Заболевания пищевода



страница1/3
Дата03.03.2017
Размер8,83 Mb.
  1   2   3


Заболевания пищевода



Анатомо-физиологические особенности. Пищевод - это мышечная трубка, которая начинается как продолжение глотки и заканчивается кардией. Он расположен по средней линии, но отклоняется влево в нижней части шеи и возвращается к средней линии около бифуркации трахеи. В нижней части грудной клетки пищевод снова отклоняется влево и проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.

Имеются 3 области физиологического сужения пищевода. Самое верхнее сужение вызвано крикофарингеальной мышцей. Среднее сужение обусловлено пересечением левого главного бронха и дуги аорты. Самое нижнее сужение возникает за счет желудочно-пищеводного сфинктера. Эти сужения способны задержать проглатывание инородных тел и едких жидкостей ввиду их медленного прохождения через указанные зоны.

Шейный отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 5 см, и спускается между трахеей и позвоночным столбом до уровня надгрудинной выемки спереди. Возвратные ларингеальные нервы находятся в правой и левой бороздах между трахеей и пищеводом. С левой и правой сторон шейного отдела пищевода расположены фасции сонных артерий и доли щитовидной железы. Длина грудного отдела пищевода составляет примерно 20 см. В верхней части грудной клетки пищевод тесно соприкасается с задней стенкой трахеи и предпозвоночной фасцией. Книзу от бифуркации трахеи проходят блуждающие нервы и пищеводный нервный пучок, расположенные в тесном контакте с телами позвонков. В полости грудной клетки грудной лимфатический проток находится сзади пищевода, между непарной веной справа и нисходящей частью грудного отдела аорты слева. Брюшной отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 2 см. Эта часть пищевода находится под воздействием положительного давления среды брюшной полости.

Мускулатура пищевода состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Верхний отдел пищевода (2—6 см) содержит только полосатые мышечные волокна. Ниже этого уровня пищевод постепенно становится более богатым гладкими мышечными волокнами. Клинически наиболее важные нарушения перистальтики пищевода вовлекают только гладкую мускулатуру нижних 2/3 пищевода. Циркулярный мышечный слой пищевода более толстый, чем наружный продольный слой. По структуре круговая мышца похожа на спираль, в результате чего перистальтика пищевода представляет собой червеобразные движения, в противоположность сегментарному и последовательному сжатию.

Шейный отдел пищевода кровоснабжается главным образом из нижних щитовидных артерий. Грудной отдел получает кровоснабжение из бронхиальных артерий. Две пищеводные ветви отходят непосредственно от аорты. Брюшной отдел пищевода принимает запасы крови из восходящей ветви левой желудочной артерии и из нижних диафрагмальных артерий. В начальном участке пищевода артерии формируются в продольный пучок, увеличивающий интрамуральную сосудистую сеть в мышечном и подслизис-том слоях. Пищеводные вены впадают в нижнюю щитовидную вену, в бронхиальные непарную или полунепарную, а также в венечную вены. Венозные сплетения подслизистого слоя пищевода и желудка расположены в неразрывной связи друг с другом и при портальной венозной обструкции эта коммуникация функционирует как коллатераль для крови, поступающей в верхнюю полую вену через непарную вену.

Парасимпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется в основном посредством блуждающих нервов. Крикофарингеальный сфинктер и шейный отдел пищевода получают ответвления, от обоих возвратных ларингеальных нервов. Повреждения этих нервов нарушают не только функцию голосовых связок, но также функцию крикофарингеального сфинктера, предрасполагая к легочной аспирации.

Афферентные висцеральные сенсорные болевые волокна пищевода, находящиеся в комплексе симпатических и вагусных путей, также анатомически объединены с афферентными висцеральными сенсорными волокнами, выходящими из сердца. Следовательно, оба органа имеют схожую симптоматологию.

Лимфатическая система, расположенная в подслизистом слое пищевода, достаточно компактна и состоит из одного подслизистого сплетения. Ток лимфы проходит в продольном направлении. В верхних 2/3 пищевода лимфа движется преимущественно в цефалическом направлении, в нижней трети - в каудальном.



Классификация заболеваний пищевода

1. Пороки развития:



  1. Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи.

  2. Врожденные стенозы пищевода.

  3. Врожденная мембранная диафрагма пищевода.

  4. Врожденный короткий пищевод.

  5. Врожденные эзофагеальные кисты.

  6. Аномалии сосудов.

2. Повреждения:

  1. Травматические повреждения: наружные и внутренние

  2. Ожоги пищевода и их последствия

3. Заболевания пищевода:

  1. Дивертикулы: пульсионные и тракционные

  2. Воспалительные заболевания: эзофагит

4. Опухоли пищевода:

  1. Доброкачественные опухоли

  2. Злокачественные опухоли

5. Нарушение моторики пищевода (кардиоспазм):

    1. Ахалазия

    2. Эзофагоспазм.



Пороки развития пищевода

Выявляемость: встречается 1 случай на 7-8 тысяч новорожденных. Наиболее часто встречается полная атрезия пищевода в сочетании трахеобронхиальным свищом: проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей.

Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.

Клиника: заболевание проявляется сразу после рождения. При глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводнотрахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота.

Диагностика:

Клинические проявления

Зондирование пищевода,

Контрастное исследование пищевода с гастрографином

Обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости: признаки участков ателектаза, признаки пневмонии (аспирационной), отсутствие газа в кишечнике. Газ в кишечнике может быть в том случае, если имеется соединение нижнего сегмента пищевода с трахеей (свищ).

Лечение: Если нет признаков ателектаза, пневмонии - одномоментная операция закрытия пищеводнотрахеального свища и анастомозирования верхнего и нижнего сегментов пищевода. Если же заболевание осложнилось аспирационной пневмонией, ателектазами в легких то проводят следующее лечение: в начале накладывают гастростому, проводят интенсивную терапию до улучшения состояния и затем закрывают свищ и делают анастомоз между верхним и нижним сегментом пищевода.

При множественных пороках развития, у сильно ослабленных новорожденных выводят проксимальный конец пищевода на шею, чтобы избежать скопления в нем слюны, и накладываются гастростомия для кормления. Через несколько месяцев выполняют анастомоз. При невозможности сопоставить верхний и нижний сегменты выполняют пластику пищевода.
Врожденные стенозы пищевода

Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения. Клиника: хиатальная грыжа, эзофагит, ахалазия. При значительном сужении пищевода возникает супрастенотическое расширение пищевода. Симптомы, как правило, не проявляются до введения в пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Диагностика: Клинические проявления, ЭГДФ-скопия или контрастное исследование пищевода.

Лечение: в большинстве случаев достаточно расширения пищевода путем дилатации или бужирования. Оперативное лечение проводится в случае неуспешного консервативного лечения.



Врожденная мембранная диафрагма пищевода

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты, как правило, тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика: Клинические проявления, контрастное исследование пищевода.

Лечение: постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.
Врожденный короткий пищевод

Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленее, а часть желудка, проникая через диафрагму формирует нижний отдел пищевода. Врожденный короткий пищевод встречается при синдроме Марфана, встречаются семейные случаи заболевания. Клиника: клинические проявления аналогичны таковым при скользящей хиатальной грыже - боли в грудной клетки после еды, изжога, может быть рвота.

Диагностика: Клинические проявления, Часто дифференцировать врожденный короткий пищевод от скользящей хиатальной грыжи можно только при операции, ЭГДФ-скопия.

Лечение: при симптоматике - хирургическое, как правило, при отсутствии сращений пищевода и аорты можно восстановить нормальное положение пищевода и желудка путем его растяжения.


Врожденные пищеводные кисты

Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты бронхиальный, пищеводным эпителием.

Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию кашель, нарушение дыхания, цианоз. У взрослых кисты, как правило, меньше 4 см, если более 4 см то клиническая симптоматика такая же, как и при лейомиомах. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествлением.

Лечение: удаление кисты при фиброгастроскопии.


Травматические повреждения пищевода

Классификация:

Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки.

Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.



Этиологические факторы:

Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (ЭГДФ-ско-пия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи.

Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.

Инородные тела.

Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т.п.).

Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс - разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз потверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.

Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.

Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.

Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа.

Полное повреждение - на всю глубину стенки органа. При локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе - медиастенит, а при повреждениях плевры - плеврит, перикарда - перикардит, в брюшном отделе - перитонит.


Клиника:

1. Боль по ходу пищевода.

2. Ощущение инородного тела в пищеводе.

3. Гиперсаливация.

4. Кровавая рвота.

5. Подкожная эмфизема.

6. Выделение слюны через рану.

Диагностика. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгеногра-фия (эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум).

Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) - определение размера дефекта и его локализацию. ЭГДФ-скопия под наркозом.



Рис.1. Разрыв пищевода – рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В средостении видно скопление воздуха.

Лечение. Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия. Хирургическое: устранение дефекта.

  • Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.

  • Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 - шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода - нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.


Инородные тела пищевода

Различные предметы, оказавшиеся в просвете пищевода или желудка и часто неспособные самостоятельно удалиться из этих органов.

Причины возникновения: Инородные тела могут попадать в пищевод и желудок во время еды или вследствие случайного заглатывания находящихся во рту различных предметов (булавок, иголок, гвоздей). Дети часто проглатывают монеты, игрушки, пуговицы. У лиц пожилого возраста в пищевод и желудок могут попадать зубные протезы. Больные с нарушенной психикой глотают ложки, вилки и другие предметы. В качестве инородных тел могут быть рыбные или мясные кости. Не является редкостью застревание в пищеводе больших кусков мяса. Чаще это наблюдается при алкогольном опьянении и у людей преклонного возраста. Развитие заболевания - фиксированные в пищеводе инородные тела вызывают воспаление его стенок, нарушают глотание. Инородное тело пищевода может привести к нарушению целостности его стенки, что грозит смертью. При наличии инородных тел желудка они могут длительное время никак себя не проявлять, однако, в конечном итоге, приводят к различным осложнениям в виде образования язв желудка, его непроходимости, кровотечений.

Клиника:

1. Чувство страха.

2. Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной ямки, за грудиной.

3. Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки.

4. Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.

Диагностика: наличие инородных тел устанавливается на основании рассказа и жалоб больного. Объективное подтверждение наличия инородного тела пищевода или желудка получают при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

Лечение: Инородные тела пищевода и желудка удаляются при эндоскопическом исследовании. При неудачных попытках эндоскопического удаления, инородные тела удаляются хирургическим путем.


Каталог: uum2 -> uum-fakultet-gospital-xirurgiya -> Crisp -> Crisp-warm
uum2 -> Билет №1 Анатомическое строение сопр люминесцентная диагностика. Изменения в полости рта при заболеваниях жкт. Ситуационная задача
uum2 -> Модель учебной технологии
uum2 -> Лекции для студентов 4-5 курса медико-профилактического факультета Эпидемический паротит
uum2 -> Тема №28: Кисты и кистомы яичников (доброкачественные и злокачественные). Диагностика. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии
uum2 -> Тесты Новообразование, имеющее семейную предрасположенность: а херувизм
Crisp-warm -> Лекция для студентов 5 курса лечебного факультета по теме
Crisp-warm -> Заболевания плевры
Crisp-warm -> Программа по дисциплине факультетская хирургия область знаний: 720000 «Здравоохранение» Для направления


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница