Занятие №15 Тема. Пародонт. Строение и функции. Воспалительные заболевания пародонта. Клиника, диагностика



страница2/4
Дата18.11.2016
Размер0,99 Mb.
ТипЗанятие
1   2   3   4

Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для оценки патологии паро­донта с выраженным воспалением, для определения интенсивности воспали­тельно-деструктивного процесса, для оценки состояния тканей пародонта в динамике наблюдения течения воспалительного процесса и деструкции кост­ной ткани.

Критерии оценки ПИ:

0 баллов – признаки воспаления отсутствуют;

1 балл – легкий гингивит, частичное воспаление десны в области зуба;

2 балла – гингивит, зуб полностью окружен воспаленной десной, без повреж­дения циркулярной связки;

4 балла – начальная резорбция вершин межзубных перегородок (оценивается только рентгенологически);

6 баллов – гингивит, наличие пародонтального кармана, зуб неподвижен, же­вательная функция не нарушена;

8 баллов – выраженная деструкция тканей пародонта, потеря жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен.
Сумма оценок у каждого зуба

ПИ = __________________________ .


Число зубов у обследуемого
Оценка ПИ (Russel, 1956):

0,1 -1,0 – начальная и I стадия заболевания;

1,5-4,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания.

4,0-8,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для III стадии заболевания.

Л.А. Дмитриева (2003) дает следующую оценку индекса ПИ:

0-0,1-0,2 – клинически здоровая десна;

0,1-1,0 – клинический диагноз гингивита;

0,5-1,9 – гингивит с начальной деструкцией пародонта;

1,5-4,0 – выраженная деструкция пародонта, в сомнительных случаях ставится наивысшая оценка;

4,0-8,0 – III стадия заболевания.

С целью изучения распространенности, интенсивности, потребности в ле­чебно-профилактической помощи больных с патологией пародонта при эпи­демиологических массовых исследованиях ВОЗ предложен индекс нуждае­мости в лечении заболеваний пародонта – СРIТN.
Схема ориентировочной основы
действия при определении индекса ВОЗ - СРIТN
(индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта)

Последовательность дейст­вий


Средства


Критерии самоконтроля


1. Проведите зондирование по периметру зуба, погру­жая зонд до упора со сторо­ны дна кармана

2. Каждую челюсть разде­лите на 3 сектора, границы между которыми должны проходить между клыком и премоляром

3. Произведите осмотр 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 46, 47 зубов

4. В каждом секторе опре­делите состояние одного зуба

5. Отметьте следующие клинические признаки: – кровоточивость десны

7. Осмотр проведите начи­ная с правого верхнего сек­тора и в обратном порядке на нижней челюсти



Пародонтальный зонд

17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47



Баллы для каждого сек­тора:

0 – нет заболевания;

1 – кровоточивость при

глубине кармана до 3 мм;

2 – наличие зубного кам­ня при глубине кармана до 3 мм;

3 – наличие кармана глу­биной 4-5 мм;

4 – наличие кармана глу­биной 6 мм и более.

Объем лечебных меро­приятий согласно бал­лам:

0 – лечения не требуется;

1 – необходима гигиена полости рта (инструктаж по уходу за полостью рта);

2 – удаление зубных от­ложений плюс гигиена полости рта;

3 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отло­жений) плюс комплекс­ная терапия (кюретаж пародонтальных карма­нов);

4 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отло­жений) плюс комплекс­ная терапия (лоскутные операции, ортопедиче­ское лечение).




Рентгенологический метод исследования является основным методом оценки состояния костной ткани челюстей, который способствует ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень измене­ний в костной ткани и тяжесть патологического процесса, провести диффе­ренциальную диагностику. Данные рентгенологического метода исследова­ния важны для планирования рационального лечения и контроля эффектив­ности лечения.

В настоящее время наиболее объективную информацию о состоянии аль­веолярной кости дают следующие методы исследования: панорамная рентге­нография, ортопантомография, визиография, с помощью которых можно со­ставить представление о состоянии пародонта на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей.

Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа исследуют состояние костной ткани методом внутриротовой рентгенографии в области 6 5 1 5 6 зубов.

6 5 1 5 6



Оценка данных рентгенологического исследования при пародонтите

При начальной стадии пародонтита характерны следующие признаки:

1. Остеопороз в области межзубных перегородок.

2. Расширение периодонтальной щели в пришеечной области.

3. Разволокнение вершин межзубных перегородок.

4. Деструкция кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок.

Пародонтит легкой степени характеризуется деструкцией межзубных пе­регородок на 1/3 длины корня, пародонтит средней степени – деструкцией межзубных перегородок на 1/2 длины корня, пародонтит тяжелой степени – деструкцией межзубных перегородок более 1/2 длины корня.

Характерная особенность рентгенологического исследования при пародонтите заключается в том, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярных отростках челюстей, структура костной ткани в других отделах не изменяется.



Лабораторные методы исследования включают цитологический метод, ко­торый используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта; метод Ясиновского определяющий эмиграцию лейкоцитов в полость рта и позволяющий судить о защитных ре­акциях тканей пародонта, степени фагоцитоза и характере воспалительной реакции.

К лабораторным методам относится гемограмма – качественное и количе­ственное исследование крови для определения наличия отклонений от нормы и характеристики воспалительного процесса в тканях пародонта.



Микробиологические методы исследования позволяют определить состав микрофлоры пародонтального кармана (качественный и количественный), что является важным моментом на этапах диагностики и выбора лекарствен­ных препаратов для лечения.

Исследование десневой жидкости (ДЖ) и определение индекса десневой жидкости (ИДЖ)

Разработчики – Барер Г.М., Лемецкая Т.И. (1989). Метод позволяет оце­нивать состояние пародонта на основе десневой жидкости: для получения десневой жидкости интактного пародонта или из пародонтального кармана используют стандартные полоски фильтровальной бумаги шириной 1-4 мм и длиной 10-15 мм с заостренным концом. Область, подлежащую обследова­нию, очищают от налета, изолируют ватными тампонами от слюны, высуши­вают, затем полоску вносят в десневую борозду или карман с вестибулярной стороны или в области межзубного промежутка на 3 минуты. После получе­ния десневой жидкости полоски фильтровальной бумаги окрашивают 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Зона пропитывания окрашивается в голу­бой цвет. Измеряют площадь пропитывания полоски.

Кроме того, существует метод взвешивания стандартной полоски на торсионных весах с ценой деления 0,05 мг. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспа­ления это количество увеличивается в области различных групп зубов: резцов – от 0,07 до 0,13 мг; премоляров – 0,17-0,27 мг; моляров – 0,18-0,30 мг. Чи­словые значения предлагаемого индекса представляют собой среднее количе­ство десневой жидкости на одного обследованного. Индекс рассчитывается по формуле:
сумма отдельных показателей количества десневой жидкости,

ИДН = полученной из десневых борозд, карманов

количество исследованных десневых борозд, карманов
Для определения индекса десневой жидкости исследуются зубы: 16, 11, 24, 36, 31, 44. Собранную десневую жидкость используют для цитологиче­ского, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического, иммунологического исследований. При воспалении пародонта в десневой жидкости увеличивается количество ферментов, электро­литов, активизируется система комплемента, выработка иммуноглобулинов.

Схема ориентировочной основы действия
при исследовании десневой жидкости (ДЖ) и определении
индекса десневой жидкости (ИДЖ)


Последовательность действий


Средства


Критерии

самоконтроля



1. Изолируйте ватными валиками, очистите от зубного налета и высу­шите воздухом иссле­дуемый участок десны
2. Полоски фильтро­вальной бумаги введите в карман или десневую борозду на глубину до 3 мм на 5 минут
3. Взвесьте на торсионных весах ДЖ или опре­делите ее количество по площади пропитанной полоски фильтровальной бумаги
4. Рассчитайте по фор­муле ИДЖ


Полоска

фильтроваль­ной бумаги

Торсионные весы 1-4 мг

ИДЖ равно сумме отдель­ных показате­лей количест­ва ДЖ, разде­ленное на ко­личество ис­следованных десневых борозд, кар­манов



Исследуемый участок десны без зубных отложений, сухой

В норме площадь пропитывания полоски фильтровальной бумаги составляет 0-5 мм2, а масса ДЖ при взвешивании –0-0,1 мг. При хроническом катаральном гингивите площадь пропитывания равна 0,5-1 мм2, а масса ДЖ при взвеши­вании равна 0,1-0,3 мг

При пародонтите площадь пропи­тывания составляет более 1 мм2, а масса ДЖ при взвешивании – бо­лее 0,3 мг

Количественная оценка ДЖ – ис­пользуется для цитологического, гистологического, микробиологи­ческого, химического, электронно-микроскопического и иммунологического исследований

При воспалительных заболеваниях пародонта в ДЖ увеличивается количество электролитов, фермен­тов, активизируется система ком­племента и увеличивается выра­ботка иммуноглобулинов




Биохимические и иммунологические методы исследования используют для ранней диагностики болезней пародонта, а сравнительная оценка показа­телей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечебных мероприятий.

При пародонтите происходит изменение РН слюны, ротовой и десневой жидкости. Измерения РН проводят с помощью индикаторной бумаги. Так, при язвенном гингивите РН слюны изменяется в щелочную сторону, что оп­ределяет необходимость назначения кислых сред для полоскания полости рта. Вирусные и грибковые поражения способствуют появлению кислой ре­акции слюны и требуют назначения щелочных полосканий.

В патогенезе пародонтита большое место занимают иммунологические реакции, поэтому изучение иммунологического статуса (определение уровня пропердина, титра лизоцима сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, резорбционной способности макрофагов соединительной ткани, уровня β- и γ-глобулинов крови, титра антител) является одной из ос­новных задач в диагностике воспалительных заболеваний пародонта.

Функциональные методы исследования в настоящее время широко при­меняются в пародонтологической практике для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта (реопародонтография, фотоплетизмография, биомикроскопия, полярография и другие).

Наиболее освоенным и широко распространенным функциональным ме­тодом исследования является реопародонтография – бескровный метод ис­следования кровоснабжения тканей пародонта, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохож­дении через них переменного электрического тока высокой частоты (А.А. Прохончуков, Н.К. Логинова, Н.А. Жижина, 1980). Реопародонтографию проводят для диагностики функционального состояния и структурных изме­нений сосудов пародонта при его воспалении, оценки эффективности различ­ных способов и средств лечения.

Реопародонтограмма (РПГ) – графическая регистрация пульсовых изме­нений электрического сопротивления тканей пародонта, которая имеет каче­ственные и количественные характеристики.

Качественный анализ РПГ позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация) и включает: 1) характеристику восходящей части (крутая, пологая); 2) форму вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристику нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети или ближе к основанию волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, ам­плитуда по отношению к нисходящей части).

Количественный анализ РПГ позволяет определить амплитудно-временные характеристики кривой: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), ин­декс эластичности (ИЭ), дикротический индекс (ДИ), время подъема восхо­дящей части (α), время спуска нисходящей части (β), период быстрого крове­наполнения (γ).

Одной из основных функций пародонта является способность восприни­мать и распределять жевательное давление, действующее на зубы. Величина жевательного давления весьма значительна и может достигать 100 килограм­мов. Сложная гистоархитектоника пародонта позволяет демпфировать (амор­тизировать) эти большие нагрузки без перегрузки как самого пародонта, так и челюстных костей. Способность зубочелюстной системы к механической обработке пищи определяется как состоянием зубов, так и функциональным состоянием пародонта.



Состояние пародонта зависит от пола, возраста, конституции и степени поражения пародонта патологическим процессом при различных заболевани­ях. В связи с этим возникает необходимость индивидуальной оценки функ­ционального состояния пародонта. До настоящего времени единственным методом, позволяющим провести такую оценку, остается гнатодинамометрия, предложенная американским стоматологом Блеком в 1883 году. Гнатодинамометр – аппарат для изменения величины жевательного давления и вынос­ливости к давлению пародонта. Гнатодинамометр Блека напоминает роторасширитель и снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пру­жина двигает стрелку по шкале с делениями, и в зависимости от силы сжи­мания щечек аппарата стрелка показывает большее или меньшее жеватель­ное давление. Конструкция гнатодинамометров на протяжении 140 лет по­стоянно совершенствовалась: от пружинных до электронных, но принцип метода гнатодинамометрии остается неизменным. Этот принцип заключается в том, что между зубами верхней и нижней челюстей располагается накусочное устройство, величина сдавливания которого регистрируется прибором.

Всеми исследователями, проводившими гнатодинамометрические иссле­дования, было установлено, что суммарная выносливость пародонта зубов намного превышает силу жевательных мышц. То есть, если перед проведением гнатодинамометрии зашинировать зубы, то предельные показатели жева­тельного давления будут ограничены силой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Если давление будет передаваться на один зуб, то предельные пока­затели гнатодинамометрии будут соответствовать порогу болевой чувстви­тельности пародонта этого зуба к жевательному давлению. Таким образом, когда оценка функционального состояния пародонта проводится методом гнатодинамометрии, то критерием этого состояния является порог болевой чувствительности пародонта к жевательному давлению. Этот факт является тем барьером, который не позволяет проводить гнатодинамометрические ис­следования при воспалительно-дистрофических и дистрофических заболева­ниях пародонта. При этих заболеваниях нервно-рецепторный аппарат паро­донта находится в подавляющем большинстве случаев в состоянии акроангиоасфиксии, то есть гипоэстезионности, и чрезмерное давление может трав­мировать пародонт без возникновения защитного болевого импульса. Крайне редко рецепторный аппарат пародонта у пациентов с пародонтитом находит­ся в состоянии ишемического неврита, то есть гиперэстензионности. Такое состояние также ведет к недостоверным результатам оценки функционально­го состояния пародонта, получаемого на основании результатов гнатодинамометрии. К недостаткам гнатодинамометрии можно отнести и то, что вы­носливость пародонта исследуется по отношению к нагрузкам, направление которых соответствует вертикальной оси зуба или перпендикулярно ей; вре­мя действия нагрузки при исследованиях одинаково. В реальном акте жева­ния нагрузки разнонаправлены и вариабельны по времени.

Учитывая изложенное, можно говорить о наличии значительной пробле­мы в проведении у больных пародонтитом и пародонтозом гнатодинамомет­рии и тем более в правильной интерпретации полученных результатов. То есть гнатодинамометрически истинного функционального состояния паро­донта при его деструкции установить не удается. В то же время гнатодинамометрия является единственным известным объективным методом, которым можно хотя бы приближенно определить выносливость опорного аппарата каждого зуба к нагрузке, что является абсолютно необходимым в клиниче­ской практике.

Оригинальный и до настоящего времени наиболее приемлемый путь ре­шения проблемы оценки функционального состояния пародонта предложил В.Ю. Курляндский (1965), введя понятие коэффициентов выносливости па­родонта. Усредненные данные гнатодинамометрических исследований само­го В.Ю. Курляндского, его предшественников и учеников, проводимые в ки­лограммах, В.Ю. Курляндский перевел в безразмерную величину. При этом за единицу была взята выносливость к вертикальной нагрузке пародонта нижних резцов (15 кг). Выносливость пародонта к нагрузке других зубов бы­ла разделена на эту величину. Для возможного анализа функционального со­стояния пародонта каждого зуба, группы функционально ориентированных зубов и обоих зубных рядов В.Ю. Курляндский предложил схему – одонтопародонтограмму, в которую вносят данные о состоянии зубов и пародонта. При деструкции пародонта выносливость пародонта снижается в арифмети­ческой прогрессии (по В.Ю. Курляндскому), что также регистрируется в пародонтограмме. Пародонтограмма заполняется на основе данных зондирова­ния пародонтальных карманов и рентгенологического исследования. Таким образом, можно говорить, что пародонтограмма В.Ю. Курляндского является методом регистрации функционального состояния пародонта на основании комплексного его исследования и с учетом коэффициентов выносливости к нагрузкам.

Гингивит характеризуется следующими дифференциально-диагнос­тическими признаками:

– выявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста;

– наличие неминерализованных зубных отложений и наддесневого зубного камня;

– прямая зависимость между показателями индекса гигиены и гингивита;

– сочетание гингивита с очаговой деминерализацией;

– кровоточивость при зондировании десны, отсутствие десневого кармана;

– отсутствие деструкции межзубных перегородок;

– общее состояние больного не нарушено.

Тяжесть гингивита определяется степенью вовлечения десны в патологи­ческий процесс. При легкой степени гингивита наблюдается поражение десневых сосоч­ков, при средней степени – поражение маргинальной десны. При тяжелой степени – поражены маргинальная и альвеолярная десны.

Локализованным называется гингивит при поражении десны в области одного или нескольких зубов. Для генерализованного гингивита характерно поражение десны в области всех зубов одной или обеих челюстей.

Больные жалуются на кровоточивость десен при чистке зубов, неприят­ный запах изо рта, повышенное отложение зубного камня, зуд десен. Со вре­менем кровоточивость десен становится постоянной и появляется во время приема пищи или самопроизвольно по утрам.

При осмотре полости рта больного с острым катаральным гингивитом на­блюдается яркая гиперемия слизистой десны, поверхность десны блестящая, гладкая, отечная, кровоточит при дотрагивании.

При хроническом катаральном гингивите десна застойно-гиперемирована, отечная, рыхлая, цианотичная, кровоточит при зондировании.

Диагностически определяется индекс гигиены Федорова-Володкиной больше 1,5; проба Шиллера-Писарева положительная; индекс РМА до 30% – при легком гингивите, 30-60%при гингивите средней степени, более 60% – при гингивите тяжелой степени.

Язвенный гингивит начинается остро с недомогания, повышения темпера­туры тела, появления резкой боли во рту, кровоточивости десен, затруднен­ного приема пищи из-за боли, неприятного запаха изо рта.

При осмотре десна гиперемирована, отечна, по десневому краю наблюда­ется некротический налет, при снятии которого обнажаются язвенная, крово­точащая, болезненная поверхность, некроз десневых сосочков.

Диагностически определяются увеличенные и болезненные регионарные лимфоузлы; индекс гигиены Федорова-Володкиной более 1,5; изменения в формуле крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Гипертрофический гингивит встречается в двух формах – отечной и фиб­розной.

Жалобы больных при гипертрофическом гингивите на разрастание десен, их кровоточивость при чистке зубов, отслаивание десны от зубов, боль в дес­не при приме пищи.

При осмотре полости рта при отечной форме десневые сосочки увеличе­ны, округлые, синюшные с блестящей гладкой поверхностью, кровоточат при зондировании. Для фиброзной формы характерно уплотнение сосочков, они бледного цвета, кровоточивость отсутствует, поверхность их неровная, буг­ристая.



Пародонтит является самостоятельной нозологической формой заболева­ния пародонта, сопровождается кровоточивостью, подвижностью зубов разной степени, болевыми ощущениями, гиперестезией шеек зубов, гнойными выделениями из пародонтального кармана.

При объективном исследовании отмечается кровоточивость десен, отло­жения поддесневого зубного камня и налет, подвижность зубов, выделение гноя при надавливании на край десны, проба Шиллера-Писарева положи­тельная, наличие пародонтального кармана различной глубины в зависимости от степени процесса.

Рентгенологическая картина пародонтита зависит от стадии процесса. На­чальные стадии характеризуются остеопорозом и деструкцией кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. Далее отмечается усеченность вершин перегородок, горизонтальная и вертикальная резорбция, обра­зование костных карманов.

Тяжесть пародонтита определяется глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и подвижностью зубов.

Для легкой степени пародонтита характерны глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок (исчезновение компактной пластинки, явления остеопороза, снижение высоты межзубных перегородок менее, чем на 1/3), подвижность зубов отсутствует, наблюдается кровоточивость при чистке зубов, общее со­стояние больного не нарушено.

Пародонтит средней степени тяжести характеризуется наличием пародонтальных карманов глубиной до 5 мм, резорбцией костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2, патологической подвижностью зубов 1-2 степени, кровоточивостью при чистке зубов и приеме пищи.

Для пародонтита тяжелой степени характерна следующая симптоматика: глубина пародонтальных карманов 5-6 мм и более, II-III степень патологиче­ской подвижности зубов, резорбция костной ткани на величину более 1/2 дли­ны корня, иногда наблюдается полное рассасывание межзубной перегородки, смещение зубов, травматическая артикуляция, тремы, дефекты зубных рядов.
Контрольные вопросы

1. Строение и функции пародонта.

2. Классификация заболеваний пародонта, принятая XVI Пленумом Всесо­юзного научного общества стоматологов.

3. Клиническая картина и данные объективного исследования при гингивите. Дифференциально-диагностические признаки гингивита.

4. Клиника, объективное исследование и диагностика пародонтита.

5. Методы обследования больного с заболеваниями пародонта.

6. Оценка состояния тканей пародонта с помощью пробы Шиллера-Писарева. Оценка степени патологической подвижности зубов по А.И. Евдокимову.

7. Методика определения наличия и глубины пародонтальных карманов. Дифференциальная диагностика десневого и костного карманов.

8. Определение индексов РМА, ПИ, CPITN.

9. Методика исследования десневой жидкости и определения индекса десневой жидкости.

10. Качественные и количественные показатели функционального метода ис­следования – реопародонтографии.


: userfiles -> depts -> propaedeutics dental diseases
propaedeutics dental diseases -> Профилактическая коммунальная стоматология
propaedeutics dental diseases -> Занятие №1 Тема. Пропедевтика ортопедической стоматологии. Определение предмета и его задач. Организация работы и оснащение ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории
propaedeutics dental diseases -> Занятие №2 Тема: Основные группы свойств стоматологических материалов: адгезия и адгезионные свойства, эстетические свойства, биосовместимость стоматологических материалов. Контроль качества стоматологи-ческих материалов
propaedeutics dental diseases -> Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
propaedeutics dental diseases -> Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов пластичные нетвердеющие материалы (силеры)
propaedeutics dental diseases -> Стоматологическое материаловедение прикладная наука о мате-риалах для стоматологии. «Идеальный» стоматологический мате-риал. Классификация стоматологических материалов и принципы ее построения
propaedeutics dental diseases -> Практическое занятие №1
propaedeutics dental diseases -> Занятие №1 Тема. Эндодонт. Строение, топография зубной полости и этапы ее раскрытия у интактных резцов
propaedeutics dental diseases -> I практическое занятие №1
propaedeutics dental diseases -> Занятие №13 Тема. Ошибки при пломбировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Техника удаления пломб из различных материалов. Коффердам. Устройство и методика применения


1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница