk Institute for Fertility Technology, St. Jansziekenhuis, Belgium. Hum. Reprod., 12(6):1165-70 1997 Jun

  6. R. Matorras et. al. Recombinant human FSH versus highly purified urinary FSH: a randomized study in intrauterine insemination with husband spermatozoa. Department of Obstetrics and Gynecology,, Pais Vasco University, Baracololo Vizcaya, Spain, Hum. Reprod. V. 15, num. 6, June 2000

  7. Rammer E; Friedrich F. The effectiveness of intrauterine insemination in couples with sterility due to male infertility with and without a woman's hormone factor. Department of Gynecology and Obstetrics, General Public Hospital, Horn, Austria .Fertil Steril, 69(1):31-6 1998 Jan

  8. van der Westerlaken LA; Naaktgeboren N; Helmerhorst F.M. Evaluation of pregnancy rates after intrauterine insemination according to indication, age, and sperm parameters. Department of Reproductive Medicine, University Hospital Leiden, The Netherlands.

Assist Reprod Genet, 15(6):359-64 1998 Jul

  1. Z. Philips, M. Barraza-Liorens and J. Posnett. Evaluation of the relative cost- effectiveness treatment for infertility in the UK. Human reproduction v 15, n 1, January 2000.

  2. Zayed F; Lenton E.A.; Cooke I.D. Comparison between stimulated in-vitro fertilization and stimulated intrauterine insemination for treatment of unexplained and mild male factor. Hum. Reprod. , 12(11): 2408-13 1997 Nov

  3. ZornJ.R., Savale M., Gulbert J., et al. Reducing the risk of multiple pregnancies after intra-uterine insemination: a concsecutive series of 2578 IUI with minimal ovarian stimulation. Abstracts of the 16th Annual Meeting of the EHHRE, Bologna, Italy 2000,-p.118

 Поскольку юридические документы не уточняют понятие «искусственное оплодотворение», Совет Российской Ассоциации Репродукции Человека 5 сентября 2000 до унификации юридической и медицинской терминологии признал, что термин «искусственное оплодотворение» объединяет две разные медицинские процедуры: «искусственную инсеминацию» и «экстракорпоральное оплодотворение». Юридическая формулировка «имплантация эмбриона» означает медицинскую процедуру – «перенос эмбриона в полость матки».


 приняты Советом РАРЧ 24.05.02

**В связи с тем, что фертильность спермы зависит от величины каждого из показателей, характеризующих эякулят. Решение вопроса о возможности использования ВИИ как метода терапии бесплодия базируется на совокупной оценке таких критериев, как: объем, концентрация, подвижность и количество нормальных форм. По нашему опыту, беременность может наступить при наличии в эякуляте 1 миллиона прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница