Занятие №15 Тема. Пародонт. Строение и функции. Воспалительные заболевания пародонта. Клиника, диагностика



страница3/4
Дата18.11.2016
Размер0,99 Mb.
ТипЗанятие
1   2   3   4

Контрольные задачи

Задача 1. Соотнесите:

Десна


Клинико-физиологическая оценка


1. Свободная
2. Альвеолярная
3. Маргинальная

1. Покрывает альвеолярный отросток, неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей

2. Расположена в пришеечной области зуба, в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба

3. Расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами




Задача 2. Какие важные анатомические образования расположены в зоне свободной (маргинальной) десны?

Анатомические образования


Расположены в зоне
свободной десны


1. Клиническая десневая бороздка

2. Периодонтальная щель

3. Круговая связка зуба

4. Вершины стенок альвеол

5. Анатомическое верхушечное отверстие

6. Вершины межкорневых перегородок








Задача 3. Какова частота встречаемости клеточных элементов в собственно слизистой десны?

Клеточные элементы


Встречаются


часто


редко


1. Фибробласты

2. Гистиоциты

3. Лимфоциты

4. Тучные клетки

5. Плазматические клетки










Задача 4. Из какой артерии ткани пародонта снабжаются артериальной кровью?

Артерии


Кровоснабжение тканей пародонта


1. Внутренняя сонная

2. Наружная сонная

3. Челюстная







Задача 5. Какие функции выполняет пародонт как орган?

Функции пародонта


Выполнение


выполняет


не выполняет


1. Барьерная

2. Физиологическая

3. Трофическая

4. Морфологическая

5. Пластическая

6. Регуляция жевательного давления

7. Амортизирующая










Задача 6. Каково определение гингивита?

Определение гингивита


Оценка


правильное


неправильное


1. Воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей

2. Воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения











Задача 7. Определите степень патологической подвижности зубов.

Характеристика подвижности зубов


Степень подвижности


I


II


III


1. Подвижность зуба более, чем на 1 мм в передне-заднем направлении, либо появляется подвижность в медио-дистальном направлении

2. Подвижность зуба в передне-заднем направлении на


1 мм по отношению к коронке соседнего зуба

3. Зуб подвижен в передне-заднем, медио-дистальном и вертикальном направлении














Задача 8. Каковы дифференциально-диагностические признаки гингивита и пародонтита?

Признаки


Воспалительные заболевания пародонта


гингивит


пародонтит


1. Кровоточивость десен

2. Отсутствие десневого кармана

3. Остеопороз и деструкция кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок

4. Наличие пародонтального кармана

5. Общее состояние не нарушено










Задача 9. Определите дифференциально-диагностические признаки десневого и костного кармана.

Признаки


Карман


десневой


костный


1. Дно кармана выше края альвеолярной кости








2. Стенки кармана образуют зуб, десна и альвеолярная кость








3. Образуется при горизонтальной деструкции альвеолярной кости








4. Дно кармана ниже края альвеолярной кости








5. Стенки кармана образуются зубом и десной








6. Образуется при вертикальной деструкции альвеолярной кости










Задача 10. Какие из методов исследования являются функциональными?

Методы исследования


Функциональные


1. Реопародонтография

2. Ортопантомография

3. Фотоплетизмография

4. Индексная оценка состояния тканей пародонта

5. Биомикроскопия

6. Исследование десневой жидкости

7. Полярография







Ситуационные задачи

Учебные

1. Больная А., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и во время приема пищи, появившуюся неделю назад.

Объективно: десна в области верхней и нижней челюстей гиперемирована, отечна. Десневые сосочки изъязвлены, болезненные и кровоточат при дотрагивании. Пародонтальные карманы отсутствуют. Патологическая под­вижность зубов не определяется. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезнен­ны при пальпации.

Какие методы исследования необходимо провести для установления диаг­ноза? Поставьте клинический диагноз.

2. Больной В., 19 лет, обратился с жалобами на разрастание десны в области 44 зуба, которое появилось около 2 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях 43, 44 зубов кариозные полости с нарушением контактного пункта. Десневой сосочек увеличен в объеме и на 1/3 коронки покрывает 43 и 44 зубы. Тактика врача при постановке диагноза и планировании лечения.

3. Больная Д., 25 лет, обратилась с жалобами на изменение внешнего вида десен в виде разрастания, на кровоточивость десен, что связывает с наступле­нием беременности.

Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, гипертрофичны и кровоточат при зондировании. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс гигиены Федорова-Володкиной равен 2,5.

Поставьте диагноз. Какие методы исследования необходимо провести с целью диагностики?

4. Больной Ж., 20 лет, обратился в стоматологическую поликлинику с жало­бами на боль в деснах, жжение во рту, кровоточивость десен при чистке зу­бов и приеме пищи, головную боль, повышение температуры тела до 37,70С. Больной связывает появление настоящих жалоб с заболеванием гриппом.

Объективно: десневой край верхней и нижней челюстей гиперемирован и отечен. Десневые сосочки усеченной формы. Десна болезненна и кровоточит при пальпации. Подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезнен­ны при пальпации. Поставьте диагноз.

5. Больная И., 23 года, обратилась с жалобами на дискомфорт в полости рта, кровоточивость десны и отложения зубного камня. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает гастритом в течение года и связывает изменения в полости рта с данной патологией желудочно-кишечного тракта.

Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, отечные и рыхлые, кровоточат при зондировании. Зубы неподвижные. Пародонтальных карманов нет. Определяется незначительное количество наддесневого зубного камня. Проба Шиллера-Писарева в области сосочков верхней и нижней челюстей положительная. Индекс ПМА равен 53%.

Тактика врача при постановке диагноза.

6. Больной К., 25 лет, обратился с жалобами на резкую боль и кровоточи­вость десен, усиливающуюся при приеме пищи, неприятный запах изо рта, которые появились 3 дня назад.

Объективно: бледность кожных покровов. Температура тела 38°С. Подче­люстные лимфатические узлы справа и слева подвижные, увеличены и болез­ненны при пальпации. В полости рта маргинальный край десны в области 38, 37, 36, 35, 34, 33 зубов изъязвлен и покрыт некротическим налетом. Отмечается наддесневой и поддесневой зубной камень в значительном количестве в об­ласти всех групп зубов. Полость рта не санирована.

Поставьте диагноз.

7. Больная М., 24 года, обратилась к врачу-стоматологу с просьбой о выдаче ей справки для постановки на учет в женскую консультацию в связи с бере­менностью. Из анамнеза выяснено: из сопутствующих заболеваний пациентка отмечает гастрит.

Объективно: полость рта не санирована (кариозные полости в 17, 15, 26, 36, 46, 47 зубах), индекс гигиены по Федорову-Володкиной равен 3,5. Зубной камень в области всех зубов. Десневые сосочки гипертрофированы.

Поставьте диагноз. Какие методы исследования необходимо провести?

8. Больной Н., 30 лет, обратился с жалобами на неприятный запах изо рта и кровоточивость десен при чистке зубов, которые появились полгода назад.

Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемиро-ваны, отечные и рыхлые, кровоточат при зондировании. Имеются обильные зубные отложения наддесневого зубного камня. Зубы неподвижны. Индекс гигиены Федорова-Володкиной равен 3,4. Пародонтальных карманов нет.

Какие методы исследования необходимо провести дополнительно для по­становки диагноза? Поставьте диагноз.

9. Больная П., 17 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, разрастание десны, которые появились год назад.

Объективно: в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей десневые сосочки гиперемированы, отечны, покрывают около 1/4 коронки зу­бов, отслаиваются от зубов и кровоточат при зондировании. Имеются ложные карманы 4-5 мм глубиной. Прикус глубокий. Имеются отложения наддесне­вого зубного камня.

Каковы причины данного заболевания? Какие методы исследования необ­ходимо провести? Поставьте диагноз.

10. Больной Р., 20 лет, обратился с жалобами на боль и кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, общую слабость, недомогание, повышение тем­пературы тела до 38°С. Из анамнеза выяснено, что симптомы заболевания появились 3 дня назад, неделю назад появились недомогание, боль в горле, насморк, повышение температуры тела. Наличие сопутствующих заболева­ний отрицает. Из вредных привычек отмечает курение.

Объективно: десна верхней и нижней челюстей гиперемирована, отечна. Маргинальный край десны покрыт серым некротическим налетом, при сня­тии которого обнажается язвенная, болезненная, кровоточащая поверхность. Имеются в значительном количестве наддесневые зубные отложения. Подче­люстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. По­лость рта не санирована.

Предположительные причины заболевания. Какие методы исследования необходимо провести? Поставьте диагноз.


Контрольные

1. Больной А., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на боль десны в области 26 зуба. С целью сохранения зуб три года назад был покрыт металлической коронкой.

Объективно: десневые сосочки в области 26 и 27 зубов застойно-гиперемированы, при зондировании кровоточат. В области 26 и 27 зубов определяется пародонтальный карман глубиной 5 мм с гнойным отделяемым. Металлическая коронка на 26 зубе глубоко заходит под десну. Горизонтальная перкуссия 26 зуба болезненная.

На рентгенограмме 26 и 27 зубов отмечается деструкция межзубной перегородки на 1/2, металлическая коронка в виде «шляпы», костная ткань в других отделах челюсти не изменена.

Укажите причину заболевания. Поставьте диагноз.

2. Больная Б., 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в десне, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, которые появились около двух недель назад.

Объективно: десна в области верхней и нижней челюстей гиперемирована и отечна. Десневые сосочки болезненные и кровоточат при зондировании. Пародонтальные карманы и патологическая подвижность зубов не определяются. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает ревмокардитом. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

Какие методы исследования необходимо провести для постановки диагноза?

3. Больная В., 60 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на расхождение зубов во фронтальном участке верхней челюсти. Считает себя практически здоровой.

Объективно: десна верхней и нижней челюстей бледно-розового цвета, плотная, атрофичная. Пародонтальные карманы отсутствуют. Зубы устойчивы. В области 11 и 21 зубов – диастема до 5 мм. Отмечается веерообразное расхождение зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. Прикус глубокий.

Какие данные объективного исследования необходимо уточнить и дополнить? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза?

4. Больная Г., 18 лет, обратилась с жалобами на разрастание десны в области 44 и 45 зубов, которое заметила около 3-4 месяцев назад.

Объективно: на контактных поверхностях 44 и 45 зубов кариозные полости и межзубной контакт нарушен. Десневой сосочек увеличен и покрывает коронки зубов.

Поставьте диагноз. Объясните причину данной патологии.

5. Больная Д., 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, приеме пищи, на разрастание десны в области зубов верхней и нижней челюстей. Из анамнеза выяснено, что пациентка беременна и жалобы появились с наступлением беременности.

Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, отечны, гипертрофированы, кровоточат при зондировании. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс Федорова-Володкиной – 3,5.

Каковы предполагаемые причины заболевания? Поставьте диагноз.

6. Больной Ж., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на чувство жжения во рту, боль в деснах, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, головную боль и повышение температуры тела до 37,50С. Больной связывает появившиеся симптомы с заболеванием гриппом, по поводу которого проходит курс лечения у терапевта.

Объективно: десневой край верхней и нижней челюстей гиперемирован и отечен. Десневые сосочки куполообразной формы. Десна болезненная и кровоточит при пальпации. Подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

Какие основные и дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза? Поставьте диагноз.

7. Больной К., 35 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на неприятный запах изо рта, ноющую боль в деснах, кровоточивость десен во время приема пищи.

Считает себя больным около года. Недавно вернулся из заключения.

Объективно: десневой край в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 валикообразно утолщен. Десневые сосочки изъязвлены. Определяются обильные зубные отложения. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

Какие методы исследования необходимо провести в данном случае? Поставьте диагноз.

8. Больной Л., 30 лет, водитель по профессии, обратился к врачу с жалобами на боль в деснах, кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 380С.

Больной связывает свое заболевание с недавно перенесенной ОРВИ. Больной курит.

Объективно: слизистая оболочка десен и зева гиперемирована и отечна. Коронка 38 зуба под слизистым капюшоном. По десневому краю в области нижней челюсти слева – кайма серого некротического налета, при снятии которого обнажается язвенная, кровоточащая, болезненная поверхность. Десневые сосочки в области нижней челюсти слева некротизированы. Определяется обильное отложение наддесневого камня. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс Федорова-Володкиной – 3,5. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненны и подвижны при пальпации.

Какие факторы способствовали развитию заболевания? Поставьте диагноз.

9. Больная М., 34 года, обратилась к врачу с жалобами на кровоточивость десны при чистке зубов и приеме пищи, на разрастание десен. Из анамнеза выяснено, что жалобы появились с начала беременности (22 недели), сопутствующих заболеваний нет.

Объективно: десневые сосочки обеих челюстей гиперемированы, отечны, рыхлые, кровоточащие, гипертрофированные, отслаиваются от зубов. Имеются незначительные отложения наддесневого зубного камня. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс РМА = 65%, индекс гигиены Федорова-Володкиной – 2,5.

Каковы предполагаемые причины этого заболевания? Поставьте диагноз.

10. Больной Н., 25 лет, страдает хроническим катаральным гингивитом. При обследовании обнаружена сильная уздечка нижней губы. Индекс гигиены Федорова-Володкиной – 2,9. Обильный мягкий налет на зубах. Страдает хроническим тонзиллитом.

Какие мероприятия необходимо провести стоматологу в данной ситуации?
Тестовый контроль знаний

1. Глубина десневой борозды (десневого желобка):

а) 0,5-1,0 мм; б) 1,0-1,5 мм; в) 1,5-2 мм; г) 2-2,5 мм;

д) 2,5-3 мм.

2. Лабораторное методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта:

а) ортопантомография;

б) цитологический метод;

в) индексная оценка состояния тканей пародонта;

г) проба Шиллера-Писарева.

3. На каком уровне расположено дно десневой борозды?

а) эмалево-дентинного соединения;

б) эмалево-цементного соединения;

в) дентино-цементного соединения.

4. Микробиологические методы диагностики воспалительных заболеваний

пародонта:

а) цитологический метод;

б) рентгенография;

в) исследование десневой жидкости;

г) радиоизотопное исследование;

д) биопсия.

5. Какими волокнами представлен связочный аппарат зуба?

а) коллагеновыми; б) эластическими; в) аргирофильными.

6. Морфологические методы диагностики воспалительных заболеваний

пародонта:

а) исследование десневой жидкости;

б) индексная оценка состояния тканей пародонта;

в) реопародонтография;

г) биопсия;

д) проба Шиллера-Писарева.

7. Состав кости альвеолярных отростков челюстей:

а) 10-20% органических веществ и 80-90% неорганических;

б) 20-30% органических веществ и 70-80% неорганических;

в) 30-40% органических веществ и 60-70% неорганических;

г) 40-50% органических веществ и 50-60% неорганических;

д) 50% органических веществ и 50% неорганических.

8. Какое заболевание характеризуется воспалением десны, обусловленным неблагоприятным воздействием местных и общих факторов?

а) гингивит;

б) пародонтит;

в) пародонтоз;

г) идиопатические заболевания;

д) пародонтомы.

9. Какое заболевание характеризуется воспалением тканей пародонта?

а) гингивит;

б) пародонтит;

в) пародонтоз;

г) идиопатические заболевания;

д) пародонтомы.

10. Какое заболевание характеризуется дистрофическими поражениями пародонта?

а) гингивит;

б) пародонтит;

в) пародонтоз;

г) идиопатические заболевания;

д) пародонтомы.

Домашнее задание:

а) зарисовать строение пародонта;

б) перечислить функции пародонта;

в) написать классификацию заболеваний пародонта (XVI пленум Всесоюзного общества стоматологов – г. Ереван, 1983);

г) перечислить основные и дополнительные методы обследования при воспалительных заболеваниях пародонта;

д) дифференциальная диагностика гингивита и пародонтита (составить таблицу).

е) описать методику проведения пробы Шиллера-Писарева;

ж) описать методику вычисления индекса ПМА (формула, оценка).


Литература

Основная

1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. – М.: Медицина, 1998. – С. 84-88, 109-110, 112-115, 416-422.

2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболевания пародонта: атлас. – М.: Медицина, 1993. – С. 7-31, 38, 43-134.

3. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 4-е изд-е, перераб. и доп., 2001. – С. 9-26, 89-109, 110-114, 120-126.

4. Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. – Ташкент, 1965. –
220 с.

5. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедиче­ской стоматологии. – М.: Медицина, 1973. – 375 с.

6. Пародонт. Строение и функции. Обследование пародонтологического больного. Клинические проявления воспалительных заболеваний пародонта: учебно-методическое пособие по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 30 с.

7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 509-610.

8. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть 1. Терапевтическая стоматология / под общей редакцией проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 40 с.
Дополнительная

1. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина, 1991. – 304 с.

2. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. – М.: Медицинская книга, Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – С. 5-18, 27, 40, 42.

3. Николаев А.И, Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 337-360.

4. Перова Н.Ю., Ермошенко Л.С., Бондаренко Н.А. и др. Индексная оценка состояния полости рта и тканей пародонта: учебно-методическое посо­бие. – Краснодар, 2002. – С. 11-12.

5. Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагно­стика в стоматологической практике. – М.: Медицина, 1980. – С. 73, 94-100.

6. Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. – М.: Медицина, 1991. – 368 с.

7. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М., МЕДпресс-информ, 2003. – С. 531-635.

8. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. – 2-е изд-е, испр. и доп. – М.: МЕДпресс–информ, 2004. – 200 с.

9. Яковлева В.И., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверяк Р.П. Диагно­стика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. – Минск: Высшая школа, 1992. – С. 22-48, 96-102, 219-226.




ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 16

Тема. Зубные отложения.
Цель. Обучить студентов распознаванию отложений на зубах; разобрать причины образования зубных отложений; ознакомить с методами удаления зубных отложений.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение

Техническое оснащение: диапроектор «Пеленг», стоматологическая установка, кресло, наборы инструментов для обследования полости рта и снятия зубных отложений, угловой наконечник, щетки, пасты для размягчения и удаления зубных отложений, аппарат «Ультрастом», защитные очки, медикаменты (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор йода, антисептики, растворы красящих веществ).

Учебные пособия: слайды, таблицы, естественные удаленные зубы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестовых контрольных задач, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: состав, свойства слюны и ротовой жидкости (кафедра биохимии).
План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Классификация зубных отложений. Состав зубных отложений. Роль отложений в возникновении кариеса и пародонтита. Методы удаления зубного налета, индекс гигиены полости рта. Методы удаления зубных отложений: механический, химический, ультразвуковой. Инструменты для снятия отложений. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта. Методы чистки зубов. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем инструментария и механических методов удаления зубных отложений, а также позиции врача относительно пациента и поворота его головы при снятии зубных отложений с различных участков поверхности зубов с учетом их принадлежности верхней и нижней челюсти, проведения антисептической обработки полости рта.

4. Самостоятельная работа студентов. Снятие зубных отложений с поверхности удаленных зубов, фиксированных на гипсовых моделях и полирование поверхности зубов после снятия отложений.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.
Аннотация

Зубные отложения согласно классификации Г.Н. Пахомова (1982) подразделяются на:

I. Неминерализованные зубные отложения:

а) пелликула;

б) зубная бляшка;

в) белое вещество (мягкий зубной налет);

г) пищевые остатки.

II. Минерализованные зубные отложения:

а) наддесневой зубной камень;

б) поддесневой зубной камень.


Неминерализованные зубные отложения

Пелликула зуба – тонкая приобретенная органическая пленка, структурный элемент поверхностного слоя эмали. Ее функции: защита от воздействия внешних факторов и участие в процессах диффузии и проницаемости поверхностного слоя эмали (избирательная проницаемость). Пелликула лишена каких-либо микроорганизмов, но в связи с особенностями структуры может способствовать оседанию последних. Снимается она с помощью кислоты или абразивных средств, через несколько часов образуется вновь.

Зубная бляшка – мягкое аморфное отложение, накапливающееся на поверхности зуба. В малых количествах она не видна, если не пигментирована. При большом накоплении, обычно через 30 дней, видна невооруженным глазом. Чаще образуется на зубах в местах ретенции. Обычно это контактные поверхности, пришеечные области, фиссуры. Зубная бляшка состоит в основном из микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, остальное – «межклеточный матрикс». Образование бляшки начинается с присоединения слоя бактериальных клеток к поверхности пелликулы зуба. Адгезия осуществляется за счет липкого межбактериального матрикса, состоящего из полисахаридов и протеинов. Зубная бляшка быстрее образуется во время сна, на скорость ее образования влияют состав и консистенция пищи. Преобладание углеводов и мягкой пищи ускоряет бляшкообразование.

Под зубной бляшкой происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием, которое приводит к местному снижению РН среды и потере минеральных компонентов в поверхностном слое эмали. Зрелая бляшка содержит около 2,5х1011 бактерий на 1г микроорганизмов (40% грамположительных кокков, 10% грамотрицательных кокков, 50% грамположительных палочек). Бактериальные колонии поддесневой и наддесневой бляшки сходны, в поддесневой больше вибрионов и фузобактерий.

Белое вещество зубного налета (мягкий зубной налет) представляет собой липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем бляшка, видно без растворов красящих веществ, может образовываться в течение нескольких часов. Белое вещество является соединением микроорганизмов, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры, как у бляшки. Раздражающее действие на десну связано с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов.

Пищевые остатки – четвертый слой зубных отложений. Частицы пищи располагаются в ретенционных местах. При употреблении липкой пищи остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют активности и росту зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков.
Минерализованные зубные отложения

Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он белого, желтого или коричневого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и откладывается в большом количестве.

Наддесневой зубной камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны. Отложения этого зубного камня чаще располагаются на зубах, расположенных около выводных протоков слюнных желез.

В состав наддесневого камня входят неорганические (70-90%) и органические компоненты. Неорганическая часть представлена: кальцием (39%), фосфором (19%), остальное – магний, карбонаты, а также микроэлементы – натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

Органический компонент представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущенного эпителия, лейкоцитов, микроорганизмов, большинство из которых нежизнеспособны.



Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах и не виден при визуальном обследовании ротовой полости, для его определения необходимо провести аккуратное зондирование. Он плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-коричневого цвета, плотно прикрепленный к поверхности зуба.

Распространенность поддесневого зубного камня ниже, чем наддесневого, но после 40-летнего возраста этот камень встречается почти у всех людей.

Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минерализации камня этого вида. По составу поддесневой камень сходен с наддесневым. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше фосфата. Соотношение кальция и фосфата выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально углублению десневого кармана. Слюнные белки в поддесневом камне отсутствуют. Количество микроорганизмов в камне больше, чем в других участках полости рта, но они нежизнеспособны.

Роль зубных отложений в возникновении кариеса
и пародонтита


Согласно современным представлениям о причине возникновения кариеса зубов, кариозный процесс начинается с очаговой деминерализации эмали, непосредственной причиной которой являются органические кислоты, образующиеся в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Микробная бляшка – это ключевой фактор в этиологии кариеса, Углеводы, поступающие с пищей, утилизируются микроорганизмами бляшки, что приводит к снижению рН на поверхности зуба. Степень снижения рН зависит от толщины бляшки, числа и вида бактерий в ней, эффективности буферной емкости ротовой жидкости и других факторов.

Среди основных этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта выделяют состояние и продукты обмена в зубной бляшке и зубном камне. По своей структуре зубной камень – это минерализированная зубная бляшка. В результате окислительных реакций в зубной бляшке и камне накапливается большое количество протеолитических ферментов, которые способствуют нарушению связи эпителия с эмалью зуба. Образуемые анаэробными бактериями эндотоксины, повреждающие соединительную ткань, активизируют систему комплемента и медиаторов воспаления, что способствует развитию воспаления мягких тканей с последующей деструкцией костной ткани альвеолы.



Методы выявления зубного налета

Не все зубные отложения видны невооруженным взглядом. Их выявляют с помощью красителей: растворов Люголя, Шиллера-Писарева, 0,75%, 6% растворов основного фуксина, 4-5% спиртового раствора эритрозина красного, 2% водного раствора метиленового синего.

Для оценки гигиенического состояния полости рта используют гигиенические индексы Федорова-Володкиной, Грина-Вермильона, индекс ВОЗ.
Методы удаления зубных отложений

Тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов в десневом и пародонтальном карманах и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами проводится стоматологом.

Пелликула зуба может быть удалена лишь с помощью сильных абразивных агентов.

Зубная бляшка, располагающаяся над пелликулой зуба, бесцветна, для ее обнаружения применяют окрашивающие растворы. Это образование не смывается и не всегда удаляется при чистке зубов, но соскабливается экскаватором. После удаления зубной бляшки, открывается блестящая поверхность эмали. Нередко под бляшкой выявляются участки деминерализованной эмали.

Мягкий зубной налет удаляется ватным тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, марганцовокислым калием или экскаватором с последующей полировкой резиновым диском или щеточкой с абразивной пастой для удаления зубных отложений (на основе кремнезема, натрия бикарбоната или пемзы).

В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе гидрокарбоната натрия), подаваемого на поверхность с водой под давлением. Для этой цели применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полируют зубы и удаляют налет методом пескоструйной обработки.

Для удаления зубного камня существуют три метода: механический, физический и химический.

Механический метод. Для этого применяют специальный набор инструментов (набор Загса, Макколла и др.), представляющий собой различной формы крючки, изогнутые в различных плоскостях. Основным инструментом для удаления зубного камня служит острый экскаватор.

Физический метод. В последние годы в стоматологической практике для удаления зубных отложений используют ультразвуковые аппараты, в частности аппарат «Ультрастом». При использовании ультразвукового аппарата для удаления зубного камня следует руководствоваться тремя основными правилами:

- не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба;

- не оказывать какое-либо давление на поверхность зуба;

- не использовать аппарат без водного орошения.

Ультразвуком зубной камень снимается безболезненно и бескровно. Следует осторожно применять ультразвуковые аппараты при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и противопоказано его использовать при наличии кардиостимулятора.

Химический метод. Проводится, когда затруднено применение механического метода удаления зубного камня (подвижные зубы, очень плотно фиксированный камень). В этих случаях можно использовать химические средства, растворяющие камень (кислоты и щелочи), например жидкий детергент (Detartol ultra фирмы «Септодонт»), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и хлороформа. Препарат на ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с, затем тампон убирают, а зуб прополаскивают водой. Детергент размягчает зубной камень, который затем легко соскабливается с поверхности зуба. Однако следует избегать попадания препарата на десну, так как он может вызвать некротические поражения пародонта.

Для эффективного удаления зубных отложений рекомендуется использовать ферменты (трипсин, химотрипсин), растворив их предварительно 1:1 в микроциде, накладывая на поверхность зубных камней, что способствует их размягчению. Проводить это надо перед механическим методом удаления.

Независимо от способа удаления зубного камня данную процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и щеточки. Их применяют с абразивными пастами и без них.

Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта

Ведущим мероприятием в комплексе профилактики стоматологических заболеваний является гигиена полости рта. Это профилактическое мероприятие должно проводится у всех без исключения людей независимо от уровня стоматологической заболеваемости и состояния органов полости рта. Основной целью гигиены является удаление зубного налета – основного этиологического фактора кариеса зубов и болезней пародонта. Под индивидуальной гигиеной полости рта понимают тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен.

К средствам индивидуальной гигиены полости рта относятся зубные щетки, ирригаторы полости рта, зубные нити, зубные порошки и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка.

Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и полоскание полости рта.



Средства и методы профессиональной гигиены полости рта

В понятие «профессиональная гигиена полости рта» входит широкий круг мероприятий: беседа о гигиене полости рта и профилактике болезней полости рта, обучение и коррекция чистки зубов, чистка зубов медицинским работником, снятие всех видов приобретенного налета (кроме пелликулы): мягкий зубной налет, над- и поддесневой зубной камень, налет курильщика, пигментные налеты. Шлифование пломб и острых краев зубов, обработка дезодорантами, подбор средств гигиены и профилактики, зубных паст и щеток.



Схема ориентировочной основы действия
при снятии зубных отложений с поверхности удаленных зубов, фиксированных на гипсовых моделях,
и полировании зубов после снятия зубных отложений


Последовательность действий


Средства


Критерий самоконтроля


1. Подготовьте и наденьте медицинскую форму, займите рабочие места
2. Возьмите фантом с естест­венными зубами, закрепите в окклюдаторе
3. Возьмите лоток со стомато­логическим инструментарием
4.Экскаватор вводят под основание зубного камня и рычагообразными движениями откалывают кусочки камня
5. Вставьте в угловой нако­нечник резиновые чашечки или щеточки, нанесите на них абразивную пасту. Затем, слегка прижимая инструмент к поверхности зуба, совершают мягкие движения по направлению от коронки к шейке зуба при включенной бормашине

Оборудованный

терапевтический кабинет


Фантом, окклюдатор

Лоток с инстру­ментарием для снятия зубных от­ложений

Угловой наконеч­ник, резиновые ча­шечки, щеточки, абразивная паста


Исходные знания, мето­дические рекоменда­ции

Фантом прочно закреп­лен в окклюдаторе


Поверхность зуба пол­ностью освобождена от

камня


Поверхность зуба пол­ностью отполирована





Контрольные вопросы

1. Классификация зубных отложений по Г.Н. Пахомову.

2. Характеристика и состав зубных отложений.

3. Роль зубных отложений в возникновении кариеса и пародонтита.

4. Методы выявления зубного налета.

5. Механический метод удаления зубных отложений.

6. Инструменты для снятия отложений.

7. Химический метод удаления зубных отложений.

8. Ультразвуковой метод удаления зубных отложений.

9. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта.

10. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта.

Контрольные задачи

Задача 1. Соотнесите:

Источник минералов


Поддесневой камень


Наддесневой камень


1. Слюна
2. Сыворотка крови









Задача 2. Соотнесите:

Зубные отложения


Неминерализованные


Минерализованные


1. Пищевые остатки

2. Поддесневой камень

3.Пелликула

4. Белое вещество

5. Наддесневой камень

6. Зубная бляшка











Задача 3. Какие из перечисленных средств относятся к индикаторам зубного налета?

Средства


Индикаторы зубного налета


1. Эритрозин

2. Фуксин

3. Брильянтовый зеленый

4. Метиленовый синий

5. Раствор Шиллера-Писарева

6. 5% спиртовый раствор йода

7. Капрофен






Задача 4. Соотнесите:

Метод воздействия


Аппарат «Эр Флоу»


Аппарат «Ультрастом»


1. Пескоструйная обработка
2. Ультразвук






Задача 5. Какие из перечисленных инструментов используют для удаления зубных отложений?

Инструменты


Да


Нет


1. Экскаватор

2. Зонд


3. Гладилка

4. Полир


5. Резиновая чашечка

6. Крючки

7. Фиссурный бор

8. Карборундовый камень










Задача 6. Определите состав наддесневого и поддесневого зубного камня?

Состав


Зубной камень


наддесневой


поддесневой


1. Лейкоциты

2. Кальций – 39%

3. Слущенный эпителий

4. Фосфор – 19%

5. Натрий

6. Железо

7. Магний

8. Слюнные белки

9. Кальций >39%

10. Карбонаты

11. Микроорганизмы

12. Фосфаты в меньшем количестве










Задача 7. Для каких из перечисленных зубных отложений характерно большое количество жизнеспособных микроорганизмов?

Зубные отложения


Да


Нет


1. Пищевые остатки

2. Поддесневой камень

3. Пелликула

4. Белое вещество

5. Наддесневой камень

6. Зубная бляшка








Задача 8. Соотнесите:

Зубные отложения


Методы удаления


1. Пищевые остатки

2. Поддесневой камень

3. Пелликула

4. Белое вещество

5. Наддесневой камень

6. Зубная бляшка




1. Экскаватором

2. Ультразвуковым аппаратом

3. Абразивной пастой

4. Ватным тампоном

5. Пескоструйным аппаратом

6. Химическими веществами






Задача 9. Какими свойствами обладают следующие методы удаления зубных отложений?

Свойства


Методы удаления


механический


химический


физический


1. Бескровный

2. Безболезненный

3. Может вызывать некротические поражения пародонта

4. Повреждение десны













Задача 10. Соотнесите цвет зубного камня в зависимости от его расположения над или под десневым краем:

Зубной


камень

Цвет


черный


желтый


темно-

коричневый



коричневый


белый


зеленовато-коричневый


1. Наддесневой

2. Поддесневой























Ситуационные задачи

Учебные

1. При проведении профилактического осмотра оральная поверхность 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов была окрашена раствором эритрозина. Пришеечная область указанных зубов окрасилась в розовый цвет. После соскабливания окрашенных участков с помощью экскаватора обнаружена блестящая поверхность эмали.

Какое из зубных отложений было обнаружено при осмотре? К какой группе согласно классификации оно относится?

2. У пациента обнаружен мягкий зубной налет в пришеечной области и на контактных поверхностях зубов, который был удален с помощью ватного тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода.

Даны рекомендации по уходу за полостью рта.

Правильно ли проведено удаление зубных отложений? Ответ обоснуйте.

3. При проведении химического метода удаления зубного камня с поверхности зубов на обрабатываемый участок зуба нанесен ватный тампон, смоченный 1 н соляной кислотой, на 90 с. После этого зубной камень удален с помощью экскаватора.

Верно ли выбран раствор и экспозиция для проведения методики? Какие могут возникнуть осложнения?

4. Во время удаления зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата возникла резкая болезненность в области обрабатываемых зубов.

Перечислите возможные причины возникновения болевых ощущений у пациента.

5. В ходе профосмотра врачом-стоматологом была проведена беседа с пациентом о гигиене полости рта, обучающая чистка зубов, удалены зубные отложения с поверхности зубов с помощью специальных стоматологических инструментов.

Все ли средства и методы профессиональной гигиены полости рта были использованы врачом? Обоснуйте.

6. После удаления зубного камня поверхность зубов отполирована с помощью специальных щеточек, смоченных 3% раствором перекиси водорода.

Верно ли проведено полирование зубов? Предложите средства и инструменты для полирования.

7. С целью выявления зубного налета поверхность зубов была обработана 10% настойкой йода.

Правильно ли выбран раствор? Перечислите индикаторы зубного налета.

8. На контактных поверхностях и в пришеечной области 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 и 35 зубов значительное отложение над- и поддесневого зубного камня. Для удаления зубных отложений врач выбрал острый экскаватор.

Достаточно ли использование только одного инструмента? Обоснуйте ответ и предложите инструменты для механического удаления зубного камня.

9. В ходе беседы об индивидуальной гигиене полости рта и осмотра врач-стоматолог произвел подборку пациенту зубной пасты и щетки.

Укажите средства и методы индивидуальной гигиены полости рта, которые вы могли бы дополнительно рекомендовать пациенту.

10. При механическом удалении зубного камня с поверхности зуба экскаватор ввели под основание зубного камня и рычагообразными движениями скалывали кусочки камня. Медикаментозная обработка десневого края была проведена до и после удаления зубного камня.

Верно ли проведена техника удаления зубного камня?


Контрольные

1. При проведении оценки гигиенического состояния полости рта поверхность зубов была окрашена раствором Шиллера-Писарева.

Верно ли выбран раствор? Какие индикаторы зубного налета и гигиенические индексы вам известны?

2. Во время осмотра в пришеечной области 47, 46, 45, 35, 36 и 37 зубов обнаружено липкое отложение белого цвета, неплотно прилегающее к поверхности зуба и легко удаляющееся при помощи экскаватора с поверхности зуба.

Какое из зубных отложений было обнаружено? Назовите его состав.

3. При удалении зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата острие скалера было установлено перпендикулярно оси зуба. Аппарат использован с водным орошением.

Допущены ли ошибки при проведении физического метода удаления зубных отложений? Перечислите преимущества метода.

4. После удаления зубного камня поверхность зубов окончательно обработана карборундовыми головками и полировочными дисками.

Правильно ли выполнен окончательный этап удаления зубных отложений? Какие инструменты и средства для полирования поверхности зубов вы можете предложить?

5. При обследовании пациента с воспалительным заболеванием пародонта отмечена подвижность III степени 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов; значительные отложения очень плотно фиксированного зубного камня в области указанных зубов.

Какой метод удаления зубного камня показан в данной ситуации? Ответ обоснуйте.

6. В ходе профилактического осмотра пациента на предмет гигиенического состояния полости рта врач провел обучение и коррекцию чистки зубов, помог в выборе зубной щетки и пасты.

Какие методы и средства индивидуальной гигиены полости рта можно предложить пациенту?

7. Во время удаления зубного камня механическим методом рука врача не была зафиксирована на подбородке пациента.

К какому осложнению может привести нарушение техники удаления зубного камня? Перечислите все возможные причины воспаления десневого края после проведения механического метода.

8. При проведении профессиональной гигиены полости рта врач удалил с поверхности зубов пациента над- и поддесневой зубной камень, налет курильщика, отполировал поверхность очищенных зубов.

Все ли мероприятия были выполнены врачом? Назовите методы и средства профессиональной гигиены полости рта.

9. У пациента произведено удаление наддесневых зубных отложений экскаватором и крючками, после чего была произведена ирригация полости рта раствором антисептика. В чем ошибка?

10. Перед удалением зубных отложений пациенту проведена аппликация детергента на ватном тампоне на обрабатываемый участок зуба на 30 с, после чего тампон убрали, а зуб прополоскали водой.

Достаточно ли проведенной процедуры для удаления зубных отложений? Ответ обоснуйте.


Тестовый контроль знаний

1. Какие зубные отложения являются минерализованными?

а) пищевые остатки;

б) поддесневой камень;

в) пелликула.

2. Какие зубные отложения являются неминерализованными?

а) белое вещество;

б) наддесневой камень;

в) зубная бляшка.

3. Что входит в состав зубной бляшки?

а) микроорганизмы;

б) эпителиальные клетки;

в) межклеточный матрикс;

г) фосфаты;

д) карбонаты.

4. Какие факторы ускоряют бляшкообразование?

а) большое количество пищи;

б) мягкая пища;

в) углеводы пищи;

5. Источник минералов поддесневого зубного камня:

а) слюна;

б) сыворотка крови;

в) минералы пищи.

6. Какие методы используют для определения поддесневого зубного камня?

а) визуальный;

б) пальпацию;

в) зондирование;

г) рентгенографию.

7. Что относят к индикаторам зубного налета?

а) раствор фуксина;

б) раствор эритрозина;

в) раствор Люголя;

г) йодинол.

8. Какие зубные отложения удаляют при профессиональной гигиене полости рта?

а) белое вещество;

б) наддесневой камень;

в) зубная бляшка.

г) поддесневой камень;

д) пелликула.

9. Какие существуют методы удаления зубного камня?

а) механический;

б) химический;

в) биологический;

г) физический.

10. Какие инструменты применяются для удаления зубных отложений?

а) экскаватор;

б) зонд;

в) резиновая чашечка;

г) крючки;

д) фиссурный бор;

е) карборундовый камень.
Домашнее задание:

а) написать классификацию зубных отложений по Г.Н. Пахомову (1982);

б) описать состав неминерализованных и минерализованных зубных отложений;

в) описать механизм образования наддесневого и поддесневого зубного камня;

г) методы удаления зубных отложений (характеристика);

д) описать роль зубной бляшки и мягкого зубного налета в возникновении кариеса зубов, гингивита и пародонтита;

е) зарисовать набор инструментов для удаления зубных отложений;

ж) написать преимущества снятия зубных отложений аппаратом «Ультрастом» («Ультрадент»).


Литература

Основная

1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская. – М.: Медицина, 2001. – С. 718-727.

2. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 1998. – С. 330-337.

3. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология / Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова. – М.: Медицина, 2002. – С. 615-622.


Дополнительная

1. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: Медицина, 2003. – С. 580-585

2. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М., 2000. – 40 с.

3. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть I. Терапевтическая стоматология / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 40 с.



ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 17


: userfiles -> depts -> propaedeutics dental diseases
propaedeutics dental diseases -> Профилактическая коммунальная стоматология
propaedeutics dental diseases -> Занятие №1 Тема. Пропедевтика ортопедической стоматологии. Определение предмета и его задач. Организация работы и оснащение ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории
propaedeutics dental diseases -> Занятие №2 Тема: Основные группы свойств стоматологических материалов: адгезия и адгезионные свойства, эстетические свойства, биосовместимость стоматологических материалов. Контроль качества стоматологи-ческих материалов
propaedeutics dental diseases -> Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
propaedeutics dental diseases -> Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов пластичные нетвердеющие материалы (силеры)
propaedeutics dental diseases -> Стоматологическое материаловедение прикладная наука о мате-риалах для стоматологии. «Идеальный» стоматологический мате-риал. Классификация стоматологических материалов и принципы ее построения
propaedeutics dental diseases -> Практическое занятие №1
propaedeutics dental diseases -> Занятие №1 Тема. Эндодонт. Строение, топография зубной полости и этапы ее раскрытия у интактных резцов
propaedeutics dental diseases -> I практическое занятие №1
propaedeutics dental diseases -> Занятие №13 Тема. Ошибки при пломбировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Техника удаления пломб из различных материалов. Коффердам. Устройство и методика применения


1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница