Занятие. Крапивница и ангиоотек



Скачать 150,34 Kb.
Дата28.07.2018
Размер150,34 Kb.
Занятие. Крапивница и ангиоотек
Крапивница (К) - (L 50.-9) согласно федеральному руководству под крапивницей понимают заболевания, характеризующиеся развитием волдырей и\или ангиоотеков. Состояния когда уртикарии являются симптомами других заболеваний (наследственный ангионевротический отек, анафилаксия) к крапивнице не относятся.

Эпидемиология – по данным EEACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) крапивница хотя бы однократно встречалась у 25% взрослого населения и у 3% из этих больных перешла в хроническую форму. Распространённость в популяции хронической крапивницы – 0,6%. Большую часть больных составляют женщины среднего возраста. У детей данные разнятся, так как под определение «крапивница» часто попадают другие состояния (вирусные экзантемы, макулопапулезные сыпи при лекарственной аллергии). Считается что в детском возрасте крапивница распространена достаточно широко, но хроническая крапивница встречается реже, чем у взрослых.

Классификация. Общепринятой классификации крапивницы нет.

По длительности - острая крапивница длительностью до 6 недель и хроническая – более 6 недель.

По степени тяжести – EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO/РААКИ - шкала UAS

Оценка активности крапивницы. Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла (эта балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков).



Балл

волдыри

зуд

0

нет

нет

1

легкая (<20 волдырей/24 ч)

легкая (зуд присутствует, но не причиняет беспокойство)

2

средняя (20-50 волдыря/24 ч)

средняя (зуд беспокоит, но не влияет на дневную активность и сон)

3

Интенсивная (>50 волдырей/24 ч

или большие сливающиеся волдыри)



интенсивная (тяжелый зуд, нарушающий дневную активность и сон)

Шкала призвана унифицировать жалобы больного, особенно в случаях оценки состояния при хронической крапивнице.

По типу крапивница бывает спонтанная и индуцируемая. Индуцируемая в свою очередь делится на крапивницу, вызванную физическими факторами (холодовая контактная, замедленная крапивница от давления, тепловая контактная, солнечная, дермографическая, вибрационная) и особыми факторами (крапивница физической нагрузки, аквагенная, холинергическая). В Европе отдельно выделяется аллергическая крапивница.


Патогенез. Ключевое положение – активация тучной клетки. Основной медиатор при крапивнице – гистамин, важное значение придается в последние годы фактору активации тромбоцитов. Тучная клетка дегранулирует с выбросом медиаторов и цитокинов, которые вызывают местную вазодилатацию, раздражение нервных окончаний, клинически проявляющиеся зудящим волдырем. Причины дегрануляции могут быть различны:

  • IgE-опосредованная (ГНТ)

  • Активация комплемента по классическому (АГ+IgM, IgG) или альтернативному пути. Продукты активации С3а, С4а, С5а вызывают дегрануляцию

  • Прямая активация тучных клеток (антибиотики, кодеин, морфин, тиамин, пищевые продукты – либераторы гистамина

Гистологически крапивница проявляется отеком дермы и дилатацией посткапиллярных венул и лимфатических сосудов. В развитии ангиоотека аналогичные механизмы происходят в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке. При развитии уртикарного васкулита к явлениям отека присоединяется периваскулярная инфильтрация и нарушение эндотелиальной адгезии сосуда с участием нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов, но без некроза стенки сосуда.

Для IgE-опосредованной крапивницы триггерный фактор – связывание IgE специфического с высокоафинным рецептором Fc-эпсилон на поверхности тучной клетки\базофила и последующая дегрануляция с выбросом медиаторов.

Возможна активация тучных клеток продуктами активации комплемента – С3а, С4а, С5а. В классическом пути принимают участи ИК (АГ+IgM, IgG). Активация по альтернативному пути может осуществляться антигенами, липополисахаридами клеток, ядами насекомых, ЛС. В развитии физической крапивницы, при приеме НПВС, сульфаниламидов могут участвовать другие механизмы, но гистамин остается ключевым медиатором при всех уртикарных состояниях. Существуют спорные теории о наличии структурных или функциональных дефектов тучных клеток и базофилов при хронической крапивнице.

При аутоиммунной крапивнице (48% от всех хронических крапивниц) образуются антитела к высокоафинному рецептору Fc-эпсилон, взаимодействие с которым приводит к дегрануляции.


Анамнез: выясняются обстоятельства появления сыпи, связь с пищей, вирусными инфекциями, приемом лекарственных препаратов (НПВС, ингибиторы АПФ), физическими стимулами.

Выясняются предшествующие реакции на терапию, атопический анамнез больного. Физическая крапивница не имеет лабораторных маркеров.



Хроническая крапивница часто сочетается с аутоиммунными болезнями (аутоиммунный тиреоидит), вирусными инфекциями (гепатит A, B, ВЭБ, ОРВИ) бактериальными инфекциями (гастрит + Helicobacter pylori), паразитарными инвазиями, неинфекционными хроническими воспалительными процессами (гастрит, рефлюкс эзофагит, холецистит), неспецифической пищевой гиперчувствительностью или атопией, опухолями, системными заболеваниями соединительной ткани, гормональными причинами (опухоли яичников, прием оральных контрацептивов). Аллергическая крапивница занимает 5-6% в структуре общей заболеваемости крапивницей. Аллергическая крапивница обычно развивается у сенсибилизированных больных при попадании аллергена или перекрестно реагирующего антигена напрямую или с пищей.
Основные этиологические факторы

Пищевые продукты

  • Рыба, икра, раки, креветки, крабы

  • Яйца

  • Цитрусовые, красные яблоки, клубника

  • Сухие колбасы, сыр, шоколад

  • Пищевые добавки – тартразин, консерванты – салицилаты,

  • бензоаты, нитриты

Лекарственные препараты

  • Группа пенициллинов

  • Витамины группы В

  • Миорелоксанты, рентгеноконтрастные средства

  • Нестероидные противовоспалительные препараты

  • Ингибиторы АПФ

Физические факторы

  • Давление, холод, тепло, инсоляция, физическая нагрузка

Укусы насекомых

  • Шершни, осы, пчелы

Химические вещества

  • Соли металлов (хром, никель,кобальт), латекс

  • Мази, кремы

  • Бытовая химия

Клиническая картина. Крапивница характеризуется обратимой в течение 24 часов без следа уртикарной сыпью с зудом или жжением. Уртикарий (волдырь) имеет ряд особенностей – выступает над кожей, в центре отек разных размеров, окруженный эритемой.

Ангиоотек при крапивнице – быстро развивающийся отек глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, сопровождается чувством распирания и болезненности чаще, чем зудом, эритема может отсутствовать. Разрешение в период до 72 часов. Основной медиатор – гистамин.
Наследственный ангионевротический отек – всегда развивается без крапивницы, в патогенезе основным медиатором является брадикинин, лабораторно подтверждается снижением C1 компонента комплимента, редко снижение фактора Хагемана. Характеризуется тяжелыми стойкими к традиционной терапии отеками лица, губ, конечностей, абдоминальными болями.
Дифференциальный диагноз (EEACI Global atlas of allergy, 2014)

признаки

Аллергический ангиоотек

Наследственный ангиоотек (дефицит С1-ингибитора системы комплемента)

Крапивница\сыпь

да

нет

Течение

быстрое (минуты)

медленное (часы)

Длительность

12 -24часа

48-72 часа

Отек гортани

+/-

+

Бронхоспазм

часто

редко

Абдоминальная боль

Редко

часто

Гипотензия

Часто

редко

Диагностический тест

триптаза

снижение С1, С4 компонентов

Терапия

Адреналин, антигистаминные

кортикостероиды



С1 ингибитор

антагонисты рецептора к брадикинину: Firazyr (Icatibant).

ингибитор калликреина: Kalbitor (Ecallantide), свежезамороженная плазма



Уртикарный аллергический васкулит (III тип по Кумбсу). Характерные признаки – возраст более 16 лет, появление на коже экзантемы в виде пальпируемой геморрагической сыпи, пятнисто-папулезной сыпи, не проходящей более 24 часов, связь с приемом ЛС, при биопсии – нейтрофилы вокруг венул и артериол. Часто сочетается с системными поражениями – лихорадкой, артралгий, миалгией, головной и абдоминальной болью. После себя традиционно оставляет пигментацию. Часто встречается на ладонях и подошвах.
Диагностика - лабораторных тестов специфических для крапивницы нет. При острой крапивнице специфическое аллергологическое обследование не требуется. Физическая крапивница не имеет лабораторных маркеров. При хронической крапивнице обследование направлено на выявление провоцирующего фактора, способного устранить дегрануляцию тучных клеток. Для уточнения этиологии применяется ряд уточняющих тестов.

При подозрении на аутоиммунный процесс обычно выполняется внутрикожный тест с аутоиммунной сывороткой. При сочетании крапивницы с атопическими болезнями выполняется аллергообследование, причем внимание уделяется феномену «перекрестной аллергии» (наличие сходных антигенных детерминант у разных аллергенов: береза – яблоки, полынь – арбуз, клещи домашней пыли – креветки), возможно определение мажорных и минорных аллергенов методами  Immunocap.


Тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pylory), паразита7 рной инвазии, атопии, определение гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы, тесты для исключения физической крапивницы (механическое раздражение, УФ облучение, холод), специфические IgE к лекарствам, пищевым продуктам, триптаза, кожная биопсия, D-димер, антинуклеарные антитела, С3/С4 компоненты комплемента, белковые фракции.
Терапия крапивницы.

Первая линия терапии крапивницы – исключение факторов, вызывающих крапивницу (гипоаллергенная диета, замена ЛС на препарат других групп, устранение физических факторов, решение о терапии хронических инфекций).

Гипоаллергенная диета назначается при острых процессах, либо при указании в анамнезе на провоцирующий фактор. Не рекомендовано назначение неспецифической гипоаллергенной диеты более чем на 1 месяц.

Показания к госпитализации – ангиоотек гортани с риском асфиксии, анафилактические реакции с крапивницей, крапивница, торпидная к амбулаторному лечению.



Препараты первой линии для всех видов крапивницы

  1. антигистаминные препараты второго поколения;

  2. при неэффективности в течение 2 недель – увеличение дозы антигистаминных до 4 раз (назначение off label, оформляется через консилиум, в РФ зарегистрирована форма эбастин 20 мг (кестин 20);

  3. при неэффективности в течение 1-4 недель – добавить в терапию ингибиторы лейкотриенов (монтелукаст – сингуляр, синглон, монтелар) или сменить антигистаминные 2 поколения;

  4. при неэффективности в течение 1-4 недель – добавить Н2 блокаторы, циклоспорин А, дапсон, омализумаб.

Обострения хронической крапивницы и при остром процессе без эффекта на терапии первой линии – возможен короткий курс преднизолона\дексаметазона. Применение препаратов H1-блокаторов 1 поколения не рекомендовано, кроме отдельных случаев.

При беременности из антигигстаминных препаратов рекомендован лоратадин.

Препараты с низкой доказательностью – кетотифен, кромогликат натрия, зафирлукаст, монотерапия монтелукастом, нифедипин, индометацин – не рекомендованы при крапивнице.

Терапия ангиоотека, не связанного с дефицитом комплемента проводится по общим принципам терапии острой крапивницы. Начинают с не седативных H1-блокаторов в возрастных дозах. В случае локальных нетяжелых форм рекомендовано начинать с пероральных форм. При неээфективности возможно введение преднизолона 30-60 мг и дексаметазона 4-8 мг на сроки 3–10 сут. При отеках, нарушающих функцию внешнего дыхания, применяется адреналин.



Анафилаксия (А.)

Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. В зависимости от преобладания симптомов АШ выделяют: типичный вариант – гемодинамические нарушения в сочетании с бронхоспазмом, крапивницей, ангиоотеком, гемодинамический, асфиксический, абдоминальный и церебральный варианты.

Профилактика – тщательный сбор анамнеза, настороженность в отношении пациентов с атопическими заболеваниями, предшествующими реакциями на лекарственные препараты, на укусы насекомых. Кабинеты оборудуются противошоковыми наборами и инструкциями по их применению, персонал должен быть обучен навыкам оказания помощи при анафилаксии.

Не делать! – провокационные пробы с лекарственными препаратами (подъязычная, конъюнктивальная, подкожная), пробы выполняет аллерголог! Не применять препараты, на которые уже была реакция или перекрестно реагирующие вещества, избегать полипрагмазии, назначать препараты строго по показаниям.

Перед плановыми вмешательствами возможно проведение премедикации – за 30 мин до манипуляции вводят преднизолон 30-60мг

/дексаметазон 4- 8 мг + клемастин 0.1%/хлорпирамин 0.2% 1- 2 мл

Клиника.

Жалобы: Возникновение у пациента шума в ушах, чувства страха, тревоги, озноба, схваткообразных болей в животе, головокружения, спутанности сознания.

Кожа: крапивница, ангиоотек, зуд кожи, затем цианоз, бледность, холодный пот.

ССС: нарушение ритма, гипотония, острая сердечная недостаточность.

Дыхательная система: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит.

ЦНС: нарушение мозгового кровообращения, судороги.

Нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия.

Лабораторное подтверждение АШ – определение уровня сывороточной триптазы через 15 – 120 минут, гистамина через несколько часов после развития первых симптомов. Определение триптазы предпочтительнее.

Протокол лечения АШ адаптировано из федеральных клинических рекомендации по анафилактическому шоку 2013 (неотложные мероприятия).

При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором. Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (антигистаминные препараты не вводить, снижают АД!). Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм. В случае введения ЛС, выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента. Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).

4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл (В). При необходимости – введение адреналина можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям).

7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).

8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать больного в отделение реанимации.
Противошоковый набор

1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах No 10

2. Раствор норадреналина 0,2% в ампулах No10

3. Раствор мезатона 1% в ампулах No5

4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. No5

5. Раствор супрастина 2% в ампулах No 10

6. Раствор тавегила 0,1% в ампулах No10

7. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах No10

8. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах No 10

9. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг - No 10 (для внутривенного

введения)

10. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах No10

11. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза No2

12. Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах No5

13. Раствор кордиамина 25% в ампулах No5

14. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах No5

15. Раствор глюкозы 40% в ампулах No 20

16. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах No 20

17. Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) No 2

18. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл No2

19. Раствор атропина 0,1% в ампулах No5

20. Спирт этиловый 70% – 100 мл

21. Роторасширитель No1

22. Языкодержатель No1

23. Кислородная подушка No2

24. Жгут No1

25. Скальпель No1

26. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

27. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) No5

28. Система для в/в капельных инфузий No2

29. Пузырь со льдом No1

30. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

31. Воздуховод

32. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу)


Приложение 1

ОБЩАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА ПО А.Д. Адо

РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСКЛЮЧИТЬ ИЗ РАЦИОНА:

1. Цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.).

2. Орехи (фундук, миндаль, арахис и др.).

3. Рыбу и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.).

4. Мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица и др.) и изделия из него.

5. Шоколад и шоколадные изделия.

6. Кофе.

7. Копченые изделия.

8. Уксус, горчицу, майонез и прочие специи.

9. Хрен, редис, редьку.

10. Томаты, баклажаны.

11. Грибы.

12. Яйца.

13. Молоко пресное.

14. Клубнику, землянику, дыню, ананас.

15. Сдобное тесто.

16. Мед.

17. Категорически запрещается употреблять все алкогольные напитки.


В ПИЩУ МОЖНО УПОТРЕБЛЯТЬ:
1. Мясо говяжье нежирное, отварное.

2. Супы: крупяные, овощные:

а) на вторичном говяжьем бульоне,

б) вегетарианские.

3. Масло сливочное, оливковое, подсолнечное.

4. Картофель отварной.

5. Каши: гречневую, геркулесовую, рисовую.

6. Молочнокислые продукты однодневные (творог, кефир, простокваша).

7. Огурцы свежие, петрушку, укроп.

8. Яблоки печеные, арбуз.

9. Чай.

10. Сахар.



11. Компоты из яблок, слив, смородины, вишни, из сухофруктов.

12. Белый несдобный хлеб





Список литературы



  • Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009

  • Хаитов Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб. пособие //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.

  • Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку, 2013.

  • Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.

  • Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.

  • Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров //М.: Союз педиатров России. – 2008.

  • http://www.rlsnet.ru

  • Мачарадзе Д. Ш., Москва Р. Анафилаксия: некоторые факторы риска ее развития //Журнал «Лечащий Врач». – 2013. – №. 4-2012. – С. 20.

Каталог: userfiles -> depts -> immunology
immunology -> Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Иммунология»
immunology -> Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Иммунология»
immunology -> Занятие. Иммунология воспалительных заболеваний полости рта
immunology -> Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Иммунология»
immunology -> Тесты к занятию «Воспалительные заболевания ротовой полости»
immunology -> Поставьте предварительный клинический диагноз
immunology -> Занятие. Иммунограмма в клинической практике
immunology -> Аллергический ринит Какие препараты не включены в стандарты лечения сезонного
immunology -> Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Иммунология»
immunology -> Вариант Бронхиальная астма. Бронхиальную астму от других форм обструктивных легочных заболеваний отличает


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница